附件 1 爱婴医院复核标准 （2014 版）
标 准 具体指标 （一）建立爱婴医 院领导小组和技术 指导小组。 （10 分） 内 容 检查方法 听取领导小组、技术指导小组和职 能科室爱婴医院工作情况汇报，查 阅相关文件。 评分标准 一、制 订保护 婴儿健 康和安 全的有 关 规 定，并 及时传 达到全 体医护 人员。 （ 20 分） 1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、 护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康 教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4 分） 2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保 科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3 分） 3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3 分） （二）有本院制订 的母乳喂养、新生 儿安全的具体规 定。（10 分） 查阅年度工作计划、工作记录、相 关会议记录等资料以及归档情况。
1、本院制订的具体规定应与 WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际 巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂 母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿 养规定”张贴情况；巡查院区内是 安全管理制度》保持一致。（3 分） 否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是 2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。 否有母乳代用品宣传标识；询问孕 产妇是否有医护人员向她推荐过母 （3 分） 乳代用品。 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质 量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4 分） 查阅产科、 儿科医疗质量管理指标； 查阅产科、儿科医护人员岗位责任 指标；查阅产科、儿科病程和护理 记录。 查阅培训方案、培训材料和培训记 录。
二、对 全体医 护人员 进行必 要的管 理和技
（一）每年对全体 医护人员进行爱婴 医院管理和母乳喂 养知识培训至少一 次。（6 分）
1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（ 2 分） 2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于 8 小时的母乳喂养政策和 知识、技术培训。（2 分） 3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复 训，时间不少于 3 小时。（2 分）
观摩了解相关人员掌握母乳喂养知 识情况。
术 培 训。 （10 分）
（二）80%以上的产 科、儿科医护人员 能够正确回答 80% 以上的有关母乳喂
养问题。（4 分） （一）通过多种形 式向孕产妇传播母 乳喂养的知识和技 能。（6 分）
1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2 分） 2、母乳代用品销售管理办法。（1 分） 3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1 分） 1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识 和技能教育。（2 分） 2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。（2 分） 3、孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课 程安排。（2 分） 1、母乳喂养宣教知识要点： （1）母乳喂养的好处； （2）什么是纯母乳喂养，6 个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到 2 岁或以 上的重要性； （3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性； （4）24 小时母婴同室的重要性； （5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势； （6）按需哺乳的重要性； （7）如何保证产妇有充足的乳汁； （8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养； （9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。
抽取部分医护人员对母乳喂养规 定、知识、技能进行考核。
三、将 有关母 乳喂养 的好处 及方法 告诉所 有的孕 产妇。 （ 10 分）
询问医护人员如何开展母乳喂养宣 教工作。 查看孕妇学校现场，应有场地、有 设施、 有专人负责， 课表公布于众； 查阅年度授课记录。 现场询问和电话回访一定数量的孕 产妇（各占 50%）在产科门诊、孕 妇学校、产科病房等处获得母乳喂 养知识和技能情况。
（二） 100% 的孕产 妇接受过母乳喂养 的宣教，80%以上的 孕产妇能够正确回 答以下 9 个问题中 的 7 个。（4 分）
四、帮 助产妇 在产后 1 小时 内开始 母乳喂 养。 （10 分）
（一）90%以上的新 生儿在生后 1 小时 内进行母婴皮肤接 触并进行早吸吮， 皮肤接触及早吸吮 时间应不少于 30 分 钟。 （2 分）
1、正常新生儿 1 小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴 询问产妇（包括剖宫产产妇）是否 应有目光交流，并注意新生儿保暖。（1 分） 在产后 1 小时内进行过母婴皮肤接 触、早吸吮及持续时间。 随机抽查一定数量的医疗文书，查 看早接触和早吸吮情况。 2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。 （1 分） 询问产妇有关情况。
（二）促进自然分 娩，近 3 年非医学 需要剖宫产率逐年 降低。（8 分） 五、指 导产妇 如何哺 乳，以 及保持 良好泌 乳。 （10 分） （一）产科、儿科/ 新生儿科、保健科 的全体医护人员具 备指导哺乳的能 力。（6 分）
1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。（6 分）
查阅剖宫产登记记
录或分娩登记 本，近 3 年非医学需要剖宫产率是 否实现逐年降低。 查看相关文件，询问医护人员和产 妇制度落实情况。 查阅工作规范或制度。 观看医护人员指导产妇哺乳体位和 挤奶的实际操作。 询问母婴分离的产妇是否掌握保持 泌乳知识及挤奶方法。 询问产妇接受哺乳知识宣教情况； 检查产妇的哺乳体位及含接姿势， 检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿 胀。 询问母亲产后是否接受过母乳喂养 指导，是否给新生儿吃过母乳外的 食品或饮料。 检查有医学指征添加奶粉的新生儿 医疗文书是否有医生医嘱及病程记 录。 询问混合喂养的产妇如何加奶。 查阅相关制度；查看配奶区是否干 净整洁，是否做到现配现用，配奶 用具是否符合清洗、消毒的要求。 查看医院购买奶粉的购物小票和发 票。 查看产科病房设臵，并询问产妇与 新生儿分离的时间在 24 小时内是
2、制订降低剖宫产制度和措施。（2 分） 1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指 导。（2 分） 2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/ 吸奶方法、泌乳方法。 （2 分） 3、母婴分离的产妇，分娩 6 小时后开始挤奶，每 3 小时挤一次奶，每次挤 奶持续 20～30 分钟，每天不少于 8 次，注意夜间挤奶。（2 分）
（二）80%以上产妇 掌握正确的哺乳和 泌乳方法。 （4 分） （一）除有医学指 征的新生儿外，80% 以上的新生儿出生 后即开始纯母乳喂 养。（10 分）
1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方 法、泌乳方法。（4 分）
六、除 母 乳 外，禁 止给新 生儿吃 任何食 物或饮 料，除 非有医 学 指 征。 （10 分） 七、实 行 24 小
1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。（2 分）
2、有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中 要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。（2 分） 3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2 分） 4、制订母乳代用品配臵和使用管理制度，设臵规范的配奶区，配制配方奶 必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。（4 分） 5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的 馈赠和赞助。（一票否决）
（一）除有医学指 征的母婴分离外，
1、取消婴儿室，在产科病房设臵婴儿床，减少母婴分离时间。（3 分） 2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。
时母婴 同室。 （ 10 分） 八、鼓 励按需 哺乳。 （3 分）
产妇和新生儿应 24 小时在一起，每天 分离的时间不超过 1 小时。
（10 分） （一）新生儿喂奶 间隔时间和持续时 间没有限制，每天 有效吸吮次数应不 少于 8 次（包括夜 间哺乳）。 （3 分） （一）在母婴同室 内， 100% 母乳喂养 的新生儿未使用过 奶瓶、奶嘴或安慰 奶嘴。 （5 分）
（1 分） 3、母婴分离要有医学指征。（1 分） 4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5 分） 1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需 哺乳的重要性和方法。 （2 分） （1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿； （2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制。 2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。 （1 分） 1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2 分） 2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（1 分） 3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1 分） 4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。 （1 分）
否超过一小时。 查阅一定数量的母婴分离医疗文书 记录。 询问产科医护人员是否接受过相关 培训，查阅培训记录。 询问医护人员是否知道按需哺乳的 重要性和方法；询问产妇能否识别 新生儿饥饿的征象。
九、不 要给母 乳喂养 的新生 儿吸人 工奶嘴 或使用 奶嘴作 安 慰 物。 （5 分） 十、促 进母乳 喂养支 持组织 的 建 立，将 出院的
询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安 慰奶嘴。 巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。
（一）帮助社区建 立母乳喂养支持组 织，并开展人员培 训。（3 分） （二）配合基层医 疗卫生机构做好产 妇、婴儿出院后母
1、向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。
查阅培训记录。
1、结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗卫 生机构。
查阅相关记录。
产妇转 给这些 组织， 并提供 后续服 务。 （12 分）
婴保健服务工作。 （2 分） （三）爱婴医院应 1、每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊。 建立母乳喂养咨询 门诊，解决在母乳 喂养过程中遇到的 困难和问题。 （3 分） （四）利用各种形 式，为出院产妇提 供母乳喂养支持服 务。设立本机构母 乳喂养热线电话， 并告知出院产妇。 （4 分） 1、对负责接听咨询热线电话的工作人员进行培训，让产妇知道热线电话号 码，并保持热线畅通。 现场查看母乳喂养咨询门诊工作情 况。
现场了解热线电话咨询情况，随机 电话回访部分出院产妇是否知道热 线电话服务。
附件 1 爱婴医院复核标准 （2014 版）
标 准 具体指标 （一）建立爱婴医 院领导小组和技术 指导小组。 （10 分） 内 容 检查方法 听取领导小组、技术指导小组和职 能科室爱婴医院工作情况汇报，查 阅相关文件。 评分标准 一、制 订保护 婴儿健 康和安 全的有 关 规 定，并 及时传 达到全 体医护 人员。 （ 20 分） 1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、 护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康 教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4 分） 2、技术指导小组由产科、儿科/新生儿科、乳腺科、护理部、妇保科、儿保 科、感染科、健康教育科、营养科专家及护士长组成，职责分工明确。（3 分） 3、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3 分） （二）有本院制订 的母乳喂养、新生 儿安全的具体规 定。（10 分） 查阅年度工作计划、工作记录、相 关会议记录等资料以及归档情况。
1、本院制订的具体规定应与 WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际 巡查爱婴医院工作氛围和“母乳喂 母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿 养规定”张贴情况；巡查院区内是 安全管理制度》保持一致。（3 分） 否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是 2、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示规定内容。 否有母乳代用品宣传标识；询问孕 产妇是否有医护人员向她推荐过母 （3 分） 乳代用品。 3、严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决） 4、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质 量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4 分） 查阅产科、 儿科医疗质量管理指标； 查阅产科、儿科医护人员岗位责任 指标；查阅产科、儿科病程和护理 记录。 查阅培训方案、培训材料和培训记 录。
二、对 全体医 护人员 进行必 要的管 理和技
（一）每年对全体 医护人员进行爱婴 医院管理和母乳喂 养知识培训至少一 次。（6 分）
1、每年对全体医护人员开展形式不同的母乳喂养政策和知识的培训。（ 2 分） 2、利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于 8 小时的母乳喂养政策和 知识、技术培训。（2 分） 3、每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复 训，时间不少于 3 小时。（2 分）
观摩了解相关人员掌握母乳喂养知 识情况。
术 培 训。 （10 分）
（二）80%以上的产 科、儿科医护人员 能够正确回答 80% 以上的有关母乳喂
养问题。（4 分） （一）通过多种形 式向孕产妇传播母 乳喂养的知识和技 能。（6 分）
1、产科、儿科医护人员能够正确掌握母乳喂养的知识和技能。（2 分） 2、母乳代用品销售管理办法。（1 分） 3、促进母乳喂养成功的十项措施。（1 分） 1、通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识 和技能教育。（2 分） 2、住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。（2 分） 3、孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课 程安排。（2 分） 1、母乳喂养宣教知识要点： （1）母乳喂养的好处； （2）什么是纯母乳喂养，6 个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到 2 岁或以 上的重要性； （3）分娩后皮肤早接触、早开奶的重要性； （4）24 小时母婴同室的重要性； （5）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势； （6）按需哺乳的重要性； （7）如何保证产妇有充足的乳汁； （8）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂养； （9）产妇上班后如何坚持母乳喂养。
抽取部分医护人员对母乳喂养规 定、知识、技能进行考核。
三、将 有关母 乳喂养 的好处 及方法 告诉所 有的孕 产妇。 （ 10 分）
询问医护人员如何开展母乳喂养宣 教工作。 查看孕妇学校现场，应有场地、有 设施、 有专人负责， 课表公布于众； 查阅年度授课记录。 现场询问和电话回访一定数量的孕 产妇（各占 50%）在产科门诊、孕 妇学校、产科病房等处获得母乳喂 养知识和技能情况。
（二） 100% 的孕产 妇接受过母乳喂养 的宣教，80%以上的 孕产妇能够正确回 答以下 9 个问题中 的 7 个。（4 分）
四、帮 助产妇 在产后 1 小时 内开始 母乳喂 养。 （10 分）
（一）90%以上的新 生儿在生后 1 小时 内进行母婴皮肤接 触并进行早吸吮， 皮肤接触及早吸吮 时间应不少于 30 分 钟。 （2 分）
1、正常新生儿 1 小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。在皮肤接触时，母婴 询问产妇（包括剖宫产产妇）是否 应有目光交流，并注意新生儿保暖。（1 分） 在产后 1 小时内进行过母婴皮肤接 触、早吸吮及持续时间。 随机抽查一定数量的医疗文书，查 看早接触和早吸吮情况。 2、留产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。 （1 分） 询问产妇有关情况。
（二）促进自然分 娩，近 3 年非医学 需要剖宫产率逐年 降低。（8 分） 五、指 导产妇 如何哺 乳，以 及保持 良好泌 乳。 （10 分） （一）产科、儿科/ 新生儿科、保健科 的全体医护人员具 备指导哺乳的能 力。（6 分）
1、做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。（6 分）
查阅剖宫产登记记
录或分娩登记 本，近 3 年非医学需要剖宫产率是 否实现逐年降低。 查看相关文件，询问医护人员和产 妇制度落实情况。 查阅工作规范或制度。 观看医护人员指导产妇哺乳体位和 挤奶的实际操作。 询问母婴分离的产妇是否掌握保持 泌乳知识及挤奶方法。 询问产妇接受哺乳知识宣教情况； 检查产妇的哺乳体位及含接姿势， 检查产妇是否有乳头皲裂或乳房肿 胀。 询问母亲产后是否接受过母乳喂养 指导，是否给新生儿吃过母乳外的 食品或饮料。 检查有医学指征添加奶粉的新生儿 医疗文书是否有医生医嘱及病程记 录。 询问混合喂养的产妇如何加奶。 查阅相关制度；查看配奶区是否干 净整洁，是否做到现配现用，配奶 用具是否符合清洗、消毒的要求。 查看医院购买奶粉的购物小票和发 票。 查看产科病房设臵，并询问产妇与 新生儿分离的时间在 24 小时内是
2、制订降低剖宫产制度和措施。（2 分） 1、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指 导。（2 分） 2、医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/ 吸奶方法、泌乳方法。 （2 分） 3、母婴分离的产妇，分娩 6 小时后开始挤奶，每 3 小时挤一次奶，每次挤 奶持续 20～30 分钟，每天不少于 8 次，注意夜间挤奶。（2 分）
（二）80%以上产妇 掌握正确的哺乳和 泌乳方法。 （4 分） （一）除有医学指 征的新生儿外，80% 以上的新生儿出生 后即开始纯母乳喂 养。（10 分）
1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方 法、泌乳方法。（4 分）
六、除 母 乳 外，禁 止给新 生儿吃 任何食 物或饮 料，除 非有医 学 指 征。 （10 分） 七、实 行 24 小
1、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导。（2 分）
2、有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中 要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。（2 分） 3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。（2 分） 4、制订母乳代用品配臵和使用管理制度，设臵规范的配奶区，配制配方奶 必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。（4 分） 5、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的 馈赠和赞助。（一票否决）
（一）除有医学指 征的母婴分离外，
1、取消婴儿室，在产科病房设臵婴儿床，减少母婴分离时间。（3 分） 2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时。
时母婴 同室。 （ 10 分） 八、鼓 励按需 哺乳。 （3 分）
产妇和新生儿应 24 小时在一起，每天 分离的时间不超过 1 小时。
（10 分） （一）新生儿喂奶 间隔时间和持续时 间没有限制，每天 有效吸吮次数应不 少于 8 次（包括夜 间哺乳）。 （3 分） （一）在母婴同室 内， 100% 母乳喂养 的新生儿未使用过 奶瓶、奶嘴或安慰 奶嘴。 （5 分）
（1 分） 3、母婴分离要有医学指征。（1 分） 4、产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5 分） 1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需 哺乳的重要性和方法。 （2 分） （1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿； （2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制。 2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。 （1 分） 1、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2 分） 2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。（1 分） 3、有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1 分） 4、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。 （1 分）
否超过一小时。 查阅一定数量的母婴分离医疗文书 记录。 询问产科医护人员是否接受过相关 培训，查阅培训记录。 询问医护人员是否知道按需哺乳的 重要性和方法；询问产妇能否识别 新生儿饥饿的征象。
九、不 要给母 乳喂养 的新生 儿吸人 工奶嘴 或使用 奶嘴作 安 慰 物。 （5 分） 十、促 进母乳 喂养支 持组织 的 建 立，将 出院的
询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安 慰奶嘴。 巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。
（一）帮助社区建 立母乳喂养支持组 织，并开展人员培 训。（3 分） （二）配合基层医 疗卫生机构做好产 妇、婴儿出院后母
1、向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。
查阅培训记录。
1、结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗卫 生机构。
查阅相关记录。
产妇转 给这些 组织， 并提供 后续服 务。 （12 分）
婴保健服务工作。 （2 分） （三）爱婴医院应 1、每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊。 建立母乳喂养咨询 门诊，解决在母乳 喂养过程中遇到的 困难和问题。 （3 分） （四）利用各种形 式，为出院产妇提 供母乳喂养支持服 务。设立本机构母 乳喂养热线电话， 并告知出院产妇。 （4 分） 1、对负责接听咨询热线电话的工作人员进行培训，让产妇知道热线电话号 码，并保持热线畅通。 现场查看母乳喂养咨询门诊工作情 况。
现场了解热线电话咨询情况，随机 电话回访部分出院产妇是否知道热 线电话服务。