产科病历的书写
一、一般情况：
1、姓名、年龄、婚姻状况等；
2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。
二、主诉：
停经……周，（症状描述）
三、现病史：
1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG ，血HCG ，B 超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。
2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。特别注意，有无血糖异常，血压异常。有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？）
3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？）
4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。
四、月经生育史：
1、月经史；
2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况；
3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？
五、既往史：
既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。
六、家族史、个人史：
家族遗传病史，多胎、畸胎史。
七、查体：
1、一般内科查体（同诊断学查体）
2、专科查体：
①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩；
②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径；
③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm 为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm 数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH 试纸测试）。
八、辅助检查：
1、血常规、凝血功能、小便常规等；
2、B 超；
3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。
九、病历摘要：
（同诊断学）
十、诊断：
1、孕产次、孕周、宫内孕胎方位、妊娠状态（待产、先兆临产、临产……？）
2、妊娠并发症（主要→次要）
3、妊娠合并症
4、其他诊断
十一、诊疗计划
1、 完善相关检查；
2、 监测胎心胎动；
3、 根据入院目的确定下一步治疗方案：
① 保胎：硫酸镁or 安宝抑制宫缩；地塞米松促胎肺成熟；防感染治疗；药物治疗相应合并
症；……
② 终止妊娠：经阴道试产or 剖宫产？
③ 引产：引产方式的选择及畸形原因筛查。
产科病历的书写
一、一般情况：
1、姓名、年龄、婚姻状况等；
2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。
二、主诉：
停经……周，（症状描述）
三、现病史：
1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG ，血HCG ，B 超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。
2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。特别注意，有无血糖异常，血压异常。有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？）
3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？）
4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。
四、月经生育史：
1、月经史；
2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况；
3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？
五、既往史：
既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。
六、家族史、个人史：
家族遗传病史，多胎、畸胎史。
七、查体：
1、一般内科查体（同诊断学查体）
2、专科查体：
①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩；
②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径；
③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm 为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm 数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH 试纸测试）。
八、辅助检查：
1、血常规、凝血功能、小便常规等；
2、B 超；
3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。
九、病历摘要：
（同诊断学）
十、诊断：
1、孕产次、孕周、宫内孕胎方位、妊娠状态（待产、先兆临产、临产……？）
2、妊娠并发症（主要→次要）
3、妊娠合并症
4、其他诊断
十一、诊疗计划
1、 完善相关检查；
2、 监测胎心胎动；
3、 根据入院目的确定下一步治疗方案：
① 保胎：硫酸镁or 安宝抑制宫缩；地塞米松促胎肺成熟；防感染治疗；药物治疗相应合并
症；……
② 终止妊娠：经阴道试产or 剖宫产？
③ 引产：引产方式的选择及畸形原因筛查。