学籍信息登记表

梅溪平安幼儿园幼儿学籍信息登记表

姓名班级名称民族出生日期身份证件类型幼儿身份证件号码幼儿血型港澳台侨外出生所在地籍贯户口性质非农业户口类型户口所在地省省市市区（县）居民身份证（）护照（）性别男（）女（）

与户口簿姓名相同

与户口簿出生日期相同打“√” 按照户口簿内容填写（选填）非港澳台侨或具体填写见幼儿出生证明

区（县）只填写到县级

按照户口簿内容填写农业户口不填

农业户口（）非农业户口（）城市（）县城（）乡镇（）省（镇）（路）号市区（县）村（居委会）

乡街按照户口簿内容填写

现住址入园日期是否独生子女是（）否（）非留守（）单亲留守（）双亲留守（）是（）否（）

填写现在幼儿所居住的地址幼儿首次来我园读书日期

是否留守儿童是否进城务工人员随迁子女健康状况是否孤儿父亲姓名身份证件类型身份证件号码母亲姓名身份证件类型身份证件号码家庭联系方式

单亲留守是指父母一方外出工作，不在幼儿身边。双亲留守指父母双方都外出工作，不在幼儿身边。

健康或良好（）一般或较弱（）有慢性残疾需残疾证明及残疾等级病（）残疾（）是（）否（）

其他监护人请标明关系

居民身份证（）

护照（）

打“√”

其他监护人请标明关系

居民身份证（）

护照（）

打“√”

父：

母：

其他：

以上信息均已如实填写，家长签字：

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梅溪平安幼儿园幼儿学籍信息登记表

与户口簿姓名相同

与户口簿出生日期相同打“√” 按照户口簿内容填写（选填）非港澳台侨或具体填写见幼儿出生证明

区（县）只填写到县级

按照户口簿内容填写农业户口不填

农业户口（）非农业户口（）城市（）县城（）乡镇（）省（镇）（路）号市区（县）村（居委会）

乡街按照户口簿内容填写

现住址入园日期是否独生子女是（）否（）非留守（）单亲留守（）双亲留守（）是（）否（）

填写现在幼儿所居住的地址幼儿首次来我园读书日期

是否留守儿童是否进城务工人员随迁子女健康状况是否孤儿父亲姓名身份证件类型身份证件号码母亲姓名身份证件类型身份证件号码家庭联系方式

单亲留守是指父母一方外出工作，不在幼儿身边。双亲留守指父母双方都外出工作，不在幼儿身边。

健康或良好（）一般或较弱（）有慢性残疾需残疾证明及残疾等级病（）残疾（）是（）否（）

其他监护人请标明关系

居民身份证（）

护照（）

打“√”

其他监护人请标明关系

居民身份证（）

护照（）

打“√”

父：

母：

其他：

以上信息均已如实填写，家长签字：

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