典型病例分析
一、 一右髋关节脱位手术病人，男，53岁，是在术后的1小时给药：林可霉素2.4联合头孢哌酮3.0，一天一次静脉给予；术后第2—5天改为：丁胺卡那霉素0.4联合头孢派酮5.0，一天一次静脉给予。
分析用药：（1）、给药时间不当。对全身预防应用抗生素的时间，一致认为：应在手术野或切口受到污染前或污染后的短时间内使用抗生素，要求在细菌侵入组织时，组织中的抗生素已达到有效的浓度。当药物有效浓度在污染前就达到，则预防性抗生素的应用可起到最大作用；若污染在先，用药在后，二者相距时间愈长，则抗生素的预防作用愈小；手术已结束，病人回到病房后才开始给予抗生素，并不能抑制或杀灭已侵入组织并已繁殖的细菌。（2）、头孢哌酮的用法不应一天用量一次给予，应分2—4次给予，由于其半衰期短（2小时左右），且为时间依赖性杀菌药物，分次给予能起到较好的杀菌作用。（3）、预防手术感染用药可依据手术部位及可能感染菌种类选择一种抗菌药物，对于此骨关节手术可以只选择头孢哌酮（抗菌谱较宽且关节处有较高浓度）或林可霉素。（4）、换药不当。（5）、预防用药时间过长。一般认为，术后应用抗生素至多持续72小时，以免耐药菌株产生。
二、一男性患者农民，64岁，诊断胆囊结石合并胆道感染；行胆囊切除术，住院12天，体格检查浅表淋巴结及双侧扁桃体无肿大，听诊未闻及干湿性罗音．肠鸣音正常，血像不高。
术前用药：氨苄青霉素针6g + 庆大霉素针24万U + 0.2%替硝唑注射液200ml ivgtt qd X4天；
术后改用：氨苄青霉素针6g + 0.2%替硝唑注射液200ml ivgtt qd X5天； 术后第四天病程记录，体温恢复正常，血象不高，第五天记录，精神好，刀口无渗血，敷料整洁，生命体征稳定。
用药分析：
1．手术前预防用抗生素三联，静脉点滴4天，预防用药时间长，对行肝、胆管、胆囊手术者，常见病原菌为全黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠杆菌、厌氧菌，预防用药可术前 30－60min，可用头孢唑啉或是头孢呋辛针一剂量。术后可转为抗菌治疗。
2．氨苄青霉素在胆汁内浓度高，可用于敏感菌引起的胆囊炎。患者为农民，平时用药少。相对敏感率高，术后用氨苄青霉素6g加 0.2％替硝唑200ml ivgtt qd X 5天，疗效可，做到了有效、经济，治愈出院。
三、 一男性患者70岁，诊断慢性支气管炎并肺部感染，阻塞性肺气肿，肺心病，心功能IV，冠心病，住院 19天，采用菌必治 3g，连续静滴19天，体温一直正常，未见血像检查单，血气分析正常，电解质低钾，痰培养无致病菌生长，听诊未闻及湿性罗音，第十二天病程记录，生命体座正常，病性稳定。
用药分析：
①患者高龄，病情较复杂，有报导一般粘稠物阻塞症患者，支气管肺感染的主要病原菌是铜绿假单胞菌（70—79%），其次为全黄色葡萄球菌或流感嗜血菌：治疗应选用第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮）。此患者
用头孢菌素三代菌必治也可，此例主要在症状已控制后连用19天疗程太长。
②此患者可采用菌必治针及头孢布烯胶囊序贯疗法，即静滴菌必治五天至一周后改用头孢布烯胶囊口服数天，根据病情通常5－7天。头孢布烯为三代口服头抱菌素，对流感嗜血杆菌及大多数肠杆菌科细菌具较强活性，敏感率达90．4％，生物利用度达95％，在血液和感染病灶中可达较高浓度，高于感染主要病原菌的MIC数倍，t1/2 5h，通常仅需每日口服一次，序贯疗法可用较少的钱，得到最佳治疗，不但使用方便，而且可节省大量医疗费用，据报导与其他疗法相比，可使费用降低 1／5—1／6。
四：如一胆囊结石病人，女、41岁，住院4天，血像体温均正常。入院的1—4天内抗感染用药：阿莫西林胶囊0.5 tid po + 氨苄青霉素针6.0 ivgtt qd + 甲硝唑注射液 0.5 ivgtt qd + 环丙沙星针 0.4 ivgtt qd 。用药分析：（1）、对于此类可以口服给药的病人尽量口服给予。（2）、联合用药过多，一般不应超过二联。（3）、氨苄青霉素用法不当。（4）、此病人可以口服阿莫西林胶囊或环丙沙星片（此两种药物都有较好的生物利用度，完全能达到感染部位的治疗血药浓度）最多再加一个甲硝唑片，可以不住院。
五：一患者男，48岁，肠穿孔并弥漫性膜腹炎，麻痹性肠梗阻，行肠穿孔修补术，住院10天，用抗生素5种，未做培养+药效，采用抗生素三联治疗。
首选美洛西林针 12 g + 庆大霉素针 40万 u + 0.2％甲硝峻针 250ml ivgtt qd X 3天。
接着 0.2％甲硝唑针 250ml + 0.1%左氧氟氟沙星针200ml +罗红霉素
针，i vgtt bid X 3天。
分析：
①庆大霉素针药典剂量24万u／日，该患者用40万 v／日，大过正常用量的 1／2，且庆大霉素有周围神经阻遏作用，因可能抑制呼吸，故麻痹性肠梗阻患者选用不恰当。
②美洛西林对严重感染患者剂量可增至 8－12g／日，但其半衰期约40分钟，推荐分2－3次静滴，否则6小时后血药浓度消失大部分，达不到杀菌作用。
③该患者三天后换用：0.2％甲硝唑针 250ml + 0.1%左氧氟氟沙星针200ml ivgtt bid 是比较好的的配伍，因左氧氟沙星为一广谱，高效的抗菌药，它对大多数需氧及厌氧菌、细胞内繁殖菌均有强力抗菌作用，对衣原作，支原休，军团菌等亦有较强杀灭作用，对肺炎球菌和克雷伯杆菌的抗菌作用为氧氟沙星的2倍，它对大肠杆菌的 PAE为1.9小时，有较强的组织渗透性和较高的血药浓度。因此用上两联治疗可取消罗红霉素针，再结合病情，通常疗程5－7d 可发挥较好疗效。
南阳市第一人民医院 临床药学部
二OO四年十二月二十日
典型病例分析
一、 一右髋关节脱位手术病人，男，53岁，是在术后的1小时给药：林可霉素2.4联合头孢哌酮3.0，一天一次静脉给予；术后第2—5天改为：丁胺卡那霉素0.4联合头孢派酮5.0，一天一次静脉给予。
分析用药：（1）、给药时间不当。对全身预防应用抗生素的时间，一致认为：应在手术野或切口受到污染前或污染后的短时间内使用抗生素，要求在细菌侵入组织时，组织中的抗生素已达到有效的浓度。当药物有效浓度在污染前就达到，则预防性抗生素的应用可起到最大作用；若污染在先，用药在后，二者相距时间愈长，则抗生素的预防作用愈小；手术已结束，病人回到病房后才开始给予抗生素，并不能抑制或杀灭已侵入组织并已繁殖的细菌。（2）、头孢哌酮的用法不应一天用量一次给予，应分2—4次给予，由于其半衰期短（2小时左右），且为时间依赖性杀菌药物，分次给予能起到较好的杀菌作用。（3）、预防手术感染用药可依据手术部位及可能感染菌种类选择一种抗菌药物，对于此骨关节手术可以只选择头孢哌酮（抗菌谱较宽且关节处有较高浓度）或林可霉素。（4）、换药不当。（5）、预防用药时间过长。一般认为，术后应用抗生素至多持续72小时，以免耐药菌株产生。
二、一男性患者农民，64岁，诊断胆囊结石合并胆道感染；行胆囊切除术，住院12天，体格检查浅表淋巴结及双侧扁桃体无肿大，听诊未闻及干湿性罗音．肠鸣音正常，血像不高。
术前用药：氨苄青霉素针6g + 庆大霉素针24万U + 0.2%替硝唑注射液200ml ivgtt qd X4天；
术后改用：氨苄青霉素针6g + 0.2%替硝唑注射液200ml ivgtt qd X5天； 术后第四天病程记录，体温恢复正常，血象不高，第五天记录，精神好，刀口无渗血，敷料整洁，生命体征稳定。
用药分析：
1．手术前预防用抗生素三联，静脉点滴4天，预防用药时间长，对行肝、胆管、胆囊手术者，常见病原菌为全黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠杆菌、厌氧菌，预防用药可术前 30－60min，可用头孢唑啉或是头孢呋辛针一剂量。术后可转为抗菌治疗。
2．氨苄青霉素在胆汁内浓度高，可用于敏感菌引起的胆囊炎。患者为农民，平时用药少。相对敏感率高，术后用氨苄青霉素6g加 0.2％替硝唑200ml ivgtt qd X 5天，疗效可，做到了有效、经济，治愈出院。
三、 一男性患者70岁，诊断慢性支气管炎并肺部感染，阻塞性肺气肿，肺心病，心功能IV，冠心病，住院 19天，采用菌必治 3g，连续静滴19天，体温一直正常，未见血像检查单，血气分析正常，电解质低钾，痰培养无致病菌生长，听诊未闻及湿性罗音，第十二天病程记录，生命体座正常，病性稳定。
用药分析：
①患者高龄，病情较复杂，有报导一般粘稠物阻塞症患者，支气管肺感染的主要病原菌是铜绿假单胞菌（70—79%），其次为全黄色葡萄球菌或流感嗜血菌：治疗应选用第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮）。此患者
用头孢菌素三代菌必治也可，此例主要在症状已控制后连用19天疗程太长。
②此患者可采用菌必治针及头孢布烯胶囊序贯疗法，即静滴菌必治五天至一周后改用头孢布烯胶囊口服数天，根据病情通常5－7天。头孢布烯为三代口服头抱菌素，对流感嗜血杆菌及大多数肠杆菌科细菌具较强活性，敏感率达90．4％，生物利用度达95％，在血液和感染病灶中可达较高浓度，高于感染主要病原菌的MIC数倍，t1/2 5h，通常仅需每日口服一次，序贯疗法可用较少的钱，得到最佳治疗，不但使用方便，而且可节省大量医疗费用，据报导与其他疗法相比，可使费用降低 1／5—1／6。
四：如一胆囊结石病人，女、41岁，住院4天，血像体温均正常。入院的1—4天内抗感染用药：阿莫西林胶囊0.5 tid po + 氨苄青霉素针6.0 ivgtt qd + 甲硝唑注射液 0.5 ivgtt qd + 环丙沙星针 0.4 ivgtt qd 。用药分析：（1）、对于此类可以口服给药的病人尽量口服给予。（2）、联合用药过多，一般不应超过二联。（3）、氨苄青霉素用法不当。（4）、此病人可以口服阿莫西林胶囊或环丙沙星片（此两种药物都有较好的生物利用度，完全能达到感染部位的治疗血药浓度）最多再加一个甲硝唑片，可以不住院。
五：一患者男，48岁，肠穿孔并弥漫性膜腹炎，麻痹性肠梗阻，行肠穿孔修补术，住院10天，用抗生素5种，未做培养+药效，采用抗生素三联治疗。
首选美洛西林针 12 g + 庆大霉素针 40万 u + 0.2％甲硝峻针 250ml ivgtt qd X 3天。
接着 0.2％甲硝唑针 250ml + 0.1%左氧氟氟沙星针200ml +罗红霉素
针，i vgtt bid X 3天。
分析：
①庆大霉素针药典剂量24万u／日，该患者用40万 v／日，大过正常用量的 1／2，且庆大霉素有周围神经阻遏作用，因可能抑制呼吸，故麻痹性肠梗阻患者选用不恰当。
②美洛西林对严重感染患者剂量可增至 8－12g／日，但其半衰期约40分钟，推荐分2－3次静滴，否则6小时后血药浓度消失大部分，达不到杀菌作用。
③该患者三天后换用：0.2％甲硝唑针 250ml + 0.1%左氧氟氟沙星针200ml ivgtt bid 是比较好的的配伍，因左氧氟沙星为一广谱，高效的抗菌药，它对大多数需氧及厌氧菌、细胞内繁殖菌均有强力抗菌作用，对衣原作，支原休，军团菌等亦有较强杀灭作用，对肺炎球菌和克雷伯杆菌的抗菌作用为氧氟沙星的2倍，它对大肠杆菌的 PAE为1.9小时，有较强的组织渗透性和较高的血药浓度。因此用上两联治疗可取消罗红霉素针，再结合病情，通常疗程5－7d 可发挥较好疗效。
南阳市第一人民医院 临床药学部
二OO四年十二月二十日