□ 新办
□ 延续
餐饮服务许可申请书
（示范文本）
申 请 人： 工商部门核定名称
申请日期： 2011年4月1日
济南市食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 备注：
餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下：
（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。
1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。
2.大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。
3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。
4.小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。
如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。
（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。 （四）饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。
（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。
（六）集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。
名称预先核准证明
法定代表人（负责人或业主）资格证明
济南市食品药品监督管理局高新区分局：
现证明 张 三 先生（或女士）为我公司（或单位）的法定代表人（负责人或业主）。其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
公 章：
2011年4月1日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员 李某 通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
法定代表人、负责人、业主（签字或盖章）：张三
2012年 4 月 1 日
餐饮服务从来人员健康查体证明
正面
反面
餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所
有权证、租赁协议等）
餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程
卫生设施等示意图及说明
饮用水安全检测报告或使用自来水的证明
（如水费缴费单据等）
不属于被限定人员的说明材料的填写，具体依据《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条：
第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。
申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。
第三十七条 申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。
餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。
参考样式：
不属于被限定人员的说明
济南市食品药品监督管理局高新区分局：
张三，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
申请人（签字或盖章）：张 三
2011年4月1日
指定代表或者共同委托代理人办理 《餐饮服务许可证》授权委托书（样表）
申 请 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ：
1、办理 （单位名称）的餐饮服务许可证 □设立 □变更 □注销 □延续 □补发 □其他 手续。
2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取餐饮服务许可证和有关文书。
（申请人签字或盖章）
年
月 日
□ 新办
□ 延续
餐饮服务许可申请书
单位名称：
申请日期：
业主资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
现证明 先生（女士）为我公司（或单位）的业主。其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
业主（签字、手印）：
年 月
日
不属于被限定人员的说明
济南市食品药品监督管理局高新区分局：
，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
业主（签字、手印）：
年 月 日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员 身份证号 联系方式 通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
业主（签字、手印）： 年 月 日
法定代表人资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
现证明 先生（女士）为我公司（或单位）的法定代表人。其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
公章/签字：
年 月 日
不属于被限定人员的说明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
法定代表人（签字、手印）：
年 月 日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员 身份证号 联系方式 通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
法定代表人（签字或盖章）：
年 月 日
负责人资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
现证明 先生（女士）为我公司（或单位）的负责人。其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
公章/签字：
年 月 日
不属于被限定人员的说明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
负责人（签字或盖章）：
年 月 日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员 身份证号 联系方式 通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
负责人（签字或盖章）： 年 月 日
□ 新办
□ 延续
餐饮服务许可申请书
（示范文本）
申 请 人： 工商部门核定名称
申请日期： 2011年4月1日
济南市食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。 备注：
餐饮服务许可按餐饮服务经营者的业态和规模实施分类管理，分类方式如下：
（一）餐馆（含酒家、酒楼、酒店、饭庄等）：是指以饭菜（包括中餐、西餐、日餐、韩餐等）为主要经营项目的单位，包括火锅店、烧烤店等。
1.特大型餐馆：是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。
2.大型餐馆：是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。
3.中型餐馆：是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。
4.小型餐馆：是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。
如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。
（二）快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
（三）小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。 （四）饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。
（五）食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。
（六）集体用餐配送单位：指根据服务对象订购要求，集中加工、分送食品但不提供就餐场所的单位。
名称预先核准证明
法定代表人（负责人或业主）资格证明
济南市食品药品监督管理局高新区分局：
现证明 张 三 先生（或女士）为我公司（或单位）的法定代表人（负责人或业主）。其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
公 章：
2011年4月1日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员 李某 通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
法定代表人、负责人、业主（签字或盖章）：张三
2012年 4 月 1 日
餐饮服务从来人员健康查体证明
正面
反面
餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所
有权证、租赁协议等）
餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程
卫生设施等示意图及说明
饮用水安全检测报告或使用自来水的证明
（如水费缴费单据等）
不属于被限定人员的说明材料的填写，具体依据《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条：
第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。
申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。
第三十七条 申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。
餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。
参考样式：
不属于被限定人员的说明
济南市食品药品监督管理局高新区分局：
张三，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
申请人（签字或盖章）：张 三
2011年4月1日
指定代表或者共同委托代理人办理 《餐饮服务许可证》授权委托书（样表）
申 请 人 ： 指定代表或者委托代理人 ： 委托事项及权限 ：
1、办理 （单位名称）的餐饮服务许可证 □设立 □变更 □注销 □延续 □补发 □其他 手续。
2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误； 4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误； 5、同意□不同意□领取餐饮服务许可证和有关文书。
（申请人签字或盖章）
年
月 日
□ 新办
□ 延续
餐饮服务许可申请书
单位名称：
申请日期：
业主资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
现证明 先生（女士）为我公司（或单位）的业主。其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
业主（签字、手印）：
年 月
日
不属于被限定人员的说明
济南市食品药品监督管理局高新区分局：
，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
业主（签字、手印）：
年 月 日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员 身份证号 联系方式 通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
业主（签字、手印）： 年 月 日
法定代表人资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
现证明 先生（女士）为我公司（或单位）的法定代表人。其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
公章/签字：
年 月 日
不属于被限定人员的说明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
法定代表人（签字、手印）：
年 月 日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员 身份证号 联系方式 通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
法定代表人（签字或盖章）：
年 月 日
负责人资格证明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
现证明 先生（女士）为我公司（或单位）的负责人。其身份证明如下：
身份证复印件粘贴于此处：
公章/签字：
年 月 日
不属于被限定人员的说明
济南高新技术产业开发区管委会市场监管局：
，没有隐瞒有关情况或者提供虚假材料；没有以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》；没有被吊销《餐饮服务许可证》；餐饮服务提供者也没有违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的情形，不属于被限制人。
特此说明
负责人（签字或盖章）：
年 月 日
符合相关规定的食品安全管理人员培训
证明资料
我单位食品安全管理人员 身份证号 联系方式 通过《食品安全法》、《餐饮服务许可证管理办法》及《餐饮服务食品安全监督管理办法》等有关饮食安全相关内容的知识培训，具备了食品安全管理人员的资格。
特此证明
负责人（签字或盖章）： 年 月 日