诊断学理论与实践2014年第13卷第6期
·557·
述评··
重视贫血的实验诊断和鉴别诊断
王鸿利
（上海交通大学医学院附属瑞金医院
关键词：贫血；
诊断；
实验室检测；文献标识码：A
鉴别诊断
文章编号：1671-2870（2014）06-0557-04
中图分类号：R556
上海血液学研究所，上海200025）
DOI:10.3969/j.issn.1671-2870.2014.06.001
贫血是一种症状或综合征。根据WHO 2008年的统计，全球人口的贫血发病率约为25%，占综合性医院住院患者的20%～40%，占血液病的首位[1-2]。在制订贫血的诊断标准时，必须要建立具有代表性的健康人群血红蛋白（hemoglobin, Hb ）参考区间。
目前，国内采用的贫血诊断标准为，海平面地区，成年男性Hb ＜120g/L，成年女性Hb ＜110g/L，孕妇Hb ＜100g/L，婴幼儿（6个月～6岁）Hb ＜110g/
三、网织红细胞
网织红细胞是在1～2d 内新释放的红细胞。特别是其绝对值和其Hb 含量（反映红细胞Hb 含量生成状态指标），真正反映了红细胞的增生程度。网织红细胞增多见于溶血性和急性出血性贫血，代表骨髓增生功能良好；网织红细胞减少或缺乏见于再生障碍性贫血（再障）和单纯红细胞再障（纯红再障），代表骨髓红系增生功能低下。以上均有重要的诊断和鉴别诊断价值。
四、骨髓涂片和骨髓活检
根据骨髓涂片和骨髓活检结果，可将贫血分为增生性和增生不良性，后者结合骨髓油滴、骨髓小粒和骨髓活检对再障和纯红再障更有诊断价
L ，儿童（6～14岁）Hb ＜120g/L（WHO ），老年人Hb ＜110g/L（日本）。该诊断标准目前尚不完整，待进一
步完善。本文将就常见贫血的实验诊断和鉴别作一介绍。
贫血的实验室基本检查[2]
一、红细胞参数
红细胞参数包括Hb 含量、红细胞计数、红细胞比容及红细胞相关参数（平均红细胞体积、平均红细胞Hb 含量、平均红细胞Hb 浓度、网织红细胞和平均红细胞体积分布宽度）等，其中以平均红细胞体积（反映红细胞大小的指标）、平均红细胞体积分布宽度（反映红细胞大小不一程度的指标）和网织红细胞（反映骨髓红系增生程度）在贫血分类中意义较大。
二、周围血涂片
周围血涂片检查对贫血的筛查有重要价值。如红细胞大小不均伴小型红细胞增多和中央淡染区扩大，提示低血色素性贫血；球形红细胞增多提示遗传性球形红细胞增多症或自身免疫性溶血性贫血；靶型红细胞增多提示珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）；泪滴状红细胞或骨髓“干抽”提示骨髓纤维化；红细胞缗钱状提示高球蛋白血症；红细胞体积增大伴粒细胞分叶过多，提示巨幼细胞贫血；出现幼红或幼粒细胞提示骨髓病性贫血等。
值；病态造血提示骨髓增生异常综合征；铁染色减少或缺乏是诊断缺铁状态的“金标准”；铁粒幼细胞贫血需借助于铁染色；原始和幼稚细胞增多提示白血病；见到肿瘤细胞提示恶性肿瘤骨髓转移等。
五、其他筛查试验
如红细胞膜病的筛查项目包括红细胞渗透脆性试验和孵育后渗透脆性试验，一项新的应用伊红-5-马来酰亚胺标记红细胞，经流式细胞仪检测荧光含量，可作为筛查遗传性球形红细胞增多症的试验，其灵敏度为92.7%，特异度为99.1%。红细胞酶病的筛查项目则包括G6PD 荧光斑点试验和红细胞酶活力测定等。
缺铁性贫血的鉴别诊断[2-3]
缺铁性贫血为小细胞低色素性贫血，采用实验检测，结合患者病史和临床表现诊断不难；必须重视缺铁性贫血与其他小细胞低色素性贫血的鉴别诊断（见表1）。
按病理生理，铁缺乏分为3个进展性阶段。
①储存铁耗尽阶段：此时血清铁与Hb 仍处于正
常，血清铁蛋白降低，血清可溶性转铁蛋白受体增
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J Diagn Concepts Pract 2014, Vol.13, No.6
高，铁粒幼红细胞降低，骨髓细胞外铁缺如；②缺铁性红细胞生成阶段：除储存铁耗尽外，出现平均红细胞体积分布宽度升高，网织红细胞Hb 含量、血清铁、转铁蛋白饱和度降低，但临床上尚无明显贫血表现；③缺铁性贫血阶段：是缺铁的最终阶段。除有贫血症状外，血清铁蛋白＜12μg/L，血清铁＜
一种获得性溶血性贫血，临床上可分为温抗体和冷抗体两型。
一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血的实验诊断温抗体型自身免疫性溶血性贫血的实验诊断标准如下。①贫血程度不一：外周血涂片可见较多的球形红细胞和数量不等的幼红细胞，网织红细胞绝对值增高；②溶血相关试验：如游离Hb 和间接胆红素增高，结合珠蛋白水平降低；③抗球蛋白（Coombs ′）直接试验（Coombs ′-DAT ）阳性：主要是抗
8.95μmol/L、转铁蛋白饱和度＜15%、血清可溶性转铁蛋白受体＞26.5mmol/L和红细胞游离原卟
啉＞0.9μmol/L，则可确诊为缺铁性贫血。
重视巨幼细胞贫血的实验诊断[3]
巨幼细胞贫血是一组多见于营养不良和恶病质状态，以叶酸和维生素B 12缺乏导致体内DNA 合成障碍，出现巨幼细胞贫血伴粒系、巨核系细胞巨幼变为特征的贫血。诊断巨幼细胞贫血的典型实验室指标如下。①血象呈大细胞性贫血伴白细胞和血小板计数降低，中性粒细胞分叶过多；②骨髓细胞呈巨幼细胞性贫血；③血清叶酸和红细胞叶酸水平降低（分别＜3.0ng/mL和＜100ng/mL）可诊断为叶酸缺乏；④血清维生素B 12水平降低（＜100pg/mL），血清甲基丙二酸增高（＞1.0μmol/L）和血清内因子阻断试验阳性，可诊断为维生素B 12缺乏。然而，临床上对于叶酸与维生素B 12缺乏难以鉴别时，多采用叶酸和维生素B 12作诊断性治疗试验，以助于二者的鉴别（见表2）。
IgG 阳性加抗补体C 3阳性（占63%）；其次是抗IgG 阳性加抗补体C 3阴性（占20%）；再次是抗IgG 阴性加抗补体C 3阳性（占13%）等3种情况，但也有Coombs ′试验阴性的自身免疫性溶血性贫血（＜5%）。
二、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血的实验诊断结合冰水诱发肢端发绀的临床表现和溶血相关试验可诊断冷抗体型自身免疫性溶血性贫血。
①出现抗补体3（抗C 3）阳性加冷凝集素试验阳性，
可诊断冷凝集综合征（cold agglutinin syndrome ，
CAS ）；②出现抗补体3阳性加冷热溶血试验（D -L ）阳性，可诊断为阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH ）；③若Coombs ′-DAT 呈阳性，而冷凝集素和D -L 试验
呈阴性，可诊断为温抗体型自身免疫性溶血性贫血。其他尚需注意患者的用药史和输血史，以鉴别诊断药物性溶血和同种免疫性溶血。Coombs ′试验阳性贫血的诊断和鉴别诊断见图1。
珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）的诊断[4-5]
自身免疫性溶血性贫血的实验鉴别诊断[1-2]
珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）是由于
自身免疫性溶血性贫血是由于患者自身产生的抗红细胞抗体，引起自身红细胞破坏过多导致的
表1
类型缺铁性贫血慢性病性贫血地中海贫血
铁幼粒细胞贫血
骨髓铁染色
基因缺陷或缺失，导致相应珠蛋白肽链合成量的减少或缺乏，所引起的一类常染色体隐性遗传性疾
小细胞低色素性贫血的实验室鉴别诊断
TIBC ↑↓↑N
SI ↓N/↓N/↑↑
FEP ↑↑↑↑↑
TS ↓N/↓N/↑↑
CHr ↓N/↑↑↑
STfR ↑N/↓↑
铁幼粒红细胞
↓↑↑↑↑
SF ↓↑N/↑↑Tf ↑N/↓N/↑↓
↓↓↓N ↑
↓：减低；↑：增高；N ：正常；SF ：血清铁蛋白；Tf ：运铁蛋白；TIBC ：总铁结合力；SI ：血清铁；FEP ：红细胞游离原卟啉；TS ：转铁蛋白饱和度；CHr ：网织红细胞血红蛋白含量；STfR ：血清可溶性转铁蛋白受体
表2
指标
血清叶酸（ng/mL）红细胞叶酸（ng/mL）血清维生素B 12（pg/mL）甲基丙二酸（μmol/L）内因子抗体
叶酸与维生素B 12缺乏的诊断和鉴别诊断实验
叶酸缺乏
维生素B 12缺乏
贫血
参考区间
贫血
参考区间
5～20＞200/＜0.4/＜3＜100/＜0.4///200～900＜0.4（－）//50～2501.0～20.0（+）
诊断学理论与实践2014年第13卷第6期
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病。临床上可分为α-珠蛋白生成障碍性贫血（α-地中海贫血）和β-珠蛋白生成障碍性贫血（β-地中海贫血）2种。珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）属小细胞低色素性贫血（平均红细胞体积↓、平均红细胞血红蛋白含量↓、中或重型Hb ↓），以靶型或异型红细胞、网织红细胞增多为特征；血红蛋白电泳异常是其诊断和分型的重要试验（见表3）。
一、β-地中海贫血
现，诊断依赖基因检测。②2个α基因缺陷（－α/－α）或（－－/αα）的标准型或轻型（α0-地中海贫血）：患者常无症状或有轻型贫血，Hb 电泳示HbF 正常、
HbA 2稍低。③3个α基因缺陷（－－/－α），形成β4的
重型：患者有明显的贫血，靶细胞多见，新生儿期
HbBarts 占10%～40%，成人期HbH 为5%～30%，HbA 2降至1%～2%，HbF ＜3%，HbH 包涵体阳性。④4个α基因缺陷（－－/－－）的HbBarts 病（胎儿水肿
综合征）：患者出现γ4聚合体，即HbBarts ，后者含大量HbBarts （占＞80%）和少量HbH ，而HbA 、HbA 2和
β-地中海贫血发病率高，其基因位于第11号染色体上，若此基因缺陷，β-链合成缺乏（β0）或减少（β+），则引起α与β链之间合成不平衡，导致HbA （α2β2）生成减少；代偿性的HbA 2（α2δ2）和HbF
（α2γ2）增高，然而仍有多余的α链沉积于红细胞内形成包涵体（HbH 包涵体）。
二、α-地中海贫血
HbF 缺乏。
目前分子生物学技术在该病的基因诊断中起着重要的作用。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症与再障的鉴别[5-6]阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）是由于X 染色体上的PIG -A （Xp22.1）基因突变，糖化肌醇磷脂锚连蛋白合成障碍，而引起的一种获得性造血干
α-地中海贫血发病率低，其基因位于16号染色体，若该基因缺陷，可分为几种情况。①1个α基
因缺陷（αα/－α）或（α－/αα）的静止型（α+-地中海贫血）：患者无症状或体征，实验室检测无特异性表
临床表现/溶血证据
网织红细胞↑
Coombs ′试验（+）
冷凝集素试验冷热溶血试验用药史输血史/新生儿溶血史
(+)
(－) (－)
(+)
红细胞血型鉴定血清抗体筛查
红细胞特异抗体检测
冷凝集综合征
温抗体型自身免疫
性溶血性贫血
阵发性冷性血红蛋白尿症
药物性溶血同种免疫性溶血
图1表3
分型
正常成人和新生儿α-地中海贫血
静止型（α+特性）
标准（轻）型（α0特性）中（重）型（HbH 病）重型（HbBarts 病）β-地中海贫血轻型（β+特性）中型（β0特性）
重型（纯合子/双重杂合子）
Coombs ′试验阳性贫血的诊断和鉴别诊断
α-地中海贫血和β-地中海贫血实验诊断和鉴别诊断
HbA （%）97，20～25N N/↓↓↓/0几乎不能出生（死胎）
分子结构α、β基因正常HbA 2（%）2.5，0.5↑（＞3.5）稍↓N （1～2）
HbF （%）＜1，75～80↑（1～7）
N ↑（1～3）
异常Hb （%）
无
－α/αα或－α/－α－α/－α或－－/αα
－－/－α－－/－－β0/β或β+/ββ0/β+或β+/β+
β0/β0
HbH （10～20）HbBarts （80～90）HbH 包涵体阳性
＜95～9524～660～16
＞3.5不定不定0.5～6.0＞25～10070～90
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J Diagn Concepts Pract 2014, Vol.13, No.6
细胞良性克隆性溶血性疾病；而再障则是骨髓造血干细胞功能低下或衰竭为特征的正色素性贫血，多为获得性。
典型的PNH 患者以发作性晨起酱油色或浓茶色尿起病，且常由感染、药物、手术等因素促发，可见尿隐血、尿含铁血黄素阳性和尿血红蛋白管型等。实验室检查结果多呈正常色素性或低色素贫血，网织红细胞有轻度或中度增高（占95%），患者发作时可出现黄疸，且以间接胆红素和尿胆红素升高为主，呈血管内溶血表现。蔗糖溶血试验（占86%～
PNH 时必须要排除再障；反之必须排除PNH 。
总之，诊断贫血时必须将患者的病史、临床表现和实验室检查相结合，有条件时也可进行基因检测，才能作出正确的诊断和鉴别诊断，根据正确的诊断才能进行有效地治疗。
[参考文献]
[1][2][3][4]
戈德曼. 西氏内科学. 血液系统疾病分册（24版英文影印版）[M].北京:北京大学医学出版社有限公司,2012. 林果为，欧阳仁荣，陈珊珊，等. 现代临床血液学[M].上海:复旦大学出版社,2013.
王鸿利, 丛玉隆, 王建祥. 临床血液实验学[M].上海:上海科学技术出版社,2013.
90%）为PNH 的筛查试验；酸化溶血试验阳性（占79%）、血细胞表型CD55－/CD59－阳性（占100%）和PIG -A 基因检测为其确诊试验。
PNH 最重要的是需与再障鉴别，因为两者间可
相互转化，故也称为再障-PNH 综合征。该综合征的诊断应符合一下几点。①明显由再障转化为PNH ，再障表现不明显，发生率10%～30%；②明显由PNH 转化为再障，PNH 的表现不明显，发生率为5%；
Maria A, Proytcheva. Diagnostic Pediatric Hematopatho -logy[R].Cambridge Universty Press,2011.
[5]Richard AM, Matthew RP. HENRY ′s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods (22ndEdition) [M].Phladelphia:Elsevier Saunders,2011.
③PNH 伴再障特征（指PNH 为主伴再障的血象和骨髓象）或再障为主伴PNH 特征（指再障为主伴PNH 相关试验阳性），发生率为16.5%。骨髓象、溶血检测和CD55/CD59流式细胞术检测有利于PNH 与再障-PNH 综合征间的鉴别。可见，在诊断
[6]王鸿利. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断[J].诊断学理论与实践,2014,13(1):4-6.
（收稿日期：2014-10-16）
（本文编辑：张宁）
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王鸿利
（上海交通大学医学院附属瑞金医院
关键词：贫血；
诊断；
实验室检测；文献标识码：A
鉴别诊断
文章编号：1671-2870（2014）06-0557-04
中图分类号：R556
上海血液学研究所，上海200025）
DOI:10.3969/j.issn.1671-2870.2014.06.001
贫血是一种症状或综合征。根据WHO 2008年的统计，全球人口的贫血发病率约为25%，占综合性医院住院患者的20%～40%，占血液病的首位[1-2]。在制订贫血的诊断标准时，必须要建立具有代表性的健康人群血红蛋白（hemoglobin, Hb ）参考区间。
目前，国内采用的贫血诊断标准为，海平面地区，成年男性Hb ＜120g/L，成年女性Hb ＜110g/L，孕妇Hb ＜100g/L，婴幼儿（6个月～6岁）Hb ＜110g/
三、网织红细胞
网织红细胞是在1～2d 内新释放的红细胞。特别是其绝对值和其Hb 含量（反映红细胞Hb 含量生成状态指标），真正反映了红细胞的增生程度。网织红细胞增多见于溶血性和急性出血性贫血，代表骨髓增生功能良好；网织红细胞减少或缺乏见于再生障碍性贫血（再障）和单纯红细胞再障（纯红再障），代表骨髓红系增生功能低下。以上均有重要的诊断和鉴别诊断价值。
四、骨髓涂片和骨髓活检
根据骨髓涂片和骨髓活检结果，可将贫血分为增生性和增生不良性，后者结合骨髓油滴、骨髓小粒和骨髓活检对再障和纯红再障更有诊断价
L ，儿童（6～14岁）Hb ＜120g/L（WHO ），老年人Hb ＜110g/L（日本）。该诊断标准目前尚不完整，待进一
步完善。本文将就常见贫血的实验诊断和鉴别作一介绍。
贫血的实验室基本检查[2]
一、红细胞参数
红细胞参数包括Hb 含量、红细胞计数、红细胞比容及红细胞相关参数（平均红细胞体积、平均红细胞Hb 含量、平均红细胞Hb 浓度、网织红细胞和平均红细胞体积分布宽度）等，其中以平均红细胞体积（反映红细胞大小的指标）、平均红细胞体积分布宽度（反映红细胞大小不一程度的指标）和网织红细胞（反映骨髓红系增生程度）在贫血分类中意义较大。
二、周围血涂片
周围血涂片检查对贫血的筛查有重要价值。如红细胞大小不均伴小型红细胞增多和中央淡染区扩大，提示低血色素性贫血；球形红细胞增多提示遗传性球形红细胞增多症或自身免疫性溶血性贫血；靶型红细胞增多提示珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）；泪滴状红细胞或骨髓“干抽”提示骨髓纤维化；红细胞缗钱状提示高球蛋白血症；红细胞体积增大伴粒细胞分叶过多，提示巨幼细胞贫血；出现幼红或幼粒细胞提示骨髓病性贫血等。
值；病态造血提示骨髓增生异常综合征；铁染色减少或缺乏是诊断缺铁状态的“金标准”；铁粒幼细胞贫血需借助于铁染色；原始和幼稚细胞增多提示白血病；见到肿瘤细胞提示恶性肿瘤骨髓转移等。
五、其他筛查试验
如红细胞膜病的筛查项目包括红细胞渗透脆性试验和孵育后渗透脆性试验，一项新的应用伊红-5-马来酰亚胺标记红细胞，经流式细胞仪检测荧光含量，可作为筛查遗传性球形红细胞增多症的试验，其灵敏度为92.7%，特异度为99.1%。红细胞酶病的筛查项目则包括G6PD 荧光斑点试验和红细胞酶活力测定等。
缺铁性贫血的鉴别诊断[2-3]
缺铁性贫血为小细胞低色素性贫血，采用实验检测，结合患者病史和临床表现诊断不难；必须重视缺铁性贫血与其他小细胞低色素性贫血的鉴别诊断（见表1）。
按病理生理，铁缺乏分为3个进展性阶段。
①储存铁耗尽阶段：此时血清铁与Hb 仍处于正
常，血清铁蛋白降低，血清可溶性转铁蛋白受体增
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高，铁粒幼红细胞降低，骨髓细胞外铁缺如；②缺铁性红细胞生成阶段：除储存铁耗尽外，出现平均红细胞体积分布宽度升高，网织红细胞Hb 含量、血清铁、转铁蛋白饱和度降低，但临床上尚无明显贫血表现；③缺铁性贫血阶段：是缺铁的最终阶段。除有贫血症状外，血清铁蛋白＜12μg/L，血清铁＜
一种获得性溶血性贫血，临床上可分为温抗体和冷抗体两型。
一、温抗体型自身免疫性溶血性贫血的实验诊断温抗体型自身免疫性溶血性贫血的实验诊断标准如下。①贫血程度不一：外周血涂片可见较多的球形红细胞和数量不等的幼红细胞，网织红细胞绝对值增高；②溶血相关试验：如游离Hb 和间接胆红素增高，结合珠蛋白水平降低；③抗球蛋白（Coombs ′）直接试验（Coombs ′-DAT ）阳性：主要是抗
8.95μmol/L、转铁蛋白饱和度＜15%、血清可溶性转铁蛋白受体＞26.5mmol/L和红细胞游离原卟
啉＞0.9μmol/L，则可确诊为缺铁性贫血。
重视巨幼细胞贫血的实验诊断[3]
巨幼细胞贫血是一组多见于营养不良和恶病质状态，以叶酸和维生素B 12缺乏导致体内DNA 合成障碍，出现巨幼细胞贫血伴粒系、巨核系细胞巨幼变为特征的贫血。诊断巨幼细胞贫血的典型实验室指标如下。①血象呈大细胞性贫血伴白细胞和血小板计数降低，中性粒细胞分叶过多；②骨髓细胞呈巨幼细胞性贫血；③血清叶酸和红细胞叶酸水平降低（分别＜3.0ng/mL和＜100ng/mL）可诊断为叶酸缺乏；④血清维生素B 12水平降低（＜100pg/mL），血清甲基丙二酸增高（＞1.0μmol/L）和血清内因子阻断试验阳性，可诊断为维生素B 12缺乏。然而，临床上对于叶酸与维生素B 12缺乏难以鉴别时，多采用叶酸和维生素B 12作诊断性治疗试验，以助于二者的鉴别（见表2）。
IgG 阳性加抗补体C 3阳性（占63%）；其次是抗IgG 阳性加抗补体C 3阴性（占20%）；再次是抗IgG 阴性加抗补体C 3阳性（占13%）等3种情况，但也有Coombs ′试验阴性的自身免疫性溶血性贫血（＜5%）。
二、冷抗体型自身免疫性溶血性贫血的实验诊断结合冰水诱发肢端发绀的临床表现和溶血相关试验可诊断冷抗体型自身免疫性溶血性贫血。
①出现抗补体3（抗C 3）阳性加冷凝集素试验阳性，
可诊断冷凝集综合征（cold agglutinin syndrome ，
CAS ）；②出现抗补体3阳性加冷热溶血试验（D -L ）阳性，可诊断为阵发性冷性血红蛋白尿症（PCH ）；③若Coombs ′-DAT 呈阳性，而冷凝集素和D -L 试验
呈阴性，可诊断为温抗体型自身免疫性溶血性贫血。其他尚需注意患者的用药史和输血史，以鉴别诊断药物性溶血和同种免疫性溶血。Coombs ′试验阳性贫血的诊断和鉴别诊断见图1。
珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）的诊断[4-5]
自身免疫性溶血性贫血的实验鉴别诊断[1-2]
珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）是由于
自身免疫性溶血性贫血是由于患者自身产生的抗红细胞抗体，引起自身红细胞破坏过多导致的
表1
类型缺铁性贫血慢性病性贫血地中海贫血
铁幼粒细胞贫血
骨髓铁染色
基因缺陷或缺失，导致相应珠蛋白肽链合成量的减少或缺乏，所引起的一类常染色体隐性遗传性疾
小细胞低色素性贫血的实验室鉴别诊断
TIBC ↑↓↑N
SI ↓N/↓N/↑↑
FEP ↑↑↑↑↑
TS ↓N/↓N/↑↑
CHr ↓N/↑↑↑
STfR ↑N/↓↑
铁幼粒红细胞
↓↑↑↑↑
SF ↓↑N/↑↑Tf ↑N/↓N/↑↓
↓↓↓N ↑
↓：减低；↑：增高；N ：正常；SF ：血清铁蛋白；Tf ：运铁蛋白；TIBC ：总铁结合力；SI ：血清铁；FEP ：红细胞游离原卟啉；TS ：转铁蛋白饱和度；CHr ：网织红细胞血红蛋白含量；STfR ：血清可溶性转铁蛋白受体
表2
指标
血清叶酸（ng/mL）红细胞叶酸（ng/mL）血清维生素B 12（pg/mL）甲基丙二酸（μmol/L）内因子抗体
叶酸与维生素B 12缺乏的诊断和鉴别诊断实验
叶酸缺乏
维生素B 12缺乏
贫血
参考区间
贫血
参考区间
5～20＞200/＜0.4/＜3＜100/＜0.4///200～900＜0.4（－）//50～2501.0～20.0（+）
诊断学理论与实践2014年第13卷第6期
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病。临床上可分为α-珠蛋白生成障碍性贫血（α-地中海贫血）和β-珠蛋白生成障碍性贫血（β-地中海贫血）2种。珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）属小细胞低色素性贫血（平均红细胞体积↓、平均红细胞血红蛋白含量↓、中或重型Hb ↓），以靶型或异型红细胞、网织红细胞增多为特征；血红蛋白电泳异常是其诊断和分型的重要试验（见表3）。
一、β-地中海贫血
现，诊断依赖基因检测。②2个α基因缺陷（－α/－α）或（－－/αα）的标准型或轻型（α0-地中海贫血）：患者常无症状或有轻型贫血，Hb 电泳示HbF 正常、
HbA 2稍低。③3个α基因缺陷（－－/－α），形成β4的
重型：患者有明显的贫血，靶细胞多见，新生儿期
HbBarts 占10%～40%，成人期HbH 为5%～30%，HbA 2降至1%～2%，HbF ＜3%，HbH 包涵体阳性。④4个α基因缺陷（－－/－－）的HbBarts 病（胎儿水肿
综合征）：患者出现γ4聚合体，即HbBarts ，后者含大量HbBarts （占＞80%）和少量HbH ，而HbA 、HbA 2和
β-地中海贫血发病率高，其基因位于第11号染色体上，若此基因缺陷，β-链合成缺乏（β0）或减少（β+），则引起α与β链之间合成不平衡，导致HbA （α2β2）生成减少；代偿性的HbA 2（α2δ2）和HbF
（α2γ2）增高，然而仍有多余的α链沉积于红细胞内形成包涵体（HbH 包涵体）。
二、α-地中海贫血
HbF 缺乏。
目前分子生物学技术在该病的基因诊断中起着重要的作用。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症与再障的鉴别[5-6]阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH ）是由于X 染色体上的PIG -A （Xp22.1）基因突变，糖化肌醇磷脂锚连蛋白合成障碍，而引起的一种获得性造血干
α-地中海贫血发病率低，其基因位于16号染色体，若该基因缺陷，可分为几种情况。①1个α基
因缺陷（αα/－α）或（α－/αα）的静止型（α+-地中海贫血）：患者无症状或体征，实验室检测无特异性表
临床表现/溶血证据
网织红细胞↑
Coombs ′试验（+）
冷凝集素试验冷热溶血试验用药史输血史/新生儿溶血史
(+)
(－) (－)
(+)
红细胞血型鉴定血清抗体筛查
红细胞特异抗体检测
冷凝集综合征
温抗体型自身免疫
性溶血性贫血
阵发性冷性血红蛋白尿症
药物性溶血同种免疫性溶血
图1表3
分型
正常成人和新生儿α-地中海贫血
静止型（α+特性）
标准（轻）型（α0特性）中（重）型（HbH 病）重型（HbBarts 病）β-地中海贫血轻型（β+特性）中型（β0特性）
重型（纯合子/双重杂合子）
Coombs ′试验阳性贫血的诊断和鉴别诊断
α-地中海贫血和β-地中海贫血实验诊断和鉴别诊断
HbA （%）97，20～25N N/↓↓↓/0几乎不能出生（死胎）
分子结构α、β基因正常HbA 2（%）2.5，0.5↑（＞3.5）稍↓N （1～2）
HbF （%）＜1，75～80↑（1～7）
N ↑（1～3）
异常Hb （%）
无
－α/αα或－α/－α－α/－α或－－/αα
－－/－α－－/－－β0/β或β+/ββ0/β+或β+/β+
β0/β0
HbH （10～20）HbBarts （80～90）HbH 包涵体阳性
＜95～9524～660～16
＞3.5不定不定0.5～6.0＞25～10070～90
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J Diagn Concepts Pract 2014, Vol.13, No.6
细胞良性克隆性溶血性疾病；而再障则是骨髓造血干细胞功能低下或衰竭为特征的正色素性贫血，多为获得性。
典型的PNH 患者以发作性晨起酱油色或浓茶色尿起病，且常由感染、药物、手术等因素促发，可见尿隐血、尿含铁血黄素阳性和尿血红蛋白管型等。实验室检查结果多呈正常色素性或低色素贫血，网织红细胞有轻度或中度增高（占95%），患者发作时可出现黄疸，且以间接胆红素和尿胆红素升高为主，呈血管内溶血表现。蔗糖溶血试验（占86%～
PNH 时必须要排除再障；反之必须排除PNH 。
总之，诊断贫血时必须将患者的病史、临床表现和实验室检查相结合，有条件时也可进行基因检测，才能作出正确的诊断和鉴别诊断，根据正确的诊断才能进行有效地治疗。
[参考文献]
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王鸿利, 丛玉隆, 王建祥. 临床血液实验学[M].上海:上海科学技术出版社,2013.
90%）为PNH 的筛查试验；酸化溶血试验阳性（占79%）、血细胞表型CD55－/CD59－阳性（占100%）和PIG -A 基因检测为其确诊试验。
PNH 最重要的是需与再障鉴别，因为两者间可
相互转化，故也称为再障-PNH 综合征。该综合征的诊断应符合一下几点。①明显由再障转化为PNH ，再障表现不明显，发生率10%～30%；②明显由PNH 转化为再障，PNH 的表现不明显，发生率为5%；
Maria A, Proytcheva. Diagnostic Pediatric Hematopatho -logy[R].Cambridge Universty Press,2011.
[5]Richard AM, Matthew RP. HENRY ′s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods (22ndEdition) [M].Phladelphia:Elsevier Saunders,2011.
③PNH 伴再障特征（指PNH 为主伴再障的血象和骨髓象）或再障为主伴PNH 特征（指再障为主伴PNH 相关试验阳性），发生率为16.5%。骨髓象、溶血检测和CD55/CD59流式细胞术检测有利于PNH 与再障-PNH 综合征间的鉴别。可见，在诊断
[6]王鸿利. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断[J].诊断学理论与实践,2014,13(1):4-6.
（收稿日期：2014-10-16）
（本文编辑：张宁）
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