煤矿作业场所职业危害申报表
申报单位（盖章）：
煤矿主要负责人：
申报日期：
一、申报单位基本情况
填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日
2
二、煤矿作业场所存在的主要职业危害
填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日
三、职业危害因素检测、职业健康体检及职业病情况
煤矿名称：
填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日
2
附件2
煤矿作业场所职业危害申报汇总表
一、煤矿作业场所存在的主要职业危害统计汇总表
单位名称： 填表人： 联系电话： 填表日期: 年 月 日
3
二、煤矿企业职业健康体检及职业病情况汇总表
单位名称： 填表人： 联系电话： 填表日期: 年 月 日
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煤矿作业场所职业危害申报表
申报单位（盖章）：
煤矿主要负责人：
申报日期：
一、申报单位基本情况
填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日
2
二、煤矿作业场所存在的主要职业危害
填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日
三、职业危害因素检测、职业健康体检及职业病情况
煤矿名称：
填表人: 审核人： 签发人： 申报日期: 年 月 日
2
附件2
煤矿作业场所职业危害申报汇总表
一、煤矿作业场所存在的主要职业危害统计汇总表
单位名称： 填表人： 联系电话： 填表日期: 年 月 日
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二、煤矿企业职业健康体检及职业病情况汇总表
单位名称： 填表人： 联系电话： 填表日期: 年 月 日
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