附表1
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
申请单位： （章）
年 月 日
附表2
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 （章）
法定代有人 （章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文件 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
附表2-1
填 表 说 明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》 时专用。
2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码 及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 一个。
5、附表2-2服务对象 填写要求同4
6、附表2-2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表 人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位 的法定代表人姓名。
7、附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级 服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健 技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》 规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2-2 医疗保健机构简况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟) 属(4)省 关系 辖市区、(5)县(旗) 属(6)街道办事处属(7)乡(镇) 属(8)村属(9)其他 ( ) 主管单位名称
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 机构地址
服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注
附表2-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表 请在□中划“√” 代码 □01 □01.01 □01.02 □01.03 □01.04 □01.05 □01.06 □01.07
□02. □02.01 □02.02 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 □02.07 □03 □03.01 □03.02 □04 □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06
□05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13
诊疗科目 备注 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 妇性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼级 小儿心脏病 小儿肾病 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫
小儿营养不良性疾病防治 其他
代码
□06.
□07.
□08.
□09.
□10. □ □ □ □
□15. □15.01□15.02□15.03□15.04□15.06
□15.06
□16.
□17. □17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06
□18.
□19.
诊疗科目
备注
内科 外科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科(手术室) 医学检验科 常规检验 生化检验 内分泌检验 临床免疫 遗传检验：细胞检验 分子检验 其他 病理科 医学影像科 X 线诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其他 中医科 其他
附表2-4 人员情况
附表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况
注：栏目不够请另附页
附表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见
附表1
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关：
申请单位： （章）
年 月 日
附表2
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位 （章）
法定代有人 （章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期 年 月 日
批准文件 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
附表2-1
填 表 说 明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》 时专用。
2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码 及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。
3、附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填 一个。
5、附表2-2服务对象 填写要求同4
6、附表2-2法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表 人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位 的法定代表人姓名。
7、附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级 服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健 技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》 规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2-2 医疗保健机构简况
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟) 属(4)省 关系 辖市区、(5)县(旗) 属(6)街道办事处属(7)乡(镇) 属(8)村属(9)其他 ( ) 主管单位名称
服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 机构地址
服务方式 □社区母婴保健□门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注
附表2-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表 请在□中划“√” 代码 □01 □01.01 □01.02 □01.03 □01.04 □01.05 □01.06 □01.07
□02. □02.01 □02.02 □02.03 □02.04 □02.05 □02.06 □02.07 □03 □03.01 □03.02 □04 □04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06
□05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13
诊疗科目 备注 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 妇性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼级 小儿心脏病 小儿肾病 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫
小儿营养不良性疾病防治 其他
代码
□06.
□07.
□08.
□09.
□10. □ □ □ □
□15. □15.01□15.02□15.03□15.04□15.06
□15.06
□16.
□17. □17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06
□18.
□19.
诊疗科目
备注
内科 外科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科(手术室) 医学检验科 常规检验 生化检验 内分泌检验 临床免疫 遗传检验：细胞检验 分子检验 其他 病理科 医学影像科 X 线诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其他 中医科 其他
附表2-4 人员情况
附表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况
注：栏目不够请另附页
附表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见