住院病历
姓名： 出生地：
性别： 常住地址：
年龄： 单位：
民族： 入院时间： 年 月 日 时
婚况： 病史采集时间： 年 月 日 时
职业： 病史陈述者：
发病节气： 可靠程度：
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度
概括，简明扼要。
现病史：围绕主拆系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记
录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：
（1）起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱证状、可能的病因和诱因。
（2）主要症状。特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
（3）伴随症状。描述伴随症状的有关情况。
（4）结合中医“十问”，记录目前情况。
（5）诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间须序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗记录药
物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。
（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。
（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。 既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容：
（1）既往健康情况。虚弱还是健康。
（2）患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间须序记录诊断、治疗情况。
（3）手术、外伤、中毒及输血史等。
个人史：
（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地主病流行区，说明迁徙年月。
（2）居住环境和条件。
（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。
（4）过去及日前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
（5）其他重要个人史。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为： 月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间
家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体温（T ） 脉搏（P ） 呼吸（R ） 血压（BP ）
整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。
头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。
胸部：胸廓、乳房、肺脏、赠脏、血管。
腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
二阴及排泄物：
脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。
神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。
经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。
（体格检查基本内容附生）
专科检查：按各专科特点进行书写。
实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。
辨病辨证依据：汇集四诊资科，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。
西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。
入院诊断：
中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。
证候诊断（包括相兼候）。
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病
实习医师（签名）
住院医师（签名）
如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。
4.3病程记录
4.3.1首次病程记录
首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。内容包括：
（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）入院途径（门诊、急诊或转院）。
（2）病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的产验室检查和特殊检查结果。
（3）入院诊断：同住院病历。
（4）诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。
4.3.2 病程记录
病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简炼，重点突出，讨论深入；汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情
变化作出分析，体现理法方药的一致性。病程记录可由实习医师书写，带教医师应及时阅改并签名。入院及手术后的前3天，至少每
日记录1次；危急重症患者，应随时记录；病情稳定者每周至少记录2次。病程记录一律按时间、内容、签名须序书写。
病程记录的基本内容要求：
（1）病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮
食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。
（2）各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。
（3）新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。
（4）原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
（5）详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。
（6）与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。
（7）上级医师查房记录要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗
的具体意见。如实记录上级医师查房内容，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签后。
（8）危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。
（9）专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。
（10）临床药师查房、行政领导查房与患者病情有关的意见也要记录。
4.3.3交班记录
交班记录
按时间、内容、签名顺序书写。交班记录应包括以下内容：
（1）一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、住院病区或科室、住院天数。
（2）入院时病情，中、西医诊断，住院期间采取的诊疗措施，症状、体征、实验室检查结果等病情病势的变化，诊断修改意见现在
应用的治法、方药、存在问题及诊治过程中的难点，影响因素和注意的事项。
4.3.4接班记录
接班记录
要求同交班记录。重点描述接班后的四诊检查所见，拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。
4.3.5转出记录
转出记录
转出记录应包括以下内容：
（1）患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。
（2）入院诊断、入院后诊疗经过、转出时病情、转出诊断、转出理由。
4.3.6转入记录
转入记录
要求同转出记录。重点记录转入原因、转入时病情、拟定诊疗措施。
4.3.7阶段小结
阶段小结
住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。 阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结，并提出今后的治疗计划。
交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可代替阶段小结。
4.3.8术前讨论记录
术前讨论记录
术前讨论记录要求：
（1）记录讨论时间、地点及参加人员。具体记录每个人发言的内容，一般不宜记录综合意见。
（2）记录患者一般项目、术前诊断、手术指征、手术目的、手术方式和路径、术中可能出现的问题及其预和处理措施。
（3）住院医师应于手术前完成术前讨论记录，由主治医师阅改签名。
4.3.9手术同意书
在对患者进行手术治疗前，必须签署手术同意书。手术同意书由医师根据术前讨论填写，并将与手术有关的情况向患者家属或本人说
明，由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。
重要脏器的有创检查，如漂浮导管、胸动脉造影等，也要签署手术同意书。
4.3.10麻醉同意书
麻醉同意书应在治疗前由医师填写，并向患者家属或本人说明，由患者家属签署，特殊情况下出可由患者本人签署。
4.3.11输血同意书
输血同意书应在治疗前由医师填写，并向患者本人或家属说明，由患者本人或家属签署。
4.3.12手术记录
手术记录（另起一页书写）
记录项目及顺序为：手术日期、手术前诊断、手术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉方法、麻醉医师、手术经过、术中出现的各种
情况及其处理、手术结束时患者的情况。
手术记录应在24小时内由术者完成，如由助手代写，手术者需阅改并签名。
4.3.13病例讨论记录
病例讨论记录
凡是诊断、治疗有困难的病例及死亡病例均应进行病例讨论，具有典型教学意义的病例，也应进行讨论。
（1）讨论的时间、地点、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。
（2）经治医师报告病史摘要及发言记录（要求如实记录）。
（3）主持人对讨论病例的总结。
（4）记录医师签名。
4.3.14抢救记录
抢救记录
对急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录，包括以下内容：
（1）详细记录病情恶化的过程及时间。
（2）按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等。
（3）记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。
（4）向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签字。
（5）抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。
（6）参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。
4.3.15出院记录
出院记录
内容包括：
（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。
（2）入院诊断、诊疗经过、出院情况（症状、体征、实验室检查）、出院诊断、出院医嘱（治疗、调摄的要求，出院带药）。
4.2.16死亡记录
死亡记录
内容包括：
（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、住院天数。
（2）主诉、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括中医、西医诊断，应以上级医师审核后的诊断
为准）。
4.3.17死亡病例讨论记录
要求同病例讨论记录，须于患者死亡后1周内完成，必要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。
5．门诊病案格式及书写要求
随着城镇职工基本医疗保险制度改革的逐步深化，门诊、急诊病案日显重要，医师应认真记录，进修、实习医师书写的门急诊病案须
由带教医师签名负责。
5.1初诊记录
年 月 日 科别
姓名 性别 年龄 职业
主诉：同住院病历。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时已获得均得的有关检查结果。
诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。
西医诊断：
处理：
（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。
（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
（3）进一步的检查项目。
（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：
年 月 日 时 科别
记录以下内容：
（1）前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。
（2）各种诊疗措施的改变及其原因。
（3）同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。
（4）三次同有确诊或疗效下佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。
医师签名：
6．急诊病案格式及书写要求
6.1急诊初诊记录
科别 年 月 日 时 分
姓名 性别 年龄 职业 婚况
地址 联系人 电话
主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史、过敏史等。
体格检查：
（1）记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。
（2）舌象：
（3）脉象：
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。
西医诊断：
处理：包括以下内容：
（1）有关急诊检查项目及结果。
（2）中医论治：记录立法、方药、用法等。
（3）西医治疗记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。
（4）如有急诊抢救要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。
（5）及时向家属交代病情并记录家属的意见，必要时须家属签字。
（6）饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。
医师签名：
6.2急诊病程记录
凡对在急衣观察的患者应随时书写急诊病程记录，要求同住院病案病程记录。急诊观察患者离院时要记录患者离院时病情、去向及随
诊要求。自动离院者要求有患者家属签字。其他记录的书写要求同住院病案。]
6.3急诊留观记录
格式及要求同急诊初诊记录。
急救记录是对病情危重需要立即进行抢救的患者的诊疗记录，要求及时书写。包括以下内容：
（1）一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉）于×年×月×日×时×分入抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。
（2）就诊时的主症、生命体征及阳性体征。
（3）中医诊断、西医诊断。
（4）各种化验检查结果及时一步的抢救治疗计划。
（5）各种抢救措施的具体使用方法（如呼吸机、洗胃等有关内容的记录）、执行时间及实施后的病情变化。
（6）详细记录用药（包括特殊用药）名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。
（7）记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。
（8）向患者家属交待病情，记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见，患者家属签字。
（9）抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。
（10）参加抢救人员名单，主持抢救医师签名，记录医师签名。
8．三级医师查房制度
8.1查房通则
（1）各级医师查房时，要以患者为中心，突出中医特色与优势。
（2）上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如：住院病案、各项有关检查报告及所需用的器材等。
（3）查房时各级医师应站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对患者关心体贴，用语文明。
（4）严格执行院内感染管理制度。
（5）遵守保护性医疗要求。
（6）上级医师查房要让真检查病案书写质量，产工督促其及时完成。8.2各级医师查房要求
8.21住院医师
（1）每日查房不少于2次。
（2）观察病情变化，关注患者的饮食起居及情志状态，检查各种化验及检查报告回报情况，必要时向上级医师汇报。及时制订、调
整、落实诊疗措施。
（3）及时做好各种记录。
（4）负责阅改实习、进修医师书写的住院病案。
8.2.2主治医师
（1）对新人院的急危重患者要即时查房，一般患者3天内查房，1周内不少于2次。
（2）指导下级医师运用中医理论进行诊断和治疗对诊断、治疗有困难的病例，要及时请主任医师（科主任）协助解决。
（3）具体指导和督促下级医师书写病案，检查病案质量。
（4）决定患者的出院，危重疑难患者转院、转科等。
8.2.3主任医师（含副主任医师、科主任）
（1）每周应查房1次，及时指导本科（病区）对危重、疑难病患者的诊断与治
（2）查房内容要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。
（3）检查主治医师的工作，检查病案的书写情况。
（4）对危重、疑难病患者的转科、转院要查房并提出意见。
8.2.4住院总医师（总住院医师）
（1）负责全院各科的会诊。
（2）晚上及节假日指导值班医师处理有关诊疗事宜，代行主治医师的一切职责。
（3）参加并指导对危重患者的抢救工作，必要时请示二线值班医师。
（4）定期组织全科大查房。
住院病历
姓名： 出生地：
性别： 常住地址：
年龄： 单位：
民族： 入院时间： 年 月 日 时
婚况： 病史采集时间： 年 月 日 时
职业： 病史陈述者：
发病节气： 可靠程度：
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度
概括，简明扼要。
现病史：围绕主拆系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记
录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：
（1）起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱证状、可能的病因和诱因。
（2）主要症状。特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
（3）伴随症状。描述伴随症状的有关情况。
（4）结合中医“十问”，记录目前情况。
（5）诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间须序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗记录药
物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。
（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。
（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。 既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容：
（1）既往健康情况。虚弱还是健康。
（2）患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间须序记录诊断、治疗情况。
（3）手术、外伤、中毒及输血史等。
个人史：
（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地主病流行区，说明迁徙年月。
（2）居住环境和条件。
（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。
（4）过去及日前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
（5）其他重要个人史。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为： 月经初潮年龄 闭经年龄或末次月经时间
家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体温（T ） 脉搏（P ） 呼吸（R ） 血压（BP ）
整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴结。
头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
颈项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。
胸部：胸廓、乳房、肺脏、赠脏、血管。
腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
二阴及排泄物：
脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。
神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。
经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。
（体格检查基本内容附生）
专科检查：按各专科特点进行书写。
实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。
辨病辨证依据：汇集四诊资科，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。
西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。
入院诊断：
中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。
证候诊断（包括相兼候）。
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病
实习医师（签名）
住院医师（签名）
如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。
4.3病程记录
4.3.1首次病程记录
首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。内容包括：
（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）入院途径（门诊、急诊或转院）。
（2）病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的产验室检查和特殊检查结果。
（3）入院诊断：同住院病历。
（4）诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。
4.3.2 病程记录
病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简炼，重点突出，讨论深入；汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情
变化作出分析，体现理法方药的一致性。病程记录可由实习医师书写，带教医师应及时阅改并签名。入院及手术后的前3天，至少每
日记录1次；危急重症患者，应随时记录；病情稳定者每周至少记录2次。病程记录一律按时间、内容、签名须序书写。
病程记录的基本内容要求：
（1）病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮
食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后（如合病、并病等）进行分析判断。
（2）各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。
（3）新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。
（4）原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。
（5）详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、骨穿、胸穿等）。
（6）与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。
（7）上级医师查房记录要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗
的具体意见。如实记录上级医师查房内容，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签后。
（8）危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。
（9）专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。
（10）临床药师查房、行政领导查房与患者病情有关的意见也要记录。
4.3.3交班记录
交班记录
按时间、内容、签名顺序书写。交班记录应包括以下内容：
（1）一般项目：姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、住院病区或科室、住院天数。
（2）入院时病情，中、西医诊断，住院期间采取的诊疗措施，症状、体征、实验室检查结果等病情病势的变化，诊断修改意见现在
应用的治法、方药、存在问题及诊治过程中的难点，影响因素和注意的事项。
4.3.4接班记录
接班记录
要求同交班记录。重点描述接班后的四诊检查所见，拟定进一步的诊疗计划和即刻的处理措施。
4.3.5转出记录
转出记录
转出记录应包括以下内容：
（1）患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间。
（2）入院诊断、入院后诊疗经过、转出时病情、转出诊断、转出理由。
4.3.6转入记录
转入记录
要求同转出记录。重点记录转入原因、转入时病情、拟定诊疗措施。
4.3.7阶段小结
阶段小结
住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。 阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结，并提出今后的治疗计划。
交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可代替阶段小结。
4.3.8术前讨论记录
术前讨论记录
术前讨论记录要求：
（1）记录讨论时间、地点及参加人员。具体记录每个人发言的内容，一般不宜记录综合意见。
（2）记录患者一般项目、术前诊断、手术指征、手术目的、手术方式和路径、术中可能出现的问题及其预和处理措施。
（3）住院医师应于手术前完成术前讨论记录，由主治医师阅改签名。
4.3.9手术同意书
在对患者进行手术治疗前，必须签署手术同意书。手术同意书由医师根据术前讨论填写，并将与手术有关的情况向患者家属或本人说
明，由患者家属签署，特殊情况下也可由患者本人签署。
重要脏器的有创检查，如漂浮导管、胸动脉造影等，也要签署手术同意书。
4.3.10麻醉同意书
麻醉同意书应在治疗前由医师填写，并向患者家属或本人说明，由患者家属签署，特殊情况下出可由患者本人签署。
4.3.11输血同意书
输血同意书应在治疗前由医师填写，并向患者本人或家属说明，由患者本人或家属签署。
4.3.12手术记录
手术记录（另起一页书写）
记录项目及顺序为：手术日期、手术前诊断、手术后诊断、手术名称、手术医师、麻醉方法、麻醉医师、手术经过、术中出现的各种
情况及其处理、手术结束时患者的情况。
手术记录应在24小时内由术者完成，如由助手代写，手术者需阅改并签名。
4.3.13病例讨论记录
病例讨论记录
凡是诊断、治疗有困难的病例及死亡病例均应进行病例讨论，具有典型教学意义的病例，也应进行讨论。
（1）讨论的时间、地点、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。
（2）经治医师报告病史摘要及发言记录（要求如实记录）。
（3）主持人对讨论病例的总结。
（4）记录医师签名。
4.3.14抢救记录
抢救记录
对急、危、重患者实施抢救，应有抢救记录，包括以下内容：
（1）详细记录病情恶化的过程及时间。
（2）按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等。
（3）记录上级医师及会诊医师意见等，并注意标注时间。
（4）向患者家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签字。
（5）抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。
（6）参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名。
4.3.15出院记录
出院记录
内容包括：
（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。
（2）入院诊断、诊疗经过、出院情况（症状、体征、实验室检查）、出院诊断、出院医嘱（治疗、调摄的要求，出院带药）。
4.2.16死亡记录
死亡记录
内容包括：
（1）一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡日期、住院天数。
（2）主诉、入院诊断、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括中医、西医诊断，应以上级医师审核后的诊断
为准）。
4.3.17死亡病例讨论记录
要求同病例讨论记录，须于患者死亡后1周内完成，必要时应及时讨论。内容应包括死亡原因、救治情况、死亡诊断等。
5．门诊病案格式及书写要求
随着城镇职工基本医疗保险制度改革的逐步深化，门诊、急诊病案日显重要，医师应认真记录，进修、实习医师书写的门急诊病案须
由带教医师签名负责。
5.1初诊记录
年 月 日 科别
姓名 性别 年龄 职业
主诉：同住院病历。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。 实验室检查：记录就诊时已获得均得的有关检查结果。
诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。
西医诊断：
处理：
（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。
（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
（3）进一步的检查项目。
（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：
年 月 日 时 科别
记录以下内容：
（1）前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。
（2）各种诊疗措施的改变及其原因。
（3）同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。
（4）三次同有确诊或疗效下佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。
医师签名：
6．急诊病案格式及书写要求
6.1急诊初诊记录
科别 年 月 日 时 分
姓名 性别 年龄 职业 婚况
地址 联系人 电话
主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史、过敏史等。
体格检查：
（1）记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。
（2）舌象：
（3）脉象：
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。
西医诊断：
处理：包括以下内容：
（1）有关急诊检查项目及结果。
（2）中医论治：记录立法、方药、用法等。
（3）西医治疗记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。
（4）如有急诊抢救要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。
（5）及时向家属交代病情并记录家属的意见，必要时须家属签字。
（6）饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。
医师签名：
6.2急诊病程记录
凡对在急衣观察的患者应随时书写急诊病程记录，要求同住院病案病程记录。急诊观察患者离院时要记录患者离院时病情、去向及随
诊要求。自动离院者要求有患者家属签字。其他记录的书写要求同住院病案。]
6.3急诊留观记录
格式及要求同急诊初诊记录。
急救记录是对病情危重需要立即进行抢救的患者的诊疗记录，要求及时书写。包括以下内容：
（1）一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉）于×年×月×日×时×分入抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。
（2）就诊时的主症、生命体征及阳性体征。
（3）中医诊断、西医诊断。
（4）各种化验检查结果及时一步的抢救治疗计划。
（5）各种抢救措施的具体使用方法（如呼吸机、洗胃等有关内容的记录）、执行时间及实施后的病情变化。
（6）详细记录用药（包括特殊用药）名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。
（7）记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。
（8）向患者家属交待病情，记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见，患者家属签字。
（9）抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。
（10）参加抢救人员名单，主持抢救医师签名，记录医师签名。
8．三级医师查房制度
8.1查房通则
（1）各级医师查房时，要以患者为中心，突出中医特色与优势。
（2）上级医师查房前，下级医师要做好准备工作，如：住院病案、各项有关检查报告及所需用的器材等。
（3）查房时各级医师应站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对患者关心体贴，用语文明。
（4）严格执行院内感染管理制度。
（5）遵守保护性医疗要求。
（6）上级医师查房要让真检查病案书写质量，产工督促其及时完成。8.2各级医师查房要求
8.21住院医师
（1）每日查房不少于2次。
（2）观察病情变化，关注患者的饮食起居及情志状态，检查各种化验及检查报告回报情况，必要时向上级医师汇报。及时制订、调
整、落实诊疗措施。
（3）及时做好各种记录。
（4）负责阅改实习、进修医师书写的住院病案。
8.2.2主治医师
（1）对新人院的急危重患者要即时查房，一般患者3天内查房，1周内不少于2次。
（2）指导下级医师运用中医理论进行诊断和治疗对诊断、治疗有困难的病例，要及时请主任医师（科主任）协助解决。
（3）具体指导和督促下级医师书写病案，检查病案质量。
（4）决定患者的出院，危重疑难患者转院、转科等。
8.2.3主任医师（含副主任医师、科主任）
（1）每周应查房1次，及时指导本科（病区）对危重、疑难病患者的诊断与治
（2）查房内容要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。
（3）检查主治医师的工作，检查病案的书写情况。
（4）对危重、疑难病患者的转科、转院要查房并提出意见。
8.2.4住院总医师（总住院医师）
（1）负责全院各科的会诊。
（2）晚上及节假日指导值班医师处理有关诊疗事宜，代行主治医师的一切职责。
（3）参加并指导对危重患者的抢救工作，必要时请示二线值班医师。
（4）定期组织全科大查房。