中国工商银行牡丹卡个人申请表
基本资料
申请城市 中文姓名
国籍 性别
出生日期
婚姻状况
温馨提示：请用黑色钢笔、签字笔填写申请表
申请要求
卡种
联名编号 卡片、对账单邮寄至 消费密码 选择
牡丹双币贷记卡
46001072
□ 单位地址 □ 住宅地址
金卡
品牌
运通
英文姓名（仅限持护照办卡人填写） 拼音名 证件名称
证件有效期
发证机关
证件号码
惠普员工号
□消费不使用密码
□消费使用密码 输密限额__元（含）以上使用密码
联系人资料
（联系人一）您的配偶或直系亲属（父母、成年子女或兄弟姐妹） 姓名
与您的关系
手机号码
教育程度 [ ] 请填写数字，例如受教育程度为硕士则填写 [ 2 ] 1.博士及以上 2.硕士 3.大学本科 4.大学专科 5.高中及以下 职业 [ 4 ]
1.公务员 2.事业单位员工 3.金融单位员工 4.公司职员 5.军人 6.学生 7.自由职业者 8.其他 单位全称 手机 单位地址 邮政编码 现住宅地址 邮政编码
住宅地址
联系电话 （ ）-
（联系人二）您在本市最亲密的朋友（须有固定住所和稳定职业） 姓名
工作单位
申请人声明：
住宅电话
单位电话
本人保证申请表所填全部资料及所有相关资料真实、合法、有效。本人授权乙方可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库及其他渠道查询本人有关信息。本人知悉并保证遵守《中国工商银行牡丹信用卡章程》（已向银行索取并阅读和知悉）；已阅读并了解《牡丹信用卡领用合约（个人卡）》、《安全用卡须知》和《自动还款业务协
与您的关系
手机号码 联系电话 （ ）-
您的个人资料
住宅状况 [ ]
1.自有住房 2.贷款购房 3.租房 4.其他 何时入住现址 年 月 单位性质 [ 5 ]
1.国有经济 2.集体经济 3.私营/民营 4.股份制 5.三资 6.其他 职务 [ ]
1.厅局级及以上/企业负责人 2.县处级/总经理 3.科级/部门经理
4.科员级/职员 5.其他 何时进入现单位工作
月均收入
自购车品牌（如有）
所在单位部
自购车价格
议书》，自愿遵守合约和协议书（若申请并注册成功）的规定。不论申请批准与否，本人同意申请表及相关资料均由中国工商银行保留。
主卡申请人签名： 年 月 日
银行专用栏
营销代码
受理人意见：
了解程度 □1亲戚或朋友 □2重要客户 □3一般客户 □4新客户 □5其他 访客方式 □1柜台面访 □2上门亲访 □3现场直访 □4主动回访 □5其他 是否亲见签名 □1是 □2否
联网核查公民身份信息 □1一致 □2不一致时补充核查说明： 其他说明（如客户有特殊要求或未亲见客户签名等情况请注明）个性化定制
自动还款：成功注册后，自动还款业务中人民币自动还款、人民币购汇还款的自动还款在月初至当月自动扣款日前一日注册的当月生效，自动扣款日以后注册的下月起生效。 转出帐户帐号(应为已启用卡片) 人民币帐户 外币帐户
□人民币自动还款 □人民币自动购汇还款
余额变动提醒[开通] 提醒起点(人民币/外
币)[0]
受理人签字： 年 月 日 审核人意见：
□征信报告无不良记录 □本行卡用卡记录良好 □他行卡用卡记录良好 □核实工作情况 □核实住宅地址 □核实推荐人资格
其他
审核人签字： 年 月 日
审批意见：
1）申请人符合发卡条件同意发给:
□牡丹双币贷记卡(运通) □金卡 □不同意发卡
牡丹双币贷记卡首次批准信用额度：人民币 元，美元 元
审批人签字： 年 月 日
最优还款[开通] 部分还款[开通] E-mail 账单
□开通（如未勾选视同不开通，地址取自基本资料处）
定制转账功能
ATM 转账 自助终端转账 POS 转账
□开通 □关闭（如未勾选则视为开通） □开通 □关闭（如未勾选则视为开通） □开通 □关闭（如未勾选则视为开通）
建档员： 主卡卡号：
复核员：
主卡申请人签名： 年 月 日
主卡申请人签名： 年 月 日
中国工商银行牡丹卡个人申请表
基本资料
申请城市 中文姓名
国籍 性别
出生日期
婚姻状况
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申请要求
卡种
联名编号 卡片、对账单邮寄至 消费密码 选择
牡丹双币贷记卡
46001072
□ 单位地址 □ 住宅地址
金卡
品牌
运通
英文姓名（仅限持护照办卡人填写） 拼音名 证件名称
证件有效期
发证机关
证件号码
惠普员工号
□消费不使用密码
□消费使用密码 输密限额__元（含）以上使用密码
联系人资料
（联系人一）您的配偶或直系亲属（父母、成年子女或兄弟姐妹） 姓名
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教育程度 [ ] 请填写数字，例如受教育程度为硕士则填写 [ 2 ] 1.博士及以上 2.硕士 3.大学本科 4.大学专科 5.高中及以下 职业 [ 4 ]
1.公务员 2.事业单位员工 3.金融单位员工 4.公司职员 5.军人 6.学生 7.自由职业者 8.其他 单位全称 手机 单位地址 邮政编码 现住宅地址 邮政编码
住宅地址
联系电话 （ ）-
（联系人二）您在本市最亲密的朋友（须有固定住所和稳定职业） 姓名
工作单位
申请人声明：
住宅电话
单位电话
本人保证申请表所填全部资料及所有相关资料真实、合法、有效。本人授权乙方可以通过中国人民银行个人信用信息基础数据库及其他渠道查询本人有关信息。本人知悉并保证遵守《中国工商银行牡丹信用卡章程》（已向银行索取并阅读和知悉）；已阅读并了解《牡丹信用卡领用合约（个人卡）》、《安全用卡须知》和《自动还款业务协
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住宅状况 [ ]
1.自有住房 2.贷款购房 3.租房 4.其他 何时入住现址 年 月 单位性质 [ 5 ]
1.国有经济 2.集体经济 3.私营/民营 4.股份制 5.三资 6.其他 职务 [ ]
1.厅局级及以上/企业负责人 2.县处级/总经理 3.科级/部门经理
4.科员级/职员 5.其他 何时进入现单位工作
月均收入
自购车品牌（如有）
所在单位部
自购车价格
议书》，自愿遵守合约和协议书（若申请并注册成功）的规定。不论申请批准与否，本人同意申请表及相关资料均由中国工商银行保留。
主卡申请人签名： 年 月 日
银行专用栏
营销代码
受理人意见：
了解程度 □1亲戚或朋友 □2重要客户 □3一般客户 □4新客户 □5其他 访客方式 □1柜台面访 □2上门亲访 □3现场直访 □4主动回访 □5其他 是否亲见签名 □1是 □2否
联网核查公民身份信息 □1一致 □2不一致时补充核查说明： 其他说明（如客户有特殊要求或未亲见客户签名等情况请注明）个性化定制
自动还款：成功注册后，自动还款业务中人民币自动还款、人民币购汇还款的自动还款在月初至当月自动扣款日前一日注册的当月生效，自动扣款日以后注册的下月起生效。 转出帐户帐号(应为已启用卡片) 人民币帐户 外币帐户
□人民币自动还款 □人民币自动购汇还款
余额变动提醒[开通] 提醒起点(人民币/外
币)[0]
受理人签字： 年 月 日 审核人意见：
□征信报告无不良记录 □本行卡用卡记录良好 □他行卡用卡记录良好 □核实工作情况 □核实住宅地址 □核实推荐人资格
其他
审核人签字： 年 月 日
审批意见：
1）申请人符合发卡条件同意发给:
□牡丹双币贷记卡(运通) □金卡 □不同意发卡
牡丹双币贷记卡首次批准信用额度：人民币 元，美元 元
审批人签字： 年 月 日
最优还款[开通] 部分还款[开通] E-mail 账单
□开通（如未勾选视同不开通，地址取自基本资料处）
定制转账功能
ATM 转账 自助终端转账 POS 转账
□开通 □关闭（如未勾选则视为开通） □开通 □关闭（如未勾选则视为开通） □开通 □关闭（如未勾选则视为开通）
建档员： 主卡卡号：
复核员：
主卡申请人签名： 年 月 日
主卡申请人签名： 年 月 日