[摘要]目的：探讨回顾显露与未显露喉返神经（RLN）的甲状腺手术术式，并比较RLN损伤情况。方法：随机选取甲状腺手术病例200例，观察组采用显露RLN术式，对照组采用未显露RLN术式，比较术后RLN损伤及术后6个月RLN恢复情况。结果：观察组与对照组RLN损伤发生率分别为0.89%、2.63%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。随访6个月，观察组与对照组分别有1例RLN损伤恢复。两组比较，具有显著性差异（P＜0.01）。结论：甲状腺手术术中，合理显露并保护RLN，可有效避免RLN损伤。
[关键词]甲状腺；手术；显露；喉返神经
喉返神经损伤后恢复可能性小，术中防止发生喉返神经损伤很重要。喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症之一，损伤率约为0.3%~9.4%。一侧RLN损伤可表现声嘶，进食呛咳等，双侧RLN损伤除声嘶外，严重者可出现呼吸困难，甚至窒息死亡[1]。因而，预防RLN损伤是甲状腺手术的重要内容之一。针对术中是否显露喉返神经以降低喉返神经损伤的发生存在不同看法[2]。本文探讨显露RLN的术式，并与未显露RLN的手术进行比较。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料随机选取本院2009年1月至2010年12月期间甲状腺手术200例，其中显露RLN的甲状腺手术106例，显露RLN112条（观察组），未显露RLN的甲状腺手术94例，全切或次全切左右甲状腺叶114侧（对照组）。200例甲状腺手术患者中，男68例、女132例；年龄（32～78）岁，平均（51.5±15）岁；术后病理诊断，其中甲状腺腺瘤135例，结节性甲状腺肿41例，原发性甲状腺功能亢进7例，桥本病9例，甲状腺癌8例。2组患者的性别、年龄、病种等基础方面比较，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1对照组给予颈丛阻滞或全麻。对术中清醒患者，术中密切观察有无声音嘶哑、失声，常规处理甲状腺主要供血血管后，全切或次全切左右叶，仅保留背侧正常组织。
1.2.2观察组给予颈丛阻滞或全麻。术中常规结扎甲状腺中静脉及上极动静脉，向内向上牵引下极及侧叶，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，在下动脉深面沿着气管食管沟由浅入深分离，找到银灰色线状组织，直到甲状软骨下角处，确定为喉返神经，给予保护后，全切或者次全切左右甲状腺叶。显露喉返神经，有三条径路：1）、甲状腺下动脉径路2）、喉返神经入喉处径路3）、峡部至气管食管沟径路。非显露喉返神经术式：按保护喉返神经解剖区域的方法进行手术，在甲状腺下动脉进入腺体处，紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉，根据病情，行甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术或甲状腺腺叶切除术。
1.3评价方法：手术前后常规检查声带，术前声带活动正常，术后出现声嘶，喉镜见声带麻痹者为RLN损伤；之后六个月再观察发声及复查喉镜，声带恢复者为RLN损伤完全恢复，否则为永久性损伤。
1.4统计方法：使用SPSS13.0进行统计分析。使用X2检验，双侧P 2结果
两组患者均无双侧RLN损伤发生，六个月后情况如表1所示。观察组与对照组RLN损伤发生率分别是0.89%、2.63%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。随访6个月，观察组RLN损伤均恢复正常；对照组1例经过对策代偿接近正常，2例为永久性麻痹。两组比较，具有显著性差异（P＜0.01）。
组别 n 术后RLN情况 术后六个月RLN情况
正常 RLN损伤 恢复正常 永久性损伤
观察组 112 111 1 1 0
对照组 114 68 3 1 2
3讨论
甲状腺手术中喉返神经损伤总发生率为1%-14%[3]，是甲状腺手术中最常见的严重并发症之一。研究发现，术中显露喉返神经，能有效减少甲状腺手术中对喉返神经的损伤[4，5]，在我们的临床资料中，术中显露喉返神经组只有1例患者因缝线缝扎时扎住了喉返神经，在术中即时发现，立即松开缝线，未导致喉返神经的永久性损伤，术后无声嘶，而术中未显露喉返神经组患者有3例发生了喉返神经的损伤，而且均在术后才发现，有1例虽然再次手术松开缝线，但损伤无法逆转，另1例为喉返神经离断，无法修复，说明甲状腺手术中显露喉返神经可以降低喉返神经损伤的发生率，减少患者痛苦，避免再次手术。
对于甲状腺手术术中是否需要显露RLN一直存在较大争议。反对者认为，显露过程中必然要进行一些分离和解剖，不仅增加了出血的可能，也增加了RLN损伤的机会；该方案具有如下弊端：1）对于恶性病变，甲状腺切除不彻底，气管、食管沟淋巴组织不能充分清除；2）对于良性病变，残余甲状腺创面的缝扎和钳夹止血是盲目的，容易误伤RLN。
我们认为，甲状腺手术要注意以下几点：1、能不采用全麻就尽量不全麻，这样手术中，可以随时与患者交谈，及时发现喉返神经的损伤，并立即纠正，避免永久性的损伤出现。2、喉返神经走行变异多，术前熟悉变异种类，术中需仔细寻找喉返神经，防止误扎。3、喉返神经分支数因人而异，最好能全程显露喉返神经，可避免损伤。4、对喉返神经不必“骨骼化”，只要显露喉返神经即可。5、对术后发现存在喉返神经损伤者，不必一概再次手术补救，因为损伤发生后，再松开缝线无助于神经的恢复，首选积极保守治疗。
参考文献：
[1]王昱.甲状腺手术常规显露喉返神经的价值[J].中国误诊学杂志，2009，28（9）：6868-6869.
[2]燕速，窦拉加，张成武，等.显露喉返神经的甲状腺手术临床随机对照研究.青海医学院学报，2009，1.
[3]吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16（1）：1-3.
[4]唐文，谢明均，马昌义.甲状腺手术中显露喉返神经的临床价值.四川医学，2009，30，（11）：1728-1730.
[5]林在香，刘培峰.显露喉返神经在甲状腺手术中的临床作用.河南外科学杂志，2010，16（1）：51-52.
[摘要]目的：探讨回顾显露与未显露喉返神经（RLN）的甲状腺手术术式，并比较RLN损伤情况。方法：随机选取甲状腺手术病例200例，观察组采用显露RLN术式，对照组采用未显露RLN术式，比较术后RLN损伤及术后6个月RLN恢复情况。结果：观察组与对照组RLN损伤发生率分别为0.89%、2.63%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。随访6个月，观察组与对照组分别有1例RLN损伤恢复。两组比较，具有显著性差异（P＜0.01）。结论：甲状腺手术术中，合理显露并保护RLN，可有效避免RLN损伤。
[关键词]甲状腺；手术；显露；喉返神经
喉返神经损伤后恢复可能性小，术中防止发生喉返神经损伤很重要。喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的并发症之一，损伤率约为0.3%~9.4%。一侧RLN损伤可表现声嘶，进食呛咳等，双侧RLN损伤除声嘶外，严重者可出现呼吸困难，甚至窒息死亡[1]。因而，预防RLN损伤是甲状腺手术的重要内容之一。针对术中是否显露喉返神经以降低喉返神经损伤的发生存在不同看法[2]。本文探讨显露RLN的术式，并与未显露RLN的手术进行比较。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料随机选取本院2009年1月至2010年12月期间甲状腺手术200例，其中显露RLN的甲状腺手术106例，显露RLN112条（观察组），未显露RLN的甲状腺手术94例，全切或次全切左右甲状腺叶114侧（对照组）。200例甲状腺手术患者中，男68例、女132例；年龄（32～78）岁，平均（51.5±15）岁；术后病理诊断，其中甲状腺腺瘤135例，结节性甲状腺肿41例，原发性甲状腺功能亢进7例，桥本病9例，甲状腺癌8例。2组患者的性别、年龄、病种等基础方面比较，均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1对照组给予颈丛阻滞或全麻。对术中清醒患者，术中密切观察有无声音嘶哑、失声，常规处理甲状腺主要供血血管后，全切或次全切左右叶，仅保留背侧正常组织。
1.2.2观察组给予颈丛阻滞或全麻。术中常规结扎甲状腺中静脉及上极动静脉，向内向上牵引下极及侧叶，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，在下动脉深面沿着气管食管沟由浅入深分离，找到银灰色线状组织，直到甲状软骨下角处，确定为喉返神经，给予保护后，全切或者次全切左右甲状腺叶。显露喉返神经，有三条径路：1）、甲状腺下动脉径路2）、喉返神经入喉处径路3）、峡部至气管食管沟径路。非显露喉返神经术式：按保护喉返神经解剖区域的方法进行手术，在甲状腺下动脉进入腺体处，紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉，根据病情，行甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术或甲状腺腺叶切除术。
1.3评价方法：手术前后常规检查声带，术前声带活动正常，术后出现声嘶，喉镜见声带麻痹者为RLN损伤；之后六个月再观察发声及复查喉镜，声带恢复者为RLN损伤完全恢复，否则为永久性损伤。
1.4统计方法：使用SPSS13.0进行统计分析。使用X2检验，双侧P 2结果
两组患者均无双侧RLN损伤发生，六个月后情况如表1所示。观察组与对照组RLN损伤发生率分别是0.89%、2.63%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。随访6个月，观察组RLN损伤均恢复正常；对照组1例经过对策代偿接近正常，2例为永久性麻痹。两组比较，具有显著性差异（P＜0.01）。
组别 n 术后RLN情况 术后六个月RLN情况
正常 RLN损伤 恢复正常 永久性损伤
观察组 112 111 1 1 0
对照组 114 68 3 1 2
3讨论
甲状腺手术中喉返神经损伤总发生率为1%-14%[3]，是甲状腺手术中最常见的严重并发症之一。研究发现，术中显露喉返神经，能有效减少甲状腺手术中对喉返神经的损伤[4，5]，在我们的临床资料中，术中显露喉返神经组只有1例患者因缝线缝扎时扎住了喉返神经，在术中即时发现，立即松开缝线，未导致喉返神经的永久性损伤，术后无声嘶，而术中未显露喉返神经组患者有3例发生了喉返神经的损伤，而且均在术后才发现，有1例虽然再次手术松开缝线，但损伤无法逆转，另1例为喉返神经离断，无法修复，说明甲状腺手术中显露喉返神经可以降低喉返神经损伤的发生率，减少患者痛苦，避免再次手术。
对于甲状腺手术术中是否需要显露RLN一直存在较大争议。反对者认为，显露过程中必然要进行一些分离和解剖，不仅增加了出血的可能，也增加了RLN损伤的机会；该方案具有如下弊端：1）对于恶性病变，甲状腺切除不彻底，气管、食管沟淋巴组织不能充分清除；2）对于良性病变，残余甲状腺创面的缝扎和钳夹止血是盲目的，容易误伤RLN。
我们认为，甲状腺手术要注意以下几点：1、能不采用全麻就尽量不全麻，这样手术中，可以随时与患者交谈，及时发现喉返神经的损伤，并立即纠正，避免永久性的损伤出现。2、喉返神经走行变异多，术前熟悉变异种类，术中需仔细寻找喉返神经，防止误扎。3、喉返神经分支数因人而异，最好能全程显露喉返神经，可避免损伤。4、对喉返神经不必“骨骼化”，只要显露喉返神经即可。5、对术后发现存在喉返神经损伤者，不必一概再次手术补救，因为损伤发生后，再松开缝线无助于神经的恢复，首选积极保守治疗。
参考文献：
[1]王昱.甲状腺手术常规显露喉返神经的价值[J].中国误诊学杂志，2009，28（9）：6868-6869.
[2]燕速，窦拉加，张成武，等.显露喉返神经的甲状腺手术临床随机对照研究.青海医学院学报，2009，1.
[3]吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16（1）：1-3.
[4]唐文，谢明均，马昌义.甲状腺手术中显露喉返神经的临床价值.四川医学，2009，30，（11）：1728-1730.
[5]林在香，刘培峰.显露喉返神经在甲状腺手术中的临床作用.河南外科学杂志，2010，16（1）：51-52.