时间：2014/3/26 内容：儿保病例书写示范
流程：观摩病史采集过程，了解病例书写要点，掌握病例书写格式。
儿保病例：是门诊病例；涉及生长发育中的问题，。
记录：
一般情况：时间、姓名、性别、年龄等 【占一行】
主诉：可以不是症状或体征，可仅为体检；无症状与体征的时间相对应。 如：词汇量少；不会说话。 现病史：有疾病或发育落后，应将家长描述的异常写在现病史中；
若无疾病或正常儿童体检，可直接跳过。
个人史：
出生史：第几胎G 第几产P ；出生体重；是否足月；生长发育；有无产伤窒息；母亲孕期情况；Apgar 评分等。 如G1P1，为第一次怀孕，第一次生产。G3P2，表示其中有一次流产，应详细询问。
喂养史：方式；次数；量；断母乳时间；添加辅食情况；种类；量；食欲及进食技能，大小便情况。 年长儿需了解有无偏食，挑食及零食情况。
生长发育史：体格生长：过去生长情况，萌芽，过往资料；
神经心理发育【四大能区】﹤3Y ，描述课达到水平，﹥3Y ，学校表现，合群，成绩。
预防接种史：记录常规和非常规疫苗接种史。
既往史：既往疾病。
过敏史：药物及食物。
家族史：注意有无神经心理发育异常，身材问题，遗传代谢性疾病等，详细询问。
体格检查：一般测量：W,L,HC,CC,R,P,BP 等
一般情况：营养发育水平，表情，反应，姿势，语言能力，皮肤，皮下组织，淋巴结，五官，口腔。 评价：体格生长发育：水平，速度，匀称度。
神经心理发育：正常、异常、可疑。
膳食评价：营养性疾病需要。
处理：检查、指导【N 月后随访】
诊断/结论：XXXXX
签名：XX/XXX
Note:黄色标注的Title 不用写出，直接描述正常或异常的及重要检查的阴性表现。营养不良包括：低体重、消瘦、生长迟滞。二抬四翻六坐八爬周岁走，三玩手五抓物七换手九对指。
时间：2014/3/26 内容：儿保病例书写示范
流程：观摩病史采集过程，了解病例书写要点，掌握病例书写格式。
儿保病例：是门诊病例；涉及生长发育中的问题，。
记录：
一般情况：时间、姓名、性别、年龄等 【占一行】
主诉：可以不是症状或体征，可仅为体检；无症状与体征的时间相对应。 如：词汇量少；不会说话。 现病史：有疾病或发育落后，应将家长描述的异常写在现病史中；
若无疾病或正常儿童体检，可直接跳过。
个人史：
出生史：第几胎G 第几产P ；出生体重；是否足月；生长发育；有无产伤窒息；母亲孕期情况；Apgar 评分等。 如G1P1，为第一次怀孕，第一次生产。G3P2，表示其中有一次流产，应详细询问。
喂养史：方式；次数；量；断母乳时间；添加辅食情况；种类；量；食欲及进食技能，大小便情况。 年长儿需了解有无偏食，挑食及零食情况。
生长发育史：体格生长：过去生长情况，萌芽，过往资料；
神经心理发育【四大能区】﹤3Y ，描述课达到水平，﹥3Y ，学校表现，合群，成绩。
预防接种史：记录常规和非常规疫苗接种史。
既往史：既往疾病。
过敏史：药物及食物。
家族史：注意有无神经心理发育异常，身材问题，遗传代谢性疾病等，详细询问。
体格检查：一般测量：W,L,HC,CC,R,P,BP 等
一般情况：营养发育水平，表情，反应，姿势，语言能力，皮肤，皮下组织，淋巴结，五官，口腔。 评价：体格生长发育：水平，速度，匀称度。
神经心理发育：正常、异常、可疑。
膳食评价：营养性疾病需要。
处理：检查、指导【N 月后随访】
诊断/结论：XXXXX
签名：XX/XXX
Note:黄色标注的Title 不用写出，直接描述正常或异常的及重要检查的阴性表现。营养不良包括：低体重、消瘦、生长迟滞。二抬四翻六坐八爬周岁走，三玩手五抓物七换手九对指。