安全评价书

建设工程施工安全竣工评价及办理安全评价书申请表

市建设工程安全监督站：

经确认， 工程，已按合

同内容完工，施工现场内各项临时施工设施已拆除（或移交）且工完场清

（见附页图片），施工过程（□有、□无）发生安全事故，特申请施工安全竣工评价及办理《建设工程施工安全评价书》。

本次施工安全竣工评价及办理安全评价书申请（□是、□否）为本工

程最后一个完工的施工许可证项目。本工程项目共有施工许可证 个，

注：1、申请单位对本表及后附资料真实性负责。提交本申请表3个工作日后，凭回执到市安监站办事窗口

领取办理结果。

2、提交本申请表需附本工程东、南、西、北外立面、建筑内部照片至少各一张（照片采用A4纸打印，需盖建设、施工、监理单位公章）；提交本工程的《施工许可证》（复印件，需盖建设单位公章）或《报建证明》（复印件，需盖建设单位公章）；提交本工程获得奖励证书复印件（复印件，需盖施工单位公章）；工程平面图（复印件，需施工单位盖公章）；经住建局备案的施工总承包合同（复印件，只需复印封面、第一部分协议书内容，盖施工单位公章）。

3、市安监站将对不具备竣工评价条件工程按现场存在的主要安全隐患和不良行为签发限期整改通知书并实施扣分。

建设工程施工安全竣工评价及办理安全评价书申请表

市建设工程安全监督站：

经确认， 工程，已按合

同内容完工，施工现场内各项临时施工设施已拆除（或移交）且工完场清

（见附页图片），施工过程（□有、□无）发生安全事故，特申请施工安全竣工评价及办理《建设工程施工安全评价书》。

本次施工安全竣工评价及办理安全评价书申请（□是、□否）为本工

程最后一个完工的施工许可证项目。本工程项目共有施工许可证 个，

注：1、申请单位对本表及后附资料真实性负责。提交本申请表3个工作日后，凭回执到市安监站办事窗口

领取办理结果。

2、提交本申请表需附本工程东、南、西、北外立面、建筑内部照片至少各一张（照片采用A4纸打印，需盖建设、施工、监理单位公章）；提交本工程的《施工许可证》（复印件，需盖建设单位公章）或《报建证明》（复印件，需盖建设单位公章）；提交本工程获得奖励证书复印件（复印件，需盖施工单位公章）；工程平面图（复印件，需施工单位盖公章）；经住建局备案的施工总承包合同（复印件，只需复印封面、第一部分协议书内容，盖施工单位公章）。

3、市安监站将对不具备竣工评价条件工程按现场存在的主要安全隐患和不良行为签发限期整改通知书并实施扣分。


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