食品生产许可证申请书(淀粉制品)(2)

食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元 淀粉制品 申请人名称

永年县孟德食品有限公司

生产场所地址 河北省邯郸市永年县小龙马乡北沿村村北 联 系 人 联系电话 电子邮件 申请日期 薛孟的

0310-6668288

传真

0310-6668160

[email protected]

2013

年 1

月

1

日

首次申请□

延续换证ⅴ

变更□

（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）

— 1 —

注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核 准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的 规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多 个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式 3 份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

— 2 —

申请人陈述

1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称 预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资 人的资格证明或身份证明复印件 3 份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、 平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3 份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图 3 份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布 局图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清 单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3 份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3 份。 8. 本 请 已 有 要 专 技 人 、 理 员 附 览 申 人 拥 必 的 业 术 员 管 人 。 一 表3份 。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本 各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上

资源， 符合规定条件， 能够适应申请生产的食 品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 5 吨 、月产量可以达到 150 吨 、年产量可以达到 1800 吨 。 本申请人承诺： 愿意对申请材料内容真实性负责， 并承担相应的法律责 任。

申请人签名/盖章： 2013 年 1 月 1 日

— 3 —

申请人基本条件和申请生产食品情况表

申请人名称或预核准名 永年县孟德食品有限公司 称

申 请 人 基 本 条 件 汇 总

食品生产许可证 编号 生产场所地址 法定代表人或负责人 营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积

（换证申请和扩项申请时填写）

河北省邯郸市永年县小龙马乡北沿村村北

薛孟的 [**************] 5 2200 平方 米 申证单元： 经济性质 企业代码 （如已设立时） 生产厂房 建成时间 建筑面积 有限责任 750275740 2003 年 6 月 1500 平方米

申证单元及 食品品种明细

申 请 生 产 食 品 情 况

执行食品安全标准 或企业标准

年设计能力

2000 吨

年实际产量 （企业已设立时）

1800 吨

— 4 —

申请人治理结构

职责

身份证（明）文件号码

法定代表人

薛孟的

[***********]

负责人

薛孟的

[***********]

投资人

薛孟的

[***********]

薛乔莎

[***********]

注：本表需附治理结构图。 — 5 —

申请人生产加工场所有关情况

序号

1 2 3 4 申请人各生产场点、工 艺、工序名称 选材 水洗 浸泡 打浆 该生产场点、工艺、工 序所在地 加工车间 加工车间 加工车间 加工车间 加工车间 加工车间 加工车间 该所在地有权使用证 明材料

搅拌 制粉 水煮 晾晒

晒场

注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。

— 6 —

申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

序 号 1

设备设施名称 封口设备 压边机

规格型号 FRB-770

数量 2

安装使用 场所 包装车间

生产厂 及国别

生产 日期

购置或租用日 完好状态 期，购置资产证 明或租用证明 良好 2011 年 5 月

华 联 机 2010 年 11 械集团 月 有限公 司

2

和浆设备锅

直径 90 公分 6

加工车间

本 厂 自 20111 月 2 日 制

良好

2011 年 2 月

3

冷却设施 铜旋

直径 30 公分 18

加工车间

本 厂 自 20111 月 3 日 制

良好

2011 年 3 月

4

干燥设施 晾晒杆

长 150 公分， 6000 宽 40 公分

加工车间

本 厂 自 2011 年 5 月5日 制

良好

2011 年 5 月

— 7 —

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类 别 序 号 1 名称 分析天平 型号 规格 TG328 B 精度 等级 0.1mg 数 量 1

检定有效 截止期

自 行 购 置 的 仪 器 、 设 备

使用 场所 化验室

生产厂 生产 及国别 日期

上海精密科学仪 2005 年 9 器有限公司 月 天津市民利科学 2006 年 2 器材厂 月

2

恒温干燥 IG328A 箱 灭 菌 锅 （ 压 力 XFS-28 表） 0A 电热培养 JC303 箱

1℃

1

化验室

3

2.5 级 1 化验室 浙江新丰医疗器 2005 年 5 械有限公司 月

4

+/-0.5 2 1 化验室 上海耀华称重系 2007 年 2 统有限公司 月 化验室 天津市民利科学 2006 年 1 器材厂 月

5

称重显示 XK3190 1/300 器 -A9X 00

6

SW-CJ 系 列净化工 作台 SW-CJ1BU

100 级 @》 0.5ūm 1

化验室

天津市民利科学 2005 年 8 器材厂 月

委 托 检 验 的 （ 同 时 附 委 托 合 同 ） 仪 器 、 设 备

— 8 —

申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序 号 1 2 性 别 男 女 年 龄 53 27 文化程度、 负责领域 专业 工序 中专 销售 大专 化验和出 纳 外销和商 检

姓名 薛孟的 薛乔莎

身份证号 [***********] [***********]

职务 总经理 财务经理

职称

国际经济 贸易

3

张东梅

[***********]

女

31

贸易部经 报检员证 大专 理 书、 化验员 证书 中专 质检部

4 薛真的 [***********] 男 22 质检

5 苗青秀 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 [***********] 女 生产部经 理 生产加工

— 9 —

— 10 —

申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

序号

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

质量安全管理制度

产品召回控制程序 不合格品控制程序 有毒有害物质的控制程序 产品检验和试验控制程序 品质控制管理程序 生产人员卫生控制程序 生产车间设施、设备及工器具卫生控制程序 原材辅料、半成品、成品管理控制程序 关键控制点（食品添加剂）控制程序 客户投诉及快速处理程序 应急准备与响应程序 设备管理制度 监视和测量装置管理 采购控制管理 包装、存储运输卫生质量控制 文明卫生管理制度 过程质量检验评分标准及方法 原辅材料检验标准

相应文本编号

JSL/FSP-4.4.3-01 JSL/QP-8.3-1 JSL/HP-9.0-01 JSL/QP-8.2.4-1 JSL/HP-10.0-02 JSL/HP-3.0-01 JSL/HP-5.0-01 JSL/HP-6.0-01 JSL/HP-6.0-04 JSL/QP-8.2.1-1 JSL/FSP-4.2.8-01 JSL/QW-6.3.1-03 JSL/QW-7.6-1-03 JSL/CG101-01 JSL/HQ-2006 8.0 JSL/QW-6.4-1-03 JSL/QW-8.2.4-5.02 JSL/QW-8.2.4.1.02

— 11 —

申请人治理结构图

总经理

质量副总(质量负责人)

行 政 部

生 产 部

质 管 部

业 务 部

工 艺 组

生 产 车 间

机 电 车 间

仓 库 车 间

品 管 中 心

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— 13 —

食品生产许可证申请书

申请食品品种类别及申证单元 淀粉制品 申请人名称

永年县孟德食品有限公司

生产场所地址 河北省邯郸市永年县小龙马乡北沿村村北 联 系 人 联系电话 电子邮件 申请日期 薛孟的

0310-6668288

传真

0310-6668160

[email protected]

2013

年 1

月

1

日

首次申请□

延续换证ⅴ

变更□

（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）

— 1 —

注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核 准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的 规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多 个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式 3 份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

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申请人陈述

1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称 预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资 人的资格证明或身份证明复印件 3 份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、 平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3 份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图 3 份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布 局图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清 单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3 份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3 份。 8. 本 请 已 有 要 专 技 人 、 理 员 附 览 申 人 拥 必 的 业 术 员 管 人 。 一 表3份 。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本 各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上

资源， 符合规定条件， 能够适应申请生产的食 品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 5 吨 、月产量可以达到 150 吨 、年产量可以达到 1800 吨 。 本申请人承诺： 愿意对申请材料内容真实性负责， 并承担相应的法律责 任。

申请人签名/盖章： 2013 年 1 月 1 日

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申请人基本条件和申请生产食品情况表

申请人名称或预核准名 永年县孟德食品有限公司 称

申 请 人 基 本 条 件 汇 总

食品生产许可证 编号 生产场所地址 法定代表人或负责人 营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积

（换证申请和扩项申请时填写）

河北省邯郸市永年县小龙马乡北沿村村北

薛孟的 [**************] 5 2200 平方 米 申证单元： 经济性质 企业代码 （如已设立时） 生产厂房 建成时间 建筑面积 有限责任 750275740 2003 年 6 月 1500 平方米

申证单元及 食品品种明细

申 请 生 产 食 品 情 况

执行食品安全标准 或企业标准

年设计能力

2000 吨

年实际产量 （企业已设立时）

1800 吨

— 4 —

申请人治理结构

职责

身份证（明）文件号码

法定代表人

薛孟的

[***********]

负责人

薛孟的

[***********]

投资人

薛孟的

[***********]

薛乔莎

[***********]

注：本表需附治理结构图。 — 5 —

申请人生产加工场所有关情况

序号

1 2 3 4 申请人各生产场点、工 艺、工序名称 选材 水洗 浸泡 打浆 该生产场点、工艺、工 序所在地 加工车间 加工车间 加工车间 加工车间 加工车间 加工车间 加工车间 该所在地有权使用证 明材料

搅拌 制粉 水煮 晾晒

晒场

注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。

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申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

序 号 1

设备设施名称 封口设备 压边机

规格型号 FRB-770

数量 2

安装使用 场所 包装车间

生产厂 及国别

生产 日期

购置或租用日 完好状态 期，购置资产证 明或租用证明 良好 2011 年 5 月

华 联 机 2010 年 11 械集团 月 有限公 司

2

和浆设备锅

直径 90 公分 6

加工车间

本 厂 自 20111 月 2 日 制

良好

2011 年 2 月

3

冷却设施 铜旋

直径 30 公分 18

加工车间

本 厂 自 20111 月 3 日 制

良好

2011 年 3 月

4

干燥设施 晾晒杆

长 150 公分， 6000 宽 40 公分

加工车间

本 厂 自 2011 年 5 月5日 制

良好

2011 年 5 月

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申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类 别 序 号 1 名称 分析天平 型号 规格 TG328 B 精度 等级 0.1mg 数 量 1

检定有效 截止期

自 行 购 置 的 仪 器 、 设 备

使用 场所 化验室

生产厂 生产 及国别 日期

上海精密科学仪 2005 年 9 器有限公司 月 天津市民利科学 2006 年 2 器材厂 月

2

恒温干燥 IG328A 箱 灭 菌 锅 （ 压 力 XFS-28 表） 0A 电热培养 JC303 箱

1℃

1

化验室

3

2.5 级 1 化验室 浙江新丰医疗器 2005 年 5 械有限公司 月

4

+/-0.5 2 1 化验室 上海耀华称重系 2007 年 2 统有限公司 月 化验室 天津市民利科学 2006 年 1 器材厂 月

5

称重显示 XK3190 1/300 器 -A9X 00

6

SW-CJ 系 列净化工 作台 SW-CJ1BU

100 级 @》 0.5ūm 1

化验室

天津市民利科学 2005 年 8 器材厂 月

委 托 检 验 的 （ 同 时 附 委 托 合 同 ） 仪 器 、 设 备

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申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表

序 号 1 2 性 别 男 女 年 龄 53 27 文化程度、 负责领域 专业 工序 中专 销售 大专 化验和出 纳 外销和商 检

姓名 薛孟的 薛乔莎

身份证号 [***********] [***********]

职务 总经理 财务经理

职称

国际经济 贸易

3

张东梅

[***********]

女

31

贸易部经 报检员证 大专 理 书、 化验员 证书 中专 质检部

4 薛真的 [***********] 男 22 质检

5 苗青秀 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 [***********] 女 生产部经 理 生产加工

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申请人各项质量安全管理制度清单及其文本

序号

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

质量安全管理制度

产品召回控制程序 不合格品控制程序 有毒有害物质的控制程序 产品检验和试验控制程序 品质控制管理程序 生产人员卫生控制程序 生产车间设施、设备及工器具卫生控制程序 原材辅料、半成品、成品管理控制程序 关键控制点（食品添加剂）控制程序 客户投诉及快速处理程序 应急准备与响应程序 设备管理制度 监视和测量装置管理 采购控制管理 包装、存储运输卫生质量控制 文明卫生管理制度 过程质量检验评分标准及方法 原辅材料检验标准

相应文本编号

JSL/FSP-4.4.3-01 JSL/QP-8.3-1 JSL/HP-9.0-01 JSL/QP-8.2.4-1 JSL/HP-10.0-02 JSL/HP-3.0-01 JSL/HP-5.0-01 JSL/HP-6.0-01 JSL/HP-6.0-04 JSL/QP-8.2.1-1 JSL/FSP-4.2.8-01 JSL/QW-6.3.1-03 JSL/QW-7.6-1-03 JSL/CG101-01 JSL/HQ-2006 8.0 JSL/QW-6.4-1-03 JSL/QW-8.2.4-5.02 JSL/QW-8.2.4.1.02

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申请人治理结构图

总经理

质量副总(质量负责人)

行 政 部

生 产 部

质 管 部

业 务 部

工 艺 组

生 产 车 间

机 电 车 间

仓 库 车 间

品 管 中 心

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