北京大学人民医院肾内科 甘良英
血液透析是一种有效的肾脏替代治疗方式。充分透析，可最大程度地提高终末期肾病（ESRD）患者的生活质量，使其有最少的并发症，有最佳的生活和工作能力，以维持较好的临床状态。临床上，监测透析充分性有利于透析质量持续改进，有利于制定个体化透析方案；改善透析充分性有助于患者生活质量的提高，改善患者的预后，减少并发症。
尿素在血中浓度高，容易测定，且血浆水平与对其的清除能力、尿毒症症状、蛋白质摄入及分解代谢率等有关。尿素的清除还直接和病人的死亡率相关，目前ESRD转归的研究都是以尿素作为尿毒症毒素的替代物评价透析充分性。2015年的最新 KDOQI关于透析充分性的指南仍建议，采用基于尿素动力学模型的方法评价透析剂量。包括每周三次透析患者计算spKt/V、有残余肾功能患者要测量残余肾功能以及非每周三次透析患者要计算stdKt/V等。
小分子清除率也可以通过在线方法直接测定，即在线清除率测定。其测定原理有两种：1）基于同为小分子，尿素清除率和钠离子清除率几乎一致，电导度又与钠离子浓度相关，测定透析器路径侧透析液电导度脉冲的变化值，检测钠的透析率,最后转变成体内有效尿素的透析器清除率。这种方法间断给予钠脉冲，故间断监测，测定间隔时间可自行设定，最短15分钟。目前，费森的OCM和百特的Diascan均采用此种原理。2）光学方法测定透析液废液的紫外吸收度。血浆中的尿素水平和透析液的紫外吸收在透析开始时最高，透析过程中，透析清除物质的量会减少，UV吸收度下降，在透析结束时，透析液中清除的物质更少，UV吸收会更低，通过这种紫外吸收代表的透析液成分的改变，估算尿素清除率。贝朗的Adimea及日机装的DDM即采用此原理进行在线清除率测定。
与常规取血或透析液测定透析充分性相比，在线测定透析充分性具有无创、实时监测、方便调整治疗、避免心肺再循环的影响、不增加费用、可频繁监测等一系列优势，测定结果也可以根据相应公式录入参数计算V值或使用更准确方法如生物电阻抗等测定的V值等进行校正。
有研究表明，基于钠脉冲的在线监测方法测定的Kt/V低于取血法测定的spKt/V，也有一些小样本研究推导出了在线清除率监测与取血法间Kt/V的换算公式，这均提示在线清除率测定方法与指南建议的基于尿素动力学模型的取血或透析液测定等参考标准有很好的相关性。
不同的在线测定方法也各存在一些问题。根据钠脉冲测定清除率为间断测定，难以反应短时间内血流量调整等的影响，因此，测定时最好不进行短时间内影响K值相关因素的调整。也有研究发现，紫外吸收法测定时，透析中进食会通过短时间增加UV吸收而影响在线监测，使短时间内Kt/V下降，从而影响测定结果的准确性。
总之，这些在线清除率测定方法有很多优势，不失为临床评价小分子毒素清除充分性的很好的监测指标。但仍需要更多与参考标准一致性的研究及对预后意义的研究来证实其临床价值。
－－End－－
北京大学人民医院肾内科 甘良英
血液透析是一种有效的肾脏替代治疗方式。充分透析，可最大程度地提高终末期肾病（ESRD）患者的生活质量，使其有最少的并发症，有最佳的生活和工作能力，以维持较好的临床状态。临床上，监测透析充分性有利于透析质量持续改进，有利于制定个体化透析方案；改善透析充分性有助于患者生活质量的提高，改善患者的预后，减少并发症。
尿素在血中浓度高，容易测定，且血浆水平与对其的清除能力、尿毒症症状、蛋白质摄入及分解代谢率等有关。尿素的清除还直接和病人的死亡率相关，目前ESRD转归的研究都是以尿素作为尿毒症毒素的替代物评价透析充分性。2015年的最新 KDOQI关于透析充分性的指南仍建议，采用基于尿素动力学模型的方法评价透析剂量。包括每周三次透析患者计算spKt/V、有残余肾功能患者要测量残余肾功能以及非每周三次透析患者要计算stdKt/V等。
小分子清除率也可以通过在线方法直接测定，即在线清除率测定。其测定原理有两种：1）基于同为小分子，尿素清除率和钠离子清除率几乎一致，电导度又与钠离子浓度相关，测定透析器路径侧透析液电导度脉冲的变化值，检测钠的透析率,最后转变成体内有效尿素的透析器清除率。这种方法间断给予钠脉冲，故间断监测，测定间隔时间可自行设定，最短15分钟。目前，费森的OCM和百特的Diascan均采用此种原理。2）光学方法测定透析液废液的紫外吸收度。血浆中的尿素水平和透析液的紫外吸收在透析开始时最高，透析过程中，透析清除物质的量会减少，UV吸收度下降，在透析结束时，透析液中清除的物质更少，UV吸收会更低，通过这种紫外吸收代表的透析液成分的改变，估算尿素清除率。贝朗的Adimea及日机装的DDM即采用此原理进行在线清除率测定。
与常规取血或透析液测定透析充分性相比，在线测定透析充分性具有无创、实时监测、方便调整治疗、避免心肺再循环的影响、不增加费用、可频繁监测等一系列优势，测定结果也可以根据相应公式录入参数计算V值或使用更准确方法如生物电阻抗等测定的V值等进行校正。
有研究表明，基于钠脉冲的在线监测方法测定的Kt/V低于取血法测定的spKt/V，也有一些小样本研究推导出了在线清除率监测与取血法间Kt/V的换算公式，这均提示在线清除率测定方法与指南建议的基于尿素动力学模型的取血或透析液测定等参考标准有很好的相关性。
不同的在线测定方法也各存在一些问题。根据钠脉冲测定清除率为间断测定，难以反应短时间内血流量调整等的影响，因此，测定时最好不进行短时间内影响K值相关因素的调整。也有研究发现，紫外吸收法测定时，透析中进食会通过短时间增加UV吸收而影响在线监测，使短时间内Kt/V下降，从而影响测定结果的准确性。
总之，这些在线清除率测定方法有很多优势，不失为临床评价小分子毒素清除充分性的很好的监测指标。但仍需要更多与参考标准一致性的研究及对预后意义的研究来证实其临床价值。
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