一、 有压疮风险的病人如何制定预防措施，有哪些禁忌症，为什么？ 预防措施：
（一） 翻身和体位 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。对病情许可的病人，2小时
协助翻身一次。其中提单式翻身是简单有效地方法。不宜翻身时，可抬高床脚30°，每两小时用软枕垫在腰骶部，左右交替。与传统的90°翻身法相比，将病人侧倾30°，并用枕头支撑的体位，使病人始终避开自身骨突起部位，较好地分散了压力。病人平卧时床头抬高不应超过30°。
（二） 预防压疮工具 通过一些减压设备预防压疮的发生。例如：海绵垫、水垫、气垫床、
电动病床。
（三） 减少摩擦力和剪切力 坐轮椅病人，各支持面必须应用软垫垫起, 使病人尽量坐直床头抬高尽
量低于30°，禁止按摩。床铺应保持平整无皱褶、清洁干燥无渣屑，在搬动病人时注意身体各部分的位置，避免拖、拉、扯、拽病人。使用便器时注意使用时间，使用便盆套，避免硬拉应拽。
（四） 保护皮肤 保持皮肤、床褥清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。对大小便失禁的病人应及时更换
尿垫，每日擦洗及检查全身皮肤。可使用一些新型敷料，减轻大小便对皮肤的浸渍。
（五） 加强营养病情许可情况下可给予高蛋白饮食，不能由口进食的病人，应考虑由静脉补充或管饲饮
食，采取肠内和肠外相结合补充营养。
（六） 心理支持和健康教育 积极做好病人及家属的心理护理，缓解其消极情绪，取得配合，普及压疮
预防知识，使其了解压疮预防的重要性。 压疮的禁忌护理行为，原因
（1） 翻身侧卧时人体与床成90°角。
因为骶骨及大转子的皮肤部位，仰卧并取90°侧卧的，氧分压下降到零.
（2） 按摩
尸检证明凡经按摩的组织显示浸渍和变性, 未经按摩的组织无撕裂现象，如皮肤持续发红, 则表明软组织损伤, 按摩必将加重损伤，按摩后增加组织细胞的代谢及耗氧量。
（3） 灯烤
因为体温增高会明显增加皮肤代谢需求，如软组织已处于压迫缺血的危险时期，受压区内组织温度升高时更容易发生坏死，因此严谨用白炽灯烤。
（4） 床头抬高大于30°因为大于30°会增加摩擦力及剪切力，增加压疮的风险性。
二、 压疮病人各分期目标是什么？如何制定护理方案，其理由是什
么？
各分期目标：
一期 保护受损皮肤防止继续加重，促进血液循环。
二期 促进上皮爬行，保护新生上皮组织。
三期 清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。
四期 清除焦痂和腐肉，保护暴露的骨骼肌腱和肌肉。减少死腔，控制感染。 护理方案的制定及其理由
一期采取（1）局部悬空，减少受压。
（2）改善局部供血供氧，红光照射促进血液循环。
（3）可选取溃疡贴或透明贴保护。
理由：因为这样可减少局部压力，促进血液循环，维持适宜的温度能加速组织生长
及压疮愈合。
二期采取;(1)未破小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。
（2）大水泡用无菌注射器抽出液体后，消毒局部皮肤，用无菌敷料包扎。
（3）继续防止受压。
理由：因此方法保持适宜的适度，敷料可保护皮肤，加速组织生长，愈合。
三期采取; （1）生理盐水清洗伤口
（2）清除腐肉，使用清创胶+渗液吸收贴或银离子敷料。
（3）经过以上处理，伤口变为红色后使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收
贴（泡沫贴）或银离子敷料。
（4）继续防止受压。
理由：因此方法控制感染，清创胶可无痛清除坏死组织，泡沫贴可保持局部湿润，
分散压力不与伤口粘连，更换时减少机械损伤，阻隔外界细菌。
四期采取：（1）生理盐水清洗伤口。
（2）外科清创，或使用酶抑制剂等
（3）控制感染或炎症。
（4）使用清创胶保持湿润平衡。创面填充藻酸盐敷料，促进肉芽生长。外用泡沫敷料
（5）防止受压。
理由：清创的目的是除去异物、结痂及坏死组织，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，促进组织氧浓度的提高，从而提高组织愈合能力。清创胶可无痛清除坏死组织，维持伤口基部的湿润；保持伤口周围皮肤的干燥；保护组织（屏障）；控制渗液，控制气味；用后舒适，止血、止痛；容易使用、固定；效价高。
一、 有压疮风险的病人如何制定预防措施，有哪些禁忌症，为什么？ 预防措施：
（一） 翻身和体位 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。对病情许可的病人，2小时
协助翻身一次。其中提单式翻身是简单有效地方法。不宜翻身时，可抬高床脚30°，每两小时用软枕垫在腰骶部，左右交替。与传统的90°翻身法相比，将病人侧倾30°，并用枕头支撑的体位，使病人始终避开自身骨突起部位，较好地分散了压力。病人平卧时床头抬高不应超过30°。
（二） 预防压疮工具 通过一些减压设备预防压疮的发生。例如：海绵垫、水垫、气垫床、
电动病床。
（三） 减少摩擦力和剪切力 坐轮椅病人，各支持面必须应用软垫垫起, 使病人尽量坐直床头抬高尽
量低于30°，禁止按摩。床铺应保持平整无皱褶、清洁干燥无渣屑，在搬动病人时注意身体各部分的位置，避免拖、拉、扯、拽病人。使用便器时注意使用时间，使用便盆套，避免硬拉应拽。
（四） 保护皮肤 保持皮肤、床褥清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。对大小便失禁的病人应及时更换
尿垫，每日擦洗及检查全身皮肤。可使用一些新型敷料，减轻大小便对皮肤的浸渍。
（五） 加强营养病情许可情况下可给予高蛋白饮食，不能由口进食的病人，应考虑由静脉补充或管饲饮
食，采取肠内和肠外相结合补充营养。
（六） 心理支持和健康教育 积极做好病人及家属的心理护理，缓解其消极情绪，取得配合，普及压疮
预防知识，使其了解压疮预防的重要性。 压疮的禁忌护理行为，原因
（1） 翻身侧卧时人体与床成90°角。
因为骶骨及大转子的皮肤部位，仰卧并取90°侧卧的，氧分压下降到零.
（2） 按摩
尸检证明凡经按摩的组织显示浸渍和变性, 未经按摩的组织无撕裂现象，如皮肤持续发红, 则表明软组织损伤, 按摩必将加重损伤，按摩后增加组织细胞的代谢及耗氧量。
（3） 灯烤
因为体温增高会明显增加皮肤代谢需求，如软组织已处于压迫缺血的危险时期，受压区内组织温度升高时更容易发生坏死，因此严谨用白炽灯烤。
（4） 床头抬高大于30°因为大于30°会增加摩擦力及剪切力，增加压疮的风险性。
二、 压疮病人各分期目标是什么？如何制定护理方案，其理由是什
么？
各分期目标：
一期 保护受损皮肤防止继续加重，促进血液循环。
二期 促进上皮爬行，保护新生上皮组织。
三期 清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。
四期 清除焦痂和腐肉，保护暴露的骨骼肌腱和肌肉。减少死腔，控制感染。 护理方案的制定及其理由
一期采取（1）局部悬空，减少受压。
（2）改善局部供血供氧，红光照射促进血液循环。
（3）可选取溃疡贴或透明贴保护。
理由：因为这样可减少局部压力，促进血液循环，维持适宜的温度能加速组织生长
及压疮愈合。
二期采取;(1)未破小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。
（2）大水泡用无菌注射器抽出液体后，消毒局部皮肤，用无菌敷料包扎。
（3）继续防止受压。
理由：因此方法保持适宜的适度，敷料可保护皮肤，加速组织生长，愈合。
三期采取; （1）生理盐水清洗伤口
（2）清除腐肉，使用清创胶+渗液吸收贴或银离子敷料。
（3）经过以上处理，伤口变为红色后使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收
贴（泡沫贴）或银离子敷料。
（4）继续防止受压。
理由：因此方法控制感染，清创胶可无痛清除坏死组织，泡沫贴可保持局部湿润，
分散压力不与伤口粘连，更换时减少机械损伤，阻隔外界细菌。
四期采取：（1）生理盐水清洗伤口。
（2）外科清创，或使用酶抑制剂等
（3）控制感染或炎症。
（4）使用清创胶保持湿润平衡。创面填充藻酸盐敷料，促进肉芽生长。外用泡沫敷料
（5）防止受压。
理由：清创的目的是除去异物、结痂及坏死组织，减低感染机会，有助于准确的评估伤口，促进组织氧浓度的提高，从而提高组织愈合能力。清创胶可无痛清除坏死组织，维持伤口基部的湿润；保持伤口周围皮肤的干燥；保护组织（屏障）；控制渗液，控制气味；用后舒适，止血、止痛；容易使用、固定；效价高。