《防止电力生产事故的二十五项重点要求及编制释义》
讲解课件辅助材料
首先感谢公司安生部给大家创造这样一个一起共同交流、探讨学习的机会。今天我和大家一起交流的内容是：国家能源局2014年4月15日发布的《防止电力生产事故的二十五项重点要求及编制释义》中涉及汽轮机设备方面的重大事故防范措施。在交流探讨过程中如有不妥之处，敬请大家批评指正。下面我分6部分进行介绍：
第一部分：安全生产管理概述
第二部分：防止电力生产事故二十五项反措的重要性 第三部分：电力生产事故二十五项反措内容
第四部分：防止电力生产事故二十五项反措重点要求（2014）相关条文解释（主要汽机部分）。
第五部分：防止汽轮机发生重大设备损坏事故在工作中的预防。
第六部分：汽轮机重大设备损坏事故相关案例分析。 首先介绍第一部分：安全生产管理概述。大家都知道安全是生产的前提，是我们所有工作的基础，对于电力企业来说，安全生产更是重中之重。
下面我们一起看一段视频：
刚才这段视频是2013年6月3日吉林宝源丰禽业公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，这次事故其损失之大，
伤亡人数之多，暴露问题之严重，影响之恶劣，在事故倒查追责上，处理的人员之多，也是触目惊心的，暴露的问题在我们的企业当中仍存在，这次事故是有代表性，所以我想今天在把这次事故再搬出来，共同一起重温学习，希望能吸取其中的教训，做到举一反三，起到警示教育，警钟长鸣的作用，对我们今后的安全工作也能起到积极促进作用。
根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参
加事故调查工作。
宝源丰“先天不足”未过安全关
吉林德惠“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告披露，事故企业宝源丰公司在主厂房建筑、氨制冷系统、劳动
用工、特种设备管理及作业人员资质等方面存在着“先天不足”。
一是在主厂房建筑方面，存在多项建设上的隐患。比如，主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料，A级)作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)，不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)不低于B2级的规定；冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为B3级)，不符合《冷库设计规范》(GB50072-2001)不低于B1级的规定。此外，主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。
二是在制冷系统设计施工方面，制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。
三是在特种设备管理及作业人员资质方面，宝源丰公司非法取得了特种设备使用登记证，未按规定建立特种设备安全技术档案，未按要求每月定期自查并记录，未在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期
检验要求，未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员(其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名)。从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看，赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答，其所持资格证书属作假取得。
四是宝源丰公司的建筑设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位。
对于各类生产事故，分析事故发生的原因，都有它的偶然性，更有它的必然性。用概率事件分析，它是事物的必然
性和偶然性的对立统一。事故的发生都是与该生产过程相关的各要素在一定条件下发生冲突的结果。这种冲突要素主要有人、物、作业环境、生产管理等（即我们经常所说的人、机、物、料、环），由于某要素或某几种要素存在不安全因素，在特殊条件的激发下发生冲突形成事故。 不安全因素是事故发生的必然性，特殊条件成为事故发生的偶然性。
1） 不安全因素具体表现为人的因素即作业人员违反安全
操作规程；
2） 物的因素即生产设备及其附属设施不符合规范要求；
3） 作业环境性因素即工作的环境条件不符合规范要求；
4） 管理性因素即管理行为和规章制度不符合规范要求。
特殊条件即人的失误或自然条件的突然改变产生不安全因素形成对人身或生产构成危害的可能。只有必然才有偶然，没有必然偶然也就不存在。例如：
1） 如某地勘单位在钻探施工中，由于钻机没有安装防护
罩，由于下雪地滑，雇佣民工在工作过程中不慎摔倒，小腿被卷进传动轴，因抢救不及时造成死亡事故。这起事故中，安全防护设施不全是发生事故的必然，而下雪地滑是发生事故的偶然，如果防护设施齐全，就不会造成伤亡事故。
2） 在另一起交通事故中，由于下雨路滑，汽车车速过快，
在拐弯时驾驶员采取措施不当，造成翻车事故。同样，
下雨路滑与车速过快是事故发生的必然，驾驶员采取措施的失误是偶然，如果不下雨或车速慢一点，事故也不会发生。
因此，在通常情况下，不安全因素只表现为一种危险，只有在突发的不安全条件的激发下才造成事故，只要不存在不安全因素，就是有突发的不安全条件，也不会造成事故。就象你在钻塔上安装了合格的避雷器就不怕打雷，你使用了安全照明电压就不怕触及用电器。通过以上分析可以得出只要控制住任何一方面因素，就可以控制住事故的发生。 主观心理因素
① 自我表现好胜心态。个别员工认为自己技术比较高，喜欢在别人面前“露一手”，表现一下自己的能力，爱虚荣，这样的人往往会发生违章操作。
② 麻痹侥幸心理。有这种毛病的人往往不接受“不怕一万，就怕万一”的经验教训。是重复事故的思想根源所在。在这种心理状态下，个别员工认为偶尔违章不会产生什么后果，或者认为别人也这样做而没有出事，因此，无视有关的操作规程，麻痹大意、无视警告，不按操作规程办事。
③ 马虎敷衍，固执。有的员工工作不经心，我行我素，将岗位安全责任制、岗位操作规程扔在脑后，把领导的忠告和同事的提醒当作“耳旁风”，一意孤行。 ④ 懒惰蛮干，贪图方便。有的员工工作时不愿多出力，耍小聪明，总想走捷径，
操作时投机取巧，图一时方便，结果造成违章操作。
5玩世不恭，逆反心理。由于社会、家庭等方面的压力，以及管理方法、教育方法欠妥或操作环境不良，使少数员工产生逆反心理，领导在时我注意，领导不在时我随意，甚至产生对抗行为。
客观因素影响
① 安全意识差。有不少员工认为安全工作是安全员的事，与自己无关，漠视安全。这种人安全意识淡薄，自我保护意识差，而且不愿参与各种安全活动。
② 安全责任心不强，工作不负责任。有些员工接受过安全教育和培训，对自己的工作对象、设备、性能、状况及操作规程都比较熟悉，但在实际工作中，却缺乏对企业财产、对他人生命负责的态度，往往明知故犯，违章操作。
③ 缺乏安全教育意识。多年来，企业一直把抓好员工的安全教育作为基础工作来抓，人厂“三级”安全教育、特种作业人员培训、HSE培训等。总的来说活动开展了，但实际收效并不理想。
④ 安全监督不够。对一些习惯性违章现象熟视无睹，有一些安全员遇事总觉得与违章者比较熟，不好意思管，对一些严重违章现象存在漏查或查处力度不够的情况。特别是在生产任务重、时间紧的情况下，一味强调按时完成任务，从而使部分员工滋生了忽视安全的习惯和心态。
“本质安全”一词的提出源于20世纪50年代世界宇航技术的发展，随着人类科学技术的进步和安全理论的发展，这
一概念逐步被广泛接受。
本质安全有四大要素。
一是人的本质安全，即生产环境中的每个人，都能遵章守纪，按章办事，杜绝“三违”，实现个体到群体的本质安全。 二是机（物）的本质安全，任何时候、任何地点，任何设备都能以良好的状态运转，不带故障；任何保护设施都齐全、可靠；任何原材料都符合规定和使用要求。
三是系统的本质安全，各生产系统及其子系统，没有隐患或缺陷，不会因为人的不安全行为、机（物）的不安全状态而发生事故。
四是管理体系的本质安全，通过规范制度、科学管理，杜绝管理上的失误，在生产中实现零缺陷、零事故。
这四大要素存在着辩证统一的关系，其中人是本质安全的核心，机（物）是本质安全的基础，系统是本质安全的保证，管理是本质安全的支撑，四者互为条件，互为补充。
本质安全理念认为：所有事故都是可以预防和避免的： 从安全管理学角度，本质安全是安全管理理念的转变，表现为对事故由被动接受到积极事先预防，以实现从源头杜绝事故，保护人类自身安全。过去人们普遍认为，高危险行业发生事故是必然的，不发生事故是偶然的。
本质安全之人：
本质安全人是想安全、会安全、能安全的人。想安全就是职工具有强烈的自主安全意识；会安全就是职工具有本专业岗位知识和熟练的安全技能；能安全就是职工能自觉遵守安全制度，能正确熟练地操作设备和工具，能以创造的安全环境有效地保障安全。
那么作为防止电力生产事故的二十五项反措其实就是电力行业做到本质安全最为重要的措施之一。所以十几年来要求电力行业必须严格贯彻落实，认真执行。这也是今天我要介绍的主要内容：下面看第二部分：
二十五项反措的重要性：
※《二十五项反措》总结了电力系统发生的重大事故的经验和教训，从设备、运行、检修、管理等方面明确提出了制止重大事故发生的关键环节和方法，具有很强的针对性和可操作性，只要把各项重点落实到实处，就完全可以避免各种重大事故的发生。
※最初的二十五项反错是原国家电力公司（2000年9月份以589号文颁发的），在防范电力生产重、特大安全生产事故发生，保证发电厂和电网运行安全发挥了重要作用。
※但是，随着我国电力工业快速发展和电力工业体制改革的不断深化，高参数、大容量机组不断投运，特高压、高电压、跨区电网逐步形成，新能源、新技术不断发展，电力安全生产工作中出现了一些新情况和新问题。
※2006年国务院及有关部门又连续出台了一系列安全生产法规制度，对企业安全生产提出了新的要求。2007年《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）重新划分了生产安全事故等级和事故处理权限；
※2011年9月《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（国务院599号）进一步规定了电力安全事故的定义、等级划分标准、调查处理权限，强化了发生事故的法律责任。
※2013年11月国家能源局印发《关于防范电力人身伤亡事故的指导意见》（国能（2013）427号，对电力安全生产工作提出了更高的要求。
※2014年国家能源局又在原《二十五项反措》的基础上重新制定了《防止电力生产事故的二十五项重点要求》，可见《二十五项反错的重要性。今天公司组织集中学习《新二十五项反措重点要求》，体现了公司对安全生产的高度重视，同时也是公司认真贯彻落实能源局关于加强《防止电力生产事故的二十五项重点要求》做好宣贯教育，认真组织相关单位、部门、人员培训的重要举措。下面我们一起共同重温一下二十五项反措具体内容。
《防止电力生产事故的二十五项重点要求及编制释义》
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首先感谢公司安生部给大家创造这样一个一起共同交流、探讨学习的机会。今天我和大家一起交流的内容是：国家能源局2014年4月15日发布的《防止电力生产事故的二十五项重点要求及编制释义》中涉及汽轮机设备方面的重大事故防范措施。在交流探讨过程中如有不妥之处，敬请大家批评指正。下面我分6部分进行介绍：
第一部分：安全生产管理概述
第二部分：防止电力生产事故二十五项反措的重要性 第三部分：电力生产事故二十五项反措内容
第四部分：防止电力生产事故二十五项反措重点要求（2014）相关条文解释（主要汽机部分）。
第五部分：防止汽轮机发生重大设备损坏事故在工作中的预防。
第六部分：汽轮机重大设备损坏事故相关案例分析。 首先介绍第一部分：安全生产管理概述。大家都知道安全是生产的前提，是我们所有工作的基础，对于电力企业来说，安全生产更是重中之重。
下面我们一起看一段视频：
刚才这段视频是2013年6月3日吉林宝源丰禽业公司主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，这次事故其损失之大，
伤亡人数之多，暴露问题之严重，影响之恶劣，在事故倒查追责上，处理的人员之多，也是触目惊心的，暴露的问题在我们的企业当中仍存在，这次事故是有代表性，所以我想今天在把这次事故再搬出来，共同一起重温学习，希望能吸取其中的教训，做到举一反三，起到警示教育，警钟长鸣的作用，对我们今后的安全工作也能起到积极促进作用。
根据中央领导同志的重要批示指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规，经国务院批准，6月5日，成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁任组长，国家安全监管总局、监察部、公安部、国家质检总局、全国总工会和吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省长春市宝源丰禽业有限公司“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内消防、制冷、爆炸、特种设备、化工、材料、建筑、电气等方面的专家组成专家组，全程参
加事故调查工作。
宝源丰“先天不足”未过安全关
吉林德惠“6·3”特别重大火灾爆炸事故调查报告披露，事故企业宝源丰公司在主厂房建筑、氨制冷系统、劳动
用工、特种设备管理及作业人员资质等方面存在着“先天不足”。
一是在主厂房建筑方面，存在多项建设上的隐患。比如，主厂房屋顶在设计中采用岩棉(不燃材料，A级)作保温材料，但实际使用聚氨酯泡沫(燃烧性能为B3级)，不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2006)不低于B2级的规定；冷库屋顶及墙体使用聚氨酯泡沫作为保温材料(燃烧性能为B3级)，不符合《冷库设计规范》(GB50072-2001)不低于B1级的规定。此外，主厂房电器线路安装敷设不规范，电缆明敷，二车间存在未使用桥架、槽盒、穿管布线的问题。
二是在制冷系统设计施工方面，制冷系统的设备及管线系事故企业自行购买，在未进行系统工程设计的情况下，由大连雪山冷冻设备制造有限公司出借资质给吕文成完成安装施工。安装完成后，由大连雪山冷冻设备制造有限公司原设计人员郭长勇、大连市化工设计院退休职工张幸祥补充设计图纸和设计文件，大连市化工设计院办公室主任杨宪伟未经单位批准，擅自加盖大连市化工设计院的出图章。
三是在特种设备管理及作业人员资质方面，宝源丰公司非法取得了特种设备使用登记证，未按规定建立特种设备安全技术档案，未按要求每月定期自查并记录，未在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期
检验要求，未开展特种设备安全教育和培训。公司有8名特种作业人员(其中制冷工4名、电工2名、锅炉工2名)。从赵长江谈话记录及从长春市质量技术监督部门调取赵长江资质证书考试申请材料看，赵长江的申报表无本人签字、申报事项不实、考卷不是本人所答，其所持资格证书属作假取得。
四是宝源丰公司的建筑设计、施工、监理单位均为挂靠借用资质违法办理工程建设手续的单位。
对于各类生产事故，分析事故发生的原因，都有它的偶然性，更有它的必然性。用概率事件分析，它是事物的必然
性和偶然性的对立统一。事故的发生都是与该生产过程相关的各要素在一定条件下发生冲突的结果。这种冲突要素主要有人、物、作业环境、生产管理等（即我们经常所说的人、机、物、料、环），由于某要素或某几种要素存在不安全因素，在特殊条件的激发下发生冲突形成事故。 不安全因素是事故发生的必然性，特殊条件成为事故发生的偶然性。
1） 不安全因素具体表现为人的因素即作业人员违反安全
操作规程；
2） 物的因素即生产设备及其附属设施不符合规范要求；
3） 作业环境性因素即工作的环境条件不符合规范要求；
4） 管理性因素即管理行为和规章制度不符合规范要求。
特殊条件即人的失误或自然条件的突然改变产生不安全因素形成对人身或生产构成危害的可能。只有必然才有偶然，没有必然偶然也就不存在。例如：
1） 如某地勘单位在钻探施工中，由于钻机没有安装防护
罩，由于下雪地滑，雇佣民工在工作过程中不慎摔倒，小腿被卷进传动轴，因抢救不及时造成死亡事故。这起事故中，安全防护设施不全是发生事故的必然，而下雪地滑是发生事故的偶然，如果防护设施齐全，就不会造成伤亡事故。
2） 在另一起交通事故中，由于下雨路滑，汽车车速过快，
在拐弯时驾驶员采取措施不当，造成翻车事故。同样，
下雨路滑与车速过快是事故发生的必然，驾驶员采取措施的失误是偶然，如果不下雨或车速慢一点，事故也不会发生。
因此，在通常情况下，不安全因素只表现为一种危险，只有在突发的不安全条件的激发下才造成事故，只要不存在不安全因素，就是有突发的不安全条件，也不会造成事故。就象你在钻塔上安装了合格的避雷器就不怕打雷，你使用了安全照明电压就不怕触及用电器。通过以上分析可以得出只要控制住任何一方面因素，就可以控制住事故的发生。 主观心理因素
① 自我表现好胜心态。个别员工认为自己技术比较高，喜欢在别人面前“露一手”，表现一下自己的能力，爱虚荣，这样的人往往会发生违章操作。
② 麻痹侥幸心理。有这种毛病的人往往不接受“不怕一万，就怕万一”的经验教训。是重复事故的思想根源所在。在这种心理状态下，个别员工认为偶尔违章不会产生什么后果，或者认为别人也这样做而没有出事，因此，无视有关的操作规程，麻痹大意、无视警告，不按操作规程办事。
③ 马虎敷衍，固执。有的员工工作不经心，我行我素，将岗位安全责任制、岗位操作规程扔在脑后，把领导的忠告和同事的提醒当作“耳旁风”，一意孤行。 ④ 懒惰蛮干，贪图方便。有的员工工作时不愿多出力，耍小聪明，总想走捷径，
操作时投机取巧，图一时方便，结果造成违章操作。
5玩世不恭，逆反心理。由于社会、家庭等方面的压力，以及管理方法、教育方法欠妥或操作环境不良，使少数员工产生逆反心理，领导在时我注意，领导不在时我随意，甚至产生对抗行为。
客观因素影响
① 安全意识差。有不少员工认为安全工作是安全员的事，与自己无关，漠视安全。这种人安全意识淡薄，自我保护意识差，而且不愿参与各种安全活动。
② 安全责任心不强，工作不负责任。有些员工接受过安全教育和培训，对自己的工作对象、设备、性能、状况及操作规程都比较熟悉，但在实际工作中，却缺乏对企业财产、对他人生命负责的态度，往往明知故犯，违章操作。
③ 缺乏安全教育意识。多年来，企业一直把抓好员工的安全教育作为基础工作来抓，人厂“三级”安全教育、特种作业人员培训、HSE培训等。总的来说活动开展了，但实际收效并不理想。
④ 安全监督不够。对一些习惯性违章现象熟视无睹，有一些安全员遇事总觉得与违章者比较熟，不好意思管，对一些严重违章现象存在漏查或查处力度不够的情况。特别是在生产任务重、时间紧的情况下，一味强调按时完成任务，从而使部分员工滋生了忽视安全的习惯和心态。
“本质安全”一词的提出源于20世纪50年代世界宇航技术的发展，随着人类科学技术的进步和安全理论的发展，这
一概念逐步被广泛接受。
本质安全有四大要素。
一是人的本质安全，即生产环境中的每个人，都能遵章守纪，按章办事，杜绝“三违”，实现个体到群体的本质安全。 二是机（物）的本质安全，任何时候、任何地点，任何设备都能以良好的状态运转，不带故障；任何保护设施都齐全、可靠；任何原材料都符合规定和使用要求。
三是系统的本质安全，各生产系统及其子系统，没有隐患或缺陷，不会因为人的不安全行为、机（物）的不安全状态而发生事故。
四是管理体系的本质安全，通过规范制度、科学管理，杜绝管理上的失误，在生产中实现零缺陷、零事故。
这四大要素存在着辩证统一的关系，其中人是本质安全的核心，机（物）是本质安全的基础，系统是本质安全的保证，管理是本质安全的支撑，四者互为条件，互为补充。
本质安全理念认为：所有事故都是可以预防和避免的： 从安全管理学角度，本质安全是安全管理理念的转变，表现为对事故由被动接受到积极事先预防，以实现从源头杜绝事故，保护人类自身安全。过去人们普遍认为，高危险行业发生事故是必然的，不发生事故是偶然的。
本质安全之人：
本质安全人是想安全、会安全、能安全的人。想安全就是职工具有强烈的自主安全意识；会安全就是职工具有本专业岗位知识和熟练的安全技能；能安全就是职工能自觉遵守安全制度，能正确熟练地操作设备和工具，能以创造的安全环境有效地保障安全。
那么作为防止电力生产事故的二十五项反措其实就是电力行业做到本质安全最为重要的措施之一。所以十几年来要求电力行业必须严格贯彻落实，认真执行。这也是今天我要介绍的主要内容：下面看第二部分：
二十五项反措的重要性：
※《二十五项反措》总结了电力系统发生的重大事故的经验和教训，从设备、运行、检修、管理等方面明确提出了制止重大事故发生的关键环节和方法，具有很强的针对性和可操作性，只要把各项重点落实到实处，就完全可以避免各种重大事故的发生。
※最初的二十五项反错是原国家电力公司（2000年9月份以589号文颁发的），在防范电力生产重、特大安全生产事故发生，保证发电厂和电网运行安全发挥了重要作用。
※但是，随着我国电力工业快速发展和电力工业体制改革的不断深化，高参数、大容量机组不断投运，特高压、高电压、跨区电网逐步形成，新能源、新技术不断发展，电力安全生产工作中出现了一些新情况和新问题。
※2006年国务院及有关部门又连续出台了一系列安全生产法规制度，对企业安全生产提出了新的要求。2007年《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）重新划分了生产安全事故等级和事故处理权限；
※2011年9月《电力安全事故应急处置和调查处理条例》（国务院599号）进一步规定了电力安全事故的定义、等级划分标准、调查处理权限，强化了发生事故的法律责任。
※2013年11月国家能源局印发《关于防范电力人身伤亡事故的指导意见》（国能（2013）427号，对电力安全生产工作提出了更高的要求。
※2014年国家能源局又在原《二十五项反措》的基础上重新制定了《防止电力生产事故的二十五项重点要求》，可见《二十五项反错的重要性。今天公司组织集中学习《新二十五项反措重点要求》，体现了公司对安全生产的高度重视，同时也是公司认真贯彻落实能源局关于加强《防止电力生产事故的二十五项重点要求》做好宣贯教育，认真组织相关单位、部门、人员培训的重要举措。下面我们一起共同重温一下二十五项反措具体内容。