关 骅
中国脊柱脊髓杂志 1998年第1期第8卷康复
1997年8月24日至9月12日，中国康复研究中心博爱医院脊柱脊髓外科医生一行4人，应加拿大MEANS COME公司邀请到美国进行考察访问。我们先后参观了SFVA脊髓损伤中心，Shepherd脊髓损伤中心，OHIO州立大学医学院脊髓损伤研究中心、康复中心及大学医疗中心等，重点考察了脊柱脊髓损伤的预防、早期处理、早期康复及基础研究。现将有关情况简介如下，供国内同道参考。
1 美国脊髓损伤治疗康复机构
在美国，每年有近2万人因各种原因造成急性脊柱脊髓损伤。脊髓损伤患者伤后有两个途径进行治疗康复：一是直接进入脊髓损伤中心，在那里可以得到从急救、早期外科处理、早期康复及出院后的后期康复的全程医疗康复服务。另一途径是首先进入综合医院进行急救和外科处理，术后次日或1周之内转入康复中心开始早期康复及治疗。根据统计资料显示，伤后直接进入脊髓损伤中心接受治疗和康复者具有住院时间较短，功能恢复相对较好，并发症较少且费用相对较低的优点。但多数患者因伤后急救的要求，仍首先就近进入综合医院治疗，然后转入康复中心。
1.1 脊髓损伤中心
美国有18个标准脊髓损伤中心(Model SCI Center)，我们参观的Shepherd中心是全美最大的一个标准脊髓损伤中心。该中心建立于1975年, 现有100张床位。以脊柱脊髓损伤治疗康复为重点，也开展脊髓侧索硬化、脊髓炎及脊髓脊膜膨出等脊髓疾病及脑外伤的治疗康复。该中心由世界知名的脊髓损伤专家Dr. Aplle领导，并且是美国脊髓损伤协会(ASIA)的所在地。该中心在美国保持着脊髓损伤治疗康复的较高水准，其特点如下。
1.1.1 急救、治疗、康复系统结合 脊髓损伤中心可为脊髓损伤患者提供从急救、早期外科治疗、急性期处理、早期康复、出院后康复及随访的全程服务。中心不仅有良好的ICU设备，并有以骨科、泌尿科及普通外科为主的创伤外科，可进行各种脊柱手术和临床治疗；更有良好的康复条件及PT（体疗）、OT（作业治疗）、HT（水疗）、RT（呼吸治疗）、ST（言语治疗）及支具等康复医疗专业队伍。特别是中心有一个教育部对患者及家属进行康复教育，有研究部从事应用性研究，包括各种康复工程研究，以保障医疗康复工作的开展。
1.1.2 治疗康复的连续性 脊髓损伤中心强调以康复小组（Team）方式开展治疗康复工作，强调每个患者从急性期到康复期应由同一个小组负责。康复小组由骨科、神经科、康复科医生、护士、OT、PT、ST、社会心理医师等组成，患者及家属也是重要成员。康复小组的任务是组织康复评定，制定和实施康复计划（康复目标、康复流程）。康复小组在康复过程中起主导作用，康复小组的领导者可依据患者病情阶段调整康复计划，以保持治疗康复的连续性，即所谓一条龙模式。
1.1.3 康复专科门诊 在美国，脊髓损伤患者在脊髓中心住院时间大约1至2个月，患者出院后进行社区康复和门诊康复。由于脊髓损伤患者终生需要康复保健，因此中心设各种专科门诊以解决出院后的各种问题，包括支具门诊、坐位轮椅门诊、泌尿生殖门诊、心理门诊、职业评估门诊等。每一个门诊都有评估标准，评估方法及处理计划，从而为患者院外康复提供了必要的条件。
1.2 康复中心
美国各大医院特别是州立医院均在医疗中心附近建有康复中心，临床医院中治疗结束后需康复的患者即可转入康复中心。我们参观的OHIO康复中心是美国排前五名中的康复中心，主要收治中风（28％）、脑外伤（38％）及脊髓损伤（11％）等患者。该中心特点如下。
1.2.1 早期介入 脊髓损伤患者在医院急救及手术后，如无严重并发症，术后当日或1周内即转入康复中心。因此，要求手术内固定坚固可靠，为早期康复提供必要条件。
1.2.2 早期评定 OHIO康复中心的初次评定在病人入院8h内完成，康复小组根据初次评定制定康复计划。在康复中心内部，各种疾病患者功能评定的表格一样，并强调评估表格要简化。
1.2.3 强化康复 脊髓损伤患者转入康复中心后即开始强化康复（intensive rehabilitation）。根据评定制
定康复流程的阶段目标，每日各种康复训练约2h，平均住院时间1个月，有并发症者2个月左右。离院的基本标准：病情稳定、脊柱稳定、无严重并发症、可乘坐轮椅、社区康复可以实施。
1.2.4 社区康复 脊髓损伤患者出院后返回社区，根据具体情况，OT、PT可去其家中进行康复训练，或由社区的康复工作人员进行训练。如有问题，则可定期去康复门诊处理。
2 考察借鉴
根据对美国的3周访问见闻，结合国内脊髓损伤治疗康复现况，有以下方面可作借鉴。
2.1 脊髓损伤预防
美国脊髓损伤发生率高，每年约为40～60例/百万人口，脊髓损伤预防受到重视。由美国神经外科学会组织了非盈利的宣传教育规划 “THINK FIRST”。在美国约有200个组织，约有410万学生参加了这一活动。重点是向青少年介绍颅脑损伤及脊髓损伤的预防知识。我们参观了在OHIO州的办公室，他们除了影像宣传材料，播放预防损伤的录像带外，还请脊髓损伤患者去学校讲述受伤原因、后果及教训；请医生护士讲解脊柱脊髓结构，产生损伤原因及如何预防等。强调预防的重要性，取得了良好效果。我国应加强脊髓损伤残疾预防工作。
2.2 脊髓损伤现场急救
美国有良好的通讯系统和急救运输系统。患者受伤后，从现场到医院过程中可得到迅速有效的院前急救。在完全性脊髓损伤尚无有效方法治疗的情况下，由于急救转运，特别是由于改良了脊柱固定技术，使完全性损伤的发生率由75.8％降至22.1％，入院时间平均为伤后6.4h左右。我国在院前急救方面有较大差距，应加强急救工作。
2.3 脊髓损伤诊断
在美国应用ASIA92标准，世界脊髓损伤协会杂志“SPINAL CORD”要求论文全部应采用ASIA92标准。脊髓损伤水平诊断：运动水平与感觉水平、运动评分与感觉评分；脊髓损伤程度诊断：完全性脊髓损伤与不全性脊髓损伤。我们与ASIA标准制定参加者、著名脊髓损伤专家讨论了应用ASIA标准中的一些实际问题，特别是脊髓休克对完全性脊髓损伤的影响。根据ASIA92标准，目前完全性脊髓损伤诊断不能完全排除脊髓休克的影响，但因脊髓休克影响而误诊的比率是低的。根据ASIA92标准诊断基本上是稳定的，亚急性期的误诊率为3％。强调做完全性脊髓损伤诊断前必须做肛门指诊，否则误诊率会增加。运动评分与感觉评分也应动态观察。
2.4 早期处理
2.4.1 急救处理 脊髓损伤药物治疗正式进入急救处理方案。脊髓损伤中心的急救处理方案包括：(1)建立呼吸通道，(2)脊柱制动，(3)记录运动感觉评分，(4)留置尿管，(5)静脉应用甲基强的松龙（MP，必须伤后8h内开始应用），脊柱X线检查，(7)化验检查（包括血气、血中酒精含量及毒品测定），置入胃管，
(9)固定其它骨折，(10)进入脊髓损伤中心。
2.4.2 外科治疗 重建脊柱稳定性。由于早期康复的需要，脊柱内固定或外固定（Halo等)是必需的。手术适应证的选择各医院并不完全相同，颈椎内固定普遍应用于颈椎损伤。椎管成形术在某些医院已不应用。对椎管减压问题，对影像学与临床均显示为完全性脊髓损伤者，无必须手术减压指征。手术时机：胸腰椎应当尽早进行，颈椎损伤根据病情可1周内进行。
2.5 早期康复
强调对脊髓损伤患者进行早期强化康复（early intensive rehabilitation），从而可达到康复期短，康复效果好的目标。Shepherd脊髓损伤中心1997年的临床研究结果显示，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30d，功能恢复（FIM）的增加最高达41分;伤后85d开始康复者，住院时间平均35d而功能恢复（FIM）的增加只有22分。研究结论是：脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，经费开支越少，而所获功能恢复（FIM）越多，并发症越少。因此，脊髓损伤必须开展早期康复。
在美国，为了提高康复效果，缩短住院康复时间，不仅强调早期康复，而且强调“早期强化康复”。通
过考察，我们感到强化的含义是根据脊髓损伤的情况确定康复流程，在身体可承受的情况下增加康复训练时间，增加康复内容，提高康复效率。如除了OT、PT外，还有种花、体育等锻炼。完善训练方法，适当增加强度。如水疗时进行水中PT，水中平衡训练。“从入院开始，所有仍可用的肌肉的肌力都必须增强”，这是Shepherd 中心的一条原则。
2.6 康复评定
康复评定是制定康复计划的基础。目前美国脊髓损伤康复评定基本做到标准化、定量化。康复评定标准主要依据ASIA标准，神经功能评定应用运动评分、感觉评分，康复功能评定主要应用功能自立评定FIM评分。专项功能评定更加定量化，如坐位平衡、站立平衡均由专用设备测定。
3 脊髓损伤研究
脊髓损伤研究主要包括两个方面：临床应用研究和基础研究。在美国，脊髓损伤临床应用研究在药物治疗方面取得重要成果，美国国家第二次急性脊髓损伤研究（NASCIS）证实，早期大剂量甲基强的松龙（MP）可使脊髓损伤患者得到更好的功能恢复，此项研究成果已应用于临床。此外，外科治疗和康复工程研究也取得相应进展。强调临床应用研究特别是药物治疗研究应采用多中心、双盲、随机研究，否则结果无科学意义。这一点在我国脊髓损伤临床研究结果评价和学术成果推广中应特别注意，以免无确定疗效的疗法盲目流行，造成患者治疗延误和经济损失。
脊髓损伤基础研究主要集中在三个方面：(1）脊髓损伤后脊髓内继发病理改变的预防和逆转。(2）脊髓损伤后功能受损但结构完整的神经细胞功能的恢复。(3）脊髓损伤后被离断的神经连续性的重建，即脊髓的再生或脊髓移植。基础研究的基础是建立一个理想的脊髓损伤动物模型。OHIO脊髓损伤研究中心Dr. Stoke 建立了OSU模型，应用计算机控制的机电系统撞击脊髓，达到脊髓损伤程度的相对稳定和可重复性。OSU模型已被认可并应用于脊髓损伤研究。我国在基础研究方面相对受条件限制，应在建立脊髓损伤模型方面作必要的努力。
脊髓损伤(spinal cord injure, SCI)以后病人的神经功能状况会出现不同的变化。通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定，可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度，并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。在治疗过程中通过对病人神经功能连续观察，可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效果。统一的脊髓损伤神经功能评定标准对于临床及科研人员之间进行正确的交流也十分重要。理想的评定标准应该是统一的、精确的并容易操作，应该有明确的检测尺度来判断随时间推移或通过治疗所出现的神经功能的变化。标准必须有很高的判断一致性(interobserver reliability)。不适当的标准将影响疗效观察和研究结果的可靠性[1-3]。
用于脊髓损伤神经功能评定的标准可以分为两种类型，一种侧重于对损伤初期神经损伤程度的评定，即神经学检查分级标准(neurological examination scale)；另一种侧重于对损伤后期病人的日常生活能力和伤残程度的评定，即功能结果评定标准(functional outcome scale)[1]。
1 神经学检查分级标准
神经学检查分级有等级法和评分法两种类型。等级法比较粗糙，对神经功能变化的观察缺乏敏感性。评分法对脊髓损伤病人的神经功能状况进行了量化，提高了检查的敏感性，便于对资料进行统计学处理。评分法在现代脊髓损伤神经学检查分级中更多地被采用。使用和研究较多的标准主要有以下几种：
1. 1 Frankel分级
1969年Frankel[4]根据脊髓损伤病人损伤平面以下感觉和运动存留情况将脊髓损伤的程度分为5个级别：A级，损伤平面以下感觉及运动功能完全消失；B级，损伤平面以下无运动功能，仅存某些感觉功能；C级，损伤平面以下仅存一些无用的运动功能；D级，损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全；E级，感觉、运动及括约肌功能正常。该分级比较简单，只需要作一般的感觉和运动功能检查就可以完成。然而Frankel分级不是很严谨，C级和D级包含的损伤范围较大，对变化的观察缺乏敏感性，对感觉和括约肌功能状况的表达也不详细。目前，Frankel分级无论是作为脊髓损伤急性期的诊断标准还是功能结果的判断标准在很大程度上已被弃用[1]。
1. 2 Bracken分级
Bracken分级是Bracken等[5]在1978年提出的一种脊髓损伤神经分级标准。它是一种感觉和运动功能的交叉分级方法，通过所选择的肌组和皮区的检查分别完成感觉和运动功能的分级，将感觉功能分为0~7级，运动功能分为0~5级。Bracken的研究发现，运动分级比感觉分级在反映脊髓功能的恢复上更为可靠。但这种交叉分级方法比较复杂，也不便于病人在卧位时使用。
1. 3 Sunnybrook分级
Sunnybrook分级是Tator等[6]1982年提出的一种脊髓损伤分级方法（表1）。该方法综合了感觉和运动功能的检查，将脊髓损伤后的神经功能分为10级，对每一级的感觉功能状况都作了描述。Sunnybrook分级的运动分级的敏感性并没提高，3~5级及6~8级的运动功能与Frankel分级的C、D级相同，也不包括直肠和膀胱功能的检查。
Davis等[7]对Sunnybrook分级和Frankel分级的可靠性进行了分析，发现Sunnybrook分级和Frankel分级具有较高的观察者间一致性和观察者内一致性，两种分级结果与脊髓损伤病人总的感觉和运动功能相符，但对行走能力和膀胱功能的评估不敏感。
表1 Sunnybrook分级
等级 运动功能状况 | 感觉功能状况
1 完全丧失 | 完全丧失
2 完全丧失 | 不完全丧失
3 不完全丧失，功能无用| 完全丧失
4 不完全丧失，功能无用| 不完全丧失
5 不完全丧失，功能无用| 正常
6 不完全丧失，功能有用| 完全丧失
7 不完全丧失，功能有用| 不完全丧失
8 不完全丧失，功能有用| 正常
9 正常 | 不完全丧失
10 正常 | 正常
1. 4 Botsford分级
1992年Botsford和Esses[8]推荐了一种合并了运动、感觉、直肠和膀胱功能检查的评分系统。运动评分根据MRC肌力分级（0~5级）对主要关节的屈伸肌（表2）进行评分，并得出总分。感觉、直肠和膀胱功能的分级见表3。将运动、感觉、直肠和膀胱功能得分相加即为总的得分。作者在与Frankel分级进行比较以后得出结论，新的分级系统对发现神经功能的改善有较高的敏感性。
表2 Botsford分级检查的肌组
上肢 | 下肢
肩关节 屈曲肌 | 髋关节 屈曲肌
伸展肌 | 伸展肌
肘关节 屈曲肌 | 外展肌
伸展肌 | 内收肌
腕关节 屈曲肌 |膝关节 屈曲肌
伸展肌 伸展肌
手 握肌 |踝关节 背伸肌
跖屈肌
表3 Botsford分级的感觉、直肠和膀胱功能检查
类型 功能状况 |得分
感觉 正常 10
斑片状感觉障碍 7
损伤平面以下感觉障碍 5
部分皮区感觉完全丧失 5
损伤平面以下感觉完全丧失 0
直肠功能 自主肛门括约肌收缩正常 10
自主肛门括约肌收缩减弱 5
自主肛门括约肌收缩消失 0
膀胱功能 正常 5
不正常 0
1. 5 NASCIS标准
NASCIS标准是在美国NASCIS (The National Acute Spinal Cord Injure Study, 1980 ~1990)研究中使用的一种脊髓损伤评分系统。它包括运动评分和感觉评分。运动评分是基于对14组关键肌（表4）的肌力检查（0~5级）作出评定。感觉评分包括每侧29个皮区（C2~S5）的针刺觉和轻触觉的检查（每一皮区分3级，得1~3分），针刺觉和轻触觉分别评分。由于左右侧的得分没有显著差异，故只记录右侧的得分。运动评分总分0~70分，感觉评分总分29~87分[9-10]。
表4 NASCIS及ASIA标准的关键肌
神经平面 NASCIS关键肌 |ASIA关键肌
C5 三角肌 |
肱二头肌 |肱二头肌，肱肌
C6 桡侧腕伸肌 |桡侧腕伸肌
C7 肱三头肌 |肱三头肌
C8 |指深屈肌
指伸肌 |
T1 第一背侧骨间肌
|小指展肌
拇对掌肌 |
L2 髂腰肌 |髂腰肌
L3 股四头肌 | 股四头肌
L4 胫前肌 |胫前肌
L5 趾长伸肌 |趾长伸肌
掴绳肌 |
S1-S2 腓肠肌 |腓肠肌，比目鱼肌
腓骨长短肌|
1. 6 ASIA标准
ASIA标准是1982年由美国脊髓损伤协会（ASIA）制定的一种脊髓损伤神经功能评定标准。最初的标准包括以下的定义和分级：神经损伤平面、损伤带、基于皮区图描述的感觉平面的定义、基于肌节并使用关键肌描述的运动平面的定义和运动评分、Frankel分级及不完全性损伤综合症分型[2]。ASIA标准的关键肌有10组(表5)，运动评分总分为0~100分。
ASIA标准提出之后经过了多次修订。1989年的修订包括使用关键感觉区的概念来定义感觉平面，使用肌
力分级来判断不完全性脊髓损伤的运动平面并确定Frankel分级，重新定义损伤带为感觉及运动的部分保留带(zone of partial preservation, ZPP) [2]。1992年ASIA与国际截瘫医学会(IMOP) 合作提出了新的ASIA标准。新标准增加了通过关键感觉点检查的感觉评分，引入骶段保留（sacral sparing）的概念来定义完全性或不完全性脊髓损伤，制定了ASIA损伤分级取代原来的Frankel分级作为脊髓损伤功能能力的测试工具。感觉评分检查每侧28个关键感觉点（C2~S5，S4和S5作为一个平面）的针刺觉和轻触觉（每一点分3级，得0~2分），针刺觉和轻触觉分别评分，总分为0~112分。1996年修订了ASIA损伤分级，明确了区分运动不完全性损伤（C和D级）的关键肌的数量（表5）。2000 年更进一步明确了运动不完全性损伤的定义，运动不完全性损伤必须要有自主的肛门括约肌收缩，或者有骶段的感觉保留与运动平面以下存在三个节段以上的运动功能残留[3,11]。
Bednarczyk和Sanderson[12]比较了ASIA损伤分级、Bracken分级和轮椅篮球测试三种分级标准，结果表明ASIA分级对完全性和不完全性损伤的鉴别能力最强。El Masry等[13]的研究发现，ASIA运动评分和NASCIS运动评分与传统的运动评分系统高度相关。其结论是ASIA评分和NASCIS评分在运动损伤程度和运动恢复程度评估中能够代替传统的运动功能检查，并能将运动损伤和损伤后的恢复量化。Waters等[14]的研究也表明ASIA评分与步行能力有很强的关联。Cohen等[15]通过一组专业人员培训前后分级的正确率研究了ASIA l992标准的判断一致性，发现ASIA l992标准的判断一致性并不理想，对不完全性脊髓损伤的分级结果差异较大，但通过培训能够提高分级结果的正确性。
表5 ASIA损伤分级
等级 功能状况
A 完全性损伤，骶段（S4－S5）无任何运动及感觉功能保留
B 不完全性损伤，在神经平面以下，包括骶段（S4－S5）存在感觉功能，但无任何运动功能
C 不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级。
D 不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。 E 正常，感觉和运动功能正常。
2. 7 ULSMS分级
1999年胥少汀等[16]提出了按上下肢运动功能和括约肌功能分级的标准（ULSMS分级）。ULSMS分级即上肢(upper extremity)、下肢(lower extremity)与括约肌(sphincter)运动功能(motor function)评分（score），把上肢、下肢及括约肌功能各分为5级。对于颈脊髓损伤用上肢、下肢与括约肌功能分级（ULSM）。对于T2以下脊髓损伤用下肢与括约肌功能分级（LSM）。作者将ULSMS分级与ASIA损伤分级进行了比较，发现对不完全性损伤，因上下肢的肌力恢复较好，两种分级结果差别不大。对完全性脊髓损伤，按ASIA损伤分级均为A级，而按ULSMS分级可以分为B、C、D级，能体现颈脊髓损伤的上肢运动功能或胸腰段脊髓损伤的下肢行走功能的不同。
2 功能结果评定标准
功能结果的评定是指与医疗康复相关的人的行为能力的非特异性测定，用于反映脊髓损伤病人的功能状况和伤残程度，判断病人独立生活的能力和缺陷情况，并努力将病人的功能独立程度数量化[1]。常用的功能结果评定标准有：
2.1 Barthel指数及改良Barthel指数
Barthel指数产生于20世纪50年代中期，由美国的Florence Mahoney和Dorothy Barthel设计并应用于临床，60年代中期正式报告为Barthel指数。Barthel指数由进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走等10个技能项组成，每项的得分根据完成该项任务时所需要的帮助强度决定，分0、5、10三个级别，总分为0~100分，0分表示完全依赖，100分表示完全独立。1987年Barthel指数被修订为改良Barthel指数（modified Barthel index, MBI）。在MBI中，每项的得分改为5级，以提高标准的灵敏度和可靠性[1,17,18]。Shah等[18]的研究发现，与Barthel指数相比MBI的敏感性和可靠性有
了很大的提高。Kucukdeveci等[19]的研究表明，MBI可用于脊髓损伤病人的功能结果的评定，但其可靠性不如用于脑卒中的病人。
2.2 四肢瘫功能指数
Barthel指数对一些四肢瘫病人的一些细小的但有意义的功能改善反映迟纯。Gresham等1980年发展出了一种新的功能评定标准，即四肢瘫功能指数（The Quadriplegia Index of Function , QIF）。QIF标准的评测项目包括转移、梳洗、洗澡、进食、穿衣、坐轮椅、床上活动、直肠功能、膀胱功能和护理知识测试等10大内容，各大项又含若干小项，每小项的得分为5级（0~4分），根据各大项的权重系数得出各大项的得分，总分为0~100分[20,21]。Gresham等[20]的研究发现，与Barthel指数相比QIF标准对于四肢瘫病人的功能改善敏灵度有了提高。
2.3 功能独立性评定
功能独立性评定(functional independence measurement, FIM)是20世纪80年代发展起来的一种更为客观和全面反映伤残者日常生活能力的功能评定标准，它包括有18个评测项目，每一项的评测级别为7级。与Barthel指数相比，FIM增加了认知和社交方面的内容，对每一项的测评更为细致，故在描述伤残水平和功能独立性方面比Barthel指数更为敏感和精确，更接近康复的总体目标 [1,22]。Hamilton等[23]证明了FIM具有较好的判断一致性和可靠性。Stineman等[24]认为FIM对于预测恢复结果、向病人作咨询和估计病人出院后的护理需要均有作用。但Yavuz等[25]的研究发现，使用ASIA运动评分得出的恢复率与FIM得分不相关，而与QIF得分显著相关。作者建议FIM增加一些进食、穿衣和床上活动等方面的检查内容，以增强FIM标准的敏感性。
Wells和Nicosia[26]比较了Frankel分级、Yale分级、ASIA运动评分、MBI和FIM的作用和局限性。前三个标准主要侧重于损伤程度的评定，后两个标准主要侧重于伤残程度的评定。作者发现Frankel分级与Yale分级、ASIA运动评分有很强的相关性，与MBI和FIM的相关性很弱，而MBI与FIM之间的相关性很强。作者认为一种评定标准在单独使用时不能够充分反映脊髓损伤病人在急性期和恢复期两种状态时的情况，他们赞同两种评定标准联合使用，一种侧重于神经损伤的检查，别一种侧重于残疾程度的评定。
3 结语
近20年来，脊髓损伤的研究取得了一些进展，大量的新药物新疗法运用于临床。在临床研究和医疗康复活动中都应该使用一个神经学检查分级标准和一个功能结果评定标准来联合完成对脊髓损伤病人在急性期和恢复期的伤情描述和疗效评价。目前使用和研究最多的是ASIA标准和FIM。1996年ASIA标准和FIM被正式推荐成为脊髓损伤神经和功能分级的国际标准[1]。尽管如此，标准的有效性和可靠性仍需在临床研究中进一步验证和提高。
1、 采用深肌腱反射鉴定与脊髓节段相应的反射弧。
反射名称 刺激 反射表现 反射中枢
瞳孔反射 对眼睛突然照射 瞳孔缩小 中脑
角膜反射 轻触角膜 眼睑闭合 延髓
腱反射
肱二头肌反射 叩击二头肌腱 肘关节屈曲 C5
肱三头肌反射 叩击三头肌腱 肘关节伸直 C6
桡骨反射 叩击前臂桡侧 拇指伸展 C7
膝腱反射 叩击股四头肌腱 膝关节伸直 L3
跟腱反射 叩击跟腱 足屈曲 S1-S2
腹壁反射 划皮肤 被划部位腹肌收缩
上部 脐上 T7-T8
中部 脐水平 T9-T10
下部 脐下 T11-T12
提睾反射 划股内侧 睾丸上提 L1-L2
足趾反射 划足跖皮肤 足趾 曲 L5-S1
肛周反射 划肛周皮肤 肛门括约肌收缩 Ｓ４
四肢瘫：指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失，四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。
截瘫：指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段（不包括颈）的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但根据损伤的平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾圆锥的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。
2、 感觉损伤平面的确定
感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点：要检查二种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。
0=缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT=无法检查
两侧感觉关键点的检查部位如下：
颈椎
C2—枕骨粗隆
C3—锁骨上窝
C4—肩锁关节的顶部
C5—肘前窝的外侧面
C6—拇指
C7—中指
C8—小指
胸椎
T1—肘前窝的尺侧面
T2—腋窝
T3—第三肋间
T4—第四肋间（乳线）
T5—第五肋间（在T4与T6之间）
T6—第六肋间（剑突水平）
T7—第七肋间（T6与T8之间）
T8—第八肋间（T7与T9之间）
T9—第九肋间（T8与T10之间）
T10—第十肋间（肚脐水平）
T11—第十一肋间（T10与T12之间）
T12—腹股沟韧带中部
腰椎
L1—T12与L2之间上1/3处
L2—大腿前中部
L3—股骨内上髁
L4—内踝
L5—足背第三柘关节
骶椎
S1—足跟外侧
S2—掴窝中点
S3—坐骨结节
S4—5—肛门周围（作为一个平面）
确定运动平面主要检查下列肌肉：
C5—屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌）
C6—伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）
C7—伸肘肌（肱三头肌）
C8—中指屈指肌（指深屈肌）
T1—小指外展肌（小指外展肌）
L2—屈髋肌（髂腰肌）
L3—伸膝肌（股四头肌）
L4—踝背伸肌（胫前肌）
L5—长伸趾肌（趾长伸肌）
S1—踝柘屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）
运动检查：选择项目—（1）膈肌（2）三角肌（3）外侧掴绳肌。
肌力分为无、减弱或正常。
每个节段的神经根支配一块以上的肌肉，同样大多数肌肉受一个以上神经节段支配。运动平面指的是最低的正常运动平面，在身体的两侧可以不同。以肌力至少为3级的那块关键肌确定运动的平面，但要求该平面以上那个节段支配的关键肌肌力必须是正常的（4—5级）。
4、ASIA损害分级
A—完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。
B—不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4—S5）存在感觉功能，但无运动功能。
C—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。
D—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。 E—正常。感觉和运动功能正常。
关 骅
中国脊柱脊髓杂志 1998年第1期第8卷康复
1997年8月24日至9月12日，中国康复研究中心博爱医院脊柱脊髓外科医生一行4人，应加拿大MEANS COME公司邀请到美国进行考察访问。我们先后参观了SFVA脊髓损伤中心，Shepherd脊髓损伤中心，OHIO州立大学医学院脊髓损伤研究中心、康复中心及大学医疗中心等，重点考察了脊柱脊髓损伤的预防、早期处理、早期康复及基础研究。现将有关情况简介如下，供国内同道参考。
1 美国脊髓损伤治疗康复机构
在美国，每年有近2万人因各种原因造成急性脊柱脊髓损伤。脊髓损伤患者伤后有两个途径进行治疗康复：一是直接进入脊髓损伤中心，在那里可以得到从急救、早期外科处理、早期康复及出院后的后期康复的全程医疗康复服务。另一途径是首先进入综合医院进行急救和外科处理，术后次日或1周之内转入康复中心开始早期康复及治疗。根据统计资料显示，伤后直接进入脊髓损伤中心接受治疗和康复者具有住院时间较短，功能恢复相对较好，并发症较少且费用相对较低的优点。但多数患者因伤后急救的要求，仍首先就近进入综合医院治疗，然后转入康复中心。
1.1 脊髓损伤中心
美国有18个标准脊髓损伤中心(Model SCI Center)，我们参观的Shepherd中心是全美最大的一个标准脊髓损伤中心。该中心建立于1975年, 现有100张床位。以脊柱脊髓损伤治疗康复为重点，也开展脊髓侧索硬化、脊髓炎及脊髓脊膜膨出等脊髓疾病及脑外伤的治疗康复。该中心由世界知名的脊髓损伤专家Dr. Aplle领导，并且是美国脊髓损伤协会(ASIA)的所在地。该中心在美国保持着脊髓损伤治疗康复的较高水准，其特点如下。
1.1.1 急救、治疗、康复系统结合 脊髓损伤中心可为脊髓损伤患者提供从急救、早期外科治疗、急性期处理、早期康复、出院后康复及随访的全程服务。中心不仅有良好的ICU设备，并有以骨科、泌尿科及普通外科为主的创伤外科，可进行各种脊柱手术和临床治疗；更有良好的康复条件及PT（体疗）、OT（作业治疗）、HT（水疗）、RT（呼吸治疗）、ST（言语治疗）及支具等康复医疗专业队伍。特别是中心有一个教育部对患者及家属进行康复教育，有研究部从事应用性研究，包括各种康复工程研究，以保障医疗康复工作的开展。
1.1.2 治疗康复的连续性 脊髓损伤中心强调以康复小组（Team）方式开展治疗康复工作，强调每个患者从急性期到康复期应由同一个小组负责。康复小组由骨科、神经科、康复科医生、护士、OT、PT、ST、社会心理医师等组成，患者及家属也是重要成员。康复小组的任务是组织康复评定，制定和实施康复计划（康复目标、康复流程）。康复小组在康复过程中起主导作用，康复小组的领导者可依据患者病情阶段调整康复计划，以保持治疗康复的连续性，即所谓一条龙模式。
1.1.3 康复专科门诊 在美国，脊髓损伤患者在脊髓中心住院时间大约1至2个月，患者出院后进行社区康复和门诊康复。由于脊髓损伤患者终生需要康复保健，因此中心设各种专科门诊以解决出院后的各种问题，包括支具门诊、坐位轮椅门诊、泌尿生殖门诊、心理门诊、职业评估门诊等。每一个门诊都有评估标准，评估方法及处理计划，从而为患者院外康复提供了必要的条件。
1.2 康复中心
美国各大医院特别是州立医院均在医疗中心附近建有康复中心，临床医院中治疗结束后需康复的患者即可转入康复中心。我们参观的OHIO康复中心是美国排前五名中的康复中心，主要收治中风（28％）、脑外伤（38％）及脊髓损伤（11％）等患者。该中心特点如下。
1.2.1 早期介入 脊髓损伤患者在医院急救及手术后，如无严重并发症，术后当日或1周内即转入康复中心。因此，要求手术内固定坚固可靠，为早期康复提供必要条件。
1.2.2 早期评定 OHIO康复中心的初次评定在病人入院8h内完成，康复小组根据初次评定制定康复计划。在康复中心内部，各种疾病患者功能评定的表格一样，并强调评估表格要简化。
1.2.3 强化康复 脊髓损伤患者转入康复中心后即开始强化康复（intensive rehabilitation）。根据评定制
定康复流程的阶段目标，每日各种康复训练约2h，平均住院时间1个月，有并发症者2个月左右。离院的基本标准：病情稳定、脊柱稳定、无严重并发症、可乘坐轮椅、社区康复可以实施。
1.2.4 社区康复 脊髓损伤患者出院后返回社区，根据具体情况，OT、PT可去其家中进行康复训练，或由社区的康复工作人员进行训练。如有问题，则可定期去康复门诊处理。
2 考察借鉴
根据对美国的3周访问见闻，结合国内脊髓损伤治疗康复现况，有以下方面可作借鉴。
2.1 脊髓损伤预防
美国脊髓损伤发生率高，每年约为40～60例/百万人口，脊髓损伤预防受到重视。由美国神经外科学会组织了非盈利的宣传教育规划 “THINK FIRST”。在美国约有200个组织，约有410万学生参加了这一活动。重点是向青少年介绍颅脑损伤及脊髓损伤的预防知识。我们参观了在OHIO州的办公室，他们除了影像宣传材料，播放预防损伤的录像带外，还请脊髓损伤患者去学校讲述受伤原因、后果及教训；请医生护士讲解脊柱脊髓结构，产生损伤原因及如何预防等。强调预防的重要性，取得了良好效果。我国应加强脊髓损伤残疾预防工作。
2.2 脊髓损伤现场急救
美国有良好的通讯系统和急救运输系统。患者受伤后，从现场到医院过程中可得到迅速有效的院前急救。在完全性脊髓损伤尚无有效方法治疗的情况下，由于急救转运，特别是由于改良了脊柱固定技术，使完全性损伤的发生率由75.8％降至22.1％，入院时间平均为伤后6.4h左右。我国在院前急救方面有较大差距，应加强急救工作。
2.3 脊髓损伤诊断
在美国应用ASIA92标准，世界脊髓损伤协会杂志“SPINAL CORD”要求论文全部应采用ASIA92标准。脊髓损伤水平诊断：运动水平与感觉水平、运动评分与感觉评分；脊髓损伤程度诊断：完全性脊髓损伤与不全性脊髓损伤。我们与ASIA标准制定参加者、著名脊髓损伤专家讨论了应用ASIA标准中的一些实际问题，特别是脊髓休克对完全性脊髓损伤的影响。根据ASIA92标准，目前完全性脊髓损伤诊断不能完全排除脊髓休克的影响，但因脊髓休克影响而误诊的比率是低的。根据ASIA92标准诊断基本上是稳定的，亚急性期的误诊率为3％。强调做完全性脊髓损伤诊断前必须做肛门指诊，否则误诊率会增加。运动评分与感觉评分也应动态观察。
2.4 早期处理
2.4.1 急救处理 脊髓损伤药物治疗正式进入急救处理方案。脊髓损伤中心的急救处理方案包括：(1)建立呼吸通道，(2)脊柱制动，(3)记录运动感觉评分，(4)留置尿管，(5)静脉应用甲基强的松龙（MP，必须伤后8h内开始应用），脊柱X线检查，(7)化验检查（包括血气、血中酒精含量及毒品测定），置入胃管，
(9)固定其它骨折，(10)进入脊髓损伤中心。
2.4.2 外科治疗 重建脊柱稳定性。由于早期康复的需要，脊柱内固定或外固定（Halo等)是必需的。手术适应证的选择各医院并不完全相同，颈椎内固定普遍应用于颈椎损伤。椎管成形术在某些医院已不应用。对椎管减压问题，对影像学与临床均显示为完全性脊髓损伤者，无必须手术减压指征。手术时机：胸腰椎应当尽早进行，颈椎损伤根据病情可1周内进行。
2.5 早期康复
强调对脊髓损伤患者进行早期强化康复（early intensive rehabilitation），从而可达到康复期短，康复效果好的目标。Shepherd脊髓损伤中心1997年的临床研究结果显示，伤后2周内开始康复者，住院康复时间最短仅30d，功能恢复（FIM）的增加最高达41分;伤后85d开始康复者，住院时间平均35d而功能恢复（FIM）的增加只有22分。研究结论是：脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，经费开支越少，而所获功能恢复（FIM）越多，并发症越少。因此，脊髓损伤必须开展早期康复。
在美国，为了提高康复效果，缩短住院康复时间，不仅强调早期康复，而且强调“早期强化康复”。通
过考察，我们感到强化的含义是根据脊髓损伤的情况确定康复流程，在身体可承受的情况下增加康复训练时间，增加康复内容，提高康复效率。如除了OT、PT外，还有种花、体育等锻炼。完善训练方法，适当增加强度。如水疗时进行水中PT，水中平衡训练。“从入院开始，所有仍可用的肌肉的肌力都必须增强”，这是Shepherd 中心的一条原则。
2.6 康复评定
康复评定是制定康复计划的基础。目前美国脊髓损伤康复评定基本做到标准化、定量化。康复评定标准主要依据ASIA标准，神经功能评定应用运动评分、感觉评分，康复功能评定主要应用功能自立评定FIM评分。专项功能评定更加定量化，如坐位平衡、站立平衡均由专用设备测定。
3 脊髓损伤研究
脊髓损伤研究主要包括两个方面：临床应用研究和基础研究。在美国，脊髓损伤临床应用研究在药物治疗方面取得重要成果，美国国家第二次急性脊髓损伤研究（NASCIS）证实，早期大剂量甲基强的松龙（MP）可使脊髓损伤患者得到更好的功能恢复，此项研究成果已应用于临床。此外，外科治疗和康复工程研究也取得相应进展。强调临床应用研究特别是药物治疗研究应采用多中心、双盲、随机研究，否则结果无科学意义。这一点在我国脊髓损伤临床研究结果评价和学术成果推广中应特别注意，以免无确定疗效的疗法盲目流行，造成患者治疗延误和经济损失。
脊髓损伤基础研究主要集中在三个方面：(1）脊髓损伤后脊髓内继发病理改变的预防和逆转。(2）脊髓损伤后功能受损但结构完整的神经细胞功能的恢复。(3）脊髓损伤后被离断的神经连续性的重建，即脊髓的再生或脊髓移植。基础研究的基础是建立一个理想的脊髓损伤动物模型。OHIO脊髓损伤研究中心Dr. Stoke 建立了OSU模型，应用计算机控制的机电系统撞击脊髓，达到脊髓损伤程度的相对稳定和可重复性。OSU模型已被认可并应用于脊髓损伤研究。我国在基础研究方面相对受条件限制，应在建立脊髓损伤模型方面作必要的努力。
脊髓损伤(spinal cord injure, SCI)以后病人的神经功能状况会出现不同的变化。通过对脊髓损伤病人早期的神经功能评定，可以正确了解患者脊髓损伤的性质和程度，并通过与以往同类病人的比较得出预后估计。在治疗过程中通过对病人神经功能连续观察，可以判断一种脊髓损伤新药物或新疗法的效果。统一的脊髓损伤神经功能评定标准对于临床及科研人员之间进行正确的交流也十分重要。理想的评定标准应该是统一的、精确的并容易操作，应该有明确的检测尺度来判断随时间推移或通过治疗所出现的神经功能的变化。标准必须有很高的判断一致性(interobserver reliability)。不适当的标准将影响疗效观察和研究结果的可靠性[1-3]。
用于脊髓损伤神经功能评定的标准可以分为两种类型，一种侧重于对损伤初期神经损伤程度的评定，即神经学检查分级标准(neurological examination scale)；另一种侧重于对损伤后期病人的日常生活能力和伤残程度的评定，即功能结果评定标准(functional outcome scale)[1]。
1 神经学检查分级标准
神经学检查分级有等级法和评分法两种类型。等级法比较粗糙，对神经功能变化的观察缺乏敏感性。评分法对脊髓损伤病人的神经功能状况进行了量化，提高了检查的敏感性，便于对资料进行统计学处理。评分法在现代脊髓损伤神经学检查分级中更多地被采用。使用和研究较多的标准主要有以下几种：
1. 1 Frankel分级
1969年Frankel[4]根据脊髓损伤病人损伤平面以下感觉和运动存留情况将脊髓损伤的程度分为5个级别：A级，损伤平面以下感觉及运动功能完全消失；B级，损伤平面以下无运动功能，仅存某些感觉功能；C级，损伤平面以下仅存一些无用的运动功能；D级，损伤平面以下存在有用的运动功能，但不完全；E级，感觉、运动及括约肌功能正常。该分级比较简单，只需要作一般的感觉和运动功能检查就可以完成。然而Frankel分级不是很严谨，C级和D级包含的损伤范围较大，对变化的观察缺乏敏感性，对感觉和括约肌功能状况的表达也不详细。目前，Frankel分级无论是作为脊髓损伤急性期的诊断标准还是功能结果的判断标准在很大程度上已被弃用[1]。
1. 2 Bracken分级
Bracken分级是Bracken等[5]在1978年提出的一种脊髓损伤神经分级标准。它是一种感觉和运动功能的交叉分级方法，通过所选择的肌组和皮区的检查分别完成感觉和运动功能的分级，将感觉功能分为0~7级，运动功能分为0~5级。Bracken的研究发现，运动分级比感觉分级在反映脊髓功能的恢复上更为可靠。但这种交叉分级方法比较复杂，也不便于病人在卧位时使用。
1. 3 Sunnybrook分级
Sunnybrook分级是Tator等[6]1982年提出的一种脊髓损伤分级方法（表1）。该方法综合了感觉和运动功能的检查，将脊髓损伤后的神经功能分为10级，对每一级的感觉功能状况都作了描述。Sunnybrook分级的运动分级的敏感性并没提高，3~5级及6~8级的运动功能与Frankel分级的C、D级相同，也不包括直肠和膀胱功能的检查。
Davis等[7]对Sunnybrook分级和Frankel分级的可靠性进行了分析，发现Sunnybrook分级和Frankel分级具有较高的观察者间一致性和观察者内一致性，两种分级结果与脊髓损伤病人总的感觉和运动功能相符，但对行走能力和膀胱功能的评估不敏感。
表1 Sunnybrook分级
等级 运动功能状况 | 感觉功能状况
1 完全丧失 | 完全丧失
2 完全丧失 | 不完全丧失
3 不完全丧失，功能无用| 完全丧失
4 不完全丧失，功能无用| 不完全丧失
5 不完全丧失，功能无用| 正常
6 不完全丧失，功能有用| 完全丧失
7 不完全丧失，功能有用| 不完全丧失
8 不完全丧失，功能有用| 正常
9 正常 | 不完全丧失
10 正常 | 正常
1. 4 Botsford分级
1992年Botsford和Esses[8]推荐了一种合并了运动、感觉、直肠和膀胱功能检查的评分系统。运动评分根据MRC肌力分级（0~5级）对主要关节的屈伸肌（表2）进行评分，并得出总分。感觉、直肠和膀胱功能的分级见表3。将运动、感觉、直肠和膀胱功能得分相加即为总的得分。作者在与Frankel分级进行比较以后得出结论，新的分级系统对发现神经功能的改善有较高的敏感性。
表2 Botsford分级检查的肌组
上肢 | 下肢
肩关节 屈曲肌 | 髋关节 屈曲肌
伸展肌 | 伸展肌
肘关节 屈曲肌 | 外展肌
伸展肌 | 内收肌
腕关节 屈曲肌 |膝关节 屈曲肌
伸展肌 伸展肌
手 握肌 |踝关节 背伸肌
跖屈肌
表3 Botsford分级的感觉、直肠和膀胱功能检查
类型 功能状况 |得分
感觉 正常 10
斑片状感觉障碍 7
损伤平面以下感觉障碍 5
部分皮区感觉完全丧失 5
损伤平面以下感觉完全丧失 0
直肠功能 自主肛门括约肌收缩正常 10
自主肛门括约肌收缩减弱 5
自主肛门括约肌收缩消失 0
膀胱功能 正常 5
不正常 0
1. 5 NASCIS标准
NASCIS标准是在美国NASCIS (The National Acute Spinal Cord Injure Study, 1980 ~1990)研究中使用的一种脊髓损伤评分系统。它包括运动评分和感觉评分。运动评分是基于对14组关键肌（表4）的肌力检查（0~5级）作出评定。感觉评分包括每侧29个皮区（C2~S5）的针刺觉和轻触觉的检查（每一皮区分3级，得1~3分），针刺觉和轻触觉分别评分。由于左右侧的得分没有显著差异，故只记录右侧的得分。运动评分总分0~70分，感觉评分总分29~87分[9-10]。
表4 NASCIS及ASIA标准的关键肌
神经平面 NASCIS关键肌 |ASIA关键肌
C5 三角肌 |
肱二头肌 |肱二头肌，肱肌
C6 桡侧腕伸肌 |桡侧腕伸肌
C7 肱三头肌 |肱三头肌
C8 |指深屈肌
指伸肌 |
T1 第一背侧骨间肌
|小指展肌
拇对掌肌 |
L2 髂腰肌 |髂腰肌
L3 股四头肌 | 股四头肌
L4 胫前肌 |胫前肌
L5 趾长伸肌 |趾长伸肌
掴绳肌 |
S1-S2 腓肠肌 |腓肠肌，比目鱼肌
腓骨长短肌|
1. 6 ASIA标准
ASIA标准是1982年由美国脊髓损伤协会（ASIA）制定的一种脊髓损伤神经功能评定标准。最初的标准包括以下的定义和分级：神经损伤平面、损伤带、基于皮区图描述的感觉平面的定义、基于肌节并使用关键肌描述的运动平面的定义和运动评分、Frankel分级及不完全性损伤综合症分型[2]。ASIA标准的关键肌有10组(表5)，运动评分总分为0~100分。
ASIA标准提出之后经过了多次修订。1989年的修订包括使用关键感觉区的概念来定义感觉平面，使用肌
力分级来判断不完全性脊髓损伤的运动平面并确定Frankel分级，重新定义损伤带为感觉及运动的部分保留带(zone of partial preservation, ZPP) [2]。1992年ASIA与国际截瘫医学会(IMOP) 合作提出了新的ASIA标准。新标准增加了通过关键感觉点检查的感觉评分，引入骶段保留（sacral sparing）的概念来定义完全性或不完全性脊髓损伤，制定了ASIA损伤分级取代原来的Frankel分级作为脊髓损伤功能能力的测试工具。感觉评分检查每侧28个关键感觉点（C2~S5，S4和S5作为一个平面）的针刺觉和轻触觉（每一点分3级，得0~2分），针刺觉和轻触觉分别评分，总分为0~112分。1996年修订了ASIA损伤分级，明确了区分运动不完全性损伤（C和D级）的关键肌的数量（表5）。2000 年更进一步明确了运动不完全性损伤的定义，运动不完全性损伤必须要有自主的肛门括约肌收缩，或者有骶段的感觉保留与运动平面以下存在三个节段以上的运动功能残留[3,11]。
Bednarczyk和Sanderson[12]比较了ASIA损伤分级、Bracken分级和轮椅篮球测试三种分级标准，结果表明ASIA分级对完全性和不完全性损伤的鉴别能力最强。El Masry等[13]的研究发现，ASIA运动评分和NASCIS运动评分与传统的运动评分系统高度相关。其结论是ASIA评分和NASCIS评分在运动损伤程度和运动恢复程度评估中能够代替传统的运动功能检查，并能将运动损伤和损伤后的恢复量化。Waters等[14]的研究也表明ASIA评分与步行能力有很强的关联。Cohen等[15]通过一组专业人员培训前后分级的正确率研究了ASIA l992标准的判断一致性，发现ASIA l992标准的判断一致性并不理想，对不完全性脊髓损伤的分级结果差异较大，但通过培训能够提高分级结果的正确性。
表5 ASIA损伤分级
等级 功能状况
A 完全性损伤，骶段（S4－S5）无任何运动及感觉功能保留
B 不完全性损伤，在神经平面以下，包括骶段（S4－S5）存在感觉功能，但无任何运动功能
C 不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级。
D 不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。 E 正常，感觉和运动功能正常。
2. 7 ULSMS分级
1999年胥少汀等[16]提出了按上下肢运动功能和括约肌功能分级的标准（ULSMS分级）。ULSMS分级即上肢(upper extremity)、下肢(lower extremity)与括约肌(sphincter)运动功能(motor function)评分（score），把上肢、下肢及括约肌功能各分为5级。对于颈脊髓损伤用上肢、下肢与括约肌功能分级（ULSM）。对于T2以下脊髓损伤用下肢与括约肌功能分级（LSM）。作者将ULSMS分级与ASIA损伤分级进行了比较，发现对不完全性损伤，因上下肢的肌力恢复较好，两种分级结果差别不大。对完全性脊髓损伤，按ASIA损伤分级均为A级，而按ULSMS分级可以分为B、C、D级，能体现颈脊髓损伤的上肢运动功能或胸腰段脊髓损伤的下肢行走功能的不同。
2 功能结果评定标准
功能结果的评定是指与医疗康复相关的人的行为能力的非特异性测定，用于反映脊髓损伤病人的功能状况和伤残程度，判断病人独立生活的能力和缺陷情况，并努力将病人的功能独立程度数量化[1]。常用的功能结果评定标准有：
2.1 Barthel指数及改良Barthel指数
Barthel指数产生于20世纪50年代中期，由美国的Florence Mahoney和Dorothy Barthel设计并应用于临床，60年代中期正式报告为Barthel指数。Barthel指数由进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走等10个技能项组成，每项的得分根据完成该项任务时所需要的帮助强度决定，分0、5、10三个级别，总分为0~100分，0分表示完全依赖，100分表示完全独立。1987年Barthel指数被修订为改良Barthel指数（modified Barthel index, MBI）。在MBI中，每项的得分改为5级，以提高标准的灵敏度和可靠性[1,17,18]。Shah等[18]的研究发现，与Barthel指数相比MBI的敏感性和可靠性有
了很大的提高。Kucukdeveci等[19]的研究表明，MBI可用于脊髓损伤病人的功能结果的评定，但其可靠性不如用于脑卒中的病人。
2.2 四肢瘫功能指数
Barthel指数对一些四肢瘫病人的一些细小的但有意义的功能改善反映迟纯。Gresham等1980年发展出了一种新的功能评定标准，即四肢瘫功能指数（The Quadriplegia Index of Function , QIF）。QIF标准的评测项目包括转移、梳洗、洗澡、进食、穿衣、坐轮椅、床上活动、直肠功能、膀胱功能和护理知识测试等10大内容，各大项又含若干小项，每小项的得分为5级（0~4分），根据各大项的权重系数得出各大项的得分，总分为0~100分[20,21]。Gresham等[20]的研究发现，与Barthel指数相比QIF标准对于四肢瘫病人的功能改善敏灵度有了提高。
2.3 功能独立性评定
功能独立性评定(functional independence measurement, FIM)是20世纪80年代发展起来的一种更为客观和全面反映伤残者日常生活能力的功能评定标准，它包括有18个评测项目，每一项的评测级别为7级。与Barthel指数相比，FIM增加了认知和社交方面的内容，对每一项的测评更为细致，故在描述伤残水平和功能独立性方面比Barthel指数更为敏感和精确，更接近康复的总体目标 [1,22]。Hamilton等[23]证明了FIM具有较好的判断一致性和可靠性。Stineman等[24]认为FIM对于预测恢复结果、向病人作咨询和估计病人出院后的护理需要均有作用。但Yavuz等[25]的研究发现，使用ASIA运动评分得出的恢复率与FIM得分不相关，而与QIF得分显著相关。作者建议FIM增加一些进食、穿衣和床上活动等方面的检查内容，以增强FIM标准的敏感性。
Wells和Nicosia[26]比较了Frankel分级、Yale分级、ASIA运动评分、MBI和FIM的作用和局限性。前三个标准主要侧重于损伤程度的评定，后两个标准主要侧重于伤残程度的评定。作者发现Frankel分级与Yale分级、ASIA运动评分有很强的相关性，与MBI和FIM的相关性很弱，而MBI与FIM之间的相关性很强。作者认为一种评定标准在单独使用时不能够充分反映脊髓损伤病人在急性期和恢复期两种状态时的情况，他们赞同两种评定标准联合使用，一种侧重于神经损伤的检查，别一种侧重于残疾程度的评定。
3 结语
近20年来，脊髓损伤的研究取得了一些进展，大量的新药物新疗法运用于临床。在临床研究和医疗康复活动中都应该使用一个神经学检查分级标准和一个功能结果评定标准来联合完成对脊髓损伤病人在急性期和恢复期的伤情描述和疗效评价。目前使用和研究最多的是ASIA标准和FIM。1996年ASIA标准和FIM被正式推荐成为脊髓损伤神经和功能分级的国际标准[1]。尽管如此，标准的有效性和可靠性仍需在临床研究中进一步验证和提高。
1、 采用深肌腱反射鉴定与脊髓节段相应的反射弧。
反射名称 刺激 反射表现 反射中枢
瞳孔反射 对眼睛突然照射 瞳孔缩小 中脑
角膜反射 轻触角膜 眼睑闭合 延髓
腱反射
肱二头肌反射 叩击二头肌腱 肘关节屈曲 C5
肱三头肌反射 叩击三头肌腱 肘关节伸直 C6
桡骨反射 叩击前臂桡侧 拇指伸展 C7
膝腱反射 叩击股四头肌腱 膝关节伸直 L3
跟腱反射 叩击跟腱 足屈曲 S1-S2
腹壁反射 划皮肤 被划部位腹肌收缩
上部 脐上 T7-T8
中部 脐水平 T9-T10
下部 脐下 T11-T12
提睾反射 划股内侧 睾丸上提 L1-L2
足趾反射 划足跖皮肤 足趾 曲 L5-S1
肛周反射 划肛周皮肤 肛门括约肌收缩 Ｓ４
四肢瘫：指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失，四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。
截瘫：指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段（不包括颈）的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但根据损伤的平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾圆锥的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。
2、 感觉损伤平面的确定
感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点：要检查二种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。
0=缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT=无法检查
两侧感觉关键点的检查部位如下：
颈椎
C2—枕骨粗隆
C3—锁骨上窝
C4—肩锁关节的顶部
C5—肘前窝的外侧面
C6—拇指
C7—中指
C8—小指
胸椎
T1—肘前窝的尺侧面
T2—腋窝
T3—第三肋间
T4—第四肋间（乳线）
T5—第五肋间（在T4与T6之间）
T6—第六肋间（剑突水平）
T7—第七肋间（T6与T8之间）
T8—第八肋间（T7与T9之间）
T9—第九肋间（T8与T10之间）
T10—第十肋间（肚脐水平）
T11—第十一肋间（T10与T12之间）
T12—腹股沟韧带中部
腰椎
L1—T12与L2之间上1/3处
L2—大腿前中部
L3—股骨内上髁
L4—内踝
L5—足背第三柘关节
骶椎
S1—足跟外侧
S2—掴窝中点
S3—坐骨结节
S4—5—肛门周围（作为一个平面）
确定运动平面主要检查下列肌肉：
C5—屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌）
C6—伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）
C7—伸肘肌（肱三头肌）
C8—中指屈指肌（指深屈肌）
T1—小指外展肌（小指外展肌）
L2—屈髋肌（髂腰肌）
L3—伸膝肌（股四头肌）
L4—踝背伸肌（胫前肌）
L5—长伸趾肌（趾长伸肌）
S1—踝柘屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）
运动检查：选择项目—（1）膈肌（2）三角肌（3）外侧掴绳肌。
肌力分为无、减弱或正常。
每个节段的神经根支配一块以上的肌肉，同样大多数肌肉受一个以上神经节段支配。运动平面指的是最低的正常运动平面，在身体的两侧可以不同。以肌力至少为3级的那块关键肌确定运动的平面，但要求该平面以上那个节段支配的关键肌肌力必须是正常的（4—5级）。
4、ASIA损害分级
A—完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。
B—不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4—S5）存在感觉功能，但无运动功能。
C—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。
D—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。 E—正常。感觉和运动功能正常。