ADL 日常生活能力指数量表
评定结果 项目 1、大便 评分标准 0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁（每周小于 1 次） 10=能控制 0=失禁或昏迷或需他人导尿 5=偶尔失禁（每周小于 1 次） 10=能控制 0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理 0=依赖 5=需要部分帮助（夹菜、盛饭） 10=完全自理 0=完全依赖他人，不能完成端坐位 5=需大量帮助能维持坐位 10=需少量借助维持坐位 15=自理 0=不能动 5=在轮椅上独立行动 10=需 1 人帮助步行 （肢体帮助或语 言指导） 15=独立步行（可借助辅助器） 0=依赖 5=需要一半的帮助 10=自理（系开纽扣，关开拉链和穿 鞋等） 0=不能 5=须帮助（肢体帮助或语言指导） 10=自理 0=依赖 5=自理 总分： 结果 治疗师： 入科评定 年 月 出科评定 年 月
2、小便
3、修饰 4、用厕
5、吃饭
6、轮椅转移
7、活动（步行） （在病房及其周 围，但不包括远 走） 8、穿衣
9、 上楼梯 （上下 一段楼梯，用手 杖也可以） 10、洗澡
MMSE 简易智能精神状态检查量表
姓名： _____________ 性别： _______ 年龄： _______文化程度： ________________ 评定时间： _____________________既往病史： _____________________________ 项目 星期几 几号 几月 什么季节 I 定向力 （10 分） 哪一年 省市 区县 街道或乡 什么地方 第几层楼 II 记忆力 （3 分） 皮球 国旗 树木 100-7 -7 III 注意力和计算力 （5 分） -7 -7 -7 IV 回忆能力 （3 分） 皮球 国旗 树木 记录 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 评分 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
命名 能力 复述 能力
0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
三步 V 语言能力 （9 分） 阅读 能力 书写 能力 结构 能力 总 分 命令
0 0 0
0
1
0
1
操作说明 I.定向力（最高分：10 分）
1. 首先询问日期，之后再针对性的询问其他部分，如“您能告诉我现在是什么 季节？”，每答对一题得一分。 2. 请依次提问， “您能告诉我我们在什么省市吗？” （区县？街道？什么地方？ 第几层楼？）每答对一题得一分。
II．记忆力（最高分：3 分）
告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力，然后清楚、缓慢地说出 3 个相互无关地东西的名称（如：皮球、国旗、树木、大约 1 秒钟说一个）。说完 所有的 3 个名称之后， 要求被测试者重复它们。被测试者的得分取决于他们首次 重复的答案。（答对 1 个得 1 分，最多得 3 分）。如果他们没能完全记住，你可 以重复， 但重复的次数不能超过 5 次。 如果 5 次后他们仍未记住所有的 3 个名称， 那么对于回忆能力的检查就没有意义了。（请跳过 IV 部分“回忆能力”检查）。
III．注意力和计算力（最高分：5 分）
要求病人从 100 开始减 7，之后再减 7，一直减 5 次（即 93，86，79，72，65）。 每答对 1 个得 1 分，如果前次错了，但下一个答案是对的，也得 1 分。
IV．回忆能力（最高分：3 分）
如果前次被测试者完全记住了 3 个名称，现在就让他们再重复一遍。每正确重复 1 个得 1 分。最高 3 分。
V．语言能力（最高分：9 分）
1. 命名能力（0-2 分）：拿出手表卡片给测试者看，要求他们说出这是什么？ 之后拿出铅笔问他们同样的问题。 2. 复述能力（0-1 分）：要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许 重复一次。这句话话是“四十四只石狮子”，只有正确，咬字清楚的才记 1 分。 3. 三步命令（0-3 分）：给被测试者一张空白的平纸，要求对方按你的命令去 做，注意不要重复或示范。只有他们按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动 作计 1 分。 4.阅读能力（0-1 分）：拿出一张“闭上您的眼睛”卡片给被测试者看，要求被 测试者读它并按要求去做。只有他们确实闭上眼睛才能得分。 5. 书写能力（0-1 分）：给被测试者一张白纸，让他们自发的写出一句完整的 句子。句子必须有主语、动词，并有意义。注意你不能给予任何提示。语法和标 点的错误可以忽略。 6.结构能力（0-1 分）：在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照 样准确地画出来。评分标准：五边形需画出 5 个清楚地角和 5 个边。同时，两个 五边形交叉处形成菱形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。 最高得分为 30 分，分数在 27-30 分为正常，分数
痴呆风险评分量表
1、年龄53 岁，加 4 分； 2、接受文化教育时间在 10 年以上，加 0 分；7~9 年，加 2 分；0~6 年，加 3 分。 3、男性，加 1 份；女性，0 分。、 4、收缩压＞140mmHg，加 2 分；收缩压
ADL 日常生活能力指数量表
评定结果 项目 1、大便 评分标准 0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁（每周小于 1 次） 10=能控制 0=失禁或昏迷或需他人导尿 5=偶尔失禁（每周小于 1 次） 10=能控制 0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理 0=依赖 5=需要部分帮助（夹菜、盛饭） 10=完全自理 0=完全依赖他人，不能完成端坐位 5=需大量帮助能维持坐位 10=需少量借助维持坐位 15=自理 0=不能动 5=在轮椅上独立行动 10=需 1 人帮助步行 （肢体帮助或语 言指导） 15=独立步行（可借助辅助器） 0=依赖 5=需要一半的帮助 10=自理（系开纽扣，关开拉链和穿 鞋等） 0=不能 5=须帮助（肢体帮助或语言指导） 10=自理 0=依赖 5=自理 总分： 结果 治疗师： 入科评定 年 月 出科评定 年 月
2、小便
3、修饰 4、用厕
5、吃饭
6、轮椅转移
7、活动（步行） （在病房及其周 围，但不包括远 走） 8、穿衣
9、 上楼梯 （上下 一段楼梯，用手 杖也可以） 10、洗澡
MMSE 简易智能精神状态检查量表
姓名： _____________ 性别： _______ 年龄： _______文化程度： ________________ 评定时间： _____________________既往病史： _____________________________ 项目 星期几 几号 几月 什么季节 I 定向力 （10 分） 哪一年 省市 区县 街道或乡 什么地方 第几层楼 II 记忆力 （3 分） 皮球 国旗 树木 100-7 -7 III 注意力和计算力 （5 分） -7 -7 -7 IV 回忆能力 （3 分） 皮球 国旗 树木 记录 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 评分 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
命名 能力 复述 能力
0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
三步 V 语言能力 （9 分） 阅读 能力 书写 能力 结构 能力 总 分 命令
0 0 0
0
1
0
1
操作说明 I.定向力（最高分：10 分）
1. 首先询问日期，之后再针对性的询问其他部分，如“您能告诉我现在是什么 季节？”，每答对一题得一分。 2. 请依次提问， “您能告诉我我们在什么省市吗？” （区县？街道？什么地方？ 第几层楼？）每答对一题得一分。
II．记忆力（最高分：3 分）
告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力，然后清楚、缓慢地说出 3 个相互无关地东西的名称（如：皮球、国旗、树木、大约 1 秒钟说一个）。说完 所有的 3 个名称之后， 要求被测试者重复它们。被测试者的得分取决于他们首次 重复的答案。（答对 1 个得 1 分，最多得 3 分）。如果他们没能完全记住，你可 以重复， 但重复的次数不能超过 5 次。 如果 5 次后他们仍未记住所有的 3 个名称， 那么对于回忆能力的检查就没有意义了。（请跳过 IV 部分“回忆能力”检查）。
III．注意力和计算力（最高分：5 分）
要求病人从 100 开始减 7，之后再减 7，一直减 5 次（即 93，86，79，72，65）。 每答对 1 个得 1 分，如果前次错了，但下一个答案是对的，也得 1 分。
IV．回忆能力（最高分：3 分）
如果前次被测试者完全记住了 3 个名称，现在就让他们再重复一遍。每正确重复 1 个得 1 分。最高 3 分。
V．语言能力（最高分：9 分）
1. 命名能力（0-2 分）：拿出手表卡片给测试者看，要求他们说出这是什么？ 之后拿出铅笔问他们同样的问题。 2. 复述能力（0-1 分）：要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许 重复一次。这句话话是“四十四只石狮子”，只有正确，咬字清楚的才记 1 分。 3. 三步命令（0-3 分）：给被测试者一张空白的平纸，要求对方按你的命令去 做，注意不要重复或示范。只有他们按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动 作计 1 分。 4.阅读能力（0-1 分）：拿出一张“闭上您的眼睛”卡片给被测试者看，要求被 测试者读它并按要求去做。只有他们确实闭上眼睛才能得分。 5. 书写能力（0-1 分）：给被测试者一张白纸，让他们自发的写出一句完整的 句子。句子必须有主语、动词，并有意义。注意你不能给予任何提示。语法和标 点的错误可以忽略。 6.结构能力（0-1 分）：在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照 样准确地画出来。评分标准：五边形需画出 5 个清楚地角和 5 个边。同时，两个 五边形交叉处形成菱形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。 最高得分为 30 分，分数在 27-30 分为正常，分数
痴呆风险评分量表
1、年龄53 岁，加 4 分； 2、接受文化教育时间在 10 年以上，加 0 分；7~9 年，加 2 分；0~6 年，加 3 分。 3、男性，加 1 份；女性，0 分。、 4、收缩压＞140mmHg，加 2 分；收缩压