妇科腹腔镜手术并发症及其防治

・590・

实用妇产科杂志2009年10月第25卷第10期　JournalofPracticalObstetricsandGynecology2009Oct.Vol125,No.10

文章编号:1003-6946(2009)10-590-04

妇科腹腔镜手术并发症及其防治

曾　莉,陈洪琴,石　钢

(四川大学华西第二医院,四川成都610041)

【摘要】　腹腔镜越来越多地应用于妇科各类良恶性病变的手术中,、腹膜下气肿、大网膜气肿等,重者如纵隔气肿、气体栓塞、大血管损伤,响手术质量和患者预后。。【关键词】　妇科腹腔镜手术;并发症;防治中图分类号:R713　　目前,腹腔镜已广泛用于妇科各类良恶性病变的手术中,甚至早期宫颈癌和子宫内膜癌的根治术、早期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术、恶性肿瘤二次探查术,以及腹膜后淋巴结活检术等。但是,腹腔镜手术的每一步都存在各种并发症的可能,发生率1149%～31158%,并且随手术难度的增加而增加,附件手术016%～2122%,子宫肌瘤剥除术218%～4148%,子宫次全切手术2137%,筋膜内子宫切除术2124%,腹腔镜辅助阴式全子宫切除术4108%～4181%,全子宫切除术7189%,子宫颈癌及子宫内膜癌术8127%[1～4]。因此,本文旨在阐述常见的腹腔镜手术并发症以及防治策略,为临床实践提供帮助。

1　气腹相关并发症

111　气肿　最常见,占并发症的38146%[5]。多数发生于开始

应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。随着手术操作日

趋完善及严密监护,现已极少发生。预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。

112　气胸　发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行胸腔闭式引流。113　气体栓塞　发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注射地塞米松,一般可迅速缓解。114　心肺功能异常　气腹前后,患者心率和血压都有升高,这些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危险性。因此,心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。115　高碳酸血症和酸中毒　高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。

116　术后肩痛　发生率达18175%[6],因个体耐受力不一致,

注气时,以皮下气肿最多见,因大多在手术当时发现,危害常不

大。气肿发生的原因不同,表现各异,处理方法亦不同。11111　皮下气肿　最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。11112　腹膜外气肿　气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。11113　大网膜气肿　穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。11114　纵隔气肿　因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑,

实际发生率还高于此,估计可达30%,还可合并肋下疼痛。一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体,并且腹腔内注人300ml019%氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并发症。另外,尹善德等[7]提出膈下积血是术后肩痛的主要原因

实用妇产科杂志2009年10月第25卷第10期　JournalofPracticalObstetricsandGynecology2009Oct.Vol125,No.10

・591・

之一。因此,吸尽积血和充分止血也可减少术后肩痛。

2　损　伤

　　包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。

211　血管损伤　血管损伤多为机械性损伤,气腹针造成的损

伤约占36%,由套管造成的损伤约32%。21111　腹壁动静脉损伤　在插入气腹针或套管时最易损伤,多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,血,肤切口,者,,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避免。

21112　髂血管损伤　因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插

入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用420无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。21113　其他血管损伤　大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造成,也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多,通过双极电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血。

212　肠管损伤　是一种严重的并发症,发生率013%[8],实际

发生率可能更高,很多小的损伤未被诊断。多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。黄志欣等[9]曾报道1例因肠管与腹壁粘连,建立气腹时肠管被撕裂。机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时剖腹修补。注入019%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生,但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔,然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。213　泌尿道损伤　无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚至出院随诊中发现,且出现漏尿的症状不尽一致。

21311　膀胱损伤　发生率为0134%[10]。膀胱机械性损伤的

切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫

内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水,同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留5～7天。术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。膀胱镜检查为最有价值的诊,。因电凝损伤组织坏,,术后需保天232　输尿管损伤　输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近,故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变,也可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎,也可被电凝灼伤。如术中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀胱镜逆行插管,保留30天行保守治疗,较大则应及时吻合,经膀胱置入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。214　生殖道损伤　子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度造成,在镜下可见穿孔部位,在镜下缝合或双侧电凝即可。腹腔镜手术同时行刮宫引起的子宫穿孔,依据损伤程度及出血情况进行处理,多数患者出血可以自止,如有活动性出血,可局部注射加压素,电凝或缝合修补。宫颈裂伤常由举宫器引起,举宫器夹于子宫颈处,可引起宫颈撕裂伤及出血,此种出血常用压迫或电凝止血,裂伤严重者可缝合止血。阴道壁损伤多发生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术,因子宫过大,用力过猛,自阴道取出时损伤阴道壁,可在直视下修补。215　皮肤电灼伤　妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈。美国外科医师学会调查[11]显示,18%的手术医师在进行腹腔镜手术时曾对患者造成过电灼伤。216　神经损伤　发生率为0123%[11]。常见膀胱截石位压迫窝致腓神经受伤,患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常

。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复,时间长短取决于损伤的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理疗和针灸促恢复。但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防,使用合乎要求的手术床,将患者置于适当舒适的体位,损伤是完全可以避免的。

原因有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫

・592・

实用妇产科杂志2009年10月第25卷第10期　JournalofPracticalObstetricsandGynecology2009Oct.Vol125,No.10

3　出　血

　　刘彦等[12]对上海市14所医院近10年妇科内镜并发症的分析显示:出血性并发症发生率为0168%,占并发症总数的4512%。其中4219%与穿刺有关,4711%为与手术操作有关的术中出血、术后残端出血。311　术中出血　常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血,如PK刀。312　术后残端出血　常由于血管残端处理欠佳,症状常较严重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2,来不出血的创面出血。根据发生时间定处理。、腹胀、肠鸣音消失、,应及时手术止血,以剖腹为佳,。如是腹腔镜下子宫次全切除术后,宫颈残端出血,一般腹腔镜下缝合即可止血。因此,在手术结束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。

4　穿刺点种植

后缓解。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气

腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞; 窝下垫充气垫,防止压迫;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。515　切口疝　大网膜嵌顿表现为切口处疼痛,无严重后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下缝合一针即可。如疝内容物为肠管,多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻,但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术结束后直视下将腹腔内气体排空,,或先取脐部套管,再取腹腔镜。、肥胖、腹水、慢性咳嗽、。　,大大减少了手1413%。手术面较大或粘连分离后,以及清除细小的子宫内膜异位病灶,可减少术后粘连。

6　腹腔镜手术中中转开腹

　　穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症

腹腔镜手术时,应减少套管和器械反复接触切口,可有效避免穿刺口子宫内膜异位症;将切除的病变组织,特别是可疑恶性者装袋并完整取出,可避免肿瘤在穿刺点种植生长。

5　术后常见并发症

511　术后恶心、呕吐　发生率达30%～50%,但大多数患者可

　　发生率高达311%,中转开腹的因素很多,恰当的中转开

腹可避免强行腹腔镜手术带来的危害。常见原因[14]:损伤膀胱、输尿管、胃肠及血管,开腹行修补手术;盆腔严重粘连开腹行粘连松解术;子宫肌瘤剥除或卵巢囊肿剥除后止血困难,需开腹止血;卵巢恶性肿瘤,开腹行肿瘤细胞减灭术;腹腔镜腹膜阴道成形术失败开腹行乙状结肠代阴道成形术等。中转开腹率的高低并不能代表腹腔镜技术的好坏,正确的中转开腹对减少患者生命危险是必要的。　　总之,腹腔镜手术虽是一种微创手术,但是微创仍属有创,并发症是难以杜绝的,尤其是高危因素患者、高难度手术和腹腔镜手术经验尚不丰富者。因此,认识并发症、早期发现并正确处理并发症是重要的,提早预防则更重要。同时,进行正规手术操作训练,提高手术技能是减少并发症的关键。

参

考

文

献

耐受。由于发生率高,Korttila等[13]认为有必要术前预防性给予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。512　术后腹胀　排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者的心理压力,鼓励多翻身,并尽早下床活动。513　术后感染　腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,除严格无菌操作外,手术时尽量避免不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶,术毕给予含抗生素的019%氯化钠液彻底冲洗腹腔,术后放置引流管。术后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留,切口电灼伤,穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及预防性使用抗生素,可大大减少腹壁切口感染。514　下肢静脉淤血和血栓形成　危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者,发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛,B超检查可确诊。予以尿激酶105U/d静脉滴注,可于7天

[1]　冷金花,郎景和,李志刚,等.腹腔镜手术并发症及其相关因素分

析[J].现代妇产科进展,2002,11(6):430-433.

[2]　蒋兴伟,钟　玲,曾　飚,等.妇科腹腔镜手术967例的并发症分

析[J].中华医学实践杂志,2005,4(5):399-402.

[3]　罗剑儒,陈　颖,杨延林,等.1860例妇科腹腔镜手术并发症分析

[J].四川大学学报(医学版),2007,38(2):364-365.

[4]　梁志清,陈　勇,徐惠成,等.腹腔镜广泛子宫切除术及盆腹腔淋

巴结切除术23例并发症分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(7):

438-441.

[5]　赵立霞,孙金豹,郑淑琴.妇科腹腔镜手术1831例分析[J].中华

妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(1):45-46.

[6]　伍荣志.硬膜外麻下妇科腹腔镜手术的分析与研究[J].国际医药

卫生导报,2004,10(14):68-69.

[7]　尹善德,陈　蕾,王蔼明,等.妇科腹腔镜术后膈下积血对肩痛的

影响[J].第四军医大学学报,2007,28(23):2175-2178.

[8]　张　敏,杜　敏,许可可,等.妇科腹腔镜手术严重并发症8例分

析[J].中国内镜杂志,2004,9(4):39-40.

[9]　黄志欣,廖　莳,罗光楠.妇科腹腔镜手术的临床应用(附447例

分析)[J].中国内镜杂志,2002,8(11):40-42.

实用妇产科杂志2009年10月第25卷第10期　JournalofPracticalObstetricsandGynecology2009Oct.Vol125,No.10

・593・

文章编号:1003-6946(2009)10-593-03

腹腔镜手术治疗宫颈癌的发展和前景

韩　旭　综述,刘　爽　审校

(哈尔滨医科大学附属第一临床医学院,黑龙江哈尔滨150001)

【摘要】　腹腔镜手术是近十几年新兴的一种治疗宫颈癌的手术方式。腹腔镜手术治疗宫颈癌不仅达到了微创的目的,还有效改善了患者的术后生存质量,体现出较高的临床应用价值。近年对腹腔镜手术的深入研究已经肯定了其优势和可行性,但一些资料仍需长期的积累和摸索。综述。【关键词】　宫颈癌;腹腔镜手术;微创性中图分类号:R713　　　　　　宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,在我国该病居女性生殖道恶性肿瘤的第1位,且近年来年轻化的趋势特别明显。如何既延长患者生存期,又能提高患者术后的生活质量已成为妇产科专家日益关注的问题。微创外科是21世纪外科学的主要发展方向,其中腹腔镜又是其重要组成部分,腹腔镜手术创伤小、恢复快,治疗效果较传统手术方式更具优势,故已广泛用于妇科良性肿瘤治疗中,但在妇科恶性肿瘤手术中,因难度大,且对其安全性仍存在争议,故进展缓慢。但腹腔镜手术治疗宫颈癌在临床应用中的优势和良好效果,都不断受到越来越广泛的关注,这也使宫颈癌腹腔镜治疗成为绝对不容忽视的发展方向。本文拟对宫颈癌腹腔镜手术的发展过程及前景作一综述。

1　主要手术方式

vaginalhysterectomy,LARVH)及全腹腔镜(totallaparoscopicradi2calhysterectomy,TLRH)根治性子宫切除,不断发展创新。早期

有学者认为,阴式(Schauta)较经典腹式(Wertheim)术后并发症少,但不可能经阴道切除淋巴结,从而限制了Schauta术的应用。直到Dargent将腹腔镜腹膜后淋巴结切除与阴式根治性子宫切除两者相结合,阴式根治性子宫切除这一术式再次在妇科肿瘤学中流行起来。

　　目前腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术仍然采用开腹手术的分类标准和评估措施,即采用经典的Piver的5种类型。对于ⅠA2～ⅠB1期患者,多数文献报道采用Ⅲ型根治术,而ⅠB2～ⅡB期患者多采用Ⅳ型根治术,严格按照手术标准确定切除范围,包括切除宫骶韧带3cm、主韧带的2/3或完整切除、阴道切除的长度在3cm以上等。

112　腹腔镜下盆腔淋巴结切除加根治性子宫颈切除术　面对

　　宫颈癌公认的治疗方法是手术治疗和放射治疗,手术治疗主要用于ⅡA期以内的宫颈癌。腹腔镜手术主要应用于早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除,还可对晚期宫颈癌的患者提供新的综合治疗方法。

111　腹腔镜下盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除联合根治性

患者对术后生活质量要求的提高,对于年轻未育患者,首先面临的问题是如何保留子宫形态和生育功能。根治性子宫颈切

除术又称广泛性子宫颈切除术(radicaltrachelectomy,RT),是

1994年法国医生Dargent等首次提出的,此法是近十余年来兴

起的一种治疗宫颈癌的新术式,充分体现了个体化治疗的原则。

　　根治性宫颈切除术主要发展出了3种术式:Dargent术式、

Smith术式和Shepherd术式。Dargent即在腹腔镜下行淋巴结清

子宫切除　国外从20世纪80年代末,90年代初即开展了腹腔镜下广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术

[1,2]

,而我国这项

手术的开展则相对较晚。初步证实,应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除数目及阳性率与开腹手术相当。根治性子宫切除术是宫颈癌手术的主要组成部分,手术途径由传统

的腹式发展到阴式、腹腔镜辅助阴式(laparoscopyassistedradical

扫,切除的淋巴结送病理检查,如病理检查阴性则进行经阴道的根治性子宫颈切除术。随后发展出来的Smith术式又称经腹根

治性子宫颈切除(abdominalradicaltrachelectomy,ART)及淋巴

[10]张兰梅,王蔼明1电视腹腔镜在妇科手术中的应用[J]1中国内镜[13]KorttilaK,ClergueF,LeeserJ,etal1Intravenousdolasetronandon2

dansetroninpreventionofpostoperativenauseaandvomiting:amulticen2ter,double2blind,placebo2controlledstudy[J]1ActaAnaesthesiologicaScandinavica,1997,41(7):914-9221

[14]王春平,秦成路,曾秀华,等1妇科腹腔镜手术中转开腹原因分析

[J]1中国内镜杂志,2002,8(11):50-511

(收稿日期:2009206212;修回日期:2009208209)

杂志,2004,10(4):16-181

[11]LengJH,LangJH,HuangRL,etal1ComplicationsinLaparoscopicGyne2

cologicSurgery[J]1ChineseMedicalSciencesJournal,2000,15(4):222-2261

[12]刘　彦,张惜阴1上海市14所医院近10年妇科内镜并发症的分

析[J]1中华妇产科杂志12002,37(11):646-6491

・590・

实用妇产科杂志2009年10月第25卷第10期　JournalofPracticalObstetricsandGynecology2009Oct.Vol125,No.10

文章编号:1003-6946(2009)10-590-04

妇科腹腔镜手术并发症及其防治

曾　莉,陈洪琴,石　钢

(四川大学华西第二医院,四川成都610041)

【摘要】　腹腔镜越来越多地应用于妇科各类良恶性病变的手术中,、腹膜下气肿、大网膜气肿等,重者如纵隔气肿、气体栓塞、大血管损伤,响手术质量和患者预后。。【关键词】　妇科腹腔镜手术;并发症;防治中图分类号:R713　　目前,腹腔镜已广泛用于妇科各类良恶性病变的手术中,甚至早期宫颈癌和子宫内膜癌的根治术、早期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术、恶性肿瘤二次探查术,以及腹膜后淋巴结活检术等。但是,腹腔镜手术的每一步都存在各种并发症的可能,发生率1149%～31158%,并且随手术难度的增加而增加,附件手术016%～2122%,子宫肌瘤剥除术218%～4148%,子宫次全切手术2137%,筋膜内子宫切除术2124%,腹腔镜辅助阴式全子宫切除术4108%～4181%,全子宫切除术7189%,子宫颈癌及子宫内膜癌术8127%[1～4]。因此,本文旨在阐述常见的腹腔镜手术并发症以及防治策略,为临床实践提供帮助。

1　气腹相关并发症

111　气肿　最常见,占并发症的38146%[5]。多数发生于开始

应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。随着手术操作日

趋完善及严密监护,现已极少发生。预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。

112　气胸　发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行胸腔闭式引流。113　气体栓塞　发生率极低,一旦发生却是致命的。血管误注CO2气体可导致气体栓塞甚至死亡。因此,在连接充气装置前先用注射器回抽看有无血液是重要的安全措施。少量CO2进入血循环可被吸收或被排出,临床上常无症状。一旦发生严重气体栓塞,患者表现循环呼吸障碍、心前区可闻及典型的磨轮样杂音,此时应立即停止手术,将患者取左侧卧位,吸氧,注射地塞米松,一般可迅速缓解。114　心肺功能异常　气腹前后,患者心率和血压都有升高,这些变化无统计学意义,但若患者术前有心肺功能不全,将增加手术的危险性。因此,心电图异常、心功能障碍及肺通气功能障碍较重者,采用腹腔镜手术要慎重,特别是硬膜外麻醉下腹腔镜手术。115　高碳酸血症和酸中毒　高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。

116　术后肩痛　发生率达18175%[6],因个体耐受力不一致,

注气时,以皮下气肿最多见,因大多在手术当时发现,危害常不

大。气肿发生的原因不同,表现各异,处理方法亦不同。11111　皮下气肿　最多见,因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2天左右吸收。11112　腹膜外气肿　气腹针穿刺未进入腹腔所致。早期发现可将气腹针拔出重新穿刺,如置入腹腔镜时发现,可取出腹腔镜使气体自套管逸出,或于直视下用穿刺套管刺破腹膜无血管区,使CO2渗入腹腔内,但要注意避免损伤腹壁结构。11113　大网膜气肿　穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。11114　纵隔气肿　因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑,

实际发生率还高于此,估计可达30%,还可合并肋下疼痛。一般认为与残余CO2气体在腹腔中刺激双侧膈神经有关,大约3～4天后残余气体吸收可缓解。术毕时置患者水平位充分排出腹腔内CO2气体,并且腹腔内注人300ml019%氯化钠液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,庆大霉素8万U,可减少此并发症。另外,尹善德等[7]提出膈下积血是术后肩痛的主要原因

实用妇产科杂志2009年10月第25卷第10期　JournalofPracticalObstetricsandGynecology2009Oct.Vol125,No.10

・591・

之一。因此,吸尽积血和充分止血也可减少术后肩痛。

2　损　伤

　　包括机械性损伤和电损伤。损伤部位可为皮肤、血管、肠管、大网膜、膀胱、输尿管等,其中以血管、肠管、大网膜、膀胱损伤最常见;以血管、肠管、输尿管损伤最严重。

211　血管损伤　血管损伤多为机械性损伤,气腹针造成的损

伤约占36%,由套管造成的损伤约32%。21111　腹壁动静脉损伤　在插入气腹针或套管时最易损伤,多为10mm穿刺套管所致。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁血管一般不能用腹壁透照法确认,熟悉解剖结构异常重要。术中可见穿刺孔活动性出血流向腹腔,血,肤切口,者,,触及腹壁单侧肿物。一经确诊,应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。穿刺点离腹股沟外侧窝越近,出血越易流入腹股沟管造成大阴唇血肿,穿刺时垂直皮肤进入可避免。

21112　髂血管损伤　因切开脐孔时手术刀插入过深或套管插

入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用420无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。21113　其他血管损伤　大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造成,也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多,通过双极电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血。

212　肠管损伤　是一种严重的并发症,发生率013%[8],实际

发生率可能更高,很多小的损伤未被诊断。多数肠管损伤发生于气腹针和套管插入时,或是分离粘连时,多为穿孔性损伤。黄志欣等[9]曾报道1例因肠管与腹壁粘连,建立气腹时肠管被撕裂。机械性肠管损伤一旦确诊,立即行腹腔镜下肠修补,术后恢复多数良好。损伤较严重,腹腔镜下无法修补者,应及时剖腹修补。注入019%氯化钠液淹没肠管观察有无气泡产生,但不见气泡不能认为肠管无破损。肠管的电损伤,存在继发性穿孔的可能,穿孔所致的化学性和细菌性炎症可引起严重后果。术后3天左右患者可出现腹膜炎症状,腹痛进行性加重、腹胀、呕吐,常伴发热、心动过速、低血压、腹肌紧张和腹部压痛及反跳痛,移动性浊音不明显。膈下游离气体不能作为肠穿孔的诊断依据,因为气腹后腹腔内的残余气体可能在数天后才完全吸收。如怀疑穿孔,应剖腹探查,用大量生理盐水灌洗腹腔,然后修补穿孔,损伤严重者须切除损伤的肠管后吻合,行腹腔闭式引流,术后使用广谱抗生素。必要时还可先行近端结肠造瘘,待二期吻合。术者在手术时严格按照外科操作规范,电凝或电切时避开肠管,肠管的电损伤是可以避免的。213　泌尿道损伤　无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚至出院随诊中发现,且出现漏尿的症状不尽一致。

21311　膀胱损伤　发生率为0134%[10]。膀胱机械性损伤的

切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫

内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50ml美兰稀释液注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水,同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留5～7天。术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。膀胱镜检查为最有价值的诊,。因电凝损伤组织坏,,术后需保天232　输尿管损伤　输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近,故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变,也可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎,也可被电凝灼伤。如术中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割较小时,可经膀胱镜逆行插管,保留30天行保守治疗,较大则应及时吻合,经膀胱置入输尿管支架并保留14天左右。如术中输尿管被缝扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。214　生殖道损伤　子宫穿孔多由举宫器放置不当或举宫用力过度造成,在镜下可见穿孔部位,在镜下缝合或双侧电凝即可。腹腔镜手术同时行刮宫引起的子宫穿孔,依据损伤程度及出血情况进行处理,多数患者出血可以自止,如有活动性出血,可局部注射加压素,电凝或缝合修补。宫颈裂伤常由举宫器引起,举宫器夹于子宫颈处,可引起宫颈撕裂伤及出血,此种出血常用压迫或电凝止血,裂伤严重者可缝合止血。阴道壁损伤多发生于腹腔镜辅助阴式全子宫切除术,因子宫过大,用力过猛,自阴道取出时损伤阴道壁,可在直视下修补。215　皮肤电灼伤　妇科腹腔镜手术电损伤占手术并发症的10%左右。大腿后方电极板接触处和胸部较易发生电灼伤,特别是使用单极电凝时。大多数情况可通过换药于半月至1月内痊愈。美国外科医师学会调查[11]显示,18%的手术医师在进行腹腔镜手术时曾对患者造成过电灼伤。216　神经损伤　发生率为0123%[11]。常见膀胱截石位压迫窝致腓神经受伤,患者术后几天出现垂足和下肢感觉异常

。下肢过度外展和髋关节过度扭转还可引起股神经或坐骨神经及其分支损伤。上肢过度外展加上肩托的压迫可致臂丛神经损伤。多数周围神经损伤都能自行恢复,时间长短取决于损伤的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理疗和针灸促恢复。但严重的臂丛神经损伤是难以恢复的。神经损伤应重视预防,使用合乎要求的手术床,将患者置于适当舒适的体位,损伤是完全可以避免的。

原因有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫

・592・

实用妇产科杂志2009年10月第25卷第10期　JournalofPracticalObstetricsandGynecology2009Oct.Vol125,No.10

3　出　血

　　刘彦等[12]对上海市14所医院近10年妇科内镜并发症的分析显示:出血性并发症发生率为0168%,占并发症总数的4512%。其中4219%与穿刺有关,4711%为与手术操作有关的术中出血、术后残端出血。311　术中出血　常因血管损伤或切开组织止血不彻底所致。如发生出血应迅速找到出血点并止血,一般采用电凝或缝合。当腹腔镜下不能控制出血时应立即转开腹止血。预防关键在于穿刺避开血管,以及切割前充分电凝血管。先进的手术器械可在切割的同时有效止血,如PK刀。312　术后残端出血　常由于血管残端处理欠佳,症状常较严重。当血管收缩作用消失或腹腔内CO2,来不出血的创面出血。根据发生时间定处理。、腹胀、肠鸣音消失、,应及时手术止血,以剖腹为佳,。如是腹腔镜下子宫次全切除术后,宫颈残端出血,一般腹腔镜下缝合即可止血。因此,在手术结束时,特别在停止气腹后,应仔细检查残端及创面是否出血。术后使用止血药,可减少小创面出血的危险。

4　穿刺点种植

后缓解。预防下肢深静脉血栓形成应注意:缩短手术时间,气

腹压力不宜过高,以减轻双下肢血流淤滞; 窝下垫充气垫,防止压迫;积极治疗合并症,术后早下床活动,有血栓形成高危因素者可术前口服阿斯匹林。515　切口疝　大网膜嵌顿表现为切口处疼痛,无严重后果。用消毒镊将大网膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下缝合一针即可。如疝内容物为肠管,多为部分肠壁,初期并不引起肠梗阻,但可发展为完全性肠梗阻并发中毒性休克,日后可发生坏死性肠瘘,此时需剖腹行修补术。预防的关键是手术结束后直视下将腹腔内气体排空,,或先取脐部套管,再取腹腔镜。、肥胖、腹水、慢性咳嗽、。　,大大减少了手1413%。手术面较大或粘连分离后,以及清除细小的子宫内膜异位病灶,可减少术后粘连。

6　腹腔镜手术中中转开腹

　　穿刺点子宫内膜异位种植和肿瘤种植。子宫内膜异位症

腹腔镜手术时,应减少套管和器械反复接触切口,可有效避免穿刺口子宫内膜异位症;将切除的病变组织,特别是可疑恶性者装袋并完整取出,可避免肿瘤在穿刺点种植生长。

5　术后常见并发症

511　术后恶心、呕吐　发生率达30%～50%,但大多数患者可

　　发生率高达311%,中转开腹的因素很多,恰当的中转开

腹可避免强行腹腔镜手术带来的危害。常见原因[14]:损伤膀胱、输尿管、胃肠及血管,开腹行修补手术;盆腔严重粘连开腹行粘连松解术;子宫肌瘤剥除或卵巢囊肿剥除后止血困难,需开腹止血;卵巢恶性肿瘤,开腹行肿瘤细胞减灭术;腹腔镜腹膜阴道成形术失败开腹行乙状结肠代阴道成形术等。中转开腹率的高低并不能代表腹腔镜技术的好坏,正确的中转开腹对减少患者生命危险是必要的。　　总之,腹腔镜手术虽是一种微创手术,但是微创仍属有创,并发症是难以杜绝的,尤其是高危因素患者、高难度手术和腹腔镜手术经验尚不丰富者。因此,认识并发症、早期发现并正确处理并发症是重要的,提早预防则更重要。同时,进行正规手术操作训练,提高手术技能是减少并发症的关键。

参

考

文

献

耐受。由于发生率高,Korttila等[13]认为有必要术前预防性给予镇吐药,在麻醉诱导期静脉给予选择性52羟色胺拮抗剂可有效地治疗术后恶心、呕吐。512　术后腹胀　排除脏器损伤因素外,主要与腹腔内残留气体及麻醉后肠功能未完全恢复有关。手术结束时尽量排空腹腔内残余气体,向患者解释原因,消除患者的心理压力,鼓励多翻身,并尽早下床活动。513　术后感染　腹腔镜术后感染发生率较低,常见部位为腹腔内或皮肤切口。为避免腹腔内感染,除严格无菌操作外,手术时尽量避免不必要的阑尾切除。对任何腹腔内感染的病灶,术毕给予含抗生素的019%氯化钠液彻底冲洗腹腔,术后放置引流管。术后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流管,如超过20ml则适当延长拔管时间。腹壁切口感染的原因为:切口过小,腹腔内感染,切口血肿合并感染,切口异物残留,切口电灼伤,穿刺口肿瘤种植等。避免以上因素及预防性使用抗生素,可大大减少腹壁切口感染。514　下肢静脉淤血和血栓形成　危险因素包括气腹、高碳酸血症带来的高凝状态。手术时间超过1小时者,发生下肢静脉血栓形成的可能性增加。多在术后48小时左右出现腓肠肌疼痛,B超检查可确诊。予以尿激酶105U/d静脉滴注,可于7天

[1]　冷金花,郎景和,李志刚,等.腹腔镜手术并发症及其相关因素分

析[J].现代妇产科进展,2002,11(6):430-433.

[2]　蒋兴伟,钟　玲,曾　飚,等.妇科腹腔镜手术967例的并发症分

析[J].中华医学实践杂志,2005,4(5):399-402.

[3]　罗剑儒,陈　颖,杨延林,等.1860例妇科腹腔镜手术并发症分析

[J].四川大学学报(医学版),2007,38(2):364-365.

[4]　梁志清,陈　勇,徐惠成,等.腹腔镜广泛子宫切除术及盆腹腔淋

巴结切除术23例并发症分析[J].中华妇产科杂志,2005,40(7):

438-441.

[5]　赵立霞,孙金豹,郑淑琴.妇科腹腔镜手术1831例分析[J].中华

妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(1):45-46.

[6]　伍荣志.硬膜外麻下妇科腹腔镜手术的分析与研究[J].国际医药

卫生导报,2004,10(14):68-69.

[7]　尹善德,陈　蕾,王蔼明,等.妇科腹腔镜术后膈下积血对肩痛的

影响[J].第四军医大学学报,2007,28(23):2175-2178.

[8]　张　敏,杜　敏,许可可,等.妇科腹腔镜手术严重并发症8例分

析[J].中国内镜杂志,2004,9(4):39-40.

[9]　黄志欣,廖　莳,罗光楠.妇科腹腔镜手术的临床应用(附447例

分析)[J].中国内镜杂志,2002,8(11):40-42.

实用妇产科杂志2009年10月第25卷第10期　JournalofPracticalObstetricsandGynecology2009Oct.Vol125,No.10

・593・

文章编号:1003-6946(2009)10-593-03

腹腔镜手术治疗宫颈癌的发展和前景

韩　旭　综述,刘　爽　审校

(哈尔滨医科大学附属第一临床医学院,黑龙江哈尔滨150001)

【摘要】　腹腔镜手术是近十几年新兴的一种治疗宫颈癌的手术方式。腹腔镜手术治疗宫颈癌不仅达到了微创的目的,还有效改善了患者的术后生存质量,体现出较高的临床应用价值。近年对腹腔镜手术的深入研究已经肯定了其优势和可行性,但一些资料仍需长期的积累和摸索。综述。【关键词】　宫颈癌;腹腔镜手术;微创性中图分类号:R713　　　　　　宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,在我国该病居女性生殖道恶性肿瘤的第1位,且近年来年轻化的趋势特别明显。如何既延长患者生存期,又能提高患者术后的生活质量已成为妇产科专家日益关注的问题。微创外科是21世纪外科学的主要发展方向,其中腹腔镜又是其重要组成部分,腹腔镜手术创伤小、恢复快,治疗效果较传统手术方式更具优势,故已广泛用于妇科良性肿瘤治疗中,但在妇科恶性肿瘤手术中,因难度大,且对其安全性仍存在争议,故进展缓慢。但腹腔镜手术治疗宫颈癌在临床应用中的优势和良好效果,都不断受到越来越广泛的关注,这也使宫颈癌腹腔镜治疗成为绝对不容忽视的发展方向。本文拟对宫颈癌腹腔镜手术的发展过程及前景作一综述。

1　主要手术方式

vaginalhysterectomy,LARVH)及全腹腔镜(totallaparoscopicradi2calhysterectomy,TLRH)根治性子宫切除,不断发展创新。早期

有学者认为,阴式(Schauta)较经典腹式(Wertheim)术后并发症少,但不可能经阴道切除淋巴结,从而限制了Schauta术的应用。直到Dargent将腹腔镜腹膜后淋巴结切除与阴式根治性子宫切除两者相结合,阴式根治性子宫切除这一术式再次在妇科肿瘤学中流行起来。

　　目前腹腔镜广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术仍然采用开腹手术的分类标准和评估措施,即采用经典的Piver的5种类型。对于ⅠA2～ⅠB1期患者,多数文献报道采用Ⅲ型根治术,而ⅠB2～ⅡB期患者多采用Ⅳ型根治术,严格按照手术标准确定切除范围,包括切除宫骶韧带3cm、主韧带的2/3或完整切除、阴道切除的长度在3cm以上等。

112　腹腔镜下盆腔淋巴结切除加根治性子宫颈切除术　面对

　　宫颈癌公认的治疗方法是手术治疗和放射治疗,手术治疗主要用于ⅡA期以内的宫颈癌。腹腔镜手术主要应用于早期宫颈癌的分期诊断和广泛切除,还可对晚期宫颈癌的患者提供新的综合治疗方法。

111　腹腔镜下盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除联合根治性

患者对术后生活质量要求的提高,对于年轻未育患者,首先面临的问题是如何保留子宫形态和生育功能。根治性子宫颈切

除术又称广泛性子宫颈切除术(radicaltrachelectomy,RT),是

1994年法国医生Dargent等首次提出的,此法是近十余年来兴

起的一种治疗宫颈癌的新术式,充分体现了个体化治疗的原则。

　　根治性宫颈切除术主要发展出了3种术式:Dargent术式、

Smith术式和Shepherd术式。Dargent即在腹腔镜下行淋巴结清

子宫切除　国外从20世纪80年代末,90年代初即开展了腹腔镜下广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术

[1,2]

,而我国这项

手术的开展则相对较晚。初步证实,应用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除数目及阳性率与开腹手术相当。根治性子宫切除术是宫颈癌手术的主要组成部分,手术途径由传统

的腹式发展到阴式、腹腔镜辅助阴式(laparoscopyassistedradical

扫,切除的淋巴结送病理检查,如病理检查阴性则进行经阴道的根治性子宫颈切除术。随后发展出来的Smith术式又称经腹根

治性子宫颈切除(abdominalradicaltrachelectomy,ART)及淋巴

[10]张兰梅,王蔼明1电视腹腔镜在妇科手术中的应用[J]1中国内镜[13]KorttilaK,ClergueF,LeeserJ,etal1Intravenousdolasetronandon2

dansetroninpreventionofpostoperativenauseaandvomiting:amulticen2ter,double2blind,placebo2controlledstudy[J]1ActaAnaesthesiologicaScandinavica,1997,41(7):914-9221

[14]王春平,秦成路,曾秀华,等1妇科腹腔镜手术中转开腹原因分析

[J]1中国内镜杂志,2002,8(11):50-511

(收稿日期:2009206212;修回日期:2009208209)

杂志,2004,10(4):16-181

[11]LengJH,LangJH,HuangRL,etal1ComplicationsinLaparoscopicGyne2

cologicSurgery[J]1ChineseMedicalSciencesJournal,2000,15(4):222-2261

[12]刘　彦,张惜阴1上海市14所医院近10年妇科内镜并发症的分

析[J]1中华妇产科杂志12002,37(11):646-6491