·142· 2015年8月 医药卫生 健康教育
剖宫产子宫切口憩室诊断方法
王一琳 张平安 徐晓锋
上海市嘉定区中心医院，上海 201899
摘要：剖宫产子宫切口憩室是剖宫产术的远期并发症，随着剖宫产率的上升，其发病率逐年呈增加趋势。易导致不规则阴道出血、腹痛、不孕、切口妊娠及妊娠晚期子宫破裂等，已经逐渐引起临床医生的广泛关注。但是目前尚无统一的诊治标准，本文较详细介绍了剖宫产切口憩室的诊断方法，以期为临床诊疗提供参考。 关键词：剖宫产；子宫切口憩室；宫腔镜 中图分类号：R445.1 文献标识码：A 文章编号：1671-5608（2015）08-0142-01
剖宫产子宫切口憩室（Cesarean scar diverticulum，CSD ）指剖宫产术后子宫下段切口由于愈合缺陷导致在切口处与宫腔相通的一个或数个凹陷，月经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道出血、性交后出血，甚至不孕、痛经等症状。若发生切口处妊娠则可导致子宫穿孔、大出血等危及生命的严重并发症。发病原因可能为：切口愈合不良、子宫内膜异位、丝线残留、胎盘残留、缝合原因及感染等因素[1]
。子宫憩室可分为先天性和后天性。先天性子宫憩室与副中肾管发育异常有关，十分罕见。目前临床常用的辅助诊断方法有：经阴道超声检查、子宫输卵管造影（hysterosalpingography ，HSG ）、核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI ）、宫腔镜检查（hysteroscopy ）及盐水灌注宫腔超声学造影（saline infusion sonohystero graphy ，SIS ）。
1 经阴道超声检查
可以清楚显示子宫下段，观察剖宫产术后瘢痕处的异常，是诊断CSD 最简便快捷无创的方法。超声声像图特征呈现子宫下段切口处肌层部分或全部呈不规则的无回声区，与宫腔
相通。吴钟瑜等[2]
观察了22例憩室患者，复查2～4次，间隔至少3月。轻型6例，无明显临床症状、憩室较小，历次检查时隐时现；重型16例，均有阴道不正常出血、历次检查均可发现而且憩室较大。有文献报道了33例CSD 伴积液
积血者有29例超声诊断CSD 并经宫腔镜证实[3]
。Pomorski 等研究经阴道超声检查，测量剖宫产术后非孕期子宫切口的参数可以预测再次妊娠子宫切口破裂的风险。测量子宫下段切口肌层厚度（residual myometrial thickness，RMT ）及CSD 的深度（depth ，D ）和宽度（width ，W ），对数单位模型显示D/RMT比值与子宫切口破裂高度相关（P=0.007），D/RMT比值每上升0.1，切口破裂的风险上升30%；当D/RMT>1.3035，子宫切口破裂的可能性大于50%；该方法敏感度57%，特异度97%。决策树分析显示当D/RMT≥0.785，诊断子宫切口破裂可以基于此单一标准；该方法的敏感度为71%，特异度为94%。笔者建议随着二胎政策的放开，第一次以剖宫产终止妊娠的妇女，再次妊娠前常规行阴道超声检查，了解切口情况，如发现CSD ，可根据D/RMT预测再次妊娠后子宫破裂的风险，作为高危妊娠产妇加强孕产期监测，减少并发症。
2 子宫输卵管造影
通过HSG 检查，可以确定憩室的位置，大小及形态，提高憩室诊断的阳性率。刘嵘等对35例CSD 患者进行HSG 检查，手术方法：患者于月经结束4-7d 行白带常规检查，如经期超过7d 者在经量明显减少后3d 进行，围手术期口服抗生素预防感染。在透视下经造影头顶住宫颈外口，推注对比剂，动态观察宫腔及输卵管充盈过程及形态。行HSG 检查时须从宫颈外口开始加压推注造影剂，方能全程显示宫颈管，宫颈内口情况，不易遗漏憩室。发现憩室时需转动体位，了解憩室与子宫腔之间的位置关系，必要时牵拉子宫呈中位有助于更好显示宫腔及憩室情况。结果发现憩室形态各异：楔形12例，囊袋状18例，团状或卷发状5例。Surapaneni 等对150例有剖宫产史的妇女进行HSG 检查，结果发现：60%
患者在剖宫产切口处存在缺陷。其中65%为囊袋样，35%为线样；54%位于较低的宫腔下段，36%位于子宫峡部，10%位于宫颈管的上段。
3 核磁共振
是一种无创检查方法，软组织分辨率高、能清晰显示子宫各层解剖结构、多方位、多角度、任意层面扫描，利于准确定位病变。盆腔核磁共振扫描，受呼吸及心跳等运动伪影的影响小，成像清晰，在评价憩室的同时，可对宫腔内外情况进行评价，是判断CSD 的可靠方法，并可对进一步的治疗起到指导作用。田晓梅等对有剖宫产史患者130例行盆腔MRI 扫描，发现CSD72例，检出率为55.4%；其中36例位于子宫下段，25例位于子宫峡部，11例位于宫颈内口；42例憩室形态为半圆形或半椭圆形，23例为三角形，7例为其他形状；测得憩室平均长度为（1.75±0.76）cm ，平均宽度为（1.05±0.56）cm ，平均深度为（0.85±0.43）cm 。
4 宫腔镜检查
可以直接明确诊断，同时也可以了解有无宫腔内病变存在。宫腔镜下可见近子宫内口处呈拱形穹窿样隆起向子宫浆膜层凹陷，可以清楚检查憩室局部血管增生情况及积血情况，检查后可同时行宫腔内膜取样及病理检查。付凤仙等研究了宫腔镜联合B 超诊断CSD ，手术方法为：设置膨宫压力为80-100mmHg ，灌流液为0.9%NaCl，流速为260ml/min。2%利多卡因局部浸润麻醉宫颈管，宫腔检查镜镜体在膨宫液的冲注引导直视下从宫颈外口插入，全面观察宫颈管。在超声监护下继续插入宫腔，明确宫腔形态，观察宫腔及剖宫产子宫切口局部情况，测量憩室顶部距离浆膜面距离和憩室宽度。38例CSD 患者经宫腔检查确诊34例，检出率为89.5%。Melo-Cerdal 研究发现宫腔镜探查宫颈及宫腔，其中62.5%的CSD 在切口闭合处，仅12%的CSD 位于子宫峡部。
5 盐水灌注宫腔超声学造影
SIS 可以增加诊断CSD 的灵敏度和特异度，亦可识别憩室内陈旧积血的异常回声。手术方法为：经阴道超声检查，记录病灶的部位、大小、边界、形态及回声特点。用注射器吸取适量无菌生理盐水，注入导管，排除管内气体，避免造成伪像干扰。置导管于宫颈内适当位置，头侧的气囊注入1～2ml 生理盐水，使导管固定在宫颈内口，防止显影剂外流。注入造影药物20～30ml ，使宫腔内充满液体，再次观察病灶情况。Osser 等研究比较了阴道超声和SIS 对剖宫产切口憩室的诊断价值，对108例至少有一次以上剖宫产史的患者进行SIS 检查和阴道超声检查：形态上两者均以三角形为主，但是SIS 比超声更容易监测到憩室的边界；数目上，SIS 则比阴道超声观察到更多数目的憩室；在边界清晰度上SIS 更具优势。
临床诊疗中剖宫产术后异常阴道流血患者，医生应考虑到子宫切口憩室的可能，及时给予相关检查及治疗，改善患者症状，减少并发症，提高患者生活质量。
参考文献
[1]黄璇. 阴式超声联合宫腔镜诊治剖宫产后子宫憩室22例临床分析[J].中日友好医院学报，2011，25（4）：232-233.
·142· 2015年8月 医药卫生 健康教育
剖宫产子宫切口憩室诊断方法
王一琳 张平安 徐晓锋
上海市嘉定区中心医院，上海 201899
摘要：剖宫产子宫切口憩室是剖宫产术的远期并发症，随着剖宫产率的上升，其发病率逐年呈增加趋势。易导致不规则阴道出血、腹痛、不孕、切口妊娠及妊娠晚期子宫破裂等，已经逐渐引起临床医生的广泛关注。但是目前尚无统一的诊治标准，本文较详细介绍了剖宫产切口憩室的诊断方法，以期为临床诊疗提供参考。 关键词：剖宫产；子宫切口憩室；宫腔镜 中图分类号：R445.1 文献标识码：A 文章编号：1671-5608（2015）08-0142-01
剖宫产子宫切口憩室（Cesarean scar diverticulum，CSD ）指剖宫产术后子宫下段切口由于愈合缺陷导致在切口处与宫腔相通的一个或数个凹陷，月经血积聚于凹陷内，导致经期延长、经间期阴道出血、性交后出血，甚至不孕、痛经等症状。若发生切口处妊娠则可导致子宫穿孔、大出血等危及生命的严重并发症。发病原因可能为：切口愈合不良、子宫内膜异位、丝线残留、胎盘残留、缝合原因及感染等因素[1]
。子宫憩室可分为先天性和后天性。先天性子宫憩室与副中肾管发育异常有关，十分罕见。目前临床常用的辅助诊断方法有：经阴道超声检查、子宫输卵管造影（hysterosalpingography ，HSG ）、核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI ）、宫腔镜检查（hysteroscopy ）及盐水灌注宫腔超声学造影（saline infusion sonohystero graphy ，SIS ）。
1 经阴道超声检查
可以清楚显示子宫下段，观察剖宫产术后瘢痕处的异常，是诊断CSD 最简便快捷无创的方法。超声声像图特征呈现子宫下段切口处肌层部分或全部呈不规则的无回声区，与宫腔
相通。吴钟瑜等[2]
观察了22例憩室患者，复查2～4次，间隔至少3月。轻型6例，无明显临床症状、憩室较小，历次检查时隐时现；重型16例，均有阴道不正常出血、历次检查均可发现而且憩室较大。有文献报道了33例CSD 伴积液
积血者有29例超声诊断CSD 并经宫腔镜证实[3]
。Pomorski 等研究经阴道超声检查，测量剖宫产术后非孕期子宫切口的参数可以预测再次妊娠子宫切口破裂的风险。测量子宫下段切口肌层厚度（residual myometrial thickness，RMT ）及CSD 的深度（depth ，D ）和宽度（width ，W ），对数单位模型显示D/RMT比值与子宫切口破裂高度相关（P=0.007），D/RMT比值每上升0.1，切口破裂的风险上升30%；当D/RMT>1.3035，子宫切口破裂的可能性大于50%；该方法敏感度57%，特异度97%。决策树分析显示当D/RMT≥0.785，诊断子宫切口破裂可以基于此单一标准；该方法的敏感度为71%，特异度为94%。笔者建议随着二胎政策的放开，第一次以剖宫产终止妊娠的妇女，再次妊娠前常规行阴道超声检查，了解切口情况，如发现CSD ，可根据D/RMT预测再次妊娠后子宫破裂的风险，作为高危妊娠产妇加强孕产期监测，减少并发症。
2 子宫输卵管造影
通过HSG 检查，可以确定憩室的位置，大小及形态，提高憩室诊断的阳性率。刘嵘等对35例CSD 患者进行HSG 检查，手术方法：患者于月经结束4-7d 行白带常规检查，如经期超过7d 者在经量明显减少后3d 进行，围手术期口服抗生素预防感染。在透视下经造影头顶住宫颈外口，推注对比剂，动态观察宫腔及输卵管充盈过程及形态。行HSG 检查时须从宫颈外口开始加压推注造影剂，方能全程显示宫颈管，宫颈内口情况，不易遗漏憩室。发现憩室时需转动体位，了解憩室与子宫腔之间的位置关系，必要时牵拉子宫呈中位有助于更好显示宫腔及憩室情况。结果发现憩室形态各异：楔形12例，囊袋状18例，团状或卷发状5例。Surapaneni 等对150例有剖宫产史的妇女进行HSG 检查，结果发现：60%
患者在剖宫产切口处存在缺陷。其中65%为囊袋样，35%为线样；54%位于较低的宫腔下段，36%位于子宫峡部，10%位于宫颈管的上段。
3 核磁共振
是一种无创检查方法，软组织分辨率高、能清晰显示子宫各层解剖结构、多方位、多角度、任意层面扫描，利于准确定位病变。盆腔核磁共振扫描，受呼吸及心跳等运动伪影的影响小，成像清晰，在评价憩室的同时，可对宫腔内外情况进行评价，是判断CSD 的可靠方法，并可对进一步的治疗起到指导作用。田晓梅等对有剖宫产史患者130例行盆腔MRI 扫描，发现CSD72例，检出率为55.4%；其中36例位于子宫下段，25例位于子宫峡部，11例位于宫颈内口；42例憩室形态为半圆形或半椭圆形，23例为三角形，7例为其他形状；测得憩室平均长度为（1.75±0.76）cm ，平均宽度为（1.05±0.56）cm ，平均深度为（0.85±0.43）cm 。
4 宫腔镜检查
可以直接明确诊断，同时也可以了解有无宫腔内病变存在。宫腔镜下可见近子宫内口处呈拱形穹窿样隆起向子宫浆膜层凹陷，可以清楚检查憩室局部血管增生情况及积血情况，检查后可同时行宫腔内膜取样及病理检查。付凤仙等研究了宫腔镜联合B 超诊断CSD ，手术方法为：设置膨宫压力为80-100mmHg ，灌流液为0.9%NaCl，流速为260ml/min。2%利多卡因局部浸润麻醉宫颈管，宫腔检查镜镜体在膨宫液的冲注引导直视下从宫颈外口插入，全面观察宫颈管。在超声监护下继续插入宫腔，明确宫腔形态，观察宫腔及剖宫产子宫切口局部情况，测量憩室顶部距离浆膜面距离和憩室宽度。38例CSD 患者经宫腔检查确诊34例，检出率为89.5%。Melo-Cerdal 研究发现宫腔镜探查宫颈及宫腔，其中62.5%的CSD 在切口闭合处，仅12%的CSD 位于子宫峡部。
5 盐水灌注宫腔超声学造影
SIS 可以增加诊断CSD 的灵敏度和特异度，亦可识别憩室内陈旧积血的异常回声。手术方法为：经阴道超声检查，记录病灶的部位、大小、边界、形态及回声特点。用注射器吸取适量无菌生理盐水，注入导管，排除管内气体，避免造成伪像干扰。置导管于宫颈内适当位置，头侧的气囊注入1～2ml 生理盐水，使导管固定在宫颈内口，防止显影剂外流。注入造影药物20～30ml ，使宫腔内充满液体，再次观察病灶情况。Osser 等研究比较了阴道超声和SIS 对剖宫产切口憩室的诊断价值，对108例至少有一次以上剖宫产史的患者进行SIS 检查和阴道超声检查：形态上两者均以三角形为主，但是SIS 比超声更容易监测到憩室的边界；数目上，SIS 则比阴道超声观察到更多数目的憩室；在边界清晰度上SIS 更具优势。
临床诊疗中剖宫产术后异常阴道流血患者，医生应考虑到子宫切口憩室的可能，及时给予相关检查及治疗，改善患者症状，减少并发症，提高患者生活质量。
参考文献
[1]黄璇. 阴式超声联合宫腔镜诊治剖宫产后子宫憩室22例临床分析[J].中日友好医院学报，2011，25（4）：232-233.