中华内科杂志,11G年0月第G.卷第0期!#B6ALIAM8NAO8K，L4PQ,11G，$RPG.，(R&0・==%・
・标准与讨论・
丙型肝炎防治指南
中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会
!!丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，"#$慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（"##），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，不应将本指南作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。
一、丙型肝炎的病原学
%&"#$特点："#$属于黄病毒科，其基因组为单股正链’()，易变异，目前可分为*个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示"#$基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如%+、,-、./等）。基因%型呈全球性分布，占所有"#$感染的012以上。"#$感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种（34+56578/685）。
,&"#$基因组结构特点："#$基因组含有一个开放读框（9’:），编码%1余种结构和非结构（(;）蛋白。(;.蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶蛋白是’()依赖的’()聚合酶，均为"#$复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。
.&"#$灭活方法："#$对一般化学消毒剂敏感；%11?=@6A或*1?%1B、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。
二、丙型肝炎的流行病学
%&世界丙型肝炎流行状况：丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球"#$的感染率约为.2，估计约%C0亿人感染"#$，每年新发丙型肝炎病例约.C=万例。
,&我国丙型肝炎流行状况：全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗D"#$阳性率为.C,2。各地抗D"#$阳性率有一定差异，以长江为界，北方（.C*2）高于南方（,CE2），西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为,C=2、,C02、.C,2、.C.2、.CF2和GC*2。抗D"#$阳性率随年龄增长而逐渐上升，由%岁组的,C12至=1H=E岁组的.CE2。男女间无明显差异。"#$%-和,+基因型在我国
报道；*型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。
.&丙型肝炎传播途径：（%）血液传播：是"#$的主要传播途径，主要有：我国自%EE.年对!经输血和血制品传播：献血员筛查抗D"#$后，该途径得到了有效控制；但由于抗D"#$存在窗口期、抗D"#$检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗D"#$，因此，无法完全筛除"#$’()阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染"#$。"经破损的皮肤和黏膜传播：这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致"#$传播占*12HE12。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与"#$传播有关；共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是"#$潜在的经血传播方式。（,）性传播：与"#$感染者性交及有性乱行为者感染"#$的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒（"I$）者，感染"#$的危险性更高。（.）母婴传播：抗D"#$阳性母亲将"#$传播给新生儿的危险性为,2，若母亲在分娩时"#$’()阳性，则传播的危险性可高达G2H02；合并"I$感染时，传播的危险性增至,12。"#$病毒高载量可能增加传播的危险性。部分"#$感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播"#$。
三、丙型肝炎的自然史
暴露于"#$后%H.周，在外周血可检测到"#$’()。但在急性"#$感染者出现临床症状时，仅=12H012患者抗D"#$阳性，.个月后约E12患者抗D"#$阳转。感染"#$后，病毒血症持续*个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为=12HF=2。感染后,1年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为,2HG2；中年因输血感染者为,12H.12；一般人群为%12H%=2。G1岁以下人群及女性感染"#$后自发清除病毒率较高；感染"#$时年龄在G1岁以上、男性及合并感染"I$并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。合并">$感染、嗜酒（=1J
万方数据较为常见，其中以%-型为主；某些地区有%+、,-和.-型
・((’・中华内科杂志’$$3年7月第32卷第7期O"PQ@R)@S?>@T?C，RUIB’$$3，,DI32，+D-7
尿病等均可促进!""的发生。输血后丙型肝炎患者的!""发生率相对较高。发生肝硬化和!""患者的生活质量均有所下降。肝硬化和!""是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化为最主要。有报道，一旦发生肝硬化，#$年存活率约为%$&，如出现失代偿，#$年的存活率仅为（包括完全应答后’(&。干扰素（)*+）!治疗后完全应答者复发者）的!""发生率较低，但无应答者的!""发生率较高。
四、!",传播的预防
#-疫苗预防：目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。’-严格筛选献血员：严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血清抗.!",、/01严格筛选献血员。应发展!",抗原的检测方法，提高对窗口期感染者的检出率。
2-经皮和黏膜途径传播的预防：推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。
3-性传播的预防：对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议!",感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。
(-母婴传播的预防：对!",4+/阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。
五、丙型肝炎的临床诊断（一）急性丙型肝炎的诊断
#-流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的!",暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为’5#6周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
’-临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分可出现脾肿大，少数可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
2-实验室检查：/01多呈轻度和中度升高，抗.!",和!",4+/阳性。!",4+/常在/01恢复正常前转阴，但也有/01恢复正常而!",4+/持续阳性者。
有上述#8’82或’82者可诊断。（二）慢性丙型肝炎的诊断
#-诊断依据：!",感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
’-病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（’$$$年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。!",单独感染极少引起重型肝炎，!",重叠!),、!9,等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物
现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。
2-慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿关节炎、眼口干燥综合征（:;?@AB@C>DE?）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、9细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
3-肝硬化与!""：慢性!",感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和!""。
(-混合感染：!",与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国!",与!9,或!),混合感染较为多见。
6-肝脏移植后!",感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时!",4+/水平及移植后免疫抑制程度有关。
六、丙型肝炎的实验室诊断
#-血清生化学检测：/01、/:1水平变化可反映肝细胞损害程度，但/01、/:1水平与!",感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的/01和/:1水平一般较低，但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中，约2$&/01水平正常，约3$&/01水平低于’倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化。/01水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标，但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。
’-抗.!",检测：抗.!",酶免疫法（F)/）适用于高危人群筛查，也可用于!",感染者的初筛。但抗.!",阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代F)/检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达GG&，因此，不需要用重组免疫印迹法（4)9/）验证。但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗.!",假阳性，因此，!",4+/检测有助于确诊这些患者是否合并感染!",。
2-!",4+/检测：在!",急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到#$(5#$7拷贝HEI。在!",慢性感染者中，!",4+/水平在不同个体之间存在很大差异，变化范围在(J#$35(J#$6拷贝HEI之间，但同一患者的血液中!",4+/水平相对稳定。（#）!",4+/定性检测：对抗.!",阳性的!",持续感染者，需要通过!",4+/定性试验确证。!",4+/定性检测的特异度在G%&以上，只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证!",感染，但一次检测阴性并不能完全排除!",感染，应重复检查。（’）!",4+/定量检测：定量K"4（LK"4）、分支M+/（NM+/）、实时荧光定量K"4法均可检测!",4+/病毒载量。国外!",
万方数据!",感染所致重型肝炎的临床表时，可发展为重型肝炎。
中华内科杂志+--D年U月第D:卷第U期X%WH4Y?45124R1I，Y/>Z+--D，*&>D:，"&GU・CC:・
!"#定量检测试剂盒有$%!扩增的%&’()*+,-、./0123/(45、6%78%*!"#定量分析法等，但’9"#的*12)(458%*!"#+,-和:,-定量分析法应用较为广泛。国内的实时荧光定量$%!法已获得国家食品药品监督管理局（.;9#）的正式批准。不同8%*!"#定量检测法可用拷贝和?@两种表示方法，两者间换算时，应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司%&’()*+,-的?@与美国国立遗传学研究所的./0123/(45拷贝数换算公式是：?@A-,BCDE拷贝数F-,C:B。
8%*病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在8%*!"#检测中，应注意可能存在假阳性和假阴性结果。
DG8%*基因分型：8%*!"#基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用.H==&4I)等JKL型分型法最为广泛。8%*!"#基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。
七、丙型肝炎的病理学诊断
病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征，如：（J）单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；（+）肝细胞大泡性脂肪变性；（:）胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁，小叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎；（D）常见界面性炎症。慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。肝组织炎症程度的分级、纤维化程度的分期诊断可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断标准。对于科研或评估治疗药物的疗效，可根据不同需求，选用国内外各种半定量计分方法。
八、抗病毒治疗的目的和药物
JG抗病毒治疗的目的：清除或持续抑制体内的8%*，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或8%%，并提高患者的生活质量。
+G抗病毒治疗的有效药物：?;"!是抗8%*的有效药复合?;"和聚乙二醇（$MN）化?;"!物，包括普通?;"!、（$MNO?;"!）。后者是在?;"!分子上交联无活性、无毒性的$MN分子，延缓?;"!注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周J次给药即可维持有效血药浓度。复合?;"P"Q相当于普通?;"!:R@。$MNO?;"!与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通?;"!或复合?;"与利巴韦林联合疗法，均优于单用?;"!。国外最新临床试验结果显示，$MNO?;"!O+(（JB-"Q）或$MNO?;"!O+’（J,C"Q
普通?;"!（:R@）肌肉注射每周:次联合利巴韦林治CLT；
疗DB周的.*!率稍低，为DDTKDUT；单用$MNO?;"!O+(或普通?;"!治疗DB周的.*!率分别仅为+CTK:PT和J+TKJPT。我国的临床试验结果表明，$MNO?;"!O+(（JB-其"Q）+D周单药治疗慢性丙型肝炎的总.*!率为DJGCT，中基因J型患者为:C,DT，非J型患者为LL,UT。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。
九、抗病毒治疗的适应证
只有确诊为血清8%*!"#阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。
（一）一般丙型肝炎患者的治疗
JG急性丙型肝炎：?;"!治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到8%*!"#阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通?;"!:R@，隔日J次肌肉或皮下注射，疗程为+D周，应同时服用利巴韦林B--KJ---=Q
+G慢性丙型肝炎：（J）#6V或#.V持续或反复升高或肝组织学有明显炎症坏死（N!+）或中度以上纤维化（.!+）者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。（+）#6V持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化（.+、.:）者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化（.-、.J）者，可暂不治疗，但每隔:KL个月应检测肝功能。（:）#6V水平并不是预测患者对?;"!应答的重要指标。既往报道用普通?;"!治疗#6V正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用?;"!治疗。最近研究发现，用$MNO?;"!O+(与利巴韦林联合治疗#6V正常的丙型肝炎患者，其病毒学应答率与#6V升高的丙型肝炎患者相似。因此，对#6V正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要8%*!"#阳性，也可进行治疗，但尚需积累更多病例作进一步临床研究。
:G丙型肝炎肝硬化：（J）代偿期肝硬化（%WH>IO$/QW#级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和8%%等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。（+）失代偿期肝硬化患者，多难以耐受?;"!治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。
DG肝移植后丙型肝炎复发：8%*相关的肝硬化或8%%患者经肝移植后，8%*感染复发率很高。?;"!治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。
（二）特殊丙型肝炎患者的治疗
JG儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，?;"!单一治疗的.*!率似高于成人，对药物的耐受性也较好。LC岁或U-岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、合并症（如高血压、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。
万方数据疗DB周的疗效相似，持续病毒学应答（.*!）率可达CDTK
・;;0・中华内科杂志!660年L月第0(卷第L期9$ITUV*UHCBURCP，VJ@W!660，%A@0(，+A"L
!"酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可促进#$%复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至#$$的进程。由于酗酒及吸毒患者对抗病毒治疗的依从性、耐受性和&%’率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。
("合并#)%或#*%感染者：合并#)%感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或#$$的进展。对于#$%’+,阳性-#)%.+,阴性者，先给予抗#$%治疗；对于两种病毒均呈对活动性复制者，建议首先以*/+!加利巴韦林清除#$%，于治疗后#)%.+,仍持续阳性者可再给予抗#)%治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。合并#*%感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗#$%治疗主要取决于患者的$.0细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高效抗逆转录病毒治疗（#,,’2）指征者，应首先治疗#$%感染；正在接受#,,’2治疗、肝纤维化呈&!或&(的患者，需同时给予抗#$%治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗#*%核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者（$.02淋巴细胞3!456-8），应首先给抗#*%治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗#$%治疗。
0"慢性肾衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者（特别是准备行肾移植的患者），可单用*/+!治疗（应注意在透析后给药）。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。
十、抗病毒治疗的禁忌证（表5）
抗病毒治疗的禁忌证分绝对禁忌证和相对禁忌证。
表!9抗#$%治疗药物的禁忌证
绝对禁忌证
妊娠
精神病史（如严重抑郁症）未能控制的癫痫
未戒断的酗酒-吸毒者
未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病
治疗前粒细胞35"6456:-8治疗前血小板3;6456:-8器官移植者急性期（肝移植除外）
利巴韦林妊娠
严重心脏病肾功能不全血红蛋白病#
相对禁忌证甲状腺疾病视网膜病银屑病
既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压
1
71
!"病毒学应答：（5）早期病毒学应答（?%’）：指治疗5!周时血清#$%’+,定性检测阴性（或定量检测小于最低检测限），或定量检测降低!个对数级（@A=）以上。有?%’者易获得&%’，无?%’者不易获得&%’，因此?%’可作为预测&%’的指标。（!）治疗结束时病毒学应答（?2%’）：即治疗结束时定性检测#$%’+,为阴性（或定量检测小于最低检测限）。（(）&%’：即治疗结束至少随访!0周时，定性检测#$%’+,阴性（或定量检测小于最低检测限）。（0）无应答（+’）：指从未获得?%’、?2%’及&%’者。（;）复发（BC@DEFC）：治疗结束时定性检测#$%’+,为阴性（或定量检测小于最低检测限），但停药后#$%’+,又变为阳性。（>）治疗中反弹（
("组织学应答：是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级（炎症坏死程度）、分期（纤维化程度）或半定量计分系统来评价。
（二）抗病毒治疗应答的影响因素
慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响。有利于取得&%’的因素：（5）#$%基因型!、(型；（!）病毒水平3!456>拷贝-K@；（(）年龄306岁；（0）女性；（;）感染#$%时间短；（>）肝脏纤维化程度轻；（L）对治疗的依从性好；（7）无明显肥胖者；（:）无合并#)%及#*%感染者；（56）治疗方法以M?NO*/+!与利巴韦林联合治疗为最佳。
十二、慢性丙型肝炎治疗方案
治疗前应进行#$%’+,基因分型（5型和非5型）和血中#$%’+,定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。
5"#$%’+,基因为5型，或（和）#$%’+,定量!!456>拷贝-K@者，可选用下列方案之一：（5）M?NO*/+!联合利巴韦林治疗方案：M?NO*/+!O!D576"=，每周5次皮下注射，联合口服利巴韦林5666K=-P，至5!周时检测#$%’+,：则考虑停药；#如#$%’+,下降幅度3!个对数级，或低于定量法的最低检测$如#$%’+,定性检测为阴转，
限，继续治疗至07周；但下降!!%如#$%’+,未转阴，个对数级，则继续治疗到!0周。如!0周时#$%’+,转阴，可继续治疗到07周；如果!0周时仍未转阴，则停药观察。*/+!(Q;RS，隔日（!）普通*/+!联合利巴韦林治疗方案：5次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林5666K=-P，建议治疗07周。（(）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通*/+!、复合*/+或M?NO*/+，方法同上。
!"#$%’+,基因为非5型，和（或）#$%’+,定量3!456>拷贝-K@者，可采用以下治疗方案之一：（5）M?NO*/+!联合利巴韦林治疗方案：M?NO*/+!O!D576"=，每周5次皮下注射，联合应用利巴韦林766K=-P，治疗!0周。（!）普通*/+!联合利巴韦林治疗方案：*/+!(RS，每周(次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林766Q5666K=-P，治疗
未控制的高血压
未控制的冠心病#
99注：抗病毒治疗的患者及其配偶在治疗过程中和停药后>个月
99十一、抗病毒治疗应答的类型及影响因素
（一）抗病毒治疗应答的类型
依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。
万方数据5"生化学应答：,82和,&2恢复正常。
中华内科杂志!00"年A月第"%卷第A期LFMNOP&OQRSO9R;，PTUV!00"，7WU"%，(W@A・111・
!"#"$周。（%）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通&’(!或)*+,&’(!。
注：（-）国外文献报道，)*+,&’(!,!.（-/0#-/1"2342）与)*+,&’(!,!5（-$0"2）每周-次皮下注射，联合利巴韦林口服"$周，两法治疗丙型肝炎的678率相似，前者在我国也即将被批准上市；（!）在采用普通&’(!治疗时，有人采用所谓“诱导疗法”，即每天肌肉注射&’(!%#19:，连续-1#%0;，然后改为每周%次。国外研究表明，患者对这一方案的耐受性降低，且能否提高疗效尚不肯定；（%）利巴韦林用量参考：体重1#$142者-000=23;；?>142者，$00=23;。有文献报道，利巴韦林的有效剂量为=2342体重。
时发现溶血性贫血：需定期做血液学检测，包括G.、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当G."-0023E时应减量；G."$023E时应停药。（!）致畸性：男女患者在治疗期间及停药后>个月内均应采取避孕措施。（%）其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。
十四、丙型肝炎患者的监测和随访（一）对接受抗病毒治疗患者的随访监测
-@治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第-个月应每周检查-次血常规，以后每个月检查-次直至>个月，然后，每%个月检查-次。
!@生化学检测：治疗期间每个月检查HEI，治疗结束后>个月内每!个月检测-次。即使患者GF7未能清除，也应定期复查HEI。
%@病毒学检查：治疗%个月时测定GF78(H；在治疗结束时及结束后>个月也应检测GF78(H。
"@不良反应的监测：所有患者在治疗过程中每>个月、治疗结束后每%#>个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应作心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护。
（二）对于无治疗指征或存在禁忌证及不愿接受抗病毒治疗患者的随访
-@肝脏活检：显示无或仅为轻微损害者，肝病进展的可能性小，但仍应每!"周进行-次体检并检测HEI。必要时可再做肝活检。
!@生化学检查：对HEI持续正常且未进行肝活检者，每!"周进行-次体检并检测HEI。
%@肝硬化患者的随访：如已发展为肝硬化，应每%#>个月检测甲胎蛋白（H’)）和腹部J超（必要时FI或磁共振成像），以早期发现GFF。对于GFF高危患者（
十五、提高丙型肝炎患者对治疗的依从性
患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。
（收稿日期：!00",01,-!）
%@对于治疗后复发或无应答患者的治疗：对于初次单用&’(!治疗后复发的患者，采用)*+,&’(!,!5或普通&’(!联合利巴韦林再次治疗，可获得较高678率（"AB，>0B）；对于初次单用&’(!无应答的患者，采用普通&’(!或)*+,&’(!,!5联合利巴韦林再次治疗，其678率较低（分别为-!B#-1B和%"B#"0B）。对于初次应用普通&’(!和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用)*+,&’(!,!5与利巴韦林联合疗法。
十三、抗病毒治疗的不良反应及处理方法
-@&’(!：其主要不良反应为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。（-）流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射&’(!或在注射&’(!同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。（!）骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数"0/A1C-0D3E，血小板?10C-0D3E，应降低&’(!剂量；-#!周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对数"0/10C-0D3E，血小板?%0C-0D3E，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子（+,F6’）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（+9,F6’）治疗。（%）精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是&’(!治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用&’(!前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用&’(!。（"）&’(!可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。（1）其他少见的不良反应：包括肾脏损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。
!@利巴韦林：不良反应主要为溶血和致畸作用。（-）及
（本文编辑：侯鉴君）
万方数据
中华内科杂志,11G年0月第G.卷第0期!#B6ALIAM8NAO8K，L4PQ,11G，$RPG.，(R&0・==%・
・标准与讨论・
丙型肝炎防治指南
中华医学会肝病学分会、中华医学会传染病与寄生虫病学分会
!!丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，"#$慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（"##），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，不应将本指南作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。
一、丙型肝炎的病原学
%&"#$特点："#$属于黄病毒科，其基因组为单股正链’()，易变异，目前可分为*个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示"#$基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如%+、,-、./等）。基因%型呈全球性分布，占所有"#$感染的012以上。"#$感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种（34+56578/685）。
,&"#$基因组结构特点："#$基因组含有一个开放读框（9’:），编码%1余种结构和非结构（(;）蛋白。(;.蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶蛋白是’()依赖的’()聚合酶，均为"#$复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。
.&"#$灭活方法："#$对一般化学消毒剂敏感；%11?=@6A或*1?%1B、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。
二、丙型肝炎的流行病学
%&世界丙型肝炎流行状况：丙型肝炎呈全球性流行，是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球"#$的感染率约为.2，估计约%C0亿人感染"#$，每年新发丙型肝炎病例约.C=万例。
,&我国丙型肝炎流行状况：全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群抗D"#$阳性率为.C,2。各地抗D"#$阳性率有一定差异，以长江为界，北方（.C*2）高于南方（,CE2），西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为,C=2、,C02、.C,2、.C.2、.CF2和GC*2。抗D"#$阳性率随年龄增长而逐渐上升，由%岁组的,C12至=1H=E岁组的.CE2。男女间无明显差异。"#$%-和,+基因型在我国
报道；*型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。
.&丙型肝炎传播途径：（%）血液传播：是"#$的主要传播途径，主要有：我国自%EE.年对!经输血和血制品传播：献血员筛查抗D"#$后，该途径得到了有效控制；但由于抗D"#$存在窗口期、抗D"#$检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗D"#$，因此，无法完全筛除"#$’()阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染"#$。"经破损的皮肤和黏膜传播：这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致"#$传播占*12HE12。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与"#$传播有关；共用剃须刀、牙刷、文身和穿耳环孔等也是"#$潜在的经血传播方式。（,）性传播：与"#$感染者性交及有性乱行为者感染"#$的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人类免疫缺陷病毒（"I$）者，感染"#$的危险性更高。（.）母婴传播：抗D"#$阳性母亲将"#$传播给新生儿的危险性为,2，若母亲在分娩时"#$’()阳性，则传播的危险性可高达G2H02；合并"I$感染时，传播的危险性增至,12。"#$病毒高载量可能增加传播的危险性。部分"#$感染者的传播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播"#$。
三、丙型肝炎的自然史
暴露于"#$后%H.周，在外周血可检测到"#$’()。但在急性"#$感染者出现临床症状时，仅=12H012患者抗D"#$阳性，.个月后约E12患者抗D"#$阳转。感染"#$后，病毒血症持续*个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为=12HF=2。感染后,1年，儿童和年轻女性肝硬化发生率为,2HG2；中年因输血感染者为,12H.12；一般人群为%12H%=2。G1岁以下人群及女性感染"#$后自发清除病毒率较高；感染"#$时年龄在G1岁以上、男性及合并感染"I$并导致免疫功能低下者可促进疾病的进展。合并">$感染、嗜酒（=1J
万方数据较为常见，其中以%-型为主；某些地区有%+、,-和.-型
・((’・中华内科杂志’$$3年7月第32卷第7期O"PQ@R)@S?>@T?C，RUIB’$$3，,DI32，+D-7
尿病等均可促进!""的发生。输血后丙型肝炎患者的!""发生率相对较高。发生肝硬化和!""患者的生活质量均有所下降。肝硬化和!""是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化为最主要。有报道，一旦发生肝硬化，#$年存活率约为%$&，如出现失代偿，#$年的存活率仅为（包括完全应答后’(&。干扰素（)*+）!治疗后完全应答者复发者）的!""发生率较低，但无应答者的!""发生率较高。
四、!",传播的预防
#-疫苗预防：目前尚无有效疫苗可预防丙型肝炎。’-严格筛选献血员：严格执行《中华人民共和国献血法》，推行无偿献血。通过检测血清抗.!",、/01严格筛选献血员。应发展!",抗原的检测方法，提高对窗口期感染者的检出率。
2-经皮和黏膜途径传播的预防：推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉吸毒者进行心理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和文身等用具应严格消毒。
3-性传播的预防：对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议!",感染者在性交时使用安全套。对青少年应进行正确的性教育。
(-母婴传播的预防：对!",4+/阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。
五、丙型肝炎的临床诊断（一）急性丙型肝炎的诊断
#-流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的!",暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为’5#6周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
’-临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分可出现脾肿大，少数可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
2-实验室检查：/01多呈轻度和中度升高，抗.!",和!",4+/阳性。!",4+/常在/01恢复正常前转阴，但也有/01恢复正常而!",4+/持续阳性者。
有上述#8’82或’82者可诊断。（二）慢性丙型肝炎的诊断
#-诊断依据：!",感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
’-病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（’$$$年，西安）中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。!",单独感染极少引起重型肝炎，!",重叠!),、!9,等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物
现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。
2-慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿关节炎、眼口干燥综合征（:;?@AB@C>DE?）、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、9细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
3-肝硬化与!""：慢性!",感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和!""。
(-混合感染：!",与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国!",与!9,或!),混合感染较为多见。
6-肝脏移植后!",感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时!",4+/水平及移植后免疫抑制程度有关。
六、丙型肝炎的实验室诊断
#-血清生化学检测：/01、/:1水平变化可反映肝细胞损害程度，但/01、/:1水平与!",感染引起的肝组织炎症分度和病情的严重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的/01和/:1水平一般较低，但也有较高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中，约2$&/01水平正常，约3$&/01水平低于’倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化。/01水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病情进展的监测指标，但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维化进行准确分期。
’-抗.!",检测：抗.!",酶免疫法（F)/）适用于高危人群筛查，也可用于!",感染者的初筛。但抗.!",阴转与否不能作为抗病毒疗效的考核指标。用第三代F)/检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达GG&，因此，不需要用重组免疫印迹法（4)9/）验证。但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出现抗.!",假阳性，因此，!",4+/检测有助于确诊这些患者是否合并感染!",。
2-!",4+/检测：在!",急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到#$(5#$7拷贝HEI。在!",慢性感染者中，!",4+/水平在不同个体之间存在很大差异，变化范围在(J#$35(J#$6拷贝HEI之间，但同一患者的血液中!",4+/水平相对稳定。（#）!",4+/定性检测：对抗.!",阳性的!",持续感染者，需要通过!",4+/定性试验确证。!",4+/定性检测的特异度在G%&以上，只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证!",感染，但一次检测阴性并不能完全排除!",感染，应重复检查。（’）!",4+/定量检测：定量K"4（LK"4）、分支M+/（NM+/）、实时荧光定量K"4法均可检测!",4+/病毒载量。国外!",
万方数据!",感染所致重型肝炎的临床表时，可发展为重型肝炎。
中华内科杂志+--D年U月第D:卷第U期X%WH4Y?45124R1I，Y/>Z+--D，*&>D:，"&GU・CC:・
!"#定量检测试剂盒有$%!扩增的%&’()*+,-、./0123/(45、6%78%*!"#定量分析法等，但’9"#的*12)(458%*!"#+,-和:,-定量分析法应用较为广泛。国内的实时荧光定量$%!法已获得国家食品药品监督管理局（.;9#）的正式批准。不同8%*!"#定量检测法可用拷贝和?@两种表示方法，两者间换算时，应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司%&’()*+,-的?@与美国国立遗传学研究所的./0123/(45拷贝数换算公式是：?@A-,BCDE拷贝数F-,C:B。
8%*病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。在8%*!"#检测中，应注意可能存在假阳性和假阴性结果。
DG8%*基因分型：8%*!"#基因分型方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用.H==&4I)等JKL型分型法最为广泛。8%*!"#基因分型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。
七、丙型肝炎的病理学诊断
病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也可观察到其他的一些组织学特征，如：（J）单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；（+）肝细胞大泡性脂肪变性；（:）胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁，小叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎；（D）常见界面性炎症。慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内库普弗细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。肝组织炎症程度的分级、纤维化程度的分期诊断可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断标准。对于科研或评估治疗药物的疗效，可根据不同需求，选用国内外各种半定量计分方法。
八、抗病毒治疗的目的和药物
JG抗病毒治疗的目的：清除或持续抑制体内的8%*，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或8%%，并提高患者的生活质量。
+G抗病毒治疗的有效药物：?;"!是抗8%*的有效药复合?;"和聚乙二醇（$MN）化?;"!物，包括普通?;"!、（$MNO?;"!）。后者是在?;"!分子上交联无活性、无毒性的$MN分子，延缓?;"!注射后的吸收和体内清除过程，其半衰期较长，每周J次给药即可维持有效血药浓度。复合?;"P"Q相当于普通?;"!:R@。$MNO?;"!与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通?;"!或复合?;"与利巴韦林联合疗法，均优于单用?;"!。国外最新临床试验结果显示，$MNO?;"!O+(（JB-"Q）或$MNO?;"!O+’（J,C"Q
普通?;"!（:R@）肌肉注射每周:次联合利巴韦林治CLT；
疗DB周的.*!率稍低，为DDTKDUT；单用$MNO?;"!O+(或普通?;"!治疗DB周的.*!率分别仅为+CTK:PT和J+TKJPT。我国的临床试验结果表明，$MNO?;"!O+(（JB-其"Q）+D周单药治疗慢性丙型肝炎的总.*!率为DJGCT，中基因J型患者为:C,DT，非J型患者为LL,UT。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。
九、抗病毒治疗的适应证
只有确诊为血清8%*!"#阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。
（一）一般丙型肝炎患者的治疗
JG急性丙型肝炎：?;"!治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到8%*!"#阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通?;"!:R@，隔日J次肌肉或皮下注射，疗程为+D周，应同时服用利巴韦林B--KJ---=Q
+G慢性丙型肝炎：（J）#6V或#.V持续或反复升高或肝组织学有明显炎症坏死（N!+）或中度以上纤维化（.!+）者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。（+）#6V持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化（.+、.:）者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化（.-、.J）者，可暂不治疗，但每隔:KL个月应检测肝功能。（:）#6V水平并不是预测患者对?;"!应答的重要指标。既往报道用普通?;"!治疗#6V正常的丙型肝炎患者无明显效果，因而不主张应用?;"!治疗。最近研究发现，用$MNO?;"!O+(与利巴韦林联合治疗#6V正常的丙型肝炎患者，其病毒学应答率与#6V升高的丙型肝炎患者相似。因此，对#6V正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要8%*!"#阳性，也可进行治疗，但尚需积累更多病例作进一步临床研究。
:G丙型肝炎肝硬化：（J）代偿期肝硬化（%WH>IO$/QW#级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和8%%等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。（+）失代偿期肝硬化患者，多难以耐受?;"!治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。
DG肝移植后丙型肝炎复发：8%*相关的肝硬化或8%%患者经肝移植后，8%*感染复发率很高。?;"!治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。
（二）特殊丙型肝炎患者的治疗
JG儿童和老年人：有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示，?;"!单一治疗的.*!率似高于成人，对药物的耐受性也较好。LC岁或U-岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、合并症（如高血压、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。
万方数据疗DB周的疗效相似，持续病毒学应答（.*!）率可达CDTK
・;;0・中华内科杂志!660年L月第0(卷第L期9$ITUV*UHCBURCP，VJ@W!660，%A@0(，+A"L
!"酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可促进#$%复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至#$$的进程。由于酗酒及吸毒患者对抗病毒治疗的依从性、耐受性和&%’率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。
("合并#)%或#*%感染者：合并#)%感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或#$$的进展。对于#$%’+,阳性-#)%.+,阴性者，先给予抗#$%治疗；对于两种病毒均呈对活动性复制者，建议首先以*/+!加利巴韦林清除#$%，于治疗后#)%.+,仍持续阳性者可再给予抗#)%治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。合并#*%感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗#$%治疗主要取决于患者的$.0细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高效抗逆转录病毒治疗（#,,’2）指征者，应首先治疗#$%感染；正在接受#,,’2治疗、肝纤维化呈&!或&(的患者，需同时给予抗#$%治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗#*%核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者（$.02淋巴细胞3!456-8），应首先给抗#*%治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗#$%治疗。
0"慢性肾衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上尚无肝硬化的患者（特别是准备行肾移植的患者），可单用*/+!治疗（应注意在透析后给药）。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不应用利巴韦林联合治疗。
十、抗病毒治疗的禁忌证（表5）
抗病毒治疗的禁忌证分绝对禁忌证和相对禁忌证。
表!9抗#$%治疗药物的禁忌证
绝对禁忌证
妊娠
精神病史（如严重抑郁症）未能控制的癫痫
未戒断的酗酒-吸毒者
未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病
治疗前粒细胞35"6456:-8治疗前血小板3;6456:-8器官移植者急性期（肝移植除外）
利巴韦林妊娠
严重心脏病肾功能不全血红蛋白病#
相对禁忌证甲状腺疾病视网膜病银屑病
既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压
1
71
!"病毒学应答：（5）早期病毒学应答（?%’）：指治疗5!周时血清#$%’+,定性检测阴性（或定量检测小于最低检测限），或定量检测降低!个对数级（@A=）以上。有?%’者易获得&%’，无?%’者不易获得&%’，因此?%’可作为预测&%’的指标。（!）治疗结束时病毒学应答（?2%’）：即治疗结束时定性检测#$%’+,为阴性（或定量检测小于最低检测限）。（(）&%’：即治疗结束至少随访!0周时，定性检测#$%’+,阴性（或定量检测小于最低检测限）。（0）无应答（+’）：指从未获得?%’、?2%’及&%’者。（;）复发（BC@DEFC）：治疗结束时定性检测#$%’+,为阴性（或定量检测小于最低检测限），但停药后#$%’+,又变为阳性。（>）治疗中反弹（
("组织学应答：是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级（炎症坏死程度）、分期（纤维化程度）或半定量计分系统来评价。
（二）抗病毒治疗应答的影响因素
慢性丙型肝炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响。有利于取得&%’的因素：（5）#$%基因型!、(型；（!）病毒水平3!456>拷贝-K@；（(）年龄306岁；（0）女性；（;）感染#$%时间短；（>）肝脏纤维化程度轻；（L）对治疗的依从性好；（7）无明显肥胖者；（:）无合并#)%及#*%感染者；（56）治疗方法以M?NO*/+!与利巴韦林联合治疗为最佳。
十二、慢性丙型肝炎治疗方案
治疗前应进行#$%’+,基因分型（5型和非5型）和血中#$%’+,定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。
5"#$%’+,基因为5型，或（和）#$%’+,定量!!456>拷贝-K@者，可选用下列方案之一：（5）M?NO*/+!联合利巴韦林治疗方案：M?NO*/+!O!D576"=，每周5次皮下注射，联合口服利巴韦林5666K=-P，至5!周时检测#$%’+,：则考虑停药；#如#$%’+,下降幅度3!个对数级，或低于定量法的最低检测$如#$%’+,定性检测为阴转，
限，继续治疗至07周；但下降!!%如#$%’+,未转阴，个对数级，则继续治疗到!0周。如!0周时#$%’+,转阴，可继续治疗到07周；如果!0周时仍未转阴，则停药观察。*/+!(Q;RS，隔日（!）普通*/+!联合利巴韦林治疗方案：5次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林5666K=-P，建议治疗07周。（(）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通*/+!、复合*/+或M?NO*/+，方法同上。
!"#$%’+,基因为非5型，和（或）#$%’+,定量3!456>拷贝-K@者，可采用以下治疗方案之一：（5）M?NO*/+!联合利巴韦林治疗方案：M?NO*/+!O!D576"=，每周5次皮下注射，联合应用利巴韦林766K=-P，治疗!0周。（!）普通*/+!联合利巴韦林治疗方案：*/+!(RS，每周(次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林766Q5666K=-P，治疗
未控制的高血压
未控制的冠心病#
99注：抗病毒治疗的患者及其配偶在治疗过程中和停药后>个月
99十一、抗病毒治疗应答的类型及影响因素
（一）抗病毒治疗应答的类型
依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。
万方数据5"生化学应答：,82和,&2恢复正常。
中华内科杂志!00"年A月第"%卷第A期LFMNOP&OQRSO9R;，PTUV!00"，7WU"%，(W@A・111・
!"#"$周。（%）不能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案：可单用普通&’(!或)*+,&’(!。
注：（-）国外文献报道，)*+,&’(!,!.（-/0#-/1"2342）与)*+,&’(!,!5（-$0"2）每周-次皮下注射，联合利巴韦林口服"$周，两法治疗丙型肝炎的678率相似，前者在我国也即将被批准上市；（!）在采用普通&’(!治疗时，有人采用所谓“诱导疗法”，即每天肌肉注射&’(!%#19:，连续-1#%0;，然后改为每周%次。国外研究表明，患者对这一方案的耐受性降低，且能否提高疗效尚不肯定；（%）利巴韦林用量参考：体重1#$142者-000=23;；?>142者，$00=23;。有文献报道，利巴韦林的有效剂量为=2342体重。
时发现溶血性贫血：需定期做血液学检测，包括G.、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当G."-0023E时应减量；G."$023E时应停药。（!）致畸性：男女患者在治疗期间及停药后>个月内均应采取避孕措施。（%）其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。
十四、丙型肝炎患者的监测和随访（一）对接受抗病毒治疗患者的随访监测
-@治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第-个月应每周检查-次血常规，以后每个月检查-次直至>个月，然后，每%个月检查-次。
!@生化学检测：治疗期间每个月检查HEI，治疗结束后>个月内每!个月检测-次。即使患者GF7未能清除，也应定期复查HEI。
%@病毒学检查：治疗%个月时测定GF78(H；在治疗结束时及结束后>个月也应检测GF78(H。
"@不良反应的监测：所有患者在治疗过程中每>个月、治疗结束后每%#>个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应作心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护。
（二）对于无治疗指征或存在禁忌证及不愿接受抗病毒治疗患者的随访
-@肝脏活检：显示无或仅为轻微损害者，肝病进展的可能性小，但仍应每!"周进行-次体检并检测HEI。必要时可再做肝活检。
!@生化学检查：对HEI持续正常且未进行肝活检者，每!"周进行-次体检并检测HEI。
%@肝硬化患者的随访：如已发展为肝硬化，应每%#>个月检测甲胎蛋白（H’)）和腹部J超（必要时FI或磁共振成像），以早期发现GFF。对于GFF高危患者（
十五、提高丙型肝炎患者对治疗的依从性
患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。
（收稿日期：!00",01,-!）
%@对于治疗后复发或无应答患者的治疗：对于初次单用&’(!治疗后复发的患者，采用)*+,&’(!,!5或普通&’(!联合利巴韦林再次治疗，可获得较高678率（"AB，>0B）；对于初次单用&’(!无应答的患者，采用普通&’(!或)*+,&’(!,!5联合利巴韦林再次治疗，其678率较低（分别为-!B#-1B和%"B#"0B）。对于初次应用普通&’(!和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用)*+,&’(!,!5与利巴韦林联合疗法。
十三、抗病毒治疗的不良反应及处理方法
-@&’(!：其主要不良反应为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。（-）流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射&’(!或在注射&’(!同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。（!）骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数"0/A1C-0D3E，血小板?10C-0D3E，应降低&’(!剂量；-#!周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对数"0/10C-0D3E，血小板?%0C-0D3E，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子（+,F6’）或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（+9,F6’）治疗。（%）精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是&’(!治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用&’(!前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用&’(!。（"）&’(!可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。（1）其他少见的不良反应：包括肾脏损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。
!@利巴韦林：不良反应主要为溶血和致畸作用。（-）及
（本文编辑：侯鉴君）
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