中华临床医师杂志(电子版)2013年10月第7卷第20期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2013,Vol.7,No.20
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特发性正常压力脑积水
李中振 战华 王宁 田荣振
Adams等[1]首先于1965年提出了正常颅内压脑积水（normal pressure hydrocephalus，NPH）的概念，根据其病因学又分为继发于蛛网膜下腔出血及脑膜炎等的继发性正常压力脑积水（secondary normal pressure hydrocephalus，sNPH）和无明确病因的特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH），二者虽均表现出认知损害、步态障碍、排尿功能障碍的三联征。iNPH属于正常压力脑积水，发生于老年人群，以步态不稳、痴呆、尿失禁为主要临床表现，缺少蛛网膜下腔出血、脑膜炎等病因，同时影像学表现为脑室扩大但颅内压正常。该病临床症状进展缓慢，这些症状可通过适当的脑脊液分流术获得改善。临床工作中发现，并不是所有iNPH对手术治疗有效，所以对该病的诊治、手术适应证的判断和选择仍然是目前引起神经外科医师各项研究中的重点。
一、概念
由于缺乏具体的诊断标准，特发性正常压力脑积水并未有明确定义。根据日本特发性脑积水临床指南第二版[2]中提到内容，其概念主要包含以下几点。（1）发病于老年人。具体年龄标准尚无定论，国际iNPH指南认为患者大于40岁即可发生特发性脑积水，但多数大宗病例文献报道患者平均发病年龄大约接近70~75岁[3-4]，四五十岁的患者并不多见，因此日本iNPH临床指南认为患者发病年龄≥60岁。（2）表现为智力障碍、步态障碍和尿失禁为主的临床三联症，起病隐匿且呈进展性。并且缺少引起这些症状的神经系统或非神经系统病变。 （3）影像学表现为脑室扩张（Evans ratio＞0.3），但颅内压正常。最近有研究指出大多数iNPH患者MRI影像表现出额顶部近中线附近蛛网膜下腔缩小，外侧裂及基底池蛛网膜间隙扩大，将其称为不成比例的蛛网膜下腔扩大型脑积水（disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus，DESH），部分患者不表现出这种征象，日本指南以此将iNPH分为DESH及non-DESH两类。
二、流行病学
因为特发性常压脑积水所表现出的智力障碍、步态障碍和尿失禁的临床三联症还可见于许多其他疾病，并非特异性症状，加之具体诊断多需要有创脑脊液检查，诊断较为困难，所以发病率并不明确。之前研究多基于一所或多所医院所诊断的iNPH可疑患者，区域性的人口普查并不多见，挪威一项调查显示该
[5]
病发病率为5.5/10万[6]。最近日本报道的以MRI检查为基础的流行病学研究显示在65岁及以上年龄人群中，符合iNPH影像学脑室扩大、不成比例的额顶部近中线附近蛛网膜下腔缩小，外侧裂及基底池蛛网膜间隙扩大的MRI特征流行率为2.9%[7]和1.4%[8]。另外一项类似研究为61岁及以上年龄人群流行率为0.5%[9]。这些研究都有各自不同的标准，并受到各方面条件的制约，所以，iNPH的具体发病率尚需进一步研究。
一直以来，特发性正常压力脑积水被认为在人群中散发，但近年来较多的家族性个案报道及加拿大进行的一项关于iNPH家族聚集性的研究[10]提示我们特发性正常压力脑积水存在家族聚集性发病的可能。
三、病因及病理生理学
目前特发性正常压力脑积水尚无明确病因。大量研究表明，患者大脑主要病理生理改变包括软脑膜和蛛网膜的增厚及纤维化、蛛网膜颗粒的炎症改变、脑室管膜的破坏、室管膜下的神经胶质增生、动脉硬化及高血压血管病变引发的脑梗死以及类似阿尔茨海默病老年斑和神经元纤维缠结等。这些病理生理改变导致了脑脊液循环异常，进一步引起了疾病发生。因此，高血压病、糖尿病、低血清水平的高密度脂蛋白胆固醇等易引起血管病变的疾病被认为是特发正常压力脑积水的危险因素。日本在2011年报道了一个家庭三代人中，其中4人确诊为iNPH患者，还有4人疑似iNPH患者[11]，结合前文提到的家族聚集性的研究，提示我们iNPH存在遗传因素致病的可能性。
四、临床表现
iNPH三联征的发生率尚没有确定数据。综合各方面报道，步态障碍的发病率最高（94%～100%），其次为智力障碍（78%～98%），尿失禁相对较少（76%～83%），三联征同时发生率在病例组中约占60%。2004至2006年日本开展的SINPHONI（study for INPH on neurological improvement）中收录的100例患者中，步态障碍、认知障碍及排尿功能障碍的发生率分别为91%、80%、60%，三症状都发生的患者占51%，12%患者只存在步态障碍，仅发生认知障碍的患者占1%，只表现排尿功能异常的患者占3%[5]。
1. 步态障碍：步态障碍是iNPH患者最常见症状，并被看做多数患者首发症状。临床iNPH患者的步态障碍表现复杂多样，包括步幅高度降低、长度缩短，步频降低，行走时躯干摇摆，站立时脚距增宽，行走时脚趾外展等，患者在起步，在窄道行走及转向时症状加重[12-13]。典型的步态障碍表现为小步幅、曳行、宽基步态。此症状在分流术后改善最为明显，多通过术后步幅长度增加及转向时步数减少表现。尽管引起此症状的病理生理机制尚未明确，但有研究表明，步态障碍可能与纹状体及皮质脊髓束的损伤有关[14-15]。
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.20.076
基金项目：哈尔滨市青年科技创新人才研究专项基金资助项目（2009RFQXS018）
作者单位：150001 哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科（李中振、战华、王宁）；哈尔滨市第一医院神经外科（田荣振）
通讯作者：战华，Email: [email protected]
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2. 认知障碍：患者多表现为记忆力下降、精神运动速度降低、注意力不能集中、执行功能障碍等，然而这些症状相对于阿尔兹海默病患者轻微。轻度iNPH患者多首先出现记忆力下降，尤其是近事遗忘。分流术后，患者记忆力及其他各方面认知功能均有所恢复，但是很难达到正常人水平。INPH患者认知障碍的病理生理机制与步态障碍存在交集，目前研究认为，其可能与胼胝体、纹状体、额上回、扣带前回等结构损害相关
[14,16-17]
后有效可能性越大，然而也有针对B波的研究得出阴性结果。通常认为iNPH虽然颅内压在正常范围内，但颅内压维持于正常值内的高水平可能提示患者分流术后效果良好，一项针对脑脊液放液试验研究中，在结合了颅内压＞150 mm H2O后预测分流有效敏感性增加[4]。
5. 脑脊液引流试验（Tap Test）：此项检查自Hakim和Adams以15 ml放液量首次实施以来，被广泛应用于临床中，目前国际上普遍认同的每次放液量为40～50 ml，根据我国人身体条件，郑彦等[22]在其研究中主张单次放液量为30 ml，因此，笔者认为国内临床医生可根据患者具体情况个体化对待。然而尽管此项检查对分流有效者有较高的阳性预测价值（positive predictive value，PPV），但其敏感性相对较低，即对阴性患者不能很好地排除其分流有效的可能，前文提到日本有研究中Tap Test结合术前脑脊液压力≥150 mm H2O条件可获得更高的敏感性。
6. ELD（external lumbar drainage test）：腰椎外引流试验一般在Tap Test无效时进行，持续引流量一般为300～500 ml，其预测分流有效地敏感性高于Tap Test，但操作较Tap Test复杂，存在感染、导管脱落、神经根刺激、需重新置管的风险。这两项以释放脑脊液为基础的试验在临床中应用广泛。
7. 脑脊液流出阻力（outflow resistance，Ro）：之前研究证实此检查方法在分流有效的阳性预测价值较高，但最近的研究认为其与分流有效并无相关联系[23]，且此操作属有创性存在感染风险，头痛的发生率较Tap Test高。
8. 导水管脑脊液流速测定：无并发症，但预测价值有待研究。
六、鉴别诊断
尽管能够影响老年人并且引起痴呆、步态障碍、尿失禁的临床症状及引起在影像学上脑室扩张的众多疾病都应该作为考虑内容，但目前临床研究最多并作为主要鉴别疾病考虑的仍是阿尔茨海默病、血管源性痴呆及帕金森病等。需要指出的是，由于iNPH患者为老年人，我们并不能排除这些需要鉴别的疾病并发于iNPH的可能。
七、治疗及预后
1. 术式：脑脊液分流术是目前公认的治疗iNPH最有效方法，临床常用术式有脑室腹腔分流术（V-P分流）和脑室心房分流术（V-A分流）两种，目前尚缺乏研究比较两种术式哪种更好，但神经外科临床以V-P分流术进行较多，关于两种术式选择应综合患者状态、术者经验及擅长术式多方面因素进行选择，诸如心血管疾病就不适于脑室心房分流。患者已有癫痫及其他因素不允许脑室分流时，腰椎-腹腔分流可供临床医生选择，但对于严重腰椎管狭窄和腰骶部褥疮的患者不适合。尽管依据不是很充分，内镜三脑室造瘘术亦是一种可行的治疗选择。
2. 分流装置：从最早应用于临床的简单压力差瓣膜，先后出现了抗虹吸瓣膜，流量限制性瓣膜，重力辅助性瓣膜及可调压（程序性）瓣膜。目前国内临床中常用的为简单压力差瓣膜、抗虹吸瓣膜及可调压瓣膜三种。抗虹吸瓣膜及流量限制性瓣膜虽然能够减少因过度分流导致的并发症，但亦因此容易引起分
。
3. 尿失禁：iNPH患者排尿功能障碍表现为尿急、尿频、夜尿增多、最大尿速降低、膀胱容量减小等，严重患者才会出现真正的尿失禁症状。此症状在iNPH患者出现较晚，有研究认为其与副交感神经兴奋性增强有关，尚缺乏病理生理机制研究报道。
4. 其他症状：除上述三联征外，有研究认为精神症状约发生于88%的iNPH患者
[18]
，其主要表现以精神淡漠、焦虑多见，
此外还表现有妄想、精神抑郁、烦躁等。神经系统查体中，患者还多有运动迟缓、运动功能减退等表现。但由于患者多为老年人，笔者认为这些症状不能确定完全由iNPH引起。德国关于iNPH患者嗅球体积及嗅觉功能的一项研究结果显示，iNPH患者嗅球体积较正常同龄人显著减小，嗅觉功能亦较差[19]，临床中遇到此类患者较少，可能与临床医生对此症状缺乏检查及患者自身感觉症状轻微未予重视有关。
五、诊断分类及诊断检查
目前关于iNPH的诊断尚缺乏具体标准，国际iNPH指南把诊断分为很可能性iNPH，可能性iPNH，不可能性iNPH。而日本iNPH指南则建议将之分为可能性、很可能性和确定性，值得提出的是，其确定性诊断依赖于分流术后患者症状改善，因此对术前诊断及分流效果预测并无价值。综合各方面文献及临床经验，现将相关诊断性检查列举如下。
1. CT及MRI：前文概念中已提到iNPH患者CT及MRI均表现出脑室扩大（Evans指数＞0.3），MRI表现出不成比例的蛛网膜下腔扩大具有较高的诊断价值。此外，弥散张量成像（diffusion tensor imageing，DTI）作为MRI的一种特殊形式越来越多的应用于大脑白质损害的研究，iNPH患者脑室周围及深部白质损害较为严重且常见，分流术后这些白质的损害通常不会有改善。有研究将穹隆的不同损害类型作为iNPH与阿尔兹海默病鉴别点[20]。
2. 脑血流检查（cerebral blood flow，CBF）：患者多出现弥漫性或局部CBF降低，脑血流不足亦被认为是发病机制之一。日本一项基于SPECT的研究，将CBF的SPECT灌注类型分为三型，但三型患者在分流术后有效率方面并未出现明显差异[21]。
3. 脑池造影术：脑积水患者在这项检查中较正常人相比表现出脑室反流及大脑凸面核素活性存在时间延长的特点，但这些在增加iNPH诊断的准确性上并没有太大价值，因而现在已不推荐使用。
4. 持续颅内压监测：监测持续时间一般在12～24 h，主要在夜间进行，大部分研究监测腰椎蛛网膜下腔压力，也有对脑室内压力、硬膜外压力的监测研究。监测指标主要包括基础压、压力波、脉冲压，有研究表明B波的出现率越高，提示分流术
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流不足，且分流术后效果较普通压力差瓣膜分流管并无显著优越性。可调性瓣膜因其植入后可根据患者具体情况和需要调节分流压力设定从而使得患者术后分流效果良好并保持了并发症的低发生率而越来越受到临床医生青睐。随着科技进步，相信更具优越性的瓣膜会陆续发明并应用于临床。
3. 并发症：分流术的主要并发症包括术后感染、分流管梗阻、颅内出血、分流过度、分流不足等，另外还有肠穿孔、膀胱穿孔等罕见症状。这很大程度上导致了分流手术的失败，但随着目前无菌技术的进步及神经外科医师经验、技术的提高，其发生率日渐降低。
4. 预后：分流术后疗效评估主要为量化智力障碍、步态障碍、尿失禁三联征症状的改善程度，评估测试方法及量表多种多样，目前常用的评估步态和认知功能改善的方法为3米折返法和简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE），三主征中步态改善最为明显，改良的Rankin量表则多用于整体功能状态评定。不同研究随访时间自3个月至5年不等，所采取评定标准亦有所不同，日本指南综合各项研究得出，患者术后3～6个月分流有效率为64%～96%，1年有效率为41%～95%，而3～5年有效率为28%～91%。可以看出随着随访时间延长患者分流有效率呈进行性下降趋势，导致这种变化的原因尚不明确，笔者认为随着年龄增长患者各项身体机能的下降需要考虑在内。
八、小结
随着科技进步和社会生活水平的提高，人口老龄化已日趋严重，特发性正常压力脑积水因多发于老年人日益受到神经外科医师及其他专业临床医生的重视。自1965年NPH报道以来，经过近半个世纪的研究，我们对于iNPH有了更多更深的了解，尤其近几年，国际指南和日本指南的制定对于该病的诊治提供了可行的步骤和方法。尽管如此，关于该疾病的诊断标准和方法仍未能明确，更缺乏对分流术后效果评定的“金标准”，因此，对于该病的病因学、病理生理、诊断及术前分流术后有效性判定等方面仍需进一步研究。我国人口众多，随着人口老龄化的来临，制定针对iNPH完整的诊断治疗指南必将成为我国神经外科医生亟待完成的课题。
参 考 文 献
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（收稿日期：2013-08-14）
[5]
（本文编辑：郝锐）
李中振，战华，王宁，等. 特发性正常压力脑积水［J/CD］. 中华临床医师杂志：电子版，2013，7（20）：9329-9331.
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特发性正常压力脑积水
李中振 战华 王宁 田荣振
Adams等[1]首先于1965年提出了正常颅内压脑积水（normal pressure hydrocephalus，NPH）的概念，根据其病因学又分为继发于蛛网膜下腔出血及脑膜炎等的继发性正常压力脑积水（secondary normal pressure hydrocephalus，sNPH）和无明确病因的特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH），二者虽均表现出认知损害、步态障碍、排尿功能障碍的三联征。iNPH属于正常压力脑积水，发生于老年人群，以步态不稳、痴呆、尿失禁为主要临床表现，缺少蛛网膜下腔出血、脑膜炎等病因，同时影像学表现为脑室扩大但颅内压正常。该病临床症状进展缓慢，这些症状可通过适当的脑脊液分流术获得改善。临床工作中发现，并不是所有iNPH对手术治疗有效，所以对该病的诊治、手术适应证的判断和选择仍然是目前引起神经外科医师各项研究中的重点。
一、概念
由于缺乏具体的诊断标准，特发性正常压力脑积水并未有明确定义。根据日本特发性脑积水临床指南第二版[2]中提到内容，其概念主要包含以下几点。（1）发病于老年人。具体年龄标准尚无定论，国际iNPH指南认为患者大于40岁即可发生特发性脑积水，但多数大宗病例文献报道患者平均发病年龄大约接近70~75岁[3-4]，四五十岁的患者并不多见，因此日本iNPH临床指南认为患者发病年龄≥60岁。（2）表现为智力障碍、步态障碍和尿失禁为主的临床三联症，起病隐匿且呈进展性。并且缺少引起这些症状的神经系统或非神经系统病变。 （3）影像学表现为脑室扩张（Evans ratio＞0.3），但颅内压正常。最近有研究指出大多数iNPH患者MRI影像表现出额顶部近中线附近蛛网膜下腔缩小，外侧裂及基底池蛛网膜间隙扩大，将其称为不成比例的蛛网膜下腔扩大型脑积水（disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus，DESH），部分患者不表现出这种征象，日本指南以此将iNPH分为DESH及non-DESH两类。
二、流行病学
因为特发性常压脑积水所表现出的智力障碍、步态障碍和尿失禁的临床三联症还可见于许多其他疾病，并非特异性症状，加之具体诊断多需要有创脑脊液检查，诊断较为困难，所以发病率并不明确。之前研究多基于一所或多所医院所诊断的iNPH可疑患者，区域性的人口普查并不多见，挪威一项调查显示该
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病发病率为5.5/10万[6]。最近日本报道的以MRI检查为基础的流行病学研究显示在65岁及以上年龄人群中，符合iNPH影像学脑室扩大、不成比例的额顶部近中线附近蛛网膜下腔缩小，外侧裂及基底池蛛网膜间隙扩大的MRI特征流行率为2.9%[7]和1.4%[8]。另外一项类似研究为61岁及以上年龄人群流行率为0.5%[9]。这些研究都有各自不同的标准，并受到各方面条件的制约，所以，iNPH的具体发病率尚需进一步研究。
一直以来，特发性正常压力脑积水被认为在人群中散发，但近年来较多的家族性个案报道及加拿大进行的一项关于iNPH家族聚集性的研究[10]提示我们特发性正常压力脑积水存在家族聚集性发病的可能。
三、病因及病理生理学
目前特发性正常压力脑积水尚无明确病因。大量研究表明，患者大脑主要病理生理改变包括软脑膜和蛛网膜的增厚及纤维化、蛛网膜颗粒的炎症改变、脑室管膜的破坏、室管膜下的神经胶质增生、动脉硬化及高血压血管病变引发的脑梗死以及类似阿尔茨海默病老年斑和神经元纤维缠结等。这些病理生理改变导致了脑脊液循环异常，进一步引起了疾病发生。因此，高血压病、糖尿病、低血清水平的高密度脂蛋白胆固醇等易引起血管病变的疾病被认为是特发正常压力脑积水的危险因素。日本在2011年报道了一个家庭三代人中，其中4人确诊为iNPH患者，还有4人疑似iNPH患者[11]，结合前文提到的家族聚集性的研究，提示我们iNPH存在遗传因素致病的可能性。
四、临床表现
iNPH三联征的发生率尚没有确定数据。综合各方面报道，步态障碍的发病率最高（94%～100%），其次为智力障碍（78%～98%），尿失禁相对较少（76%～83%），三联征同时发生率在病例组中约占60%。2004至2006年日本开展的SINPHONI（study for INPH on neurological improvement）中收录的100例患者中，步态障碍、认知障碍及排尿功能障碍的发生率分别为91%、80%、60%，三症状都发生的患者占51%，12%患者只存在步态障碍，仅发生认知障碍的患者占1%，只表现排尿功能异常的患者占3%[5]。
1. 步态障碍：步态障碍是iNPH患者最常见症状，并被看做多数患者首发症状。临床iNPH患者的步态障碍表现复杂多样，包括步幅高度降低、长度缩短，步频降低，行走时躯干摇摆，站立时脚距增宽，行走时脚趾外展等，患者在起步，在窄道行走及转向时症状加重[12-13]。典型的步态障碍表现为小步幅、曳行、宽基步态。此症状在分流术后改善最为明显，多通过术后步幅长度增加及转向时步数减少表现。尽管引起此症状的病理生理机制尚未明确，但有研究表明，步态障碍可能与纹状体及皮质脊髓束的损伤有关[14-15]。
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.20.076
基金项目：哈尔滨市青年科技创新人才研究专项基金资助项目（2009RFQXS018）
作者单位：150001 哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科（李中振、战华、王宁）；哈尔滨市第一医院神经外科（田荣振）
通讯作者：战华，Email: [email protected]
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中华临床医师杂志(电子版)2013年10月第7卷第20期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2013,Vol.7,No.20
2. 认知障碍：患者多表现为记忆力下降、精神运动速度降低、注意力不能集中、执行功能障碍等，然而这些症状相对于阿尔兹海默病患者轻微。轻度iNPH患者多首先出现记忆力下降，尤其是近事遗忘。分流术后，患者记忆力及其他各方面认知功能均有所恢复，但是很难达到正常人水平。INPH患者认知障碍的病理生理机制与步态障碍存在交集，目前研究认为，其可能与胼胝体、纹状体、额上回、扣带前回等结构损害相关
[14,16-17]
后有效可能性越大，然而也有针对B波的研究得出阴性结果。通常认为iNPH虽然颅内压在正常范围内，但颅内压维持于正常值内的高水平可能提示患者分流术后效果良好，一项针对脑脊液放液试验研究中，在结合了颅内压＞150 mm H2O后预测分流有效敏感性增加[4]。
5. 脑脊液引流试验（Tap Test）：此项检查自Hakim和Adams以15 ml放液量首次实施以来，被广泛应用于临床中，目前国际上普遍认同的每次放液量为40～50 ml，根据我国人身体条件，郑彦等[22]在其研究中主张单次放液量为30 ml，因此，笔者认为国内临床医生可根据患者具体情况个体化对待。然而尽管此项检查对分流有效者有较高的阳性预测价值（positive predictive value，PPV），但其敏感性相对较低，即对阴性患者不能很好地排除其分流有效的可能，前文提到日本有研究中Tap Test结合术前脑脊液压力≥150 mm H2O条件可获得更高的敏感性。
6. ELD（external lumbar drainage test）：腰椎外引流试验一般在Tap Test无效时进行，持续引流量一般为300～500 ml，其预测分流有效地敏感性高于Tap Test，但操作较Tap Test复杂，存在感染、导管脱落、神经根刺激、需重新置管的风险。这两项以释放脑脊液为基础的试验在临床中应用广泛。
7. 脑脊液流出阻力（outflow resistance，Ro）：之前研究证实此检查方法在分流有效的阳性预测价值较高，但最近的研究认为其与分流有效并无相关联系[23]，且此操作属有创性存在感染风险，头痛的发生率较Tap Test高。
8. 导水管脑脊液流速测定：无并发症，但预测价值有待研究。
六、鉴别诊断
尽管能够影响老年人并且引起痴呆、步态障碍、尿失禁的临床症状及引起在影像学上脑室扩张的众多疾病都应该作为考虑内容，但目前临床研究最多并作为主要鉴别疾病考虑的仍是阿尔茨海默病、血管源性痴呆及帕金森病等。需要指出的是，由于iNPH患者为老年人，我们并不能排除这些需要鉴别的疾病并发于iNPH的可能。
七、治疗及预后
1. 术式：脑脊液分流术是目前公认的治疗iNPH最有效方法，临床常用术式有脑室腹腔分流术（V-P分流）和脑室心房分流术（V-A分流）两种，目前尚缺乏研究比较两种术式哪种更好，但神经外科临床以V-P分流术进行较多，关于两种术式选择应综合患者状态、术者经验及擅长术式多方面因素进行选择，诸如心血管疾病就不适于脑室心房分流。患者已有癫痫及其他因素不允许脑室分流时，腰椎-腹腔分流可供临床医生选择，但对于严重腰椎管狭窄和腰骶部褥疮的患者不适合。尽管依据不是很充分，内镜三脑室造瘘术亦是一种可行的治疗选择。
2. 分流装置：从最早应用于临床的简单压力差瓣膜，先后出现了抗虹吸瓣膜，流量限制性瓣膜，重力辅助性瓣膜及可调压（程序性）瓣膜。目前国内临床中常用的为简单压力差瓣膜、抗虹吸瓣膜及可调压瓣膜三种。抗虹吸瓣膜及流量限制性瓣膜虽然能够减少因过度分流导致的并发症，但亦因此容易引起分
。
3. 尿失禁：iNPH患者排尿功能障碍表现为尿急、尿频、夜尿增多、最大尿速降低、膀胱容量减小等，严重患者才会出现真正的尿失禁症状。此症状在iNPH患者出现较晚，有研究认为其与副交感神经兴奋性增强有关，尚缺乏病理生理机制研究报道。
4. 其他症状：除上述三联征外，有研究认为精神症状约发生于88%的iNPH患者
[18]
，其主要表现以精神淡漠、焦虑多见，
此外还表现有妄想、精神抑郁、烦躁等。神经系统查体中，患者还多有运动迟缓、运动功能减退等表现。但由于患者多为老年人，笔者认为这些症状不能确定完全由iNPH引起。德国关于iNPH患者嗅球体积及嗅觉功能的一项研究结果显示，iNPH患者嗅球体积较正常同龄人显著减小，嗅觉功能亦较差[19]，临床中遇到此类患者较少，可能与临床医生对此症状缺乏检查及患者自身感觉症状轻微未予重视有关。
五、诊断分类及诊断检查
目前关于iNPH的诊断尚缺乏具体标准，国际iNPH指南把诊断分为很可能性iNPH，可能性iPNH，不可能性iNPH。而日本iNPH指南则建议将之分为可能性、很可能性和确定性，值得提出的是，其确定性诊断依赖于分流术后患者症状改善，因此对术前诊断及分流效果预测并无价值。综合各方面文献及临床经验，现将相关诊断性检查列举如下。
1. CT及MRI：前文概念中已提到iNPH患者CT及MRI均表现出脑室扩大（Evans指数＞0.3），MRI表现出不成比例的蛛网膜下腔扩大具有较高的诊断价值。此外，弥散张量成像（diffusion tensor imageing，DTI）作为MRI的一种特殊形式越来越多的应用于大脑白质损害的研究，iNPH患者脑室周围及深部白质损害较为严重且常见，分流术后这些白质的损害通常不会有改善。有研究将穹隆的不同损害类型作为iNPH与阿尔兹海默病鉴别点[20]。
2. 脑血流检查（cerebral blood flow，CBF）：患者多出现弥漫性或局部CBF降低，脑血流不足亦被认为是发病机制之一。日本一项基于SPECT的研究，将CBF的SPECT灌注类型分为三型，但三型患者在分流术后有效率方面并未出现明显差异[21]。
3. 脑池造影术：脑积水患者在这项检查中较正常人相比表现出脑室反流及大脑凸面核素活性存在时间延长的特点，但这些在增加iNPH诊断的准确性上并没有太大价值，因而现在已不推荐使用。
4. 持续颅内压监测：监测持续时间一般在12～24 h，主要在夜间进行，大部分研究监测腰椎蛛网膜下腔压力，也有对脑室内压力、硬膜外压力的监测研究。监测指标主要包括基础压、压力波、脉冲压，有研究表明B波的出现率越高，提示分流术
中华临床医师杂志(电子版)2013年10月第7卷第20期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),October 15,2013,Vol.7,No.20
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流不足，且分流术后效果较普通压力差瓣膜分流管并无显著优越性。可调性瓣膜因其植入后可根据患者具体情况和需要调节分流压力设定从而使得患者术后分流效果良好并保持了并发症的低发生率而越来越受到临床医生青睐。随着科技进步，相信更具优越性的瓣膜会陆续发明并应用于临床。
3. 并发症：分流术的主要并发症包括术后感染、分流管梗阻、颅内出血、分流过度、分流不足等，另外还有肠穿孔、膀胱穿孔等罕见症状。这很大程度上导致了分流手术的失败，但随着目前无菌技术的进步及神经外科医师经验、技术的提高，其发生率日渐降低。
4. 预后：分流术后疗效评估主要为量化智力障碍、步态障碍、尿失禁三联征症状的改善程度，评估测试方法及量表多种多样，目前常用的评估步态和认知功能改善的方法为3米折返法和简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination，MMSE），三主征中步态改善最为明显，改良的Rankin量表则多用于整体功能状态评定。不同研究随访时间自3个月至5年不等，所采取评定标准亦有所不同，日本指南综合各项研究得出，患者术后3～6个月分流有效率为64%～96%，1年有效率为41%～95%，而3～5年有效率为28%～91%。可以看出随着随访时间延长患者分流有效率呈进行性下降趋势，导致这种变化的原因尚不明确，笔者认为随着年龄增长患者各项身体机能的下降需要考虑在内。
八、小结
随着科技进步和社会生活水平的提高，人口老龄化已日趋严重，特发性正常压力脑积水因多发于老年人日益受到神经外科医师及其他专业临床医生的重视。自1965年NPH报道以来，经过近半个世纪的研究，我们对于iNPH有了更多更深的了解，尤其近几年，国际指南和日本指南的制定对于该病的诊治提供了可行的步骤和方法。尽管如此，关于该疾病的诊断标准和方法仍未能明确，更缺乏对分流术后效果评定的“金标准”，因此，对于该病的病因学、病理生理、诊断及术前分流术后有效性判定等方面仍需进一步研究。我国人口众多，随着人口老龄化的来临，制定针对iNPH完整的诊断治疗指南必将成为我国神经外科医生亟待完成的课题。
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（收稿日期：2013-08-14）
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（本文编辑：郝锐）
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