第五章 老年人常见营养、排泄问题的护理
第一节 老年期解剖生理及病理改变
营养与排泄是保证机体健康的重要条件。老年人随着年龄的增长，机体的消化、泌尿、内分泌系统也同其它系统一样，都在不同程度地发生着一系列退行性改变。营养不良、营养过剩、便秘、尿潴留、大小便失禁等问题是老年人在上述各系统中常出现而且影响其健康的问题，应引起关注。
一、消化系统
（一）口腔
1.牙齿及牙周组织 随着年龄的增长，老年人的牙齿可发生增龄性变化。牙釉质逐渐被磨损、变薄，牙齿为灰黄色，无光泽，根部牙本质硬化而增大。牙龈萎缩，牙根外露，使得牙齿容易对各种刺激过敏，引起疼痛；牙髓腔中细胞数量减少，髓腔缩小，牙周膜变薄，纤维增生，血管硬化，使组织变脆易损伤；牙槽骨被吸收，牙齿松动、脱落。牙齿脱落又加速了牙槽骨的萎缩；老年人牙间隙较大，食物残渣易残留，引起根面龋坏，使龋齿、牙龈炎的发病率上升。
2.口腔粘膜 老年人由于血管硬化和毛细血管的管腔变小，口腔粘膜上皮萎缩，变薄，有过度角化现象，对有害物质刺激如过冷、烫、酸、咸等食物及药物的对抗能力减弱，对义齿的负重和摩擦的抵抗力降低，因而易引起慢性炎症，导致口腔粘膜疼痛，严重时可产生溃疡。同时粘膜处的小涎腺也发生明显萎缩，涎腺分泌减少，使口腔粘膜色泽变淡、干燥，因此老年人常有口干，粘膜烧灼感和味觉异常。
3.唾液腺 老年人的唾液腺萎缩，间质纤维化或实质的萎缩，腺组织减少，唾液分泌量明显减少，每日分泌量仅为青年人的1/3，老年人一般又有多种慢性病或服用某些药物，更会引起唾液分泌量的减少，这样就直接影响了口腔的自洁作用和消化淀粉的功能。
4.味蕾 年龄逐渐增长，味蕾在不断萎缩，每个舌乳头含味蕾的平均数，在儿童为248个，而74～85岁老年人却减少到了88个，数量减少的同时，功能也在减退，部分老年人还可能会出现味觉、嗅觉异常。同时有的老年人还因长期吸烟、饮酒，造成口腔污染，味觉受到抑制，味蕾对食物的敏感性更为降低，为增加食物味道，常在烹饪时增加食盐或糖的量，这样势必会增加对有糖尿病或心血管疾病老年人的危害。
（二）食管
随着年龄的增长，食管逐渐萎缩，粘膜固有层弹力纤维增加，腺体周围出现中青年所没有的弹力纤维。食管的神经节细胞数减少，神经丛中有大量淋巴细胞浸润。食管肌肉退行性变，部分老年人食管下括约肌位置上移。由于老年人食管肌肉发生退行性变化，食管下段可同时发生很多无推进力的收缩，这种变化一般无临床症状，偶有胸痛、吞咽困难，称为“老年性食管”(preshyesophagus)，易混为食管疾病。
同时老年人的咽食管运动功能减退，会厌软骨窝常有食物或唾液停留。食管在胸腔内蠕动减退，约50％看不到吞咽后的食管蠕动，老年人食管蠕动仅占吞咽动作的50％，明显低于青年
人90％，引起轻度的咽下困难。约20％老年人食管下括约肌吞咽后反应异常，食管下括约肌松弛，引起食管内容物向胃内输送延迟，清除返流物的能力降低，因此，老年人容易出现胃管反流病、食管源性胸痛等食管运动障碍性疾病。
（三）胃肠道
1.胃肠道粘膜 胃肠道黏膜变薄，因免疫功能下降，使胃肠道黏膜发生上皮化、恶变发生率上升。老年人的胃黏膜及腺细胞可能发生萎缩、退化、胃液分泌减少，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，易造成胃黏膜的损伤。小肠因血管硬化、血液供应减少，使有效吸收面积减少，造成营养不良。
2.消化腺的分泌 老年人中较为常见幽门螺杆菌感染造成的慢性胃炎和胃酸分泌减少。胃酸分泌减少，对随食物进入胃内的细菌杀灭作用大大减退。与年龄相关性的动脉硬化、血管阻塞性病变使其多数老年人肠道腺体绒毛萎缩变性，消化液分泌减少，影响人体维生素A、维生素D、维生素B、维生素B12、糖、脂肪、叶酸、胡萝卜素、钙、铁的吸收。大肠黏液分泌减少，容易产生便秘。
3.胃肠运动 胃肠疾病，如糖尿病及年龄相关的神经、血管病变胃肠蠕动变慢；消化管的扩张低下，容易造成胃排空延迟、内脏下垂和窒息。
（四）肝
老年人肝脏明显缩小，肝细胞变性、数量减少，肝结缔组织增多。易造成肝纤维化和肝硬化，肝功能减退，合成蛋白能力下降，肝解毒能力下降，药物易引起肝损害，由于老年人消化吸收功能差，易引起蛋白质等营养物质缺乏，肝脂肪沉积。充血性心衰时可发生肝淤血。
（五）胆
胆囊及胆管变厚、弹性减低，因含大量胆固醇，易发生胆囊炎、胆石症。
（六）胰
胰腺组织萎缩，胰液分泌减少，酶量及活性下降，严重影响淀粉、蛋白、脂肪等物质的消化吸收，胰岛细胞变性，胰岛素分泌减少，对葡萄糖的耐量减退，易发生胰岛素依赖性型糖尿病的危险。
二、泌尿系统
（一）肾脏
老年人肾脏体积逐渐变小，80岁时肾脏的大小约减少1/4，肾小球数量约减少1/2，此外老年人还普遍存在肾血管硬化的情况， 80岁时硬化的肾小球高达30%左右。
随年龄增长，肾小球滤过功能、肾脏的水电解质调节功能、酸碱平衡功能、内分泌功能等逐渐下降，随之老年人肾脏对药物的排泄速度减慢，易发生药物蓄积中毒。老年人肾脏对药物和某些化学制剂的毒性作用也变得敏感，易发生肾功能衰竭。
（二）膀胱
老年人膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，膀胱肌肉收缩无力，50岁后膀胱容量比
20岁时减少40%左右。
（三）前列腺
通常在40～60岁时前列腺出现退行性变化。60岁以后前列腺逐步出现均匀萎缩，前列腺液分泌量减少。
三、内分泌系统
(一)垂体
50岁以上老年人垂体的体积缩小，组织结构呈纤维化和囊状改变。生长激素(GH)释放减少。男性30岁时血清GH峰值(夜问)为20ng／ml，80岁以上降至2ng／ml以下。促甲状腺素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌量随年龄变化不大。
（二）甲状腺
衰老时甲状腺体结构改变为纤维化、淋巴细胞浸润和结节化，甲状腺功能呈轻度或进行性降低，甲状腺素分泌减少。基础代谢率随年龄增长而下降。一般健康老年人血中的T水平男性降低约20％，女性降低约10％，甲状腺的吸碘率降低，并影响脂质代谢，使血中胆固醇的水平增高。
（三）甲状旁腺
降钙素、甲状旁腺激素分泌量随年龄增长而下降。
(四)肾上腺
肾上腺皮质和髓质的细胞均减少，肾上腺重量逐渐减轻，下丘脑一垂体一肾上腺系统功能减退，激素的清除能力明显下降。
皮质醇的分泌量下降，但周围血浆的水平不变；醛固酮血中水平下降50%，代谢清除率下降20%。
(五)胰岛
老年人的胰岛可萎缩，胰岛内有淀粉样物质沉积。胰岛功能减退，胰岛素释放延迟或分泌减少。
（六）睾丸
60岁以后，睾丸明显缩小；70岁时睾丸仅为青春期时的一半，雄激素水平显著降低。
（七）子宫
老年妇女子宫体积缩小，重量减轻，子宫内膜腺体萎缩，腺体分泌减少，子宫韧带松弛，易发生子宫脱垂。
（八）卵巢
卵巢体积逐渐萎缩，滤泡消失，重量逐渐减轻，从成年期的9～10g，降至60～70岁时的
4g。绝经后期，卵巢分泌功能几乎完全消失，血中雌激素水平日趋下降。
四、能量代谢系统
老年人随着体力活动减少及代谢活动的下降，老年人的热能消耗也随之下降。体内代谢以分解代谢为主，对蛋白质、糖、脂肪的吸收率的吸收利用均下降。
第二节 常见问题与护理
一、消瘦和肥胖
（一）消瘦
消瘦（emaciation）是指机体的肌肉组织、脂肪储备不足，体重较标准体重低10％或以上者。由于社会、经济因素影响以及衰老而导致的生理变化，使老年人容易发生各类营养缺乏性疾病。其中较为突出的是蛋白质─能量营养缺乏症。消瘦使老年人的免疫力低下，而且加速衰老进程，危害很大。
常见引起消瘦的危险因素有药物、疾病和社会、心理因素。如：使食欲减退的药物（排钾类利尿药、地高辛、肼苯达嗪等），引起恶心的药物（抗生素、阿司匹林等），增加能量代谢致使病人体重下降的药物（甲状腺素、茶碱等）；代谢亢进性疾病（如甲状腺功能亢进等）、消耗增多性疾病（如结核、肿瘤等）或吸收不良性疾病（如躁狂症、神经性厌、痴呆症等）；人际交往减少，造成孤独、失落感，贫困、丧偶，缺少精神安慰，生活兴趣减少，这些均可使食欲减退，进食减少，体重减轻；同时老人自理能力减低、酗酒、营养知识缺乏等也是影响进食和体重变化的因素。在临床上可表现为胃纳差，低体重，显著的肌肉消耗，低体重。皮肤干燥，弹性差，毛发纤细、干燥、无光泽，可有轻度贫血等。
治疗主要是以饮食调节为主，必要时应用药物治疗，有原发疾病的，要积极治疗原发病，以增进食欲，阻止恶性循环，增强病人的免疫力。
【护理评估】
1．病史 询问病人饮食习惯，近期的饮食情况，咀嚼功能、食欲、味觉、嗅觉等有无变化。评估病人有无营养不良史及影响进食的因素存在，如：服用药物，有无其他疾病病史等。
2．身体状况 了解病人是否有体重减轻及减轻的程度；是否有疲倦、抵抗力降低、水肿、维生素缺乏等伴随症状；是否有较明显的低蛋白血症、水电解质失衡等并发症；是否存在原发病如肿瘤、糖尿病、甲状腺机能亢进等疾病的症状和体征。
3．实验室及其他检查
2（1）体重指数（BMI）：BMI＝体重（kg）／身高（m）。BMI在17.0～18.4为轻度消瘦，BMI
在16.0～16.9为中度消瘦，BMI＜16.0为重度消瘦。
（2）血清蛋白质含量测定：清蛋白（g／L）2.9～3.5为轻度营养不良，2.1～2.8为中度营养不良，＜2.1为重度营养不良。
（3）消化道的检查：胃镜、肠镜、胃液等检查，确定是否存在器质性病变。
4．心理、社会状况 了解病人的经济条件、心理状态、是否存在影响心理情绪的因素等，以及家属对老年人的关心、照顾情况。
【常见护理问题】
1．营养失调：低于机体需要量 与获取食物能力减弱（机体障碍、经济受限）、病人味嗅觉减退、服药所致的食欲减退、进食障碍、机体吸收障碍或消耗过多（疾病原因）有关。
2．活动无耐力 与糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。
【护理措施】
1．饮食护理 根据老年人的特点，提供有足够营养的饮食，以保证机体蛋白质和热量的需求。食物种类要多样化，除了所含的蛋白质、热量要比消耗的量多外，同时还要含有多种维生素和充足的微量元素；根据营养食谱制作饭菜，注意菜肴的色、香、味及营养的搭配。选择新鲜、清洁、口感好的食品，经常更换食品的类型和烹调方法，以增进食欲。老年人胃肠功能差，要注意使食物软、烂一些，保证食物易于消化。老年人一次进食量不要太多，需少量多餐。
2．用药指导 定期测体重，积极治疗原发病，在医生的指导下用药，注意观察药物的作用与副作用。
3.提供就餐帮助 对不能自行采购、烹饪的老年人给予必要的帮助。为老年人提供良好的就餐环境，保持餐厅空气新鲜，根据老年人习惯，最好安排家人与其一起进餐。重视老年人的心理因素的影响，有针对性的做好心理疏导，保持老年人心情愉快，增进食欲。
【健康教育】
1．饮食指导 尊重老年人饮食习惯，合理饮食，老年人饮食要有规律，不饥不过饱，进食定时定量，细嚼慢咽。多吃新鲜蔬菜和水果。避免咖啡（会降低食欲）、碳酸饮料（导致饱胀感）、干硬、油炸或油腻食品。
2．注意卫生 嘱病人晨起、睡前、进食前、后刷牙漱口，保持口腔卫生。同时注意饮食卫生，餐具卫生；不吃腌制、烟熏、烧焦、发霉的食物。适当多食富含纤维素的食物，预防便秘的发生。
3．运动与活动 根据老年人的体力、年龄、爱好，选择适度的运动与活动，以改善情绪，增进食欲。
4．教会老年人和家属及早发现疾病表现 嘱老年人注意消瘦以外的机体特征，如消瘦同时出现咳嗽、咳血、盗汗、潮热等应警惕是否患有结核病；有多饮、多食、多尿、体重减轻、疲乏无力等症状时应检查是否患有糖尿病；有不明原因的进行性消瘦应做全面检查，以排除恶性肿瘤因机体消耗过大而出现消瘦的可能性。老年人如出现上述情况，嘱其及时就医。
（二）肥胖
肥胖（obesity）是由于各种原因导致体内脂肪积聚过多和（或）分布异常导致机体体重超过正常值的20%或身体质量指数大于25的一种疾病症状。根据脂肪组织积聚的部位不同，肥胖可分为中心型肥胖和外周型。中心型肥胖通常多见于男性，脂肪分布主要在腰部以上，以颈顾部、躯干部为主；外周性肥胖多见于女性，脂肪分布主要在腰部以下，以下腹部、臀部、大腿部为主。
随着年龄的增长肥胖症的发病率越来越高。老年性肥胖一般从更年期开始，发病原因与机体内分泌代谢紊乱、饮食、生活习惯、遗传因素及经济条件的改善等方面有一定关系，肥胖对老年人影响很大，可以引起气急、体力活动减少、关节痛、肌肉酸痛等不适，还可伴发心血管疾病、糖尿病及内分泌与代谢紊乱等疾病，所以肥胖对老年人来说不是“福”，老年人一旦出现肥胖症要积极治疗，包括控制治疗原发疾病，限制饮食和增加运动，同时辅以行为治疗、药物治疗等。
【护理评估】
1．健康史评估
1．营养失调：低于机体需要量 与获取食物能力减弱（机体障碍、经济受限）、病人味嗅
觉减退、服药所致的食欲减退、进食障碍、机体吸收障碍或消耗过多（疾病原因）有关。
2．活动无耐力 与糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。
【护理措施】
1．饮食护理 根据老年人的特点，提供有足够营养的饮食，以保证机体蛋白质和热量的需
求。食物种类要多样化，除了所含的蛋白质、热量要比消耗的量多外，同时还要含有多种维生
素和充足的微量元素；根据营养食谱制作饭菜，注意菜肴的色、香、味及营养的搭配。选择新
鲜、清洁、口感好的食品，经常更换食品的类型和烹调方法，以增进食欲。老年人胃肠功能差，
要注意使食物软、烂一些，保证食物易于消化。老年人一次进食量不要太多，需少量多餐。
2．用药指导 定期测体重，积极治疗原发病，在医生的指导下用药，注意观察药物的作用
与副作用。
3.提供就餐帮助 对不能自行采购、烹饪的老年人给予必要的帮助。为老年人提供良好的
就餐环境，保持餐厅空气新鲜，根据老年人习惯，最好安排家人与其一起进餐。重视老年人的
心理因素的影响，有针对性的做好心理疏导，保持老年人心情愉快，增进食欲。
【健康教育】
1．饮食指导 尊重老年人饮食习惯，合理饮食，老年人饮食要有规律，不饥不过饱，进食
定时定量，细嚼慢咽。多吃新鲜蔬菜和水果。避免咖啡（会降低食欲）、碳酸饮料（导致饱胀
感）、干硬、油炸或油腻食品。
2．注意卫生 嘱病人晨起、睡前、进食前、后刷牙漱口，保持口腔卫生。同时注意饮食卫
生，餐具卫生；不吃腌制、烟熏、烧焦、发霉的食物。适当多食富含纤维素的食物，预防便秘
的发生。
3．运动与活动 根据老年人的体力、年龄、爱好，选择适度的运动与活动，以改善情绪，
增进食欲。
4．教会老年人和家属及早发现疾病表现 嘱老年人注意消瘦以外的机体特征，如消瘦同时
出现咳嗽、咳血、盗汗、潮热等应警惕是否患有结核病；有多饮、多食、多尿、体重减轻、疲
乏无力等症状时应检查是否患有糖尿病；有不明原因的进行性消瘦应做全面检查，以排除恶性
肿瘤因机体消耗过大而出现消瘦的可能性。老年人如出现上述情况，嘱其及时就医。
（二）肥胖
肥胖（obesity）是由于各种原因导致体内脂肪积聚过多和（或）分布异常导致机体体
重超过正常值的20%或身体质量指数大于25的一种疾病症状。根据脂肪组织积聚的部位不同，肥
胖可分为中心型肥胖和外周型。中心型肥胖通常多见于男性，脂肪分布主要在腰部以上，以颈
顾部、躯干部为主；外周性肥胖多见于女性，脂肪分布主要在腰部以下，以下腹部、臀部、大
腿部为主。
随着年龄的增长肥胖症的发病率越来越高。老年性肥胖一般从更年期开始，发病原因与机
体内分泌代谢紊乱、饮食、生活习惯、遗传因素及经济条件的改善等方面有一定关系，肥胖对
老年人影响很大，可以引起气急、体力活动减少、关节痛、肌肉酸痛等不适，还可伴发心血管
疾病、糖尿病及内分泌与代谢紊乱等疾病，所以肥胖对老年人来说不是“福”，老年人一旦出
现肥胖症要积极治疗，包括控制治疗原发疾病，限制饮食和增加运动，同时辅以行为治疗、药
物治疗等。
【护理评估】
1．健康史评估
(1)家族史：了解家族人群肥胖情况，老年性肥胖约60%的有家族遗传倾向。
(2)内分泌和代谢因素：高胰岛素血症与肥胖症有密切的关系，多数肥胖症患者血中胰岛素
水平升高。此外激素水平的变化也与激素分泌有一定关系，如：老年人的生长激素分泌减少，
女性雌激素水平下降会导致老年人体重增加。
(3)生活方式：随年龄增长，老年人活动量减少，缺乏运动、锻炼的意识和行为，特别要指
出的是很多人晚饭后，长时间地坐在电视机前看电视，一坐就是几个小时，长此下去，体重很
难控制。
(4)营养因素：饮食结构不合理，脂肪进食量较多，引起热量入超，加上代谢下降，导致人
体内脂肪沉淀、脂肪细胞增多引起肥胖。
(5)其他因素：中枢神经系统可调节食欲、营养物质的消化和吸收。此外生长因素、某些药
物如糖皮质激素等也与肥胖有关。
2．身体状况
(1)心血管疾病：老年人本身随着年龄的增长，心血管发生不同程度的老化，易患心血管病
变。肥胖易出现血容量、心排血量均较非肥胖者增加而加重心脏负担，易发生充血性心力衰竭。
另外，肥胖者大多合并有血脂肪浓度过高的情形，因此容易发生血管栓塞，加速了血管的粥状
变化，容易造成包括冠状动脉心脏病、心肌梗塞等疾病。
(2)消化系统疾病：多有食欲亢进，易饥多食，可伴便秘腹胀、脂肪肝、轻至中度肝功能异
常较常见。胆石症、胆囊炎发病率较高。
(3)呼吸系统疾病：肥胖患者胸壁与腹腔脂肪增厚，胸部收缩功能下降，肺容量下降、
肺活量减少，易出现呼吸困难，严重者静息状态下就会缺氧、发绀，最终患者呈倦怠嗜睡，
不愿活动
(4)内分泌及代谢紊乱：肥胖病人常有高胰岛素血症，糖尿病发生率明显高于非肥胖者。女
性肥胖者月经稀少甚至闭经不孕，男性多阳痿。血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高、
高密度脂蛋白降低，成为动脉粥样硬化、冠心病形成的基础。
(5)皮肤病变： 胖者于头部、腋窝、阴部及股间等皮肤皱折处，常患对磨疹，造成局部皮
肤出现红色发痒的湿疹。且常在腰部、大腿等处出现妊娠纹样的线纹，称为肥胖纹。
3．心理社会因素肥胖症患者可因体形改变而感到自卑、焦虑、抑郁。
4．辅助检查
2 (1)体重指数(BMI)：BMI=体重(kg)／身高(m)，是目前评价机体营养状况及肥胖程度最常
用、简便、可靠的方法。1997年WHO公布；正常BMI为18.5～24.9；大于25为超重；25～29.9为
肥胖前期；30.O～34.9为I度肥胖(中度)；35.O～39.9为Ⅱ度肥胖(重度)；大于40.O为Ⅲ度肥胖
(极严重)。2000年国际肥胖特别工作组提出了亚洲成年人BMI正常范围为18.5～22.9；小于8.5
为体重过低；大于23为超重；23～24.9为肥胖前期；25～29.9为I度肥胖；大于30为Ⅱ度肥胖。
(2)腰臀围比值（WHR）：WHR＝腰围／臀围，测量肋弓下缘至髂前上嵴之间的中点的径线(腰
围)与股骨粗隆水平的径线(臀围)。正常成人WHR男性0.72时可
以认为是肥胖。将高WHR者称为中心型脂肪分布，低WHR称为周围型脂肪分布。老年人肥胖常属
高WHR。
(3)理想体重：理想体重(kg)＝身高(cm)一105。实际体重超过理想体重的20％者为肥胖；
超过理想体重10％又不到20％者为超重。
【护理诊断及合作性问题】
1.营养失调 营养摄入高于机体需求，与活动量减少和代谢需要量降低、消耗失衡有关。
2.活动无耐力 与肥胖导致体力下降有关。
3.个人应对无效 与不良饮食习惯有关。
4.自尊紊乱 与感到自卑及他人对肥胖的看法有关。
【护理目标】
老年人认识肥胖症的原因及影响因素，选择适合自己的运动或活动形式恢复体力，改变不
良饮食习惯，积极配合治疗，树立对疾病正确的态度，体重基本得到控制，BMI及WHR在正常范
围内。
【护理措施】
1．饮食护理。
(１)限制总热能摄入量：以减少谷类主食摄入量为主。摄入量应低于消耗量，以使体重逐
步下降。采用高蛋白、低脂肪和低糖饮食，蛋白质、脂肪和糖类的供能比例分别占总热能的20％、
20％～25％、55％～60％。
(2)改变不良饮食习惯：不进食油煎、油炸食品等，少食甜食等；可适当增加胡萝卜、芹菜、
苹果等低热能蔬菜、水果以满足饱腹感。进食时尽量使用小容量的餐具，细嚼慢咽。
2．活动与锻炼 长期坚持体育锻炼，最好选择一些有氧运动如散步、慢跑、游泳、练习太
极、跳舞、做广播体操等，其中散步是最适合于老年人的活动。指导患者固定每日运动的时间，
每天间歇活动的时间应累计有30min以上。逐渐增加活动量，避免运动过量、过猛。
4．用药护理 药物治疗适合于年龄在60～69岁，BMI≥28，有糖尿病等严重并发症，经饮食、
运动方式治疗半年以上无明显效果的。对使用药物辅助减肥者，护士应指导患者正确服用，并
观察和处理药物不良反应：①芬特明、安非拉酮应早、晚餐前服用。②西布曲明不良反应有恶
心、口干、食欲不振、心率快、紧张、便秘和失眠。③脂肪酶抑制药奥利司他的主要不良反应
是由于粪便中含脂肪多而呈烂便、脂肪痢、恶臭。
【健康指导】
1．向患者说明体重超重对健康的危害性，使其坚信个体的主观动机是减轻体重计划获得成
功的根本保证。鼓励患者家属共同参与计划的制定和实施。
2．使患者认识营养知识、饮食卫生，避免不良的饮食习惯。
3．指导患者坚持运动，继续从事一些力所能及的劳动，参加社会活动。
二、便秘和二便失禁
（一）便秘的护理
便秘（constipation）指每周排便次数少于3次，间隔时间延长，粪质干燥，排出困难，
可伴有腹胀，食欲减退，暖气反胃，大便带血等症状。便秘不是一种疾病，而是由各种疾病引
起的消化系统的常见症状，是老年人常见的健康问题，据有关调查资料显示，在60岁以上的老
年人中经常发生便秘者约达到28％～50%。
【护理评估】
1.健康史 详细了解老年人出现便秘的时间，排便性状习惯的改变情况。有无以下危因素
的存在。
①饮食因素：老年人由于随着年龄增加，咀嚼能力下降、消化功能减退、摄入食物中纤维
素含量减少、饮食过于精细。老年人对体内高渗状态调节反应下降，口渴感较差，水摄入不足。
②生理性因素：正常直肠内容物不超过200ml，但老年人直肠对膨胀感觉迟钝，常缺乏便
意，粪块镶嵌的容积可达500ml或更多，易出现粪块嵌塞现象，加上老年人腹肌、直肠肌肉萎缩，张力减退，排便无力。易出现便秘。
③体力活动减少：老年人活动能力下降，特别是长期卧床不起、生活不能自理者，肠蠕动功能较差，肠内容物通过肠腔内变缓，水分被过度吸收，粪质干结，排便困难。
④药物作用：便秘是许多药物的常见副作用。止痛药、麻醉药、抗胆碱能药物、抗高血压药、钙剂、铁剂、利尿药等导致肠管蠕动变慢，出现便秘。
⑤病变：脊髓损伤、帕金森病、脑血管病变(中风)、痴呆、结肠直肠阻塞性疾病、内分泌性疾病等，这些疾病可使排便反射迟缓，肠蠕动减慢，大便干燥不易排出。
⑥精神因素：精神过度紧张或抑郁，抑制了自然排便反射，可发生或发展成严重便秘。
2.身体评估
（1）症状
①排便次数少每周少于3次，排便间隔时间延长，排便费力，便量减少。
②出现全身中毒症状：由于肠蠕动缓慢，肠内容物常见停留在肠管内，蛋白质分解，腐败发酵加重，其终末产物形成有害物质，被肠管吸收可造成病人腹胀、腹痛、面色晦暗、皮肤粗糙、褐斑、痤疮、肥胖、头晕、乏力、口苦、精神淡漠、食欲减退等。
③老年人便秘，腹腔内压力加大，可直接引起或加强肛门直肠疾患，如直肠炎、肛裂、痔等；较硬的粪块压迫肠腔使肠腔狭窄及盆腔周围结构，阻碍了结肠扩张，使直肠或结肠受压而形成粪便溃疡，严重者可引起肠穿孔；老年便秘者排便时用力，增加腹压，屏气使劲排便造成的心、脑血管疾病发作有逐年增多趋势，如诱发心绞痛，心肌梗塞发作，脑出血，中风猝死等。
（2）体征：患者腹胀，左下腹可触及粪块。直肠指检有助于发现直肠癌、痔疮、肛裂、炎症、狭窄、坚硬粪块阻塞、外来压迫、肛门括约肌或松弛等。
3.实验室及其他检查 ①大便检查：必要时做粪便常规检查及隐血试验。②内镜检查：疑有肿瘤或巨结肠者可做内镜检查，必要时做活组织检查。③X线检查：疑有出口梗阻性便秘时可做钡剂灌肠。
【护理措施】
1．观察排便的次数、间隔时间，粪便形状、硬度、有无脓血和粘液等。
2．调整饮食结构 ①嘱患者多饮水，每日晨起可饮一杯温开水，以温润肠道，每天饮水量在2000～2500ml，保证肠管内有足够的水分，软化大便。②食多渣、多纤维素饮食，如新鲜的蔬菜、南瓜、红薯、水果等。③食用易产气的蔬菜、豆类、萝卜、南瓜，可加速粪便的排出。④食用蜂蜜、香蕉、凉粉，有通便作用。⑤增加适量油脂（以植物油为主），可滑润肠腔，促进排便。⑥忌食辛辣刺激性食物。
3．行为疗法 指导病人有规律生活，养成定时排便的习惯。每天坚持30～60min的锻炼，如散步、打太极等，促进肠管蠕动。
4.按摩腹部 起床前或临睡时按摩腹部自右向左按摩腹部，方向为：右下腹→右上腹→左上腹→左下腹→耻骨联合上方。开始每次10圈，以后逐渐增加。按摩同时辅以缩肛运动。
5.药物护理 便秘经饮食和行为疗法无效时，可采取灌肠、导泻等治疗：
①容积性泻剂：主要是各种含植物纤维素制剂。此类泻药不能被人体消化和吸收，口服进入肠管从而增加粪量和软化粪质，并可轻度刺激结肠蠕动，如车前子、甲基纤维素等。
②润滑性泻剂：如液状石蜡、麻仁丸、甘油栓等。
③促胃肠动力药：能增加胃肠推进蠕动的一类药物。目前有三代。第一代药物：胃复安、灭吐灵等，长期使用易出现锥体外系反应，即表现有肌震颤、下肢肌肉抽搐、斜颈等；第二代
药物：多潘立酮（吗丁林、胃得灵、哌双咪酮），副作用有口干、腹泻、皮疹，孕妇及1岁以下婴儿慎用；第三代药物：西沙比利、莫沙必利、盐酸依托必利等。
④灌肠治疗：灌肠治疗是一种临时性治疗措施，用温生理盐水液500～1000ml灌肠，通过灌肠刺激肠蠕动，软化粪便，排出积气和粪便，减轻腹胀解除便秘。由于老年人长期不良的排便习惯，结肠肌层变薄，肠道张力降低，直肠因长期积粪而扩张、低垂，因此，灌肠时要注意灌肠液适当的高度、速度和溶液量，操作宜轻柔，防止穿破直肠。
⑤注意老年人应尽量避免口服硫酸镁、蓖麻油、蕃泻叶等强刺激性泻药，以免导致肠功能紊乱，水、电解质、酸碱平衡失调。
6．手指取便法 当粪便嵌塞于肛门直肠，用泻药无效时，可让老年人左侧卧位，用戴手套的示指将干结粪便粉碎取出，或用油剂保留灌肠，将粪块软化后再粉碎取出。
7．心理护理 长期卧床病人，床上排便需要他人的协助，加上紧张会产生一种羞耻感或种种顾虑，要提供适宜、隐蔽的排便环境，给予心理安慰，解除病人排便顾虑。
【健康教育】
1．合理膳食 ①多食纤维素丰富的食物(粗制面粉、粗制大米、玉米粉、芹菜、菠菜、水果等)，以增加粪便量达到刺激肠蠕动的目的。食用粗纤维食物量应从少到多，逐渐增量，以免刺激肠道而引起腹泻或梗阻。②鼓励老年人多饮水，病情许可时，每日饮水量应不少于2000ml，最好清晨空腹时喝一杯300～400ml的温开水，可以是淡盐水或蜂蜜水，可以增加肠蠕动，有助于排便。③适当进食有润肠通便的作用的食物，如蜂蜜、大枣、芝麻、桃仁等。大枣可去核连皮食用，蜂蜜可调水冲服，芝麻、桃仁含油脂较多。
2.指导老年人建立良好的排便习惯 ①定时排便：避开人的干扰，不管是否有便意，每天应定时模拟排便，以便建立良好的排便反射。②排便时间：一般在早餐后进行，因为此时结肠活动比较活跃。③注意事项：排便时要集中注意力，同时双手压迫腹部或作咳嗽动作，增加腹压以利于排便。
3.腹部按摩加强腹部肌肉的锻炼，可每日晨起或睡觉时顺时针方向按摩腹部数次，增加蠕动，促进排便。
4．适当运动适当运动尤其是到户外活动有利于增加胃肠蠕动，增进食欲，预防便秘，促使老年人保持最佳的生理功能和心理状态。
5.有高血压、心脑血管疾患的老年人要预防意外，避免用力排便。
（二）大便失禁
大便失禁(fecal incontinenc)是指肛门括约肌不受意识的控制而不自主的排便。对干便和稀便都不能控制者，称完全失禁；能够控制干便，不能控制稀便和气体者，称不完全失禁。大便失禁是医院和家庭病床护理中常遇到的问题，尤其在老年人、重危病人及瘫痪卧床病人中其发生率居高不下。大便失禁多不仅给病人带来了极大的痛苦，而且也给护理工作带来诸多困难，已成为医疗、护理急需解决的问题。
大便失禁是排便功能紊乱的一种，引起大便失禁原因很多有功能性，也有器质性，常见的原因：①生理性因素：老年人直肠感觉功能下降，肛门直肠肌肉松弛或反射功能不良引起失禁。②直肠肛管性因素：肛管直肠脱垂、痔脱出引起肛门松弛。③损伤因素：由于直肠肛门手术和分娩时外阴破裂引起的肛门括约肌受损，肛门直肠环和括约肌局部缺损被粘膜代替脱出肛外者，直肠癌术后无肛门括约肌功能等引起失禁。④神经精神因素：老年痴呆、脑萎缩、脊髓病变、瘫痪等。
【护理评估】
1.健康史 详细询问患者有无不能控制排便，每天排便的时间、次数、排便的性状；了解有无外伤、手术史等。
2.身体状况 老年人排便不受控制，轻者对气体液体排出失去控制，重者对固体性粪便亦无法控制：粪便污染使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物的侵蚀状态，发生皮肤红肿、溃烂，皮肤破溃感染可深及肌层或破溃延伸至阴囊、阴唇、腹股沟等；直肠指诊时发现肛门括约肌收缩力下降。
3.心里-社会状况 老年人是否有忧郁、自卑、恐惧心理以及家属对其理解、关心程度。
4.辅助检查
（1）肛管直肠测压：肛门内括约肌控制的静息压，外括约肌随意收缩时最大压力可以检出肛门压力是否存在异常。
（2）排粪造影：可记录排粪时的动态变化，通过直肠角改变，能推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度。
（3）肛管超声图：可准确判断肛门括约肌缺损部位和不对称性测量内括约肌的厚度。
【常用护理诊断】
1.有皮肤完整性受损的危险 与粪便长期刺激局部皮肤有关
2.有体液不足的危险 与长期大便失禁有关
3.自我形象紊乱 与大便失禁污染衣物及引起的不良气味有关
【护理措施】
1.心理护理 排便失禁的老年人常因不能控制排便而常有难以启齿、意志消沉、孤僻、害怕被发现的灰色心理。护理人员应尊重理解病人，给予心理安慰与精神支持。
2.饮食护理 进食营养丰富，容易消化、吸收、少渣食物；严重时，可短期禁食，行胃肠外营养；勿食产气类食物，如豆类食品、牛奶等。
3.观察病情 病人长期大便失禁营养物质及水分大量丢失，注意观察血压和皮肤弹性情况，有无贫血、脱水及电解质失衡，还要观察大便色、性、味、量。必要时大便标本送验。
4.皮肤护理 皮肤护理对肛门失禁及卧床病人是极其重要的。肛门周围的皮肤常因频繁的便刺激发红、湿疹、溃疡。为了保护会阴部及肛门周围皮肤可以在床上铺橡胶单和中单或一次性尿布，及时更换被单衣裤，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，涂搽氧化锌软膏保护肛门周围皮肤。
肛门周围皮肤严重者，可涂以凡士林油、四环素药膏或氧化锌软膏等，每日两次局部烤灯，每次20～30分钟，以保持皮肤干燥，促进病变部位及早愈合。
5.维持水电解质酸碱平衡 补充水分饮水量不够时，可适当补液防止脱水，保持水、电解质平衡。
6.重建良好排便习惯 了解病人排便规律，适时给与便盆。在可能情况下，与医生协商每日定时为病人使用导泻剂或灌肠，以帮助建立排便反射。
【健康教育】
1.坚持盆底肌锻炼 指导病人取立、坐或卧位，试做缩肛动作，先慢慢收缩肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，第一次做10～20次，以后逐渐增加次数，每日数次，以病人感觉不疲乏为宜。
2.指导老年人及家属及时更换污湿的衣裤及被单，保持床褥、衣服清洁干燥，定时开窗通气，保持室内空气清新。
（三）尿失禁
尿失禁(urnary incontinence) 是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。尿失禁是老年人泌尿系统最常见病症，尤以老年妇女尤为多见。尿失禁使会阴部皮肤暴露于潮湿环境，易损伤老年人的皮肤，增加逆行性尿路感染的危险，而且还易使老年人产生一定心理压力，导致老年人孤僻、抑郁。
尿失禁按照症状可分5类：①充溢性尿失禁：由于下尿路有机械性或功能性梗阻引起尿潴留，当膀胱内压上升到一定程度并超过尿道阻力时，少量尿液不断地自尿道中溢出。②无阻力性尿失禁：由于尿道阻力完全丧失，膀胱内不能储存尿液，患者在站立时尿液全部由尿道流出。③反射性尿失禁：由完全的上运动神经元病变引起，排尿依靠脊髓反射，患者不自主地间歇排尿，排尿没有感觉。 ④急迫性尿失禁：由部分性上运动神经元病变或急性膀胱炎等强烈的局部病变刺激引起，尿意产生的同时，尿液已从尿道口流出，伴有非常严重的尿频、尿急症状。⑤压力性尿失禁：压力性尿失禁是当腹压增加时（如咳嗽、打喷嚏、上楼梯或跑步时）即有尿液自尿道流出。
尿失禁的治疗包括病因治疗，盆底肌力锻炼等一般性治疗及手术治疗。
【护理评估】
1.健康史 ①既往史：了解尿失禁发生及持续时间，是否伴有意识障碍、泌尿系统感染、盆底肌肉松弛、膀胱或尿道括约肌张力减弱、膀胱肿瘤、脊髓损伤等病史。了解老年人日常生活自理能力情况及生活习惯等。②现病史：询问老年人是否有尿频、尿急、滴尿、溢尿情况，其程度及诱因。了解老年人心理状况及亲朋好友对其关心程度。了解家庭经济状况，家庭成员是否和睦，老年人人际关系如何等。③用药史：是否用过某些镇静剂、利尿剂等药。
2.身体状况 检查神志、精神状况，会阴局部有无红肿、溃破现象。
3.辅助检查
（1）实验室常规检查 应进行的实验室检查有尿常规、尿培养、肝肾功能、电解质、提示有多尿现象，应行血糖、血钙和白蛋白等相关检查。
（2）尿动力学检查 尿动力学检查的内容应包括膀胱功能的测定和尿道功能的测定。如完全性膀胱测压能了解充盈期逼尿肌是否稳定，有无反射亢进，顺应性是否良好，排尿期逼尿肌反射是否存在，逼尿肌收缩功能是否正常，膀胱出口有无梗阻。尿道功能测定主要采用尿道压力描计了解尿道闭合压，而压力性尿道压力描计尿道近端出现倒置的波形，提示膀胱颈后尿道下移。
4.心理社会
【护理诊断】
l.社交隔离 与身体异味及不能自主控制排尿有关
2.皮肤完整性受损的危险 与尿液刺激皮肤有关
3.我形象紊乱 与佩带尿袋、尿垫导致身体异味有关
【护理目标】
老年人恢复自信心，坚持行为治疗及药物治疗、会正确使用护垫和外引流物，能说出尿失禁的相关知识
【护理措施】
1.心理护理 注意观察老年人的情绪变化，了解其心理状况，尊重患者的人格，给与安慰和鼓励，及体贴的照顾和安慰。提醒家属不要嫌弃老年尿失禁者，应理解、关心老年人，主动协助他们到户外参加力所能及的社交活动。使其树立信心，积极配合治疗和护理。
2.饮食护理 给予高蛋白、高维生素易消化饮食。指导老年尿失禁者不要过分限水，白天足
量摄水，一般1500～2000ml，晚餐后限量摄水，以防脱水或入睡后溢尿。
3.保持会阴清洁：对尿失禁老年人保持会阴清洁、干燥、透气是护理老年尿失禁病人的重点内容，应经常用温水清洗会阴和臀部，并用柔软的毛巾擦干，及时更换潮湿的尿垫和衣裤。对长期卧床的老年妇女，选择吸湿性强、通气良好、柔软的棉织尿垫为好。老年男性可用阴茎套将小便引流人便器，也可用保鲜袋接尿。更换阴茎套、保鲜袋时，要清洗阴茎，适当透气。尽量不用留置导尿法，以免引起泌尿系统感染。
4.排尿功能训练 让老年尿失禁者每隔1～2小时排尿一次，在训练的同时要鼓励老年人多喝水，以便有足够的尿量刺激排尿反射的恢复，排尿时可按摩膀胱区或身体前后摇摆促进排尿，但在非排尿时间内尽量让老年人憋尿。坚持一段时间后，再逐渐延长排尿间隔的时间。
5.盆底肌肉锻炼 收缩肛门，每次10秒，放松间歇10秒，连续练习15～30分钟，每日数次，4～6周为一疗程。
6.阴道压迫法：用子宫托或气囊置人阴道，增加尿道闭合力，防止溢尿。
【健康教育】
1.指导患者及家属经常开窗换气，减轻室内异味。保持会阴局部清洁、干燥、透气，勤洗会阴、勤换内裤。
2.鼓励参加一些适宜自己的轻松的户外活动，如：散步、做操、短途旅游等，以增强体质。外出时及时更换护垫、尿垫。在公共场合只喝小口水，含在口中，不立即吞下，以减少尿量。坚持进行盆底肌肉锻炼、排尿功能训练。加强营养，避免刺潋性饮食，戒烟、酒。
3.鼓励老年人的亲朋好友多与老年人沟通，理解、关心、体贴他们，给予精神上的安慰、生活上的照顾、经济上的支持，提高老年人的生活质量。
三、胃食管反流病
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，还可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等，食管以外的病变。我国胃食管反流病较国外发病率低，男性发病率高于女性。胃食管反流病及其并发症的发生是多因素的，其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌(Lower esophageal sphincter，LES)功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素的功能紊乱
凡诊断为病理性胃食管反流的患者必须及时进行治疗。包括体位治疗、 饮食治疗、药物治疗和外科手术治疗。（一）体位治疗：在清醒状态下最有效的体位为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高20~30cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流物吸入。（二）饮食疗法。
（三）药物治疗包括三类：即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、粘膜保护剂。（四）外科治疗：早期诊断和及时采用体位、饮食、药物等治疗方法后，无效，有严重并发症则手术治疗。
【护理评估】
1.健康史 了解患者有无腹内压及胃内压升高的病史，了解有无钙拮抗剂、地西泮等用药史，是否高脂肪饮食，是否饮酒、爱喝浓茶等。
2.身体状况
（1）反流症状 患者出现反酸、烧心、反胃、嗳气等症状，多在餐后明显加重，身体前屈时亦容易出现，反酸是胃食管反流病最常见的症状。
（2）反流物引起食管的症状 烧心、胸痛，以胸骨后和剑突下明显，餐后1h、卧位、弯腰、负压增高时可加重。部分患者会出现吞咽困难，伴有吞咽疼痛。
（3）食管以外的刺激症状 如咳嗽、哮喘、咽喉炎等。反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。如果反流入气道，可引起咽炎、声嘶、吸入性肺炎，甚至还会引起肺纤维化。
（4）其他 有些患者诉咽部不适、异物感、棉团感或堵塞感，没有真正的吞咽困难，称为癔球症。
（5）并发症 上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管 3.辅助检查
（1）内镜检查 是诊断反流性食管炎最准确的方法，能判断反流性食管的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。
（2）24小时食管pH监测 pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。一般认为，正常食管内pH为5.5－7.0，当pH＜4时被认为是酸反流指标，24小时食管内pH监测的各项参数均以此作基础
（3）食管吞钡X线检查 主要是排除食管癌等其他食管疾。
（4）食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于滴酸的最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。
（5）食管测压 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10～30mmHg，如LES压＜6mmHg易导致反流。胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。
【护理诊断】
1.疼痛 与反流性食管炎引起胸骨后或剑突下疼痛有关
2.营养失调：低于机体需要量 与反流引起食管狭窄、吞咽困难有关
3.睡眠状态紊乱 与患者夜间咳嗽、哮喘有关
4.吞咽障碍 与食管狭窄有关
5.知识缺乏
【护理措施】
1.一般治疗 饮食宜少量多餐，不宜过饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬高20～30cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。
2.用药护理 促进食管和胃的排空
（1）多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺（metclopramide,胃复安）和多潘立酮（domperidone,吗丁啉），均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。
西沙必利（cisapride） 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，几无不良反应。
拟胆碱能药 乌拉胆碱（bethanechol）能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg,每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。
（2）降低胃酸 ①制酸剂 可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫剂（gariscon,alginate）含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。②组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍（cimetidine）、呋硫硝胺（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d；150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍 。③质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑
（omeprazole）和兰索拉唑（lansoprazole）已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。
（3）联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。
【健康教育】
1..胃食管返流应该注意的问题： 心理因素对消化系统的影响也十分大，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。
2..改变生活方式是预防泛酸、烧心的最好办法。尽量少吃高脂肪餐、巧克力、咖啡、糖果、红薯、土豆、芋头；严格戒烟和停止饮酒；少吃多餐，餐后不宜马上躺下，睡前2～3小时最好不要进食；如果晚上容易反酸，最好在睡眠时把床头抬高10～20厘米，都会有帮助的。
四、前列腺增生
前列腺增生（hyperplasia of prostate）又称前列腺良性肥大，是老年男性的常见病。随着年龄的增长发病率逐渐升高。一般来说，男性40岁以上，前列腺即可出现不同程度的增生，50岁以上可能会出现临床症状。
前列腺增生的发病病因尚不完全清楚，可能与随着年龄增长体内雄激素及雌激素水平失去平衡有重要的关系。前列腺位于膀胱颈的下方，包绕后尿道的一部分，分为前叶、中叶、后叶、左侧叶、右侧叶5部分，增生常发生在左右侧叶及中叶。前列腺增生会使后尿道受压变长变形，尿道狭窄甚至完全梗阻，引起排尿障碍，进而影响膀胱，膀胱逼尿肌肌束增粗、膀胱扩张。长期尿路梗阻，膀胱内残余尿量增加，肾脏形成的尿液无法顺畅排除，逐渐形成肾积水，继发肾功能障碍。
无临床症状的前列腺增生不需要治疗，梗阻较轻或难以耐受手术的可采用非手术或耻骨上膀胱穿刺造瘘术，出现排尿困难、最大尿流率小于10ml/s、残余尿量超过50ml、有急性尿潴留的可以采用手术治疗。
【护理评估】
1.健康史评估 了解患者有无进行性排尿困难史，有无因受寒、饮酒、劳累等发生急性尿潴留史。
2身体况评估 前列腺增生病人早期症状不明显，而且前列腺体积大小与病人出现泌尿系统
梗阻症状的严重程度不成正比。 ①尿频 是前列腺增生的最早出现的症状，尤以夜间排尿次数增多为甚。夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。
②排尿困难 进行性排尿困难是本病的重要症状，可以表现为排尿无力、尿线变细和尿滴沥等症状。
③尿潴留 前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。
④其他 梗阻可并发感染，结石，肾盂积水，尿毒症等。另外，由于前列腺增生致患者排尿因难，腹压增高，也可引起或加重痔疮、疝气等疾病。
3.辅助检查评估
①直肠指诊 经直肠指诊可触及增生的前列腺，中间沟变浅、消失甚至隆起。
②B超检查 应常规B型超声检查以准确确定前列腺增大的部位、程度及残余尿量。 ③尿流动力学 最大尿量在10～17ml/s。
【护理诊断】
1.恐惧、焦虑：与排尿困难或术后出血有关
2.有感染的危险：与长期尿路梗阻或导尿有关
3.便秘 与腹内压升高及长期卧床、缺乏活动有关
4.排尿异常 与尿路梗阻引起的排尿困难、尿潴留等有关
3.潜在并发症 出血、感染
【护理措施】
一、非手术疗法及术前护理
1.心理护理 前列腺患者早已饱受到排尿障碍、排尿困难的痛苦，对手术的期望和迫切性比较强烈，但因病人一般年龄都较大，对手术的耐受能力较差，因此做好术前心理护理，使病人对手术和术后主动配合的重要性有充分的了解。向患者及家属解释手术的有关知识，使其了解手术的重要性，稳定情绪消除病人的顾虑。
2.饮食的护理 患者进食高营养、易消化、高膳食纤维食物，禁忌辛辣食物，禁忌饮酒。
3.用药的护理 对采用药物治疗的患者，要注意观察疗效，药物治疗至少持续应用3个月，嘱患者持续用药。
4．预防泌尿系感染 大多数病人因尿频、排尿困难而害怕喝水，向病人讲明多饮水，勤排尿，预防泌尿系感染，并注意记录病人排尿情况。若出现排尿困难，膀胱区憋胀，通知主管医生给予留置尿管或膀胱造口术以引流尿液，同时口服抗生素。
5.了解病人排便情况，对习惯性便秘的病人可口服缓泻药物，保持大便通畅。
5．配合手术治疗，口服雌激素，使前腺腺体缩小变硬，减轻充血，有利于手术。
6．盆底肌功能锻炼指导 增强盆底肌肉的力量收缩，每次缩紧时间10秒, 连续做10遍, 每日5～10次，术前术后均要进行功能锻炼。
二、术前一日护理
1．根据手术需要，进行会阴部清洁、洗澡、更衣，备皮。
2．术前12小时禁饮食，4～6小时禁水，术前日晚给予清洁灌肠，对入睡困难者，可适当给镇静安眠药，以保证病人的睡眠。
3．做血型鉴定和交叉配血试验，术前常规备血400-800ml，根据用药方案做药物过敏试验。
三、术日晨护理
1．全面检查术前准备情况，测体温、脉搏、呼吸、血压，病人体温、血压升高，及时通知大夫，必要时推迟手术时间。
2．排净尿液（留置尿管一般在手术室麻醉后置入），更换手术衣，取下假牙，带腕部标示带。
3．术前0.5h肌注术前用药。
四、术后护理
1.体位 术后病人手术回房后，护士立即将病人平托于床上。尚未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，以防误吸，2日后病人清醒血压稳定后，改为半卧位。
2．密切观察病情变化 老年人多有心血管疾病，加上麻醉及手术刺激可引起血压变化或诱发心脑并发症，应严密观察病人意识状态及生命体征。
3.准确记录24小时出入量，同时注意观察病人的面色、意识、皮肤冷暖、出汗等情况，如发现有异常，立即报告医生处理。
4.术后6小时无恶心、呕吐，可进流质饮食，1～2日后无腹胀即可恢复正常饮食。鼓励多饮水，3000ml/d左右，使尿液排出增加，起到自然冲洗的目的。
5．要保持大便通畅，大便时不宜过分用力。注意多喝水，适当进食水果，蔬菜等有利于大便的排出，必要时可服用润肠剂或缓泻剂。
6．膀胱冲洗护理
术后用生理盐水持续冲洗膀胱3～7天，流速可呈线状，一般可每分钟80～90滴，如引流液较清亮，可改为每分钟30～40滴，3天后如引流量清亮可放慢冲洗速度，以后改为间断冲洗血尿的颜色应随着术后时间的延长逐渐变浅，若血尿颜色深红或逐渐加深，说明有活动性出血，给予止血和输血治疗，必要时手术止血。
7．保证气囊管的压迫固定 气囊管的压迫固定很重要，在固定时，为保持牢固，可用橡皮筋牵拉气囊管，用宽胶布将橡皮管固定在病人的大腿上，保持牵拉体位，避免躁动不安，一旦发现气囊压迫不好或气囊破裂，应立即通知医生并采取措施。
8．预防压疮 前列腺手术后，患者因绝对卧床休息和气囊的牵拉固定，需长时间保持仰卧位，很容易发生压疮，因此一定要加强皮肤护理，每2～3小时协助患者调整体位，但要避免大的翻动，以免影响气囊对膀胱颈的压迫，可用气垫或枕头垫起一侧身体，2～3小时后换另一侧，避免骨突出部位长期受压，同时要保持病人皮肤、床单的清洁、平整、干燥。
9．预防感染 病人留置导尿加之手术所致免疫力低下，易发生尿路感染，应早期应用抗生素，每日用消毒棉球擦拭尿道外口2次，防止感染。
10.术后并发症的预防及护理
（1）术后大出血是前列腺手术最常见、最危险的并发症，术后要密切观察病情变化，采取有效的护理措施，减少大出血的发生。一旦发现病人烦躁不安，面色苍白，引流液颜色加深，量增多等，应考虑有无大出血的情况，应立即配合医生进行抢救，给输血，保证止血药的输入，必要时再次行手术进行止血。
（2）膀胱痉挛的护理
部分病人手术后，可引膀胱痉挛，表现为膀胱区明显阵发性疼痛、出血，冲洗可自行停止或速度减慢，尿管暂无液体引出或出血加重。此时，遵医嘱给予奥宁5mg，或放出导尿管气囊内的部分液体，均能减轻病人症状。护理过程中要注意尿道口有无溢血、溢液，如污染床单位，给予重新更换。
（3）尿失禁病人的护理 拔除尿管后，病人发生一过性尿失禁，一般几日到1个月可自行
恢复。个别病人尿失禁时间比较长，可指导病人进行缩肛门训练，并配合药物治疗，一般在半年到1年多可恢复正常。
【健康教育】
1.注意休息，劳逸结合，保证睡眠充足。建议在家休息，1个月到3个月内避免剧烈活动和体力劳动，3个月后应逐渐增加活动量。
2..多饮开水多进食新鲜蔬菜水果，忌烟酒慎食辛辣，保证大便通畅以避免腹压增加引起继发性出血。
3.术后1～3个月才能完全愈合，因此在此期间应避免剧烈活动、性生活、提重物、乘坐长途车、长时间骑自行车。术后一段时间内尽量避免坐沙发及过软的垫褥和过低的小板凳，上厕所避免使用蹲坑，避免急起，防止前列腺窝出血。
4.术后尿失禁一般几日到一个月左右可以自行恢复，不需要处理。个别尿失禁持续时间比较长，您可以进行缩肛练习，锻炼盆腔肌肉，一般在半年至一年多可恢复正常。生活中要及时更换衣裤，保持干燥清洁。
5.门诊随诊，注意复查，如出现血尿加重，排尿困难及时就诊。
五、糖尿病
糖尿病（diabetes mellitus）是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合症。糖尿病由于胰岛素分泌减少或胰岛素作用存在缺陷，或者两者同时存在而引起体内糖、蛋白质、脂肪及酸碱平衡代谢紊乱。
糖尿病分为：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异型糖尿病及妊娠糖尿病， 其中2型糖尿病是老年人糖尿病的主要病因，约占老年人糖尿病的90%。老年人糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。患者体型以偏胖者为多，起病后体重减轻，典型表现“三多一少”即多饮、多食、多尿、体重减轻，可以出现多种慢性并发症。
治疗原则强调要早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。严格的饮食控制，定期参加运动，合理应用降糖药物，必要时加用胰岛素，防治各种慢性并发症。
【护理评估】
1.既往健康状况 详细了解患者既往的生活习惯、饮食方式、有无糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管病史，糖尿病的首次发病时间、有无经过治疗护理及转归情况。了解患者自发病到目前为止曾用何种药物治疗、用量、用法、效果如何、有无任何副作用。是否有家族遗传糖尿病。
2.身体状况 (1)多食 糖尿病病人由于大量尿糖丢失，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，同时又因高血糖刺激胰岛素分泌增多，因而病人易产生饥饿感，食欲增强，进食量增多。
(2)多饮 由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多。排尿越多，饮水也越多，两者之间形成正比关系。
(3)多尿 糖尿病人血糖在体内不能被充分利用，特别是肾小球滤过而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性排尿异常。表现为：尿量增多，每昼夜尿量达3000毫升或以上；排尿次数增多，有的病人甚至每昼夜可达20余次。
(4)体重下降 由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明显。
(5)并发症 老年糖尿病病人常并发感染，疖、痈、真菌性阴道炎、尿路感染等发病率增高； 长期糖尿病病人可以出现心血管系统的病变，表现为冠心病、动脉硬化、糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变等；在应急状态下，容易出现高渗性非酮症糖尿病昏迷；另外，病人还可伴有周围神经的病变、糖尿病足等。
3.心理—社会状况 糖尿病为终身性疾病，漫长的病程及多器官、多组织结构和功能障碍对病人身心产生的压力易使病人产生焦虑、抑郁等情绪，对疾病缺乏信心，或对疾病抱无所谓的态度而不予重视，以至不能有效地应对慢性疾病。社会环境如病人的亲属、同事等对病人的反应和支持是关系到病人能否适应慢性疾病的重要影响因素，应予评估。
4．辅助检查 空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/l（]26mg/dl），口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2h血浆葡萄糖(2HPG)≥11.1mmol／L(200mg／d1)，尿糖及糖化血红蛋白测定。
【护理诊断及合作性问题】
1.营养失调 高于机体需要量 与机体糖类代谢异常有关
2.有感染的危险 与高血糖、微循环障碍、机体防御功能减弱有关
3.排尿异常 与渗透性利尿有关
4.有受伤的危险 与低血糖反应、末梢感觉功能障碍有关
5.潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷
6.知识缺乏 缺乏糖尿病的预防和自我护理知识
【护理目标】
患者未出现感染的症状和体征，发生酮症酸中毒，能说出治疗糖尿病药物的正确服法和不良反应，说出皮肤尤其是下肢皮肤保护的方法，能描述引起皮肤破损的因素和预防措施，能叙述饮食治疗与血糖控制之间的关系，进行饮食计算，坚持做到饮食控制，达到理想的体重。
【护理措施】
一、一般护理
1.心理护理 糖尿病是一种慢性病，病人由于控制饮食、长期服药带来的烦恼及对合并症的忧虚，对低血糖症状及各种合并症防治措施所致副作用的恐惧等不良心理，故关心，鼓励患者及家属讲出自己感受，耐心听取其提出的问题，指导病人解除恐惧、忧虑情绪，让病人明白乐观情绪的重要性；并向患者介绍病情控制满意的病友，让他们互相交流防治疾病的经验，互相鼓励，充满信心，精神愉快，主动积极地配合治疗。
2.饮食护理 饮食控制是糖尿病治疗的基本措施，糖尿病患者无论采取降血糖药物治疗与否，首先必须控制饮食。合理的饮食是治疗各种类型糖尿病的基础。其宗旨是：根据病人的具体情况及营养需要量，制定出一套饮食方案，在满足人体各方面活动的前提下，尽可能的减少不必要的营养摄入，减轻胰腺的负担，有利于药物控制血糖，维持血糖稳定，以达到纠正代谢紊乱，防止并发症的发生。
(1) 制定总热能：计算每日所需总热能。成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热能105～125.5kJ(25～30kcal)，轻体力劳动125.5～146kJ(30～35kcal)，中度体力劳动146～167kJ(35～40kcal)，重体力劳动167kJ(40kcal)以上。
(2)糖类、蛋白质和脂肪比例：糖类占饮食总热能的55％～60％，蛋白质占总热能的15％～20％，蛋白质来源应至少有1／3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。脂肪占总热能的20％～25%。
(3)合理分配：每日热能分配，结合饮食习惯，可按每日3餐1/5、2/5、2/5、或1/3、1/3、1/3,也可按每日4餐分配为1/7、2/7、2/7、2/7，少量多餐，防止血糖浓度过分波动。
(4)此外各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动，防止便秘。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等。
3.监测血糖 对于血糖控制比较稳定的患者，血糖监测可以1周测定一次空腹及餐后2小时血糖，每隔2～3周安排一天测定全天的血糖：即三餐前及三餐后2小时和睡前血糖，必要时还可加测凌晨3点的血糖。对于近期血糖波动较大的患者，则需根据病情增加监测频率，每周需要测2～3次全天的血糖。
4.运动治疗 是糖尿病患者不可缺少的基本治疗之一。根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症等不同条件，制定循序渐进长期的运动计划。对于老年糖尿病患者活动方式常为散步、打太极拳、干些家务活，以活动时身体微汗，不感疲劳为度。特别注意的是在口服降糖药或注射胰岛素之后，运动会造成暂时性低血压，通常选择餐后1～1.5h进行运动，能较好地避免低血糖发生。
二、用药护理
(1)治疗糖尿病的口服药主要有4类
①磺脲类口服降糖药(sulfonylureas，SUs)：SUs有多种，分第一代药物和第二代药物，目前趋势是较多选择第二代药物。老年糖尿病患者尽量选用短、中效药物，以减少低血糖的发生。SUs的不良反应主要是低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。
②双胍类(biguanides)：此类药物通过增加外周组织(例如肌肉)对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖，是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一线药物。常见不良反应是胃肠道反应。
③a-葡萄糖苷酶抑制药：通过抑制小肠黏膜上皮细胞的a葡萄糖苷酶而延缓糖类吸收，降低餐后血糖。可作为2型糖尿病患者第一线药物，尤其适用空腹血糖正常而餐后血糖明显增高者。常见不良反应是胃肠道反应。
④胰岛素增敏剂(thiazolidinedione，TZD)：TZD也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感，减轻胰岛素抵抗。用于使用其他降糖药疗效不佳的2型特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。
(2)胰岛素治疗 胰岛素对葡萄糖之进入组织细胞、氧化以及由糖转变成糖元和脂肪有促进作用，其结果可使血糖含量降低。
①制剂种类：按起效作用时间快慢和维持作用时间，胰岛素制剂分为速(短)效、中效和长(慢)效三类。
表5-1 各种胰岛素制剂的特点
作用类别
速效
中效
长效 制剂 普通胰岛素（RI） 低精蛋白胰岛素（NPH） 慢性胰岛素锌混悬液 精蛋白锌胰岛素（PZI）
特慢胰岛素锌混悬液 作用特点 唯一可静脉注射的胰岛素，控制餐后高血糖 控制餐后高血糖，以第2餐饭为主 无明显的作用高峰，主要提供基础水平胰岛素
②主要不良反应：胰岛素的主要不良反应是低血糖反应，与剂量过大和(或)饮食失调有关；注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故需经常更换注射部位；部分患者注射胰岛素后视力模糊，数周内自然恢复。
③胰岛素保存：胰岛素须保存在10℃以下的冷藏器内，在2℃～8℃温度的冰箱中可保持活
性不变2～3年。使用时，温度不超过30℃和小于2℃的地方均可，但必须避开阳光，以防失效。 开瓶使用中的瓶装胰岛素可以放在冰箱的冷藏室中，保存约3个月。使用中的胰岛素笔芯不要和胰岛素笔一起放回冷藏室中，可随身携带保存4周。
三、并发症的预防及护理
1.低血糖 低血糖症发作对老年人危害很大，大多是由药物引起，应加强对糖尿病患者的健康教育，提倡科学饮食，合理用药。低血糖症发作轻症者，一般经口喂食糖果、糖水等食物既可缓解，昏迷的患者应立即静脉注射50％葡萄糖溶液60～lOOml。
2.糖尿病足
(1)定期监测糖尿病人的足部感觉、检查足部有无水泡、裂口及其他病变。
(2)预防损伤：经常温水泡脚，涂擦润肤膏，保护脚部，禁忌赤足行走或赤足穿凉鞋或拖鞋，鞋子要挑选头部宽大、大小合适，透气性好，不挤压足趾，剪趾甲时勿将趾甲角剪得过深，不要用锐器抠老茧和鸡眼，预防损伤。如有损伤立即去医院诊治。
(3)洗脚：用温水(不超过40℃)清洗足部，浸泡时间一般不超过lOmin，用柔软的毛巾轻轻擦干。洗后用羊毛脂或植物油轻轻涂搽按摩足部。
(4)保持足部干燥：针对汗脚的病人选棉袜及透气性好的鞋，出汗多时可在脚趾间涂滑石粉。
【护理评价】
经过治疗与护理，患者及家属能正确对待糖尿病，并通过合理饮食、适度运动等自我护理，减少并发症的发生和发展。
【健康指导】
1.宣教 指导患者及家属熟悉糖尿病的一般知识，并使其认识到糖尿病是终身性疾病，治疗要持之以恒。
2.饮食的护理 控制饮食，有规律按时按量进餐。
3．学会自我监测尿糖及血糖 教会患者正确测量尿糖并准确记录监测结果，以备就诊时参考。
4.加强自我保护 指导患者在生活中避免损伤，患者及家属识别糖代谢改变的症状、体征及处理方法，患者随身携带糖尿病诊断卡，随身备好药品及食物，以防外出意外。
5.定期复查 每2～3个月定期复查血糖以了解糖尿病控制情况，每年身体全面检查1～2次，以便尽早发现潜在的并发症。
六、痛 风
痛风（gout）又称高尿酸血症，是一组由于体内嘌呤代谢紊乱、血尿酸增高引起组织的异物炎性反应的异质性疾病。其临床特点为高尿酸血症、尿酸结晶、沉积及由此所致的特征性急性关节炎、痛风石、痛风性肾病、尿路结石，严重者关节畸形及肾功能障碍。男性在中年后发病，占95%，妇女绝经后占5%。
【护理评估】
1.健康史 痛风有原发性与继发性两大类。原发性者多数属于遗传性疾病，与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗有一定关系；继发性者可由肾病、血液病、药物及进食含高嘌呤食物等多种原因引起。
2.身体状况
(1)急性关节炎：为痛风的首发症状，是尿酸盐结晶、沉积引起的炎症反应婊现为突然发作的单个，偶尔双侧或多关节红肿热痛、功能障碍，常在夜间发作，最易受累部位是跖关节，依次为踝、跟、膝、腕、指、肘等关节，发作常呈自限性，数小时、数天、数周自然缓解。缓解期可数月、数年乃至终生。
(2)痛风石及慢性关节炎：痛风石为痛风的特征性损害，是尿酸盐沉积所致。以关节内及附近与耳廓常见。呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，可导致关节僵硬、破溃、畸形。
(3)痛风性肾病：尿酸盐结晶沉积引起慢性间质性肾炎，可出现蛋白尿、血尿、等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。
(4)尿酸性尿路结石：尿酸盐结晶在肾形成结石，出现肾绞痛、血尿。
(5)痛风与代谢综合征：以肥胖、原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症为特征的代谢综合征，常与痛风伴发。
3.辅助检查
(1)血尿酸测定：血尿酸正常值男性150～380umol／L(2.4～6.4mg／d1)，女性100～300 umol／L(1.6～3.2mg／d1),若男性>420/umol/l（7.0mg/dl）,女性>350/umol/l（6.0mg/dl） 则可确定高尿酸血症。限制嘌呤饮食5d后，每日尿酸排出量仍为3．57mmol(600mg)可认为尿酸生成增多。
(2)滑囊液检查：急性关节炎期行关节腔穿刺，抽取滑囊液检查，可见针形尿酸盐结晶。
(3)其他检查：包括痛风结节内容检查、X线检查、关节镜检查、骨密度检查、超声显像检查。
【护理诊断及合作性问题】
1.疼痛与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关。
2.躯体移动障碍与关节受累、关节畸形有关。
3.缺乏与痛风有关的饮食知识。
【护理目标】
1.了解疼痛的原因，正确服用相关药物，熟悉止痛的措施，缓解疼痛。
2.患者懂得保护关节，根据疾病的情况选择合适的活动方式。
3.老年人知道诱发痛风的因素，控制体重，正确执行饮食治疗计划。
【护理措施】
1.注意休息，避免过度劳累 痛风性关节炎急性发作时，要绝对卧床，抬高患肢，避免受累关节负重，可在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压，疼痛缓解72h后方可恢复活动。手、腕或肘关节受侵犯时以夹板固定制动，可减轻疼痛，也可在受累关节给予冰敷或25％硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。
2.饮食护理
(1)避免进食高嘌呤的饮食，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹等海味、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等，不食用太浓或刺激性调味品，戒酒。
(2)指导患者进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、各类蔬菜、柑橘类水果，，使尿液的pH值≥7，减少尿酸盐结晶的沉积。
(3)摄入热能不应过高。痛风患者大多肥胖，应限制热能摄入在5 020～6 276kj／d(1 200～1 500kcal／d)。蛋白质控制在1g／(kg·d)，糖类占总热能的50％～60％。
(4)肾功能减退者应摄人优质蛋白，氮质血症者要给予低蛋白、低嘌呤饮食。
(5)低盐饮食。痛风伴有高血压者，给予低盐饮食。提倡食用高钾低钠的碱性食品，特别是蔬菜。
（6）增加水的摄入，促进尿酸排出。每日的饮水量应维持在2 000～3 000ml，以保证一定的排尿量。
(7)戒酒：饮酒间接抑制肾对尿酸的排泄，并促进尿酸的分解，应严格限制。
3.病情观察 观察疼痛部位、性质、间隔时间。受累的关节有无红、肿、热、痛和功能障碍。有无痛风石的体征，了解结石的部位。
4.用药护理指导患者正确用药，观察药物疗效。①秋水仙碱可常见不良反应有恶心呕吐、腹泻、肝细胞损害、骨髓抑制、脱发、呼吸抑制等，若患者出现不良反应应及时停药；静脉使用秋水仙碱时，切勿外漏，以免造成组织坏死；②使用丙磺舒、磺吡酮等药可有皮疹、发热、胃肠道刺激等不良反应，嘱患者多饮水和服碳酸氢钠等碱性药；③使用别嘌醇除有皮疹、发热、胃肠道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者，宜减半量应用。
【护理评价】
经过治疗和护理后，老年人能按时、正确服用有关药物；主诉疼痛症状明显改善；体重得到控制。
【健康指导】
1.指导患者保持心情愉快，避免情绪紧张，生活要有规律，肥胖者应减轻体重。
2.避免诱发因素。教导老人应注意保暖，防止感染和过饱餐。避免食用咖啡、酒、浓茶、辣椒、咖喱等兴奋神经系统的食物及饮料。不长期使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿药和水杨酸类解热镇痛药。
3.饮食指导。教导患者严格控制饮食，告知富含嘌呤以及不含嘌呤的食物，便于老人及其家属挑选。
4.服药指导。痛风患者应遵医嘱及早用药治疗，以控制急性发作。为预防复发应按医嘱坚持小剂量服用秋水仙碱，不能随意停药。同样，抑制尿酸合成的别嘌呤醇也须长期坚持。
5.保护关节，适度的活动和运动。①运动后疼痛超过1～2h，应暂时停止此项运动；②使用大块肌肉，能用手臂者不要用手指；③不要长时间持续进行重的工作；④经常改变姿势，保持受累关节舒适。
6.教导患者自我检查，如平时用手触摸耳廓及手、足关节处是否产生痛风石。
7.嘱患者定期复查血尿酸，门诊随诊。
（杨丽娟）
参 考 文 献
1 杨云衣.老年人营养与排泄的护理.见:孙建萍主编.老年护理.第2版.北京:人民卫生出版社,2005:44-63 2 王化虹.姚景鹏.慢性胃炎.见:姚景鹏主编.老年护理学.北京:北京医科大学出版社,2002:107-125 3 刘珍莲.老年糖尿病.见: 杨桂芝主编.老年护理学.北京:人民军医出版社,2007:96-98
3 张静.营养失调常见的问题.见: 杨桂芝主编.老年护理学.北京:人民军医出版社,2007:47-52
4 齐秀泽.老年人便秘护理.见:夏晓萍主编.老年护理学.北京:人民卫生出版社,2005:104-108
4 齐秀泽.老年人大便失禁的护理.见:夏晓萍主编.老年护理学.北京:人民卫生出版社,2005:104-108 4 张小来.老年人尿失禁的护理.见:夏晓萍主编.老年护理学.北京:人民卫生出版社,2005:104-108
5 张小来.老年期泌尿生殖系统常见疾病病人的护理,老年期代谢与内分泌系统常见疾病病人的护理.见:夏晓萍主编.老年护理学.北京:人民卫生出版社,2005:108-123
第五章 老年人常见营养、排泄问题的护理
第一节 老年期解剖生理及病理改变
营养与排泄是保证机体健康的重要条件。老年人随着年龄的增长，机体的消化、泌尿、内分泌系统也同其它系统一样，都在不同程度地发生着一系列退行性改变。营养不良、营养过剩、便秘、尿潴留、大小便失禁等问题是老年人在上述各系统中常出现而且影响其健康的问题，应引起关注。
一、消化系统
（一）口腔
1.牙齿及牙周组织 随着年龄的增长，老年人的牙齿可发生增龄性变化。牙釉质逐渐被磨损、变薄，牙齿为灰黄色，无光泽，根部牙本质硬化而增大。牙龈萎缩，牙根外露，使得牙齿容易对各种刺激过敏，引起疼痛；牙髓腔中细胞数量减少，髓腔缩小，牙周膜变薄，纤维增生，血管硬化，使组织变脆易损伤；牙槽骨被吸收，牙齿松动、脱落。牙齿脱落又加速了牙槽骨的萎缩；老年人牙间隙较大，食物残渣易残留，引起根面龋坏，使龋齿、牙龈炎的发病率上升。
2.口腔粘膜 老年人由于血管硬化和毛细血管的管腔变小，口腔粘膜上皮萎缩，变薄，有过度角化现象，对有害物质刺激如过冷、烫、酸、咸等食物及药物的对抗能力减弱，对义齿的负重和摩擦的抵抗力降低，因而易引起慢性炎症，导致口腔粘膜疼痛，严重时可产生溃疡。同时粘膜处的小涎腺也发生明显萎缩，涎腺分泌减少，使口腔粘膜色泽变淡、干燥，因此老年人常有口干，粘膜烧灼感和味觉异常。
3.唾液腺 老年人的唾液腺萎缩，间质纤维化或实质的萎缩，腺组织减少，唾液分泌量明显减少，每日分泌量仅为青年人的1/3，老年人一般又有多种慢性病或服用某些药物，更会引起唾液分泌量的减少，这样就直接影响了口腔的自洁作用和消化淀粉的功能。
4.味蕾 年龄逐渐增长，味蕾在不断萎缩，每个舌乳头含味蕾的平均数，在儿童为248个，而74～85岁老年人却减少到了88个，数量减少的同时，功能也在减退，部分老年人还可能会出现味觉、嗅觉异常。同时有的老年人还因长期吸烟、饮酒，造成口腔污染，味觉受到抑制，味蕾对食物的敏感性更为降低，为增加食物味道，常在烹饪时增加食盐或糖的量，这样势必会增加对有糖尿病或心血管疾病老年人的危害。
（二）食管
随着年龄的增长，食管逐渐萎缩，粘膜固有层弹力纤维增加，腺体周围出现中青年所没有的弹力纤维。食管的神经节细胞数减少，神经丛中有大量淋巴细胞浸润。食管肌肉退行性变，部分老年人食管下括约肌位置上移。由于老年人食管肌肉发生退行性变化，食管下段可同时发生很多无推进力的收缩，这种变化一般无临床症状，偶有胸痛、吞咽困难，称为“老年性食管”(preshyesophagus)，易混为食管疾病。
同时老年人的咽食管运动功能减退，会厌软骨窝常有食物或唾液停留。食管在胸腔内蠕动减退，约50％看不到吞咽后的食管蠕动，老年人食管蠕动仅占吞咽动作的50％，明显低于青年
人90％，引起轻度的咽下困难。约20％老年人食管下括约肌吞咽后反应异常，食管下括约肌松弛，引起食管内容物向胃内输送延迟，清除返流物的能力降低，因此，老年人容易出现胃管反流病、食管源性胸痛等食管运动障碍性疾病。
（三）胃肠道
1.胃肠道粘膜 胃肠道黏膜变薄，因免疫功能下降，使胃肠道黏膜发生上皮化、恶变发生率上升。老年人的胃黏膜及腺细胞可能发生萎缩、退化、胃液分泌减少，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，易造成胃黏膜的损伤。小肠因血管硬化、血液供应减少，使有效吸收面积减少，造成营养不良。
2.消化腺的分泌 老年人中较为常见幽门螺杆菌感染造成的慢性胃炎和胃酸分泌减少。胃酸分泌减少，对随食物进入胃内的细菌杀灭作用大大减退。与年龄相关性的动脉硬化、血管阻塞性病变使其多数老年人肠道腺体绒毛萎缩变性，消化液分泌减少，影响人体维生素A、维生素D、维生素B、维生素B12、糖、脂肪、叶酸、胡萝卜素、钙、铁的吸收。大肠黏液分泌减少，容易产生便秘。
3.胃肠运动 胃肠疾病，如糖尿病及年龄相关的神经、血管病变胃肠蠕动变慢；消化管的扩张低下，容易造成胃排空延迟、内脏下垂和窒息。
（四）肝
老年人肝脏明显缩小，肝细胞变性、数量减少，肝结缔组织增多。易造成肝纤维化和肝硬化，肝功能减退，合成蛋白能力下降，肝解毒能力下降，药物易引起肝损害，由于老年人消化吸收功能差，易引起蛋白质等营养物质缺乏，肝脂肪沉积。充血性心衰时可发生肝淤血。
（五）胆
胆囊及胆管变厚、弹性减低，因含大量胆固醇，易发生胆囊炎、胆石症。
（六）胰
胰腺组织萎缩，胰液分泌减少，酶量及活性下降，严重影响淀粉、蛋白、脂肪等物质的消化吸收，胰岛细胞变性，胰岛素分泌减少，对葡萄糖的耐量减退，易发生胰岛素依赖性型糖尿病的危险。
二、泌尿系统
（一）肾脏
老年人肾脏体积逐渐变小，80岁时肾脏的大小约减少1/4，肾小球数量约减少1/2，此外老年人还普遍存在肾血管硬化的情况， 80岁时硬化的肾小球高达30%左右。
随年龄增长，肾小球滤过功能、肾脏的水电解质调节功能、酸碱平衡功能、内分泌功能等逐渐下降，随之老年人肾脏对药物的排泄速度减慢，易发生药物蓄积中毒。老年人肾脏对药物和某些化学制剂的毒性作用也变得敏感，易发生肾功能衰竭。
（二）膀胱
老年人膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，膀胱肌肉收缩无力，50岁后膀胱容量比
20岁时减少40%左右。
（三）前列腺
通常在40～60岁时前列腺出现退行性变化。60岁以后前列腺逐步出现均匀萎缩，前列腺液分泌量减少。
三、内分泌系统
(一)垂体
50岁以上老年人垂体的体积缩小，组织结构呈纤维化和囊状改变。生长激素(GH)释放减少。男性30岁时血清GH峰值(夜问)为20ng／ml，80岁以上降至2ng／ml以下。促甲状腺素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌量随年龄变化不大。
（二）甲状腺
衰老时甲状腺体结构改变为纤维化、淋巴细胞浸润和结节化，甲状腺功能呈轻度或进行性降低，甲状腺素分泌减少。基础代谢率随年龄增长而下降。一般健康老年人血中的T水平男性降低约20％，女性降低约10％，甲状腺的吸碘率降低，并影响脂质代谢，使血中胆固醇的水平增高。
（三）甲状旁腺
降钙素、甲状旁腺激素分泌量随年龄增长而下降。
(四)肾上腺
肾上腺皮质和髓质的细胞均减少，肾上腺重量逐渐减轻，下丘脑一垂体一肾上腺系统功能减退，激素的清除能力明显下降。
皮质醇的分泌量下降，但周围血浆的水平不变；醛固酮血中水平下降50%，代谢清除率下降20%。
(五)胰岛
老年人的胰岛可萎缩，胰岛内有淀粉样物质沉积。胰岛功能减退，胰岛素释放延迟或分泌减少。
（六）睾丸
60岁以后，睾丸明显缩小；70岁时睾丸仅为青春期时的一半，雄激素水平显著降低。
（七）子宫
老年妇女子宫体积缩小，重量减轻，子宫内膜腺体萎缩，腺体分泌减少，子宫韧带松弛，易发生子宫脱垂。
（八）卵巢
卵巢体积逐渐萎缩，滤泡消失，重量逐渐减轻，从成年期的9～10g，降至60～70岁时的
4g。绝经后期，卵巢分泌功能几乎完全消失，血中雌激素水平日趋下降。
四、能量代谢系统
老年人随着体力活动减少及代谢活动的下降，老年人的热能消耗也随之下降。体内代谢以分解代谢为主，对蛋白质、糖、脂肪的吸收率的吸收利用均下降。
第二节 常见问题与护理
一、消瘦和肥胖
（一）消瘦
消瘦（emaciation）是指机体的肌肉组织、脂肪储备不足，体重较标准体重低10％或以上者。由于社会、经济因素影响以及衰老而导致的生理变化，使老年人容易发生各类营养缺乏性疾病。其中较为突出的是蛋白质─能量营养缺乏症。消瘦使老年人的免疫力低下，而且加速衰老进程，危害很大。
常见引起消瘦的危险因素有药物、疾病和社会、心理因素。如：使食欲减退的药物（排钾类利尿药、地高辛、肼苯达嗪等），引起恶心的药物（抗生素、阿司匹林等），增加能量代谢致使病人体重下降的药物（甲状腺素、茶碱等）；代谢亢进性疾病（如甲状腺功能亢进等）、消耗增多性疾病（如结核、肿瘤等）或吸收不良性疾病（如躁狂症、神经性厌、痴呆症等）；人际交往减少，造成孤独、失落感，贫困、丧偶，缺少精神安慰，生活兴趣减少，这些均可使食欲减退，进食减少，体重减轻；同时老人自理能力减低、酗酒、营养知识缺乏等也是影响进食和体重变化的因素。在临床上可表现为胃纳差，低体重，显著的肌肉消耗，低体重。皮肤干燥，弹性差，毛发纤细、干燥、无光泽，可有轻度贫血等。
治疗主要是以饮食调节为主，必要时应用药物治疗，有原发疾病的，要积极治疗原发病，以增进食欲，阻止恶性循环，增强病人的免疫力。
【护理评估】
1．病史 询问病人饮食习惯，近期的饮食情况，咀嚼功能、食欲、味觉、嗅觉等有无变化。评估病人有无营养不良史及影响进食的因素存在，如：服用药物，有无其他疾病病史等。
2．身体状况 了解病人是否有体重减轻及减轻的程度；是否有疲倦、抵抗力降低、水肿、维生素缺乏等伴随症状；是否有较明显的低蛋白血症、水电解质失衡等并发症；是否存在原发病如肿瘤、糖尿病、甲状腺机能亢进等疾病的症状和体征。
3．实验室及其他检查
2（1）体重指数（BMI）：BMI＝体重（kg）／身高（m）。BMI在17.0～18.4为轻度消瘦，BMI
在16.0～16.9为中度消瘦，BMI＜16.0为重度消瘦。
（2）血清蛋白质含量测定：清蛋白（g／L）2.9～3.5为轻度营养不良，2.1～2.8为中度营养不良，＜2.1为重度营养不良。
（3）消化道的检查：胃镜、肠镜、胃液等检查，确定是否存在器质性病变。
4．心理、社会状况 了解病人的经济条件、心理状态、是否存在影响心理情绪的因素等，以及家属对老年人的关心、照顾情况。
【常见护理问题】
1．营养失调：低于机体需要量 与获取食物能力减弱（机体障碍、经济受限）、病人味嗅觉减退、服药所致的食欲减退、进食障碍、机体吸收障碍或消耗过多（疾病原因）有关。
2．活动无耐力 与糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。
【护理措施】
1．饮食护理 根据老年人的特点，提供有足够营养的饮食，以保证机体蛋白质和热量的需求。食物种类要多样化，除了所含的蛋白质、热量要比消耗的量多外，同时还要含有多种维生素和充足的微量元素；根据营养食谱制作饭菜，注意菜肴的色、香、味及营养的搭配。选择新鲜、清洁、口感好的食品，经常更换食品的类型和烹调方法，以增进食欲。老年人胃肠功能差，要注意使食物软、烂一些，保证食物易于消化。老年人一次进食量不要太多，需少量多餐。
2．用药指导 定期测体重，积极治疗原发病，在医生的指导下用药，注意观察药物的作用与副作用。
3.提供就餐帮助 对不能自行采购、烹饪的老年人给予必要的帮助。为老年人提供良好的就餐环境，保持餐厅空气新鲜，根据老年人习惯，最好安排家人与其一起进餐。重视老年人的心理因素的影响，有针对性的做好心理疏导，保持老年人心情愉快，增进食欲。
【健康教育】
1．饮食指导 尊重老年人饮食习惯，合理饮食，老年人饮食要有规律，不饥不过饱，进食定时定量，细嚼慢咽。多吃新鲜蔬菜和水果。避免咖啡（会降低食欲）、碳酸饮料（导致饱胀感）、干硬、油炸或油腻食品。
2．注意卫生 嘱病人晨起、睡前、进食前、后刷牙漱口，保持口腔卫生。同时注意饮食卫生，餐具卫生；不吃腌制、烟熏、烧焦、发霉的食物。适当多食富含纤维素的食物，预防便秘的发生。
3．运动与活动 根据老年人的体力、年龄、爱好，选择适度的运动与活动，以改善情绪，增进食欲。
4．教会老年人和家属及早发现疾病表现 嘱老年人注意消瘦以外的机体特征，如消瘦同时出现咳嗽、咳血、盗汗、潮热等应警惕是否患有结核病；有多饮、多食、多尿、体重减轻、疲乏无力等症状时应检查是否患有糖尿病；有不明原因的进行性消瘦应做全面检查，以排除恶性肿瘤因机体消耗过大而出现消瘦的可能性。老年人如出现上述情况，嘱其及时就医。
（二）肥胖
肥胖（obesity）是由于各种原因导致体内脂肪积聚过多和（或）分布异常导致机体体重超过正常值的20%或身体质量指数大于25的一种疾病症状。根据脂肪组织积聚的部位不同，肥胖可分为中心型肥胖和外周型。中心型肥胖通常多见于男性，脂肪分布主要在腰部以上，以颈顾部、躯干部为主；外周性肥胖多见于女性，脂肪分布主要在腰部以下，以下腹部、臀部、大腿部为主。
随着年龄的增长肥胖症的发病率越来越高。老年性肥胖一般从更年期开始，发病原因与机体内分泌代谢紊乱、饮食、生活习惯、遗传因素及经济条件的改善等方面有一定关系，肥胖对老年人影响很大，可以引起气急、体力活动减少、关节痛、肌肉酸痛等不适，还可伴发心血管疾病、糖尿病及内分泌与代谢紊乱等疾病，所以肥胖对老年人来说不是“福”，老年人一旦出现肥胖症要积极治疗，包括控制治疗原发疾病，限制饮食和增加运动，同时辅以行为治疗、药物治疗等。
【护理评估】
1．健康史评估
1．营养失调：低于机体需要量 与获取食物能力减弱（机体障碍、经济受限）、病人味嗅
觉减退、服药所致的食欲减退、进食障碍、机体吸收障碍或消耗过多（疾病原因）有关。
2．活动无耐力 与糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关。
【护理措施】
1．饮食护理 根据老年人的特点，提供有足够营养的饮食，以保证机体蛋白质和热量的需
求。食物种类要多样化，除了所含的蛋白质、热量要比消耗的量多外，同时还要含有多种维生
素和充足的微量元素；根据营养食谱制作饭菜，注意菜肴的色、香、味及营养的搭配。选择新
鲜、清洁、口感好的食品，经常更换食品的类型和烹调方法，以增进食欲。老年人胃肠功能差，
要注意使食物软、烂一些，保证食物易于消化。老年人一次进食量不要太多，需少量多餐。
2．用药指导 定期测体重，积极治疗原发病，在医生的指导下用药，注意观察药物的作用
与副作用。
3.提供就餐帮助 对不能自行采购、烹饪的老年人给予必要的帮助。为老年人提供良好的
就餐环境，保持餐厅空气新鲜，根据老年人习惯，最好安排家人与其一起进餐。重视老年人的
心理因素的影响，有针对性的做好心理疏导，保持老年人心情愉快，增进食欲。
【健康教育】
1．饮食指导 尊重老年人饮食习惯，合理饮食，老年人饮食要有规律，不饥不过饱，进食
定时定量，细嚼慢咽。多吃新鲜蔬菜和水果。避免咖啡（会降低食欲）、碳酸饮料（导致饱胀
感）、干硬、油炸或油腻食品。
2．注意卫生 嘱病人晨起、睡前、进食前、后刷牙漱口，保持口腔卫生。同时注意饮食卫
生，餐具卫生；不吃腌制、烟熏、烧焦、发霉的食物。适当多食富含纤维素的食物，预防便秘
的发生。
3．运动与活动 根据老年人的体力、年龄、爱好，选择适度的运动与活动，以改善情绪，
增进食欲。
4．教会老年人和家属及早发现疾病表现 嘱老年人注意消瘦以外的机体特征，如消瘦同时
出现咳嗽、咳血、盗汗、潮热等应警惕是否患有结核病；有多饮、多食、多尿、体重减轻、疲
乏无力等症状时应检查是否患有糖尿病；有不明原因的进行性消瘦应做全面检查，以排除恶性
肿瘤因机体消耗过大而出现消瘦的可能性。老年人如出现上述情况，嘱其及时就医。
（二）肥胖
肥胖（obesity）是由于各种原因导致体内脂肪积聚过多和（或）分布异常导致机体体
重超过正常值的20%或身体质量指数大于25的一种疾病症状。根据脂肪组织积聚的部位不同，肥
胖可分为中心型肥胖和外周型。中心型肥胖通常多见于男性，脂肪分布主要在腰部以上，以颈
顾部、躯干部为主；外周性肥胖多见于女性，脂肪分布主要在腰部以下，以下腹部、臀部、大
腿部为主。
随着年龄的增长肥胖症的发病率越来越高。老年性肥胖一般从更年期开始，发病原因与机
体内分泌代谢紊乱、饮食、生活习惯、遗传因素及经济条件的改善等方面有一定关系，肥胖对
老年人影响很大，可以引起气急、体力活动减少、关节痛、肌肉酸痛等不适，还可伴发心血管
疾病、糖尿病及内分泌与代谢紊乱等疾病，所以肥胖对老年人来说不是“福”，老年人一旦出
现肥胖症要积极治疗，包括控制治疗原发疾病，限制饮食和增加运动，同时辅以行为治疗、药
物治疗等。
【护理评估】
1．健康史评估
(1)家族史：了解家族人群肥胖情况，老年性肥胖约60%的有家族遗传倾向。
(2)内分泌和代谢因素：高胰岛素血症与肥胖症有密切的关系，多数肥胖症患者血中胰岛素
水平升高。此外激素水平的变化也与激素分泌有一定关系，如：老年人的生长激素分泌减少，
女性雌激素水平下降会导致老年人体重增加。
(3)生活方式：随年龄增长，老年人活动量减少，缺乏运动、锻炼的意识和行为，特别要指
出的是很多人晚饭后，长时间地坐在电视机前看电视，一坐就是几个小时，长此下去，体重很
难控制。
(4)营养因素：饮食结构不合理，脂肪进食量较多，引起热量入超，加上代谢下降，导致人
体内脂肪沉淀、脂肪细胞增多引起肥胖。
(5)其他因素：中枢神经系统可调节食欲、营养物质的消化和吸收。此外生长因素、某些药
物如糖皮质激素等也与肥胖有关。
2．身体状况
(1)心血管疾病：老年人本身随着年龄的增长，心血管发生不同程度的老化，易患心血管病
变。肥胖易出现血容量、心排血量均较非肥胖者增加而加重心脏负担，易发生充血性心力衰竭。
另外，肥胖者大多合并有血脂肪浓度过高的情形，因此容易发生血管栓塞，加速了血管的粥状
变化，容易造成包括冠状动脉心脏病、心肌梗塞等疾病。
(2)消化系统疾病：多有食欲亢进，易饥多食，可伴便秘腹胀、脂肪肝、轻至中度肝功能异
常较常见。胆石症、胆囊炎发病率较高。
(3)呼吸系统疾病：肥胖患者胸壁与腹腔脂肪增厚，胸部收缩功能下降，肺容量下降、
肺活量减少，易出现呼吸困难，严重者静息状态下就会缺氧、发绀，最终患者呈倦怠嗜睡，
不愿活动
(4)内分泌及代谢紊乱：肥胖病人常有高胰岛素血症，糖尿病发生率明显高于非肥胖者。女
性肥胖者月经稀少甚至闭经不孕，男性多阳痿。血清总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高、
高密度脂蛋白降低，成为动脉粥样硬化、冠心病形成的基础。
(5)皮肤病变： 胖者于头部、腋窝、阴部及股间等皮肤皱折处，常患对磨疹，造成局部皮
肤出现红色发痒的湿疹。且常在腰部、大腿等处出现妊娠纹样的线纹，称为肥胖纹。
3．心理社会因素肥胖症患者可因体形改变而感到自卑、焦虑、抑郁。
4．辅助检查
2 (1)体重指数(BMI)：BMI=体重(kg)／身高(m)，是目前评价机体营养状况及肥胖程度最常
用、简便、可靠的方法。1997年WHO公布；正常BMI为18.5～24.9；大于25为超重；25～29.9为
肥胖前期；30.O～34.9为I度肥胖(中度)；35.O～39.9为Ⅱ度肥胖(重度)；大于40.O为Ⅲ度肥胖
(极严重)。2000年国际肥胖特别工作组提出了亚洲成年人BMI正常范围为18.5～22.9；小于8.5
为体重过低；大于23为超重；23～24.9为肥胖前期；25～29.9为I度肥胖；大于30为Ⅱ度肥胖。
(2)腰臀围比值（WHR）：WHR＝腰围／臀围，测量肋弓下缘至髂前上嵴之间的中点的径线(腰
围)与股骨粗隆水平的径线(臀围)。正常成人WHR男性0.72时可
以认为是肥胖。将高WHR者称为中心型脂肪分布，低WHR称为周围型脂肪分布。老年人肥胖常属
高WHR。
(3)理想体重：理想体重(kg)＝身高(cm)一105。实际体重超过理想体重的20％者为肥胖；
超过理想体重10％又不到20％者为超重。
【护理诊断及合作性问题】
1.营养失调 营养摄入高于机体需求，与活动量减少和代谢需要量降低、消耗失衡有关。
2.活动无耐力 与肥胖导致体力下降有关。
3.个人应对无效 与不良饮食习惯有关。
4.自尊紊乱 与感到自卑及他人对肥胖的看法有关。
【护理目标】
老年人认识肥胖症的原因及影响因素，选择适合自己的运动或活动形式恢复体力，改变不
良饮食习惯，积极配合治疗，树立对疾病正确的态度，体重基本得到控制，BMI及WHR在正常范
围内。
【护理措施】
1．饮食护理。
(１)限制总热能摄入量：以减少谷类主食摄入量为主。摄入量应低于消耗量，以使体重逐
步下降。采用高蛋白、低脂肪和低糖饮食，蛋白质、脂肪和糖类的供能比例分别占总热能的20％、
20％～25％、55％～60％。
(2)改变不良饮食习惯：不进食油煎、油炸食品等，少食甜食等；可适当增加胡萝卜、芹菜、
苹果等低热能蔬菜、水果以满足饱腹感。进食时尽量使用小容量的餐具，细嚼慢咽。
2．活动与锻炼 长期坚持体育锻炼，最好选择一些有氧运动如散步、慢跑、游泳、练习太
极、跳舞、做广播体操等，其中散步是最适合于老年人的活动。指导患者固定每日运动的时间，
每天间歇活动的时间应累计有30min以上。逐渐增加活动量，避免运动过量、过猛。
4．用药护理 药物治疗适合于年龄在60～69岁，BMI≥28，有糖尿病等严重并发症，经饮食、
运动方式治疗半年以上无明显效果的。对使用药物辅助减肥者，护士应指导患者正确服用，并
观察和处理药物不良反应：①芬特明、安非拉酮应早、晚餐前服用。②西布曲明不良反应有恶
心、口干、食欲不振、心率快、紧张、便秘和失眠。③脂肪酶抑制药奥利司他的主要不良反应
是由于粪便中含脂肪多而呈烂便、脂肪痢、恶臭。
【健康指导】
1．向患者说明体重超重对健康的危害性，使其坚信个体的主观动机是减轻体重计划获得成
功的根本保证。鼓励患者家属共同参与计划的制定和实施。
2．使患者认识营养知识、饮食卫生，避免不良的饮食习惯。
3．指导患者坚持运动，继续从事一些力所能及的劳动，参加社会活动。
二、便秘和二便失禁
（一）便秘的护理
便秘（constipation）指每周排便次数少于3次，间隔时间延长，粪质干燥，排出困难，
可伴有腹胀，食欲减退，暖气反胃，大便带血等症状。便秘不是一种疾病，而是由各种疾病引
起的消化系统的常见症状，是老年人常见的健康问题，据有关调查资料显示，在60岁以上的老
年人中经常发生便秘者约达到28％～50%。
【护理评估】
1.健康史 详细了解老年人出现便秘的时间，排便性状习惯的改变情况。有无以下危因素
的存在。
①饮食因素：老年人由于随着年龄增加，咀嚼能力下降、消化功能减退、摄入食物中纤维
素含量减少、饮食过于精细。老年人对体内高渗状态调节反应下降，口渴感较差，水摄入不足。
②生理性因素：正常直肠内容物不超过200ml，但老年人直肠对膨胀感觉迟钝，常缺乏便
意，粪块镶嵌的容积可达500ml或更多，易出现粪块嵌塞现象，加上老年人腹肌、直肠肌肉萎缩，张力减退，排便无力。易出现便秘。
③体力活动减少：老年人活动能力下降，特别是长期卧床不起、生活不能自理者，肠蠕动功能较差，肠内容物通过肠腔内变缓，水分被过度吸收，粪质干结，排便困难。
④药物作用：便秘是许多药物的常见副作用。止痛药、麻醉药、抗胆碱能药物、抗高血压药、钙剂、铁剂、利尿药等导致肠管蠕动变慢，出现便秘。
⑤病变：脊髓损伤、帕金森病、脑血管病变(中风)、痴呆、结肠直肠阻塞性疾病、内分泌性疾病等，这些疾病可使排便反射迟缓，肠蠕动减慢，大便干燥不易排出。
⑥精神因素：精神过度紧张或抑郁，抑制了自然排便反射，可发生或发展成严重便秘。
2.身体评估
（1）症状
①排便次数少每周少于3次，排便间隔时间延长，排便费力，便量减少。
②出现全身中毒症状：由于肠蠕动缓慢，肠内容物常见停留在肠管内，蛋白质分解，腐败发酵加重，其终末产物形成有害物质，被肠管吸收可造成病人腹胀、腹痛、面色晦暗、皮肤粗糙、褐斑、痤疮、肥胖、头晕、乏力、口苦、精神淡漠、食欲减退等。
③老年人便秘，腹腔内压力加大，可直接引起或加强肛门直肠疾患，如直肠炎、肛裂、痔等；较硬的粪块压迫肠腔使肠腔狭窄及盆腔周围结构，阻碍了结肠扩张，使直肠或结肠受压而形成粪便溃疡，严重者可引起肠穿孔；老年便秘者排便时用力，增加腹压，屏气使劲排便造成的心、脑血管疾病发作有逐年增多趋势，如诱发心绞痛，心肌梗塞发作，脑出血，中风猝死等。
（2）体征：患者腹胀，左下腹可触及粪块。直肠指检有助于发现直肠癌、痔疮、肛裂、炎症、狭窄、坚硬粪块阻塞、外来压迫、肛门括约肌或松弛等。
3.实验室及其他检查 ①大便检查：必要时做粪便常规检查及隐血试验。②内镜检查：疑有肿瘤或巨结肠者可做内镜检查，必要时做活组织检查。③X线检查：疑有出口梗阻性便秘时可做钡剂灌肠。
【护理措施】
1．观察排便的次数、间隔时间，粪便形状、硬度、有无脓血和粘液等。
2．调整饮食结构 ①嘱患者多饮水，每日晨起可饮一杯温开水，以温润肠道，每天饮水量在2000～2500ml，保证肠管内有足够的水分，软化大便。②食多渣、多纤维素饮食，如新鲜的蔬菜、南瓜、红薯、水果等。③食用易产气的蔬菜、豆类、萝卜、南瓜，可加速粪便的排出。④食用蜂蜜、香蕉、凉粉，有通便作用。⑤增加适量油脂（以植物油为主），可滑润肠腔，促进排便。⑥忌食辛辣刺激性食物。
3．行为疗法 指导病人有规律生活，养成定时排便的习惯。每天坚持30～60min的锻炼，如散步、打太极等，促进肠管蠕动。
4.按摩腹部 起床前或临睡时按摩腹部自右向左按摩腹部，方向为：右下腹→右上腹→左上腹→左下腹→耻骨联合上方。开始每次10圈，以后逐渐增加。按摩同时辅以缩肛运动。
5.药物护理 便秘经饮食和行为疗法无效时，可采取灌肠、导泻等治疗：
①容积性泻剂：主要是各种含植物纤维素制剂。此类泻药不能被人体消化和吸收，口服进入肠管从而增加粪量和软化粪质，并可轻度刺激结肠蠕动，如车前子、甲基纤维素等。
②润滑性泻剂：如液状石蜡、麻仁丸、甘油栓等。
③促胃肠动力药：能增加胃肠推进蠕动的一类药物。目前有三代。第一代药物：胃复安、灭吐灵等，长期使用易出现锥体外系反应，即表现有肌震颤、下肢肌肉抽搐、斜颈等；第二代
药物：多潘立酮（吗丁林、胃得灵、哌双咪酮），副作用有口干、腹泻、皮疹，孕妇及1岁以下婴儿慎用；第三代药物：西沙比利、莫沙必利、盐酸依托必利等。
④灌肠治疗：灌肠治疗是一种临时性治疗措施，用温生理盐水液500～1000ml灌肠，通过灌肠刺激肠蠕动，软化粪便，排出积气和粪便，减轻腹胀解除便秘。由于老年人长期不良的排便习惯，结肠肌层变薄，肠道张力降低，直肠因长期积粪而扩张、低垂，因此，灌肠时要注意灌肠液适当的高度、速度和溶液量，操作宜轻柔，防止穿破直肠。
⑤注意老年人应尽量避免口服硫酸镁、蓖麻油、蕃泻叶等强刺激性泻药，以免导致肠功能紊乱，水、电解质、酸碱平衡失调。
6．手指取便法 当粪便嵌塞于肛门直肠，用泻药无效时，可让老年人左侧卧位，用戴手套的示指将干结粪便粉碎取出，或用油剂保留灌肠，将粪块软化后再粉碎取出。
7．心理护理 长期卧床病人，床上排便需要他人的协助，加上紧张会产生一种羞耻感或种种顾虑，要提供适宜、隐蔽的排便环境，给予心理安慰，解除病人排便顾虑。
【健康教育】
1．合理膳食 ①多食纤维素丰富的食物(粗制面粉、粗制大米、玉米粉、芹菜、菠菜、水果等)，以增加粪便量达到刺激肠蠕动的目的。食用粗纤维食物量应从少到多，逐渐增量，以免刺激肠道而引起腹泻或梗阻。②鼓励老年人多饮水，病情许可时，每日饮水量应不少于2000ml，最好清晨空腹时喝一杯300～400ml的温开水，可以是淡盐水或蜂蜜水，可以增加肠蠕动，有助于排便。③适当进食有润肠通便的作用的食物，如蜂蜜、大枣、芝麻、桃仁等。大枣可去核连皮食用，蜂蜜可调水冲服，芝麻、桃仁含油脂较多。
2.指导老年人建立良好的排便习惯 ①定时排便：避开人的干扰，不管是否有便意，每天应定时模拟排便，以便建立良好的排便反射。②排便时间：一般在早餐后进行，因为此时结肠活动比较活跃。③注意事项：排便时要集中注意力，同时双手压迫腹部或作咳嗽动作，增加腹压以利于排便。
3.腹部按摩加强腹部肌肉的锻炼，可每日晨起或睡觉时顺时针方向按摩腹部数次，增加蠕动，促进排便。
4．适当运动适当运动尤其是到户外活动有利于增加胃肠蠕动，增进食欲，预防便秘，促使老年人保持最佳的生理功能和心理状态。
5.有高血压、心脑血管疾患的老年人要预防意外，避免用力排便。
（二）大便失禁
大便失禁(fecal incontinenc)是指肛门括约肌不受意识的控制而不自主的排便。对干便和稀便都不能控制者，称完全失禁；能够控制干便，不能控制稀便和气体者，称不完全失禁。大便失禁是医院和家庭病床护理中常遇到的问题，尤其在老年人、重危病人及瘫痪卧床病人中其发生率居高不下。大便失禁多不仅给病人带来了极大的痛苦，而且也给护理工作带来诸多困难，已成为医疗、护理急需解决的问题。
大便失禁是排便功能紊乱的一种，引起大便失禁原因很多有功能性，也有器质性，常见的原因：①生理性因素：老年人直肠感觉功能下降，肛门直肠肌肉松弛或反射功能不良引起失禁。②直肠肛管性因素：肛管直肠脱垂、痔脱出引起肛门松弛。③损伤因素：由于直肠肛门手术和分娩时外阴破裂引起的肛门括约肌受损，肛门直肠环和括约肌局部缺损被粘膜代替脱出肛外者，直肠癌术后无肛门括约肌功能等引起失禁。④神经精神因素：老年痴呆、脑萎缩、脊髓病变、瘫痪等。
【护理评估】
1.健康史 详细询问患者有无不能控制排便，每天排便的时间、次数、排便的性状；了解有无外伤、手术史等。
2.身体状况 老年人排便不受控制，轻者对气体液体排出失去控制，重者对固体性粪便亦无法控制：粪便污染使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物的侵蚀状态，发生皮肤红肿、溃烂，皮肤破溃感染可深及肌层或破溃延伸至阴囊、阴唇、腹股沟等；直肠指诊时发现肛门括约肌收缩力下降。
3.心里-社会状况 老年人是否有忧郁、自卑、恐惧心理以及家属对其理解、关心程度。
4.辅助检查
（1）肛管直肠测压：肛门内括约肌控制的静息压，外括约肌随意收缩时最大压力可以检出肛门压力是否存在异常。
（2）排粪造影：可记录排粪时的动态变化，通过直肠角改变，能推测耻骨直肠肌的状态和损伤程度。
（3）肛管超声图：可准确判断肛门括约肌缺损部位和不对称性测量内括约肌的厚度。
【常用护理诊断】
1.有皮肤完整性受损的危险 与粪便长期刺激局部皮肤有关
2.有体液不足的危险 与长期大便失禁有关
3.自我形象紊乱 与大便失禁污染衣物及引起的不良气味有关
【护理措施】
1.心理护理 排便失禁的老年人常因不能控制排便而常有难以启齿、意志消沉、孤僻、害怕被发现的灰色心理。护理人员应尊重理解病人，给予心理安慰与精神支持。
2.饮食护理 进食营养丰富，容易消化、吸收、少渣食物；严重时，可短期禁食，行胃肠外营养；勿食产气类食物，如豆类食品、牛奶等。
3.观察病情 病人长期大便失禁营养物质及水分大量丢失，注意观察血压和皮肤弹性情况，有无贫血、脱水及电解质失衡，还要观察大便色、性、味、量。必要时大便标本送验。
4.皮肤护理 皮肤护理对肛门失禁及卧床病人是极其重要的。肛门周围的皮肤常因频繁的便刺激发红、湿疹、溃疡。为了保护会阴部及肛门周围皮肤可以在床上铺橡胶单和中单或一次性尿布，及时更换被单衣裤，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，涂搽氧化锌软膏保护肛门周围皮肤。
肛门周围皮肤严重者，可涂以凡士林油、四环素药膏或氧化锌软膏等，每日两次局部烤灯，每次20～30分钟，以保持皮肤干燥，促进病变部位及早愈合。
5.维持水电解质酸碱平衡 补充水分饮水量不够时，可适当补液防止脱水，保持水、电解质平衡。
6.重建良好排便习惯 了解病人排便规律，适时给与便盆。在可能情况下，与医生协商每日定时为病人使用导泻剂或灌肠，以帮助建立排便反射。
【健康教育】
1.坚持盆底肌锻炼 指导病人取立、坐或卧位，试做缩肛动作，先慢慢收缩肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，第一次做10～20次，以后逐渐增加次数，每日数次，以病人感觉不疲乏为宜。
2.指导老年人及家属及时更换污湿的衣裤及被单，保持床褥、衣服清洁干燥，定时开窗通气，保持室内空气清新。
（三）尿失禁
尿失禁(urnary incontinence) 是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。尿失禁是老年人泌尿系统最常见病症，尤以老年妇女尤为多见。尿失禁使会阴部皮肤暴露于潮湿环境，易损伤老年人的皮肤，增加逆行性尿路感染的危险，而且还易使老年人产生一定心理压力，导致老年人孤僻、抑郁。
尿失禁按照症状可分5类：①充溢性尿失禁：由于下尿路有机械性或功能性梗阻引起尿潴留，当膀胱内压上升到一定程度并超过尿道阻力时，少量尿液不断地自尿道中溢出。②无阻力性尿失禁：由于尿道阻力完全丧失，膀胱内不能储存尿液，患者在站立时尿液全部由尿道流出。③反射性尿失禁：由完全的上运动神经元病变引起，排尿依靠脊髓反射，患者不自主地间歇排尿，排尿没有感觉。 ④急迫性尿失禁：由部分性上运动神经元病变或急性膀胱炎等强烈的局部病变刺激引起，尿意产生的同时，尿液已从尿道口流出，伴有非常严重的尿频、尿急症状。⑤压力性尿失禁：压力性尿失禁是当腹压增加时（如咳嗽、打喷嚏、上楼梯或跑步时）即有尿液自尿道流出。
尿失禁的治疗包括病因治疗，盆底肌力锻炼等一般性治疗及手术治疗。
【护理评估】
1.健康史 ①既往史：了解尿失禁发生及持续时间，是否伴有意识障碍、泌尿系统感染、盆底肌肉松弛、膀胱或尿道括约肌张力减弱、膀胱肿瘤、脊髓损伤等病史。了解老年人日常生活自理能力情况及生活习惯等。②现病史：询问老年人是否有尿频、尿急、滴尿、溢尿情况，其程度及诱因。了解老年人心理状况及亲朋好友对其关心程度。了解家庭经济状况，家庭成员是否和睦，老年人人际关系如何等。③用药史：是否用过某些镇静剂、利尿剂等药。
2.身体状况 检查神志、精神状况，会阴局部有无红肿、溃破现象。
3.辅助检查
（1）实验室常规检查 应进行的实验室检查有尿常规、尿培养、肝肾功能、电解质、提示有多尿现象，应行血糖、血钙和白蛋白等相关检查。
（2）尿动力学检查 尿动力学检查的内容应包括膀胱功能的测定和尿道功能的测定。如完全性膀胱测压能了解充盈期逼尿肌是否稳定，有无反射亢进，顺应性是否良好，排尿期逼尿肌反射是否存在，逼尿肌收缩功能是否正常，膀胱出口有无梗阻。尿道功能测定主要采用尿道压力描计了解尿道闭合压，而压力性尿道压力描计尿道近端出现倒置的波形，提示膀胱颈后尿道下移。
4.心理社会
【护理诊断】
l.社交隔离 与身体异味及不能自主控制排尿有关
2.皮肤完整性受损的危险 与尿液刺激皮肤有关
3.我形象紊乱 与佩带尿袋、尿垫导致身体异味有关
【护理目标】
老年人恢复自信心，坚持行为治疗及药物治疗、会正确使用护垫和外引流物，能说出尿失禁的相关知识
【护理措施】
1.心理护理 注意观察老年人的情绪变化，了解其心理状况，尊重患者的人格，给与安慰和鼓励，及体贴的照顾和安慰。提醒家属不要嫌弃老年尿失禁者，应理解、关心老年人，主动协助他们到户外参加力所能及的社交活动。使其树立信心，积极配合治疗和护理。
2.饮食护理 给予高蛋白、高维生素易消化饮食。指导老年尿失禁者不要过分限水，白天足
量摄水，一般1500～2000ml，晚餐后限量摄水，以防脱水或入睡后溢尿。
3.保持会阴清洁：对尿失禁老年人保持会阴清洁、干燥、透气是护理老年尿失禁病人的重点内容，应经常用温水清洗会阴和臀部，并用柔软的毛巾擦干，及时更换潮湿的尿垫和衣裤。对长期卧床的老年妇女，选择吸湿性强、通气良好、柔软的棉织尿垫为好。老年男性可用阴茎套将小便引流人便器，也可用保鲜袋接尿。更换阴茎套、保鲜袋时，要清洗阴茎，适当透气。尽量不用留置导尿法，以免引起泌尿系统感染。
4.排尿功能训练 让老年尿失禁者每隔1～2小时排尿一次，在训练的同时要鼓励老年人多喝水，以便有足够的尿量刺激排尿反射的恢复，排尿时可按摩膀胱区或身体前后摇摆促进排尿，但在非排尿时间内尽量让老年人憋尿。坚持一段时间后，再逐渐延长排尿间隔的时间。
5.盆底肌肉锻炼 收缩肛门，每次10秒，放松间歇10秒，连续练习15～30分钟，每日数次，4～6周为一疗程。
6.阴道压迫法：用子宫托或气囊置人阴道，增加尿道闭合力，防止溢尿。
【健康教育】
1.指导患者及家属经常开窗换气，减轻室内异味。保持会阴局部清洁、干燥、透气，勤洗会阴、勤换内裤。
2.鼓励参加一些适宜自己的轻松的户外活动，如：散步、做操、短途旅游等，以增强体质。外出时及时更换护垫、尿垫。在公共场合只喝小口水，含在口中，不立即吞下，以减少尿量。坚持进行盆底肌肉锻炼、排尿功能训练。加强营养，避免刺潋性饮食，戒烟、酒。
3.鼓励老年人的亲朋好友多与老年人沟通，理解、关心、体贴他们，给予精神上的安慰、生活上的照顾、经济上的支持，提高老年人的生活质量。
三、胃食管反流病
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，还可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等，食管以外的病变。我国胃食管反流病较国外发病率低，男性发病率高于女性。胃食管反流病及其并发症的发生是多因素的，其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌(Lower esophageal sphincter，LES)功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素的功能紊乱
凡诊断为病理性胃食管反流的患者必须及时进行治疗。包括体位治疗、 饮食治疗、药物治疗和外科手术治疗。（一）体位治疗：在清醒状态下最有效的体位为直立位和坐位，睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高20~30cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流物吸入。（二）饮食疗法。
（三）药物治疗包括三类：即促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、粘膜保护剂。（四）外科治疗：早期诊断和及时采用体位、饮食、药物等治疗方法后，无效，有严重并发症则手术治疗。
【护理评估】
1.健康史 了解患者有无腹内压及胃内压升高的病史，了解有无钙拮抗剂、地西泮等用药史，是否高脂肪饮食，是否饮酒、爱喝浓茶等。
2.身体状况
（1）反流症状 患者出现反酸、烧心、反胃、嗳气等症状，多在餐后明显加重，身体前屈时亦容易出现，反酸是胃食管反流病最常见的症状。
（2）反流物引起食管的症状 烧心、胸痛，以胸骨后和剑突下明显，餐后1h、卧位、弯腰、负压增高时可加重。部分患者会出现吞咽困难，伴有吞咽疼痛。
（3）食管以外的刺激症状 如咳嗽、哮喘、咽喉炎等。反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。如果反流入气道，可引起咽炎、声嘶、吸入性肺炎，甚至还会引起肺纤维化。
（4）其他 有些患者诉咽部不适、异物感、棉团感或堵塞感，没有真正的吞咽困难，称为癔球症。
（5）并发症 上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管 3.辅助检查
（1）内镜检查 是诊断反流性食管炎最准确的方法，能判断反流性食管的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。
（2）24小时食管pH监测 pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。一般认为，正常食管内pH为5.5－7.0，当pH＜4时被认为是酸反流指标，24小时食管内pH监测的各项参数均以此作基础
（3）食管吞钡X线检查 主要是排除食管癌等其他食管疾。
（4）食管滴酸试验 在滴酸过程中，出现胸后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于滴酸的最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。
（5）食管测压 可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10～30mmHg，如LES压＜6mmHg易导致反流。胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。
【护理诊断】
1.疼痛 与反流性食管炎引起胸骨后或剑突下疼痛有关
2.营养失调：低于机体需要量 与反流引起食管狭窄、吞咽困难有关
3.睡眠状态紊乱 与患者夜间咳嗽、哮喘有关
4.吞咽障碍 与食管狭窄有关
5.知识缺乏
【护理措施】
1.一般治疗 饮食宜少量多餐，不宜过饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬高20～30cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。
2.用药护理 促进食管和胃的排空
（1）多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺（metclopramide,胃复安）和多潘立酮（domperidone,吗丁啉），均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。
西沙必利（cisapride） 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，几无不良反应。
拟胆碱能药 乌拉胆碱（bethanechol）能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg,每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。
（2）降低胃酸 ①制酸剂 可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫剂（gariscon,alginate）含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。②组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍（cimetidine）、呋硫硝胺（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d；150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍 。③质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑
（omeprazole）和兰索拉唑（lansoprazole）已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。
（3）联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。
【健康教育】
1..胃食管返流应该注意的问题： 心理因素对消化系统的影响也十分大，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候注意缓解压力也同样重要。
2..改变生活方式是预防泛酸、烧心的最好办法。尽量少吃高脂肪餐、巧克力、咖啡、糖果、红薯、土豆、芋头；严格戒烟和停止饮酒；少吃多餐，餐后不宜马上躺下，睡前2～3小时最好不要进食；如果晚上容易反酸，最好在睡眠时把床头抬高10～20厘米，都会有帮助的。
四、前列腺增生
前列腺增生（hyperplasia of prostate）又称前列腺良性肥大，是老年男性的常见病。随着年龄的增长发病率逐渐升高。一般来说，男性40岁以上，前列腺即可出现不同程度的增生，50岁以上可能会出现临床症状。
前列腺增生的发病病因尚不完全清楚，可能与随着年龄增长体内雄激素及雌激素水平失去平衡有重要的关系。前列腺位于膀胱颈的下方，包绕后尿道的一部分，分为前叶、中叶、后叶、左侧叶、右侧叶5部分，增生常发生在左右侧叶及中叶。前列腺增生会使后尿道受压变长变形，尿道狭窄甚至完全梗阻，引起排尿障碍，进而影响膀胱，膀胱逼尿肌肌束增粗、膀胱扩张。长期尿路梗阻，膀胱内残余尿量增加，肾脏形成的尿液无法顺畅排除，逐渐形成肾积水，继发肾功能障碍。
无临床症状的前列腺增生不需要治疗，梗阻较轻或难以耐受手术的可采用非手术或耻骨上膀胱穿刺造瘘术，出现排尿困难、最大尿流率小于10ml/s、残余尿量超过50ml、有急性尿潴留的可以采用手术治疗。
【护理评估】
1.健康史评估 了解患者有无进行性排尿困难史，有无因受寒、饮酒、劳累等发生急性尿潴留史。
2身体况评估 前列腺增生病人早期症状不明显，而且前列腺体积大小与病人出现泌尿系统
梗阻症状的严重程度不成正比。 ①尿频 是前列腺增生的最早出现的症状，尤以夜间排尿次数增多为甚。夜尿次数的多少往往与前列腺增生的程度平行。
②排尿困难 进行性排尿困难是本病的重要症状，可以表现为排尿无力、尿线变细和尿滴沥等症状。
③尿潴留 前列腺增生较重的晚期患者，梗阻严重时可因受凉、饮酒、憋尿时间过长或感染等原因导致尿液无法排出而发生急性尿潴留。
④其他 梗阻可并发感染，结石，肾盂积水，尿毒症等。另外，由于前列腺增生致患者排尿因难，腹压增高，也可引起或加重痔疮、疝气等疾病。
3.辅助检查评估
①直肠指诊 经直肠指诊可触及增生的前列腺，中间沟变浅、消失甚至隆起。
②B超检查 应常规B型超声检查以准确确定前列腺增大的部位、程度及残余尿量。 ③尿流动力学 最大尿量在10～17ml/s。
【护理诊断】
1.恐惧、焦虑：与排尿困难或术后出血有关
2.有感染的危险：与长期尿路梗阻或导尿有关
3.便秘 与腹内压升高及长期卧床、缺乏活动有关
4.排尿异常 与尿路梗阻引起的排尿困难、尿潴留等有关
3.潜在并发症 出血、感染
【护理措施】
一、非手术疗法及术前护理
1.心理护理 前列腺患者早已饱受到排尿障碍、排尿困难的痛苦，对手术的期望和迫切性比较强烈，但因病人一般年龄都较大，对手术的耐受能力较差，因此做好术前心理护理，使病人对手术和术后主动配合的重要性有充分的了解。向患者及家属解释手术的有关知识，使其了解手术的重要性，稳定情绪消除病人的顾虑。
2.饮食的护理 患者进食高营养、易消化、高膳食纤维食物，禁忌辛辣食物，禁忌饮酒。
3.用药的护理 对采用药物治疗的患者，要注意观察疗效，药物治疗至少持续应用3个月，嘱患者持续用药。
4．预防泌尿系感染 大多数病人因尿频、排尿困难而害怕喝水，向病人讲明多饮水，勤排尿，预防泌尿系感染，并注意记录病人排尿情况。若出现排尿困难，膀胱区憋胀，通知主管医生给予留置尿管或膀胱造口术以引流尿液，同时口服抗生素。
5.了解病人排便情况，对习惯性便秘的病人可口服缓泻药物，保持大便通畅。
5．配合手术治疗，口服雌激素，使前腺腺体缩小变硬，减轻充血，有利于手术。
6．盆底肌功能锻炼指导 增强盆底肌肉的力量收缩，每次缩紧时间10秒, 连续做10遍, 每日5～10次，术前术后均要进行功能锻炼。
二、术前一日护理
1．根据手术需要，进行会阴部清洁、洗澡、更衣，备皮。
2．术前12小时禁饮食，4～6小时禁水，术前日晚给予清洁灌肠，对入睡困难者，可适当给镇静安眠药，以保证病人的睡眠。
3．做血型鉴定和交叉配血试验，术前常规备血400-800ml，根据用药方案做药物过敏试验。
三、术日晨护理
1．全面检查术前准备情况，测体温、脉搏、呼吸、血压，病人体温、血压升高，及时通知大夫，必要时推迟手术时间。
2．排净尿液（留置尿管一般在手术室麻醉后置入），更换手术衣，取下假牙，带腕部标示带。
3．术前0.5h肌注术前用药。
四、术后护理
1.体位 术后病人手术回房后，护士立即将病人平托于床上。尚未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，以防误吸，2日后病人清醒血压稳定后，改为半卧位。
2．密切观察病情变化 老年人多有心血管疾病，加上麻醉及手术刺激可引起血压变化或诱发心脑并发症，应严密观察病人意识状态及生命体征。
3.准确记录24小时出入量，同时注意观察病人的面色、意识、皮肤冷暖、出汗等情况，如发现有异常，立即报告医生处理。
4.术后6小时无恶心、呕吐，可进流质饮食，1～2日后无腹胀即可恢复正常饮食。鼓励多饮水，3000ml/d左右，使尿液排出增加，起到自然冲洗的目的。
5．要保持大便通畅，大便时不宜过分用力。注意多喝水，适当进食水果，蔬菜等有利于大便的排出，必要时可服用润肠剂或缓泻剂。
6．膀胱冲洗护理
术后用生理盐水持续冲洗膀胱3～7天，流速可呈线状，一般可每分钟80～90滴，如引流液较清亮，可改为每分钟30～40滴，3天后如引流量清亮可放慢冲洗速度，以后改为间断冲洗血尿的颜色应随着术后时间的延长逐渐变浅，若血尿颜色深红或逐渐加深，说明有活动性出血，给予止血和输血治疗，必要时手术止血。
7．保证气囊管的压迫固定 气囊管的压迫固定很重要，在固定时，为保持牢固，可用橡皮筋牵拉气囊管，用宽胶布将橡皮管固定在病人的大腿上，保持牵拉体位，避免躁动不安，一旦发现气囊压迫不好或气囊破裂，应立即通知医生并采取措施。
8．预防压疮 前列腺手术后，患者因绝对卧床休息和气囊的牵拉固定，需长时间保持仰卧位，很容易发生压疮，因此一定要加强皮肤护理，每2～3小时协助患者调整体位，但要避免大的翻动，以免影响气囊对膀胱颈的压迫，可用气垫或枕头垫起一侧身体，2～3小时后换另一侧，避免骨突出部位长期受压，同时要保持病人皮肤、床单的清洁、平整、干燥。
9．预防感染 病人留置导尿加之手术所致免疫力低下，易发生尿路感染，应早期应用抗生素，每日用消毒棉球擦拭尿道外口2次，防止感染。
10.术后并发症的预防及护理
（1）术后大出血是前列腺手术最常见、最危险的并发症，术后要密切观察病情变化，采取有效的护理措施，减少大出血的发生。一旦发现病人烦躁不安，面色苍白，引流液颜色加深，量增多等，应考虑有无大出血的情况，应立即配合医生进行抢救，给输血，保证止血药的输入，必要时再次行手术进行止血。
（2）膀胱痉挛的护理
部分病人手术后，可引膀胱痉挛，表现为膀胱区明显阵发性疼痛、出血，冲洗可自行停止或速度减慢，尿管暂无液体引出或出血加重。此时，遵医嘱给予奥宁5mg，或放出导尿管气囊内的部分液体，均能减轻病人症状。护理过程中要注意尿道口有无溢血、溢液，如污染床单位，给予重新更换。
（3）尿失禁病人的护理 拔除尿管后，病人发生一过性尿失禁，一般几日到1个月可自行
恢复。个别病人尿失禁时间比较长，可指导病人进行缩肛门训练，并配合药物治疗，一般在半年到1年多可恢复正常。
【健康教育】
1.注意休息，劳逸结合，保证睡眠充足。建议在家休息，1个月到3个月内避免剧烈活动和体力劳动，3个月后应逐渐增加活动量。
2..多饮开水多进食新鲜蔬菜水果，忌烟酒慎食辛辣，保证大便通畅以避免腹压增加引起继发性出血。
3.术后1～3个月才能完全愈合，因此在此期间应避免剧烈活动、性生活、提重物、乘坐长途车、长时间骑自行车。术后一段时间内尽量避免坐沙发及过软的垫褥和过低的小板凳，上厕所避免使用蹲坑，避免急起，防止前列腺窝出血。
4.术后尿失禁一般几日到一个月左右可以自行恢复，不需要处理。个别尿失禁持续时间比较长，您可以进行缩肛练习，锻炼盆腔肌肉，一般在半年至一年多可恢复正常。生活中要及时更换衣裤，保持干燥清洁。
5.门诊随诊，注意复查，如出现血尿加重，排尿困难及时就诊。
五、糖尿病
糖尿病（diabetes mellitus）是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合症。糖尿病由于胰岛素分泌减少或胰岛素作用存在缺陷，或者两者同时存在而引起体内糖、蛋白质、脂肪及酸碱平衡代谢紊乱。
糖尿病分为：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异型糖尿病及妊娠糖尿病， 其中2型糖尿病是老年人糖尿病的主要病因，约占老年人糖尿病的90%。老年人糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。患者体型以偏胖者为多，起病后体重减轻，典型表现“三多一少”即多饮、多食、多尿、体重减轻，可以出现多种慢性并发症。
治疗原则强调要早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。严格的饮食控制，定期参加运动，合理应用降糖药物，必要时加用胰岛素，防治各种慢性并发症。
【护理评估】
1.既往健康状况 详细了解患者既往的生活习惯、饮食方式、有无糖尿病、高血压、高血脂、心脑血管病史，糖尿病的首次发病时间、有无经过治疗护理及转归情况。了解患者自发病到目前为止曾用何种药物治疗、用量、用法、效果如何、有无任何副作用。是否有家族遗传糖尿病。
2.身体状况 (1)多食 糖尿病病人由于大量尿糖丢失，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，同时又因高血糖刺激胰岛素分泌增多，因而病人易产生饥饿感，食欲增强，进食量增多。
(2)多饮 由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多。排尿越多，饮水也越多，两者之间形成正比关系。
(3)多尿 糖尿病人血糖在体内不能被充分利用，特别是肾小球滤过而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性排尿异常。表现为：尿量增多，每昼夜尿量达3000毫升或以上；排尿次数增多，有的病人甚至每昼夜可达20余次。
(4)体重下降 由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明显。
(5)并发症 老年糖尿病病人常并发感染，疖、痈、真菌性阴道炎、尿路感染等发病率增高； 长期糖尿病病人可以出现心血管系统的病变，表现为冠心病、动脉硬化、糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变等；在应急状态下，容易出现高渗性非酮症糖尿病昏迷；另外，病人还可伴有周围神经的病变、糖尿病足等。
3.心理—社会状况 糖尿病为终身性疾病，漫长的病程及多器官、多组织结构和功能障碍对病人身心产生的压力易使病人产生焦虑、抑郁等情绪，对疾病缺乏信心，或对疾病抱无所谓的态度而不予重视，以至不能有效地应对慢性疾病。社会环境如病人的亲属、同事等对病人的反应和支持是关系到病人能否适应慢性疾病的重要影响因素，应予评估。
4．辅助检查 空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/l（]26mg/dl），口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中2h血浆葡萄糖(2HPG)≥11.1mmol／L(200mg／d1)，尿糖及糖化血红蛋白测定。
【护理诊断及合作性问题】
1.营养失调 高于机体需要量 与机体糖类代谢异常有关
2.有感染的危险 与高血糖、微循环障碍、机体防御功能减弱有关
3.排尿异常 与渗透性利尿有关
4.有受伤的危险 与低血糖反应、末梢感觉功能障碍有关
5.潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷
6.知识缺乏 缺乏糖尿病的预防和自我护理知识
【护理目标】
患者未出现感染的症状和体征，发生酮症酸中毒，能说出治疗糖尿病药物的正确服法和不良反应，说出皮肤尤其是下肢皮肤保护的方法，能描述引起皮肤破损的因素和预防措施，能叙述饮食治疗与血糖控制之间的关系，进行饮食计算，坚持做到饮食控制，达到理想的体重。
【护理措施】
一、一般护理
1.心理护理 糖尿病是一种慢性病，病人由于控制饮食、长期服药带来的烦恼及对合并症的忧虚，对低血糖症状及各种合并症防治措施所致副作用的恐惧等不良心理，故关心，鼓励患者及家属讲出自己感受，耐心听取其提出的问题，指导病人解除恐惧、忧虑情绪，让病人明白乐观情绪的重要性；并向患者介绍病情控制满意的病友，让他们互相交流防治疾病的经验，互相鼓励，充满信心，精神愉快，主动积极地配合治疗。
2.饮食护理 饮食控制是糖尿病治疗的基本措施，糖尿病患者无论采取降血糖药物治疗与否，首先必须控制饮食。合理的饮食是治疗各种类型糖尿病的基础。其宗旨是：根据病人的具体情况及营养需要量，制定出一套饮食方案，在满足人体各方面活动的前提下，尽可能的减少不必要的营养摄入，减轻胰腺的负担，有利于药物控制血糖，维持血糖稳定，以达到纠正代谢紊乱，防止并发症的发生。
(1) 制定总热能：计算每日所需总热能。成年人休息状态下每日每千克理想体重给予热能105～125.5kJ(25～30kcal)，轻体力劳动125.5～146kJ(30～35kcal)，中度体力劳动146～167kJ(35～40kcal)，重体力劳动167kJ(40kcal)以上。
(2)糖类、蛋白质和脂肪比例：糖类占饮食总热能的55％～60％，蛋白质占总热能的15％～20％，蛋白质来源应至少有1／3来自动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。脂肪占总热能的20％～25%。
(3)合理分配：每日热能分配，结合饮食习惯，可按每日3餐1/5、2/5、2/5、或1/3、1/3、1/3,也可按每日4餐分配为1/7、2/7、2/7、2/7，少量多餐，防止血糖浓度过分波动。
(4)此外各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动，防止便秘。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等。
3.监测血糖 对于血糖控制比较稳定的患者，血糖监测可以1周测定一次空腹及餐后2小时血糖，每隔2～3周安排一天测定全天的血糖：即三餐前及三餐后2小时和睡前血糖，必要时还可加测凌晨3点的血糖。对于近期血糖波动较大的患者，则需根据病情增加监测频率，每周需要测2～3次全天的血糖。
4.运动治疗 是糖尿病患者不可缺少的基本治疗之一。根据年龄、性别、体力、病情、有无并发症等不同条件，制定循序渐进长期的运动计划。对于老年糖尿病患者活动方式常为散步、打太极拳、干些家务活，以活动时身体微汗，不感疲劳为度。特别注意的是在口服降糖药或注射胰岛素之后，运动会造成暂时性低血压，通常选择餐后1～1.5h进行运动，能较好地避免低血糖发生。
二、用药护理
(1)治疗糖尿病的口服药主要有4类
①磺脲类口服降糖药(sulfonylureas，SUs)：SUs有多种，分第一代药物和第二代药物，目前趋势是较多选择第二代药物。老年糖尿病患者尽量选用短、中效药物，以减少低血糖的发生。SUs的不良反应主要是低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂等有关。
②双胍类(biguanides)：此类药物通过增加外周组织(例如肌肉)对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖，是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一线药物。常见不良反应是胃肠道反应。
③a-葡萄糖苷酶抑制药：通过抑制小肠黏膜上皮细胞的a葡萄糖苷酶而延缓糖类吸收，降低餐后血糖。可作为2型糖尿病患者第一线药物，尤其适用空腹血糖正常而餐后血糖明显增高者。常见不良反应是胃肠道反应。
④胰岛素增敏剂(thiazolidinedione，TZD)：TZD也称格列酮类药物，主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感，减轻胰岛素抵抗。用于使用其他降糖药疗效不佳的2型特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者。
(2)胰岛素治疗 胰岛素对葡萄糖之进入组织细胞、氧化以及由糖转变成糖元和脂肪有促进作用，其结果可使血糖含量降低。
①制剂种类：按起效作用时间快慢和维持作用时间，胰岛素制剂分为速(短)效、中效和长(慢)效三类。
表5-1 各种胰岛素制剂的特点
作用类别
速效
中效
长效 制剂 普通胰岛素（RI） 低精蛋白胰岛素（NPH） 慢性胰岛素锌混悬液 精蛋白锌胰岛素（PZI）
特慢胰岛素锌混悬液 作用特点 唯一可静脉注射的胰岛素，控制餐后高血糖 控制餐后高血糖，以第2餐饭为主 无明显的作用高峰，主要提供基础水平胰岛素
②主要不良反应：胰岛素的主要不良反应是低血糖反应，与剂量过大和(或)饮食失调有关；注射部位可有皮肤发红、皮下结节和皮下脂肪萎缩等局部反应，故需经常更换注射部位；部分患者注射胰岛素后视力模糊，数周内自然恢复。
③胰岛素保存：胰岛素须保存在10℃以下的冷藏器内，在2℃～8℃温度的冰箱中可保持活
性不变2～3年。使用时，温度不超过30℃和小于2℃的地方均可，但必须避开阳光，以防失效。 开瓶使用中的瓶装胰岛素可以放在冰箱的冷藏室中，保存约3个月。使用中的胰岛素笔芯不要和胰岛素笔一起放回冷藏室中，可随身携带保存4周。
三、并发症的预防及护理
1.低血糖 低血糖症发作对老年人危害很大，大多是由药物引起，应加强对糖尿病患者的健康教育，提倡科学饮食，合理用药。低血糖症发作轻症者，一般经口喂食糖果、糖水等食物既可缓解，昏迷的患者应立即静脉注射50％葡萄糖溶液60～lOOml。
2.糖尿病足
(1)定期监测糖尿病人的足部感觉、检查足部有无水泡、裂口及其他病变。
(2)预防损伤：经常温水泡脚，涂擦润肤膏，保护脚部，禁忌赤足行走或赤足穿凉鞋或拖鞋，鞋子要挑选头部宽大、大小合适，透气性好，不挤压足趾，剪趾甲时勿将趾甲角剪得过深，不要用锐器抠老茧和鸡眼，预防损伤。如有损伤立即去医院诊治。
(3)洗脚：用温水(不超过40℃)清洗足部，浸泡时间一般不超过lOmin，用柔软的毛巾轻轻擦干。洗后用羊毛脂或植物油轻轻涂搽按摩足部。
(4)保持足部干燥：针对汗脚的病人选棉袜及透气性好的鞋，出汗多时可在脚趾间涂滑石粉。
【护理评价】
经过治疗与护理，患者及家属能正确对待糖尿病，并通过合理饮食、适度运动等自我护理，减少并发症的发生和发展。
【健康指导】
1.宣教 指导患者及家属熟悉糖尿病的一般知识，并使其认识到糖尿病是终身性疾病，治疗要持之以恒。
2.饮食的护理 控制饮食，有规律按时按量进餐。
3．学会自我监测尿糖及血糖 教会患者正确测量尿糖并准确记录监测结果，以备就诊时参考。
4.加强自我保护 指导患者在生活中避免损伤，患者及家属识别糖代谢改变的症状、体征及处理方法，患者随身携带糖尿病诊断卡，随身备好药品及食物，以防外出意外。
5.定期复查 每2～3个月定期复查血糖以了解糖尿病控制情况，每年身体全面检查1～2次，以便尽早发现潜在的并发症。
六、痛 风
痛风（gout）又称高尿酸血症，是一组由于体内嘌呤代谢紊乱、血尿酸增高引起组织的异物炎性反应的异质性疾病。其临床特点为高尿酸血症、尿酸结晶、沉积及由此所致的特征性急性关节炎、痛风石、痛风性肾病、尿路结石，严重者关节畸形及肾功能障碍。男性在中年后发病，占95%，妇女绝经后占5%。
【护理评估】
1.健康史 痛风有原发性与继发性两大类。原发性者多数属于遗传性疾病，与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗有一定关系；继发性者可由肾病、血液病、药物及进食含高嘌呤食物等多种原因引起。
2.身体状况
(1)急性关节炎：为痛风的首发症状，是尿酸盐结晶、沉积引起的炎症反应婊现为突然发作的单个，偶尔双侧或多关节红肿热痛、功能障碍，常在夜间发作，最易受累部位是跖关节，依次为踝、跟、膝、腕、指、肘等关节，发作常呈自限性，数小时、数天、数周自然缓解。缓解期可数月、数年乃至终生。
(2)痛风石及慢性关节炎：痛风石为痛风的特征性损害，是尿酸盐沉积所致。以关节内及附近与耳廓常见。呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，可导致关节僵硬、破溃、畸形。
(3)痛风性肾病：尿酸盐结晶沉积引起慢性间质性肾炎，可出现蛋白尿、血尿、等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。
(4)尿酸性尿路结石：尿酸盐结晶在肾形成结石，出现肾绞痛、血尿。
(5)痛风与代谢综合征：以肥胖、原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病、高胰岛素血症为特征的代谢综合征，常与痛风伴发。
3.辅助检查
(1)血尿酸测定：血尿酸正常值男性150～380umol／L(2.4～6.4mg／d1)，女性100～300 umol／L(1.6～3.2mg／d1),若男性>420/umol/l（7.0mg/dl）,女性>350/umol/l（6.0mg/dl） 则可确定高尿酸血症。限制嘌呤饮食5d后，每日尿酸排出量仍为3．57mmol(600mg)可认为尿酸生成增多。
(2)滑囊液检查：急性关节炎期行关节腔穿刺，抽取滑囊液检查，可见针形尿酸盐结晶。
(3)其他检查：包括痛风结节内容检查、X线检查、关节镜检查、骨密度检查、超声显像检查。
【护理诊断及合作性问题】
1.疼痛与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关。
2.躯体移动障碍与关节受累、关节畸形有关。
3.缺乏与痛风有关的饮食知识。
【护理目标】
1.了解疼痛的原因，正确服用相关药物，熟悉止痛的措施，缓解疼痛。
2.患者懂得保护关节，根据疾病的情况选择合适的活动方式。
3.老年人知道诱发痛风的因素，控制体重，正确执行饮食治疗计划。
【护理措施】
1.注意休息，避免过度劳累 痛风性关节炎急性发作时，要绝对卧床，抬高患肢，避免受累关节负重，可在病床上安放支架支托盖被，减少患部受压，疼痛缓解72h后方可恢复活动。手、腕或肘关节受侵犯时以夹板固定制动，可减轻疼痛，也可在受累关节给予冰敷或25％硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。
2.饮食护理
(1)避免进食高嘌呤的饮食，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹等海味、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等，不食用太浓或刺激性调味品，戒酒。
(2)指导患者进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、各类蔬菜、柑橘类水果，，使尿液的pH值≥7，减少尿酸盐结晶的沉积。
(3)摄入热能不应过高。痛风患者大多肥胖，应限制热能摄入在5 020～6 276kj／d(1 200～1 500kcal／d)。蛋白质控制在1g／(kg·d)，糖类占总热能的50％～60％。
(4)肾功能减退者应摄人优质蛋白，氮质血症者要给予低蛋白、低嘌呤饮食。
(5)低盐饮食。痛风伴有高血压者，给予低盐饮食。提倡食用高钾低钠的碱性食品，特别是蔬菜。
（6）增加水的摄入，促进尿酸排出。每日的饮水量应维持在2 000～3 000ml，以保证一定的排尿量。
(7)戒酒：饮酒间接抑制肾对尿酸的排泄，并促进尿酸的分解，应严格限制。
3.病情观察 观察疼痛部位、性质、间隔时间。受累的关节有无红、肿、热、痛和功能障碍。有无痛风石的体征，了解结石的部位。
4.用药护理指导患者正确用药，观察药物疗效。①秋水仙碱可常见不良反应有恶心呕吐、腹泻、肝细胞损害、骨髓抑制、脱发、呼吸抑制等，若患者出现不良反应应及时停药；静脉使用秋水仙碱时，切勿外漏，以免造成组织坏死；②使用丙磺舒、磺吡酮等药可有皮疹、发热、胃肠道刺激等不良反应，嘱患者多饮水和服碳酸氢钠等碱性药；③使用别嘌醇除有皮疹、发热、胃肠道反应外，还有肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者，宜减半量应用。
【护理评价】
经过治疗和护理后，老年人能按时、正确服用有关药物；主诉疼痛症状明显改善；体重得到控制。
【健康指导】
1.指导患者保持心情愉快，避免情绪紧张，生活要有规律，肥胖者应减轻体重。
2.避免诱发因素。教导老人应注意保暖，防止感染和过饱餐。避免食用咖啡、酒、浓茶、辣椒、咖喱等兴奋神经系统的食物及饮料。不长期使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿药和水杨酸类解热镇痛药。
3.饮食指导。教导患者严格控制饮食，告知富含嘌呤以及不含嘌呤的食物，便于老人及其家属挑选。
4.服药指导。痛风患者应遵医嘱及早用药治疗，以控制急性发作。为预防复发应按医嘱坚持小剂量服用秋水仙碱，不能随意停药。同样，抑制尿酸合成的别嘌呤醇也须长期坚持。
5.保护关节，适度的活动和运动。①运动后疼痛超过1～2h，应暂时停止此项运动；②使用大块肌肉，能用手臂者不要用手指；③不要长时间持续进行重的工作；④经常改变姿势，保持受累关节舒适。
6.教导患者自我检查，如平时用手触摸耳廓及手、足关节处是否产生痛风石。
7.嘱患者定期复查血尿酸，门诊随诊。
（杨丽娟）
参 考 文 献
1 杨云衣.老年人营养与排泄的护理.见:孙建萍主编.老年护理.第2版.北京:人民卫生出版社,2005:44-63 2 王化虹.姚景鹏.慢性胃炎.见:姚景鹏主编.老年护理学.北京:北京医科大学出版社,2002:107-125 3 刘珍莲.老年糖尿病.见: 杨桂芝主编.老年护理学.北京:人民军医出版社,2007:96-98
3 张静.营养失调常见的问题.见: 杨桂芝主编.老年护理学.北京:人民军医出版社,2007:47-52
4 齐秀泽.老年人便秘护理.见:夏晓萍主编.老年护理学.北京:人民卫生出版社,2005:104-108
4 齐秀泽.老年人大便失禁的护理.见:夏晓萍主编.老年护理学.北京:人民卫生出版社,2005:104-108 4 张小来.老年人尿失禁的护理.见:夏晓萍主编.老年护理学.北京:人民卫生出版社,2005:104-108
5 张小来.老年期泌尿生殖系统常见疾病病人的护理,老年期代谢与内分泌系统常见疾病病人的护理.见:夏晓萍主编.老年护理学.北京:人民卫生出版社,2005:108-123