常见急危重症的

常见急危重症的

快速识别要点与处理技巧

一、常见急危重症的范畴

急危重症通常指病人的重要脏器功能衰竭,包括“六衰”;衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重,两个及两个以上脏器衰竭称“多器官功能衰竭”(MOF )

概 念

✹ MODS :多器官功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome),MODS 最终导致多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)。

✹ MODS 的病因

1、感染性病因:如败血症和严重感染。

2、非感染性病因:如大手术和严重创伤。MODS 最早发现于大手术后,是大手术后的重要并发症。严重创伤后,无论有无感染存在均可发生MODS ,创伤36小时内发生MODS 常有低血容量性休克,常导致加重和加速MODS 的发生发展。

✹ MOF :多器官功能衰竭(Multiple Organ failure) 是指机体在严重创伤、感染、中毒、大手术后等应激状态下短时间内同时或相继发生2 个或2 个以上器官功能衰竭 概 念

✹ MOFE :老年多器官功能衰竭(Multiple organ failure in the elderly)

是以老年多器官功能衰退为基础,以老年多器官慢性疾病为先导,在某些诱因激惹下,由单一器官功能不全而诱发多个器官功能衰竭。老年器官功能随年龄增长而衰退,在此基础上多器官慢性疾患使器官功 能进一步减退,处于衰竭临界状态。此时,某些并不严重的应激情况即可影响其器官功能,并导致连锁反应,类似多米诺现象,发生多器官功能衰竭。据统计,老年人中,心肺慢性疾病多见。诱因以肺部感染居首,占72.73%,败血症占7.28%,手术或创伤仅占1.82%。另外,脑血管意外、消化道出血、大量饮酒、肾毒性抗生素的应用等均可成为MOFE 的诱因。此点与中青年人因外伤、大手术、烧伤及感染败血症等诱发的MOF 有很大不同。

MOF 的注意要点

①原发的致病因素是急性的,继发的受损器官远离原发损害的位;

②从原发损害到发生MOF ,往往有一间隔期,可为数小时或数天;

③受损器官原来的功能基本正常,一旦阻断其发病机制,功能障碍是可逆的;

④在临床表现上,各器官功能障碍的严重程度不同步,有的器官已呈现完全衰竭(如无尿性肾衰),有的器官则可为临床不明显的“化学性”衰竭(如血转氨酶升高)。

MOF 的病死率很高,并随衰竭器官的数目增加而增高。累及1个器官者的病死率为30%,累及2个者的病死率为50%-60%,累及3个以上者的病死率为72%-100%,4个以上死亡率基本为100%。病死率还与病人的年龄、病因和基础病变等因素有关。

1、脑功能衰竭:

如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、循环功能衰竭:

由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征(休克)。常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3、呼吸衰竭:

包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰(单纯低氧血症)、Ⅱ型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。

4、心力衰竭:

如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。

5、肝功能衰竭:

表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭:

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为 “尿毒症”)。

7、有生命危险的急危重症五种表现

A. Asphyxia 窒息及呼吸困难

(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻)

B. Bleeding 大出血与休克

(短时间内急性出血>800ml )

C. C1: Cardiopalmus 心悸

C2 : Coma 昏迷

D. Dying (die) 正在发生的死亡(濒临死亡)

(心脏停搏时间不超过8 ~10分钟)

二、急危重症的快速

识别要点

——生命“八征”

(T 、P 、R 、BP ,C 、A 、U 、S )

通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症——T 、P 、R 、BP ,

C 、A 、U 、S 。

1、体温(T ):

正常值为 36 ~ 37℃;

体温超过 37℃称为发热,

低于 35℃称为低体温。

2、脉搏(P ):

正常 60~100次/分、有力;

同时听诊心音,心律整齐、

清晰有力,未闻及杂音。

3、呼吸(R ):

正常 14 ~ 28次/分、平稳;

同时听诊双肺,呼吸音清晰

一致,未闻及干湿罗音。

4、血压(BP ):

正常收缩压 >100 mmHg

或平均动脉压 >70 mmHg

(平均动脉压=舒张压 + 1/3脉压差)

一旦血压低于此数值,即应

考虑休克的可能性;

而舒张压如果超过 90mmHg ,

则称之为高血压。

生命八征(1)

1

体 温 T temperature

脉 搏 P

2

3

4

5、神志(C ):

正常神志清楚、对答如流,

采用格拉斯哥评分≥ 9分;

如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;

各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。

6、瞳孔(A ):

正常直径 3~5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;

瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。

7、尿量(U ):

正常 >30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

8、皮肤黏膜(S ):

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;

皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致;

皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC (全身弥漫性血管内凝血)。

生命八征(2) pulse 呼 吸 R respiration 血 压 BP blood pressure

5

神 志 C consciousness

瞳 孔 A

6

7

8

三、急危重症的处理技巧

危重急症的医学专业特点

✹ 突发性、不可预测,病情难辨多变

✹ 救命第一,先稳定病情再弄清病因

✹ 时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗

✹ 注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗

1、最重要的专业思路与对策

——对有生命危险的急症者,必须先

“开枪”、再“瞄准”,即:

✹ 判断、但暂不诊断

✹ 对症、但暂不对因

✹ 救命、但暂不治病

所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病→救人”的常规!

患者病情按轻重缓急分为五类

尿apple of one's eye 量 U urine 皮肤粘膜 skin & membrane 刻不容缓地立即抢救,心肺复苏 生命垂危患者

(1)先“开枪”、再“瞄准”!

✹ A 、呼吸困难(Asphyxia )

— 端坐体位

— 立即开放气道

— 给予有效吸氧

(2)先“开枪”、再“瞄准”!

✹ B 、大出血(Bleeding )

— 立即彻底止血

— 建立静脉通路

— 快速补液扩容

(3)先“开枪”、再“瞄准”!

✹ C1、心悸(Cardiopalmus )

— 端坐体位

— 有效吸氧

— 建立静脉通路

(4)先“开枪”、再“瞄准”!

✹ C2、昏迷(Coma )

— 开放气道

— 有效吸氧

— 建立静脉通路

(5)先“开枪”、再“瞄准”!

✹ D 、濒死状态(Dying )

— 立即人工呼救、仰卧位

— 尽快心肺复苏

— 电击除颤+复苏药物

2、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症:

(1)体位¡ª¡ª仰卧、侧卧或端坐位

(2)开放气道¡ª¡ª保持呼吸道畅通

(3)有效吸氧¡ª¡ª鼻导管或面罩

(4)建立静脉通路¡ª¡ª应通畅可靠

(5)纠正水电解质酸碱失衡¡ª¡ª酌情静

脉输液(多选平衡盐液和糖水)

常见的水电解质酸碱失衡类型:

水失衡¡ª¡ª 如脱水(禁食、腹泻等原因)、血容量不足(各种休克都可引起),或者相反为水中毒(稀释性低血钠)、血容量过多(急性肾功能衰竭、急性左心衰竭);

电解质失衡¡ª¡ª如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等;

酸碱失衡¡ª¡ª如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒

3、广义的ABCD “万用”急救流程:

适用于任何急危重症¡ª¡ª

A . 判断+气道:快速判断,

确定病人昏迷后开放气道

B . 呼吸:给氧 + 人工呼吸

C . 循环:心脏 + 血管 + 血液

D . 评估:抢救过程中不断检查和

床旁持续监测生命八征

万用的急诊施救措施与流程

A/ 第一步

• 判断(贯穿) 是否昏迷?

• 开放气道 如果昏迷或者呼吸道阻塞、

立即开放气道

B/ 第二步

呼 吸

• 有效吸氧

• 人工呼吸

C/ 第三步

循 环 • 心脏(心力、心律)

• 血管(有无出血)

• 血液(量和质)

D/ 第四步

评 价 • 生命八征

• 心电监护

• 氧饱和度

4、狭义的ABCDE 急救流程:

仅适用于心肺复苏——

✹ A 判断+气道:徒手开放气道

✹ B 呼吸:口对口人工呼吸

✹ C 循环:胸外心脏按压

✹ D 电击除颤+复苏药物

✹ E 评价

5、现场急救“七大”基本技术:

要求医护人员必须人人掌握的基本功,通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能,涉及到心肺复苏有3项,涉及到创伤急救有4项,它们分别是:

(1)基础生命支持(BLS ):

有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a. 徒手心肺复苏ABC

b. 电击除颤D (及心电图识别)

c. 复苏药物(及气管插管)

(2)基础创伤急救(BTLS ):

有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项,称之为外伤的四大急救基本技术——

d. 止血

e. 包扎

f. 固定

g. 搬运

6、各种支持疗法与高级手段:

呼吸支持——人工呼吸机、人工肺

循环支持——强心、抗休克、血管

活性药物、抗心律失常

脑功能支持——降颅压、亚低温

肾功能支持——人工肾、血液净化

肝功能支持——人工肝、保肝药物

总 结

✹ 通过对生命“八征”(包括 T 、P 、R 、BP ,C 、A 、U 、S )的重点体格检查,来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。

✹ 有关急危重症的处理技巧,请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”,采取最基本的五项急救首要措施,广义和狭义的ABCD (E )急救流程,现场急救“七大”基本技术,以及各种支持疗法与高级手段。

常见急危重症的

快速识别要点与处理技巧

一、常见急危重症的范畴

急危重症通常指病人的重要脏器功能衰竭,包括“六衰”;衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重,两个及两个以上脏器衰竭称“多器官功能衰竭”(MOF )

概 念

✹ MODS :多器官功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome),MODS 最终导致多器官衰竭(multiple organ failure,MOF)。

✹ MODS 的病因

1、感染性病因:如败血症和严重感染。

2、非感染性病因:如大手术和严重创伤。MODS 最早发现于大手术后,是大手术后的重要并发症。严重创伤后,无论有无感染存在均可发生MODS ,创伤36小时内发生MODS 常有低血容量性休克,常导致加重和加速MODS 的发生发展。

✹ MOF :多器官功能衰竭(Multiple Organ failure) 是指机体在严重创伤、感染、中毒、大手术后等应激状态下短时间内同时或相继发生2 个或2 个以上器官功能衰竭 概 念

✹ MOFE :老年多器官功能衰竭(Multiple organ failure in the elderly)

是以老年多器官功能衰退为基础,以老年多器官慢性疾病为先导,在某些诱因激惹下,由单一器官功能不全而诱发多个器官功能衰竭。老年器官功能随年龄增长而衰退,在此基础上多器官慢性疾患使器官功 能进一步减退,处于衰竭临界状态。此时,某些并不严重的应激情况即可影响其器官功能,并导致连锁反应,类似多米诺现象,发生多器官功能衰竭。据统计,老年人中,心肺慢性疾病多见。诱因以肺部感染居首,占72.73%,败血症占7.28%,手术或创伤仅占1.82%。另外,脑血管意外、消化道出血、大量饮酒、肾毒性抗生素的应用等均可成为MOFE 的诱因。此点与中青年人因外伤、大手术、烧伤及感染败血症等诱发的MOF 有很大不同。

MOF 的注意要点

①原发的致病因素是急性的,继发的受损器官远离原发损害的位;

②从原发损害到发生MOF ,往往有一间隔期,可为数小时或数天;

③受损器官原来的功能基本正常,一旦阻断其发病机制,功能障碍是可逆的;

④在临床表现上,各器官功能障碍的严重程度不同步,有的器官已呈现完全衰竭(如无尿性肾衰),有的器官则可为临床不明显的“化学性”衰竭(如血转氨酶升高)。

MOF 的病死率很高,并随衰竭器官的数目增加而增高。累及1个器官者的病死率为30%,累及2个者的病死率为50%-60%,累及3个以上者的病死率为72%-100%,4个以上死亡率基本为100%。病死率还与病人的年龄、病因和基础病变等因素有关。

1、脑功能衰竭:

如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、循环功能衰竭:

由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征(休克)。常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3、呼吸衰竭:

包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰(单纯低氧血症)、Ⅱ型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。

4、心力衰竭:

如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。

5、肝功能衰竭:

表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭:

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为 “尿毒症”)。

7、有生命危险的急危重症五种表现

A. Asphyxia 窒息及呼吸困难

(常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻)

B. Bleeding 大出血与休克

(短时间内急性出血>800ml )

C. C1: Cardiopalmus 心悸

C2 : Coma 昏迷

D. Dying (die) 正在发生的死亡(濒临死亡)

(心脏停搏时间不超过8 ~10分钟)

二、急危重症的快速

识别要点

——生命“八征”

(T 、P 、R 、BP ,C 、A 、U 、S )

通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症——T 、P 、R 、BP ,

C 、A 、U 、S 。

1、体温(T ):

正常值为 36 ~ 37℃;

体温超过 37℃称为发热,

低于 35℃称为低体温。

2、脉搏(P ):

正常 60~100次/分、有力;

同时听诊心音,心律整齐、

清晰有力,未闻及杂音。

3、呼吸(R ):

正常 14 ~ 28次/分、平稳;

同时听诊双肺,呼吸音清晰

一致,未闻及干湿罗音。

4、血压(BP ):

正常收缩压 >100 mmHg

或平均动脉压 >70 mmHg

(平均动脉压=舒张压 + 1/3脉压差)

一旦血压低于此数值,即应

考虑休克的可能性;

而舒张压如果超过 90mmHg ,

则称之为高血压。

生命八征(1)

1

体 温 T temperature

脉 搏 P

2

3

4

5、神志(C ):

正常神志清楚、对答如流,

采用格拉斯哥评分≥ 9分;

如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;

各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。

6、瞳孔(A ):

正常直径 3~5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;

瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。

7、尿量(U ):

正常 >30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

8、皮肤黏膜(S ):

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;

皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致;

皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC (全身弥漫性血管内凝血)。

生命八征(2) pulse 呼 吸 R respiration 血 压 BP blood pressure

5

神 志 C consciousness

瞳 孔 A

6

7

8

三、急危重症的处理技巧

危重急症的医学专业特点

✹ 突发性、不可预测,病情难辨多变

✹ 救命第一,先稳定病情再弄清病因

✹ 时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗

✹ 注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗

1、最重要的专业思路与对策

——对有生命危险的急症者,必须先

“开枪”、再“瞄准”,即:

✹ 判断、但暂不诊断

✹ 对症、但暂不对因

✹ 救命、但暂不治病

所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病→救人”的常规!

患者病情按轻重缓急分为五类

尿apple of one's eye 量 U urine 皮肤粘膜 skin & membrane 刻不容缓地立即抢救,心肺复苏 生命垂危患者

(1)先“开枪”、再“瞄准”!

✹ A 、呼吸困难(Asphyxia )

— 端坐体位

— 立即开放气道

— 给予有效吸氧

(2)先“开枪”、再“瞄准”!

✹ B 、大出血(Bleeding )

— 立即彻底止血

— 建立静脉通路

— 快速补液扩容

(3)先“开枪”、再“瞄准”!

✹ C1、心悸(Cardiopalmus )

— 端坐体位

— 有效吸氧

— 建立静脉通路

(4)先“开枪”、再“瞄准”!

✹ C2、昏迷(Coma )

— 开放气道

— 有效吸氧

— 建立静脉通路

(5)先“开枪”、再“瞄准”!

✹ D 、濒死状态(Dying )

— 立即人工呼救、仰卧位

— 尽快心肺复苏

— 电击除颤+复苏药物

2、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症:

(1)体位¡ª¡ª仰卧、侧卧或端坐位

(2)开放气道¡ª¡ª保持呼吸道畅通

(3)有效吸氧¡ª¡ª鼻导管或面罩

(4)建立静脉通路¡ª¡ª应通畅可靠

(5)纠正水电解质酸碱失衡¡ª¡ª酌情静

脉输液(多选平衡盐液和糖水)

常见的水电解质酸碱失衡类型:

水失衡¡ª¡ª 如脱水(禁食、腹泻等原因)、血容量不足(各种休克都可引起),或者相反为水中毒(稀释性低血钠)、血容量过多(急性肾功能衰竭、急性左心衰竭);

电解质失衡¡ª¡ª如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等;

酸碱失衡¡ª¡ª如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒

3、广义的ABCD “万用”急救流程:

适用于任何急危重症¡ª¡ª

A . 判断+气道:快速判断,

确定病人昏迷后开放气道

B . 呼吸:给氧 + 人工呼吸

C . 循环:心脏 + 血管 + 血液

D . 评估:抢救过程中不断检查和

床旁持续监测生命八征

万用的急诊施救措施与流程

A/ 第一步

• 判断(贯穿) 是否昏迷?

• 开放气道 如果昏迷或者呼吸道阻塞、

立即开放气道

B/ 第二步

呼 吸

• 有效吸氧

• 人工呼吸

C/ 第三步

循 环 • 心脏(心力、心律)

• 血管(有无出血)

• 血液(量和质)

D/ 第四步

评 价 • 生命八征

• 心电监护

• 氧饱和度

4、狭义的ABCDE 急救流程:

仅适用于心肺复苏——

✹ A 判断+气道:徒手开放气道

✹ B 呼吸:口对口人工呼吸

✹ C 循环:胸外心脏按压

✹ D 电击除颤+复苏药物

✹ E 评价

5、现场急救“七大”基本技术:

要求医护人员必须人人掌握的基本功,通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能,涉及到心肺复苏有3项,涉及到创伤急救有4项,它们分别是:

(1)基础生命支持(BLS ):

有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a. 徒手心肺复苏ABC

b. 电击除颤D (及心电图识别)

c. 复苏药物(及气管插管)

(2)基础创伤急救(BTLS ):

有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项,称之为外伤的四大急救基本技术——

d. 止血

e. 包扎

f. 固定

g. 搬运

6、各种支持疗法与高级手段:

呼吸支持——人工呼吸机、人工肺

循环支持——强心、抗休克、血管

活性药物、抗心律失常

脑功能支持——降颅压、亚低温

肾功能支持——人工肾、血液净化

肝功能支持——人工肝、保肝药物

总 结

✹ 通过对生命“八征”(包括 T 、P 、R 、BP ,C 、A 、U 、S )的重点体格检查,来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。

✹ 有关急危重症的处理技巧,请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”,采取最基本的五项急救首要措施,广义和狭义的ABCD (E )急救流程,现场急救“七大”基本技术,以及各种支持疗法与高级手段。


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