参保人员医疗费用报销

事项名称参保人员医疗费用报销

事项类别行政给付

法定依据《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》（厦门市人民政府令第108号）

办理条件1、转外就医：须事先在本市三级医院医保部门办理转外就医报备，病情紧急者应在转外入院7日内补办完成；2、异地安置、异地工作：要求异地居住、工作在半年以上，且事前需办理报备手续；

3、出差、探亲、旅游短期外出期间的医疗费：①急性突发病：报销时提供出差证明、外出旅游合同、实名机票车票（原件、复印件1份）；②慢性病的门诊维持治疗：增加提供厦门诊疗的病历（原件、复印件1份），在外期间诊疗措施不能超出在厦原诊疗措施；

4、异地分娩：无需事先报备，可报销住院分娩费用及在分娩医院的门诊产检费用；

5、厦门本地及全省联网医院因故障不能实时刷卡结算：须就诊医院在发票背面书面说明并盖章；

6、社会保障卡挂失或损坏、制卡延迟：正常制卡期间的医疗费用予以报销；

7、门诊单月就诊次数超20次：收费票据须刷卡结算并显示挂号次数，需提供门诊记录；

8、急性病或抢救未携带社保卡：门诊或住院病历应记录详细明确，足以认定为急性病或抢救；

9、离休干部目录外药品费用：需提供“离休干部目录外药品审批表”并加盖医院医保管理部门公章；省两费中心托管的离休干部保健对象须提供保健证；

10、参保身份或单位变更：须正常缴费并于扣费次月中旬确认到账后方可办理报销；

11、新生儿出生起医疗费用：出生三个月内参保并及时缴费，缴费次月中旬查询到账后方可办理；需提供出生证（原件、复印件1份）；发生费用时未起名的新生儿，医疗费发票、汇总清单、出院记录等报销凭证上姓名统一采用母亲或父亲姓名后加“之子”或“之女”；

12、交通事故或意外伤害事故（参保人无责除外）：交通事故需提供交警出具的事故责任认定书（原件、复印件1份），第三方已赔付的医疗费不再重复支付，属参保人酒后驾驶、无证驾驶或其它自我故意行为所致者不予报销意外伤害事故须提供公安部门的事故责任证明，属本人故意、参与斗殴或违反治安管理条例者不能报销；

13、先行支付：无法确定第三人（公安或司法部门证明）（原件、复印件1份），或虽能确定第三人但法院执行困难（法院证明）者，填写《厦门基本医疗保险基金先行支付申请书》，提交审核确认符合社保法规定的先行支付范围后，方可办理报销；

14、同时参加商业保险或非社会基本医疗保险：商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件、理赔决定书及理赔费用计算清单（原件、复印件1份），商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。

流程图

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法定期限60日审批结束

承诺期限12个工作日审批结束

申报材料（一）必备材料：参保人本人的社会保障卡原件、参保人本人或代理人有银联标志的厦门本地储蓄卡原件、代理人身份证原件。

（二）医疗类材料：

1、门诊医疗费用报销：

门诊发票原件、医疗费明细清单原件、门诊（急诊）病历（诊疗记录详尽完整）（原件、复印件1份）；

2、住院医疗费用报销：

住院发票原件、医疗费汇总清单原件、出院小结或记录（中途结账提供阶段小结，死亡者提供死亡记录）（原件、复印件1份）。