《安全》2013年第6期
案例分析
炼化企业物体打击事故原因分析及防范措施
徐建宁 张德英 梁金昌 张立勇 吴洪福
中国石油天然气股份有限公司吐哈油田分公司
物体打击伤害是建筑行业常见事故中“三大伤害”的其中一种，指由失控物体的惯性力造成的人身伤亡事故，这类事故一般多发生在检修作业和建筑施工等作业场所,属GB 6441-1986《企业职工伤亡事故分类》中的事故类别首项。本文通过分析物体打击事故成因是支撑或锚固点失效引发的关键因素，指出炼化企业防范物体打击事故的关键还是严格变更管理，强化风险辨识。
2009年3月13日18时，某石化公司化工二厂硫铵车间冷凝器（E-902）下料管线堵塞，将三楼堵塞的管线从中间锯断，当班人员向断口北侧堵塞管线通
同时要求通知值班人员到现场。
20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作量较大，辛某安排车间技术员李某调休班的休班的一班人员进厂协助处理。
21时50分，一班班长刘某、王某、晁某（男，42岁）等三人进入现场，与李某一起处理堵塞的管线。
在长时间处理不通的情况下，作业人员将三楼南北走向的堵塞管线从中间锯断，并站在1.8m高的活动平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，22时30分，作业人员现场商议，由刘某就近开阀向断口北侧
14日零时20分，北侧堵塞的管线突然通开，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90°，击中正在活动平台上处理南侧管线的晁某肋部，晁某连人同活动平台一起落到地面。
（2）原因分析。
直接原因。晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用1.0MPa蒸汽软化的管线突然畅通泄压，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90°，击中其肋部，这是此次事故的直接原因。
间接原因。一是锯断管线改变了管线原始的稳定状态，又没有再采取固定措施，使管线处于失稳状态。在没有认真研究因此可能出现的风险并落实相关措施的情况下盲目作业，是造成此次事故的重要
（下转第39页）
入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。14日零时20分，堵塞管线通入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。晁某在平台上处理南侧管线时，北侧堵塞的管线突然通开，自弯头处瞬间折弯90°，击中晁某肋部，将其打落到地面，经送医抢救无效死亡。 1 事故原因分析
上述物体打击事故事故是一起随意变更引发的事故，作业人员对聚合物飞出伤人、蒸汽喷出烫伤等潜在风险识别不到位，致使在带压管线端头处违章作业。没有进行风险识别、评价和制定削减措施；在未开具工作票的情况下盲目作业。后果最严重，最具典型意义，分析如下：
（1）事故经过。
2009年3月13日18时，硫铵车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长李某立即向车间副主任辛某汇报，辛某同意班组组织处理，
《安全》2013年第6期
反三，对易产生有毒有害气体的场所，如坑、沟、池及管道等加大排查力度，并对易产生有毒有害气体的
高自救互救技能。
案例分析
同时，要充分利用网络、宣传材料等工具，把握
场所悬挂警示牌、设置报警装置等切实有效的措施，好学习、会议等人员聚集时机，宣传识别H2S等常见最大程度地消减安全风险。
（2）改进工艺流程，从根本上保障天然气H2S含量在允许范围内。
为了使南25站、南29站和陕106站三站气体硫化氢含量达到标准20mg/m3以下，经采油一厂和采气一厂共同研究决定，计划在王窑集输站(或南29站)、陕106站、坪桥集输站(或南25站)三座站各增加脱硫装置1套。采用3018高硫容干法脱硫剂，在微量氧参与下将H2S催化氧化为单质硫，并储存于脱硫剂中。
2H2S + O2 → 2H2O + 2S↓
该脱硫剂无毒，操作简便，无需二次脱硫，不产生二次污染，基本做到了环保节能。
（3）加强操作岗位员工的安全技能培训，提高应急处置能力。
加强操作岗位员工的安全教育和培训，提高培训的针对性和实效性，尤其要对应急预案、施救方法进行重点培训，不断加强对操作人员操作技能和应急处置能力的训练，坚决防止走过场、搞形式，使作业人员、救援人员明确介质危害，掌握操作规程，提
有毒有害气体的方法和防范中毒事故及紧急救援等安全知识，提高广大员工防范硫化氢等有毒有害气体中毒事故的意识和处置能力。
（4）配备H2S报警器材和应急装备，进一步提高现场应急保障能力。
在易产生H2S等有毒有害气体的生产场所，要配备相应的报警器材及应急装备，如自动报警仪、气体检测报警仪和防毒救援设施等。保障正压式空气呼吸器的数量和完好程度，加强此类用具的监督检查频次和力度并做好记录，以保证操作员工能够安全作业或一旦发生事故时能顺利避险逃生。 4 结束语
这起天然气H2S含量超标事件不是偶然，而是在生产建设过程中未引起足够重视所导致的必然。针对本起事件，目前经过采油一厂和采气一厂的联合改造，天然气中H2S含量已基本达到了《天然气》GB 17820-2012新修订版中天然气技术指标的要求，即天然气中H2S含量小于或等于20mg/m3。
（上接第35页）
原因；二是作业现场工序衔接不合理，缺少统一的协调。在管线端头处有人作业的情况下，现场人员竟然将北侧管线通上蒸汽进行软化疏通，使作业面形成危险区域；三是作业人员安全意识较差，对聚合物、蒸汽喷出伤人等潜在风险认识不足，致使在带压管线端头处违章作业。 2 事故教训及防范措施
这起事故暴露出炼化企业在生产受控管理上存在漏洞，个别员工没有严格执行操作规程，步步确认制度流于形式,应落实如下防范措施：
（1）组织对所属装置进行一次详细地排查，重点对塔、罐、压缩机、管线等系统进行排查，特别是连接高低压系统开展Hazop工艺危害分析，对放空管线可能
产生的反作用力、泄放方向、以及管线固定点是否牢靠等进行风险辨识、分析，制定并落实可靠有效措施。
（2）进一步强化生产受控管理，严肃变更管理，严格执行生产受控的各项规章制度，同时梳理操作规和操作卡并完善。
（3）狠抓工艺纪律管理，纠正和规范员工行为。工艺纪律检查常态化，建立操作规程检查记录台账，对违反操作规程和操作卡的严肃处理。
(4)完善应急处置预案。在进行装置开停工、故障抢修、关键设备切换等危险作业时，应首先进行预案推演，一旦发生紧急异常情况，现场作业人员能够按照预案要求，迅速有序撤离。
《安全》2013年第6期
案例分析
炼化企业物体打击事故原因分析及防范措施
徐建宁 张德英 梁金昌 张立勇 吴洪福
中国石油天然气股份有限公司吐哈油田分公司
物体打击伤害是建筑行业常见事故中“三大伤害”的其中一种，指由失控物体的惯性力造成的人身伤亡事故，这类事故一般多发生在检修作业和建筑施工等作业场所,属GB 6441-1986《企业职工伤亡事故分类》中的事故类别首项。本文通过分析物体打击事故成因是支撑或锚固点失效引发的关键因素，指出炼化企业防范物体打击事故的关键还是严格变更管理，强化风险辨识。
2009年3月13日18时，某石化公司化工二厂硫铵车间冷凝器（E-902）下料管线堵塞，将三楼堵塞的管线从中间锯断，当班人员向断口北侧堵塞管线通
同时要求通知值班人员到现场。
20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作量较大，辛某安排车间技术员李某调休班的休班的一班人员进厂协助处理。
21时50分，一班班长刘某、王某、晁某（男，42岁）等三人进入现场，与李某一起处理堵塞的管线。
在长时间处理不通的情况下，作业人员将三楼南北走向的堵塞管线从中间锯断，并站在1.8m高的活动平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，22时30分，作业人员现场商议，由刘某就近开阀向断口北侧
14日零时20分，北侧堵塞的管线突然通开，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90°，击中正在活动平台上处理南侧管线的晁某肋部，晁某连人同活动平台一起落到地面。
（2）原因分析。
直接原因。晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用1.0MPa蒸汽软化的管线突然畅通泄压，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90°，击中其肋部，这是此次事故的直接原因。
间接原因。一是锯断管线改变了管线原始的稳定状态，又没有再采取固定措施，使管线处于失稳状态。在没有认真研究因此可能出现的风险并落实相关措施的情况下盲目作业，是造成此次事故的重要
（下转第39页）
入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。14日零时20分，堵塞管线通入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。晁某在平台上处理南侧管线时，北侧堵塞的管线突然通开，自弯头处瞬间折弯90°，击中晁某肋部，将其打落到地面，经送医抢救无效死亡。 1 事故原因分析
上述物体打击事故事故是一起随意变更引发的事故，作业人员对聚合物飞出伤人、蒸汽喷出烫伤等潜在风险识别不到位，致使在带压管线端头处违章作业。没有进行风险识别、评价和制定削减措施；在未开具工作票的情况下盲目作业。后果最严重，最具典型意义，分析如下：
（1）事故经过。
2009年3月13日18时，硫铵车间夜班（三班）接班后发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长李某立即向车间副主任辛某汇报，辛某同意班组组织处理，
《安全》2013年第6期
反三，对易产生有毒有害气体的场所，如坑、沟、池及管道等加大排查力度，并对易产生有毒有害气体的
高自救互救技能。
案例分析
同时，要充分利用网络、宣传材料等工具，把握
场所悬挂警示牌、设置报警装置等切实有效的措施，好学习、会议等人员聚集时机，宣传识别H2S等常见最大程度地消减安全风险。
（2）改进工艺流程，从根本上保障天然气H2S含量在允许范围内。
为了使南25站、南29站和陕106站三站气体硫化氢含量达到标准20mg/m3以下，经采油一厂和采气一厂共同研究决定，计划在王窑集输站(或南29站)、陕106站、坪桥集输站(或南25站)三座站各增加脱硫装置1套。采用3018高硫容干法脱硫剂，在微量氧参与下将H2S催化氧化为单质硫，并储存于脱硫剂中。
2H2S + O2 → 2H2O + 2S↓
该脱硫剂无毒，操作简便，无需二次脱硫，不产生二次污染，基本做到了环保节能。
（3）加强操作岗位员工的安全技能培训，提高应急处置能力。
加强操作岗位员工的安全教育和培训，提高培训的针对性和实效性，尤其要对应急预案、施救方法进行重点培训，不断加强对操作人员操作技能和应急处置能力的训练，坚决防止走过场、搞形式，使作业人员、救援人员明确介质危害，掌握操作规程，提
有毒有害气体的方法和防范中毒事故及紧急救援等安全知识，提高广大员工防范硫化氢等有毒有害气体中毒事故的意识和处置能力。
（4）配备H2S报警器材和应急装备，进一步提高现场应急保障能力。
在易产生H2S等有毒有害气体的生产场所，要配备相应的报警器材及应急装备，如自动报警仪、气体检测报警仪和防毒救援设施等。保障正压式空气呼吸器的数量和完好程度，加强此类用具的监督检查频次和力度并做好记录，以保证操作员工能够安全作业或一旦发生事故时能顺利避险逃生。 4 结束语
这起天然气H2S含量超标事件不是偶然，而是在生产建设过程中未引起足够重视所导致的必然。针对本起事件，目前经过采油一厂和采气一厂的联合改造，天然气中H2S含量已基本达到了《天然气》GB 17820-2012新修订版中天然气技术指标的要求，即天然气中H2S含量小于或等于20mg/m3。
（上接第35页）
原因；二是作业现场工序衔接不合理，缺少统一的协调。在管线端头处有人作业的情况下，现场人员竟然将北侧管线通上蒸汽进行软化疏通，使作业面形成危险区域；三是作业人员安全意识较差，对聚合物、蒸汽喷出伤人等潜在风险认识不足，致使在带压管线端头处违章作业。 2 事故教训及防范措施
这起事故暴露出炼化企业在生产受控管理上存在漏洞，个别员工没有严格执行操作规程，步步确认制度流于形式,应落实如下防范措施：
（1）组织对所属装置进行一次详细地排查，重点对塔、罐、压缩机、管线等系统进行排查，特别是连接高低压系统开展Hazop工艺危害分析，对放空管线可能
产生的反作用力、泄放方向、以及管线固定点是否牢靠等进行风险辨识、分析，制定并落实可靠有效措施。
（2）进一步强化生产受控管理，严肃变更管理，严格执行生产受控的各项规章制度，同时梳理操作规和操作卡并完善。
（3）狠抓工艺纪律管理，纠正和规范员工行为。工艺纪律检查常态化，建立操作规程检查记录台账，对违反操作规程和操作卡的严肃处理。
(4)完善应急处置预案。在进行装置开停工、故障抢修、关键设备切换等危险作业时，应首先进行预案推演，一旦发生紧急异常情况，现场作业人员能够按照预案要求，迅速有序撤离。