心力衰竭科
预防心包穿刺置管患者脱管告知书
床号 姓名 住院号 诊断
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，患者及家属已经了解了本次治疗的目的，并且了解本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知：施行本项手术/操作的术后，注意保护留置的管道，管道脱出可能会影响接下来的治疗，也可能会造成很多潜在的危险。
请您注意以下几个方面，在您已经了解的内容前面的方括号内打“√”： □（1）置管期间您有任何不舒适及时通知医护人员。
□（2）在活动时注意保护管道，避免打折或扭曲，不可自行拔出。
□（3）保持穿刺部位的皮肤清洁干燥，避免造成感染；若皮肤出汗，外敷料贴粘性受影响，及时通知医护人员，给予更换。
□（4）患者睡眠时，陪护的家属要看护好导管，避免患者无意识的抓挠、自行拔管。
□（5）患者照顾者更换交替时，请您做好预防管道脱出的相关注意事项告知的交接工作。
经过医护人员的详细告知，我们已经充分了解病情，并且了解在本项手术/操作后，保护好留置心包穿刺导管的重要性及要点。
患者签字患者家属签字 与患者关系
签字日期年月日
我已经将患者留置心包穿刺导管的相关注意事项、导管脱出带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并解答了关于置管的相关问题。
责护签字 签字日期年月日
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尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作，患者及家属已经了解了本次治疗的目的，并且了解本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知：施行本项手术/操作的术后，注意保护留置的管道，管道脱出可能会影响接下来的治疗，也可能会造成很多潜在的危险。
请您注意以下几个方面，在您已经了解的内容前面的方括号内打“√”： □（1）置管期间您有任何不舒适及时通知医护人员。
□（2）在活动时注意保护管道，避免打折或扭曲，不可自行拔出。
□（3）保持穿刺部位的皮肤清洁干燥，避免造成感染；若皮肤出汗，外敷料贴粘性受影响，及时通知医护人员，给予更换。
□（4）患者睡眠时，陪护的家属要看护好导管，避免患者无意识的抓挠、自行拔管。
□（5）患者照顾者更换交替时，请您做好预防管道脱出的相关注意事项告知的交接工作。
经过医护人员的详细告知，我们已经充分了解病情，并且了解在本项手术/操作后，保护好留置心包穿刺导管的重要性及要点。
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我已经将患者留置心包穿刺导管的相关注意事项、导管脱出带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并解答了关于置管的相关问题。
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