第二章 女性生殖系统解剖
外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭，统称为外阴 内生殖器：阴道、子宫、输卵管、卵巢 输卵管、卵巢合称附件 1.阴道 阴道穹窿：后穹隆最深，为常用的穿刺或引流部位
2. 子宫 子宫体与子宫颈的比例：青春期前为1:2；育龄期妇女为2：1；绝经后为1:1 子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，特征：非孕期1cm ；妊娠末期可达7-10cm ，形成子宫下段
子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带
3. 输卵管 由内向外分为四部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部 女性生殖器官的血液供应（动脉）：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉； 子宫动脉：子宫动脉在子宫颈内口水平约2cm 处，横跨输尿管至子宫侧缘 骨盆 骨盆组成：骶骨、尾骨、左右2块髋骨
骨盆分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分
骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型；女型最常见，为女性正常骨盆 内外生殖器的邻近器官及其关系：与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻，生殖器官出现病变会累及邻近器官，反之同样
第三章 女性生殖系统生理
女性生理特点及月经： 1.儿童早期（8岁之前）：下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态；儿童后期（8岁之后）：下丘脑GnRH 抑制状态解除
2. 月经初潮是青春期重要标志；性成熟期是卵巢功能最旺盛的时期；绝经提示卵巢功能衰竭 3.月经 定义：指随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的外在标志之一；
月经周期：两次月经第一日的间隔时间
正常月经临表：周期性21-35天，平均28日。经期：2-8天，经量：30-50毫升 卵巢功能及周期性变化： 1.卵巢
功能：具有生殖和内分泌的功能，能产生卵子并排卵和分泌女性激素 周期性变化：卵泡发育和成熟、排卵、黄体形成及退化
卵胞发育和成熟：始基卵泡、窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡；始基卵泡是女性的基本生殖单位
排卵：多在下次月经来潮前14天
黄体：卵子受精，黄体在人绒毛促性腺激素作用下转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末退化；未受精，黄体在雌激素溶黄体作用下在排卵后9-10天开始退化，黄体功能限于14天
激素分泌：雌激素、孕激素、少量雄激素 雌激素与孕激素的生理作用：协同、拮抗作用 雌激素 孕激素 子宫肌 促进 抑制 子宫内膜 增生 分泌 宫颈 扩张 闭合 输卵管
促进
抑制
阴道上皮 增生 脱落
乳房 腺管增生 腺泡发育 下丘脑、垂体 正负反馈 负反馈 代谢
水钠潴留
水钠排泄
宫颈粘液的周期性变化：（1）排卵前：稀薄、透明、拉丝度长，羊齿状结晶
（2）排卵后： 粘稠、浑浊、拉丝度差，易断裂，椭圆体 月经周期的调节：
1. 月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO ）的神经内分泌调节 2.下丘脑合成和分泌促性
腺激素释放激素（GnRH ），通过调节腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH ）、黄体生成素（LH ）合成与分泌达到对卵巢功能的调控 3.卵巢产生的性激素（雌激素、孕激素）对下丘脑和垂体有正负反馈调节作用
下丘脑促性腺激素释放激素
腺垂体激素：促性腺激素、催乳素；促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH ）和黄体生成素（LH ）
卵巢性激素的反馈做用：雌激素、孕激素
第四章 妊娠生理
妊娠时胚胎和胎儿在母体中发育成长的过程： 1.受精卵形成
受精：获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精的过程 桑椹胚：受精后72小时分裂为16个细胞的实心细胞团
受精过程：精子获能—生殖道内分泌产生一种物质解除对精子获能的抑制 受精场所—输卵管壶腹部 2.受精卵着床
标志：受精后6-7天植入子宫内膜称为受精卵着床 过程：定位-粘附-侵入
着床条件：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；④孕妇体内分泌足够量的孕酮 胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点： 胎儿身长（cm ）=20周前：月份的平方 胎儿身长（cm ）=20周后：月份×5
（1）呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换
（2）泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液
（3）内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成
胎儿附属物的形成及其功能：
1. 胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水 2.胎盘 组成：羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜 功能：（1）物质交换；（2）防御功能；（3）合成功能；（4）免疫功能 合成功能：（1）人绒毛膜促性腺激素（HCG ）： （2）人胎盘生乳素（HPL ）： （3）雌激素（E ）： （4）孕激素（P ）： 3.羊水来源：早期母血清，中晚期为胎儿尿
妊娠期母体变化：变化最大的是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段的形成 （1）循环系统的变化：心脏：左、上、前移——Ⅰ-Ⅱ级杂音
妊娠晚期仰卧位增大的子宫压迫下腔静脉——下肢静脉曲张、外阴静脉曲张、直肠痔疮，回心血量减少、心排出量减少，血压下降，形成仰卧位低血压综合征 （2）血液的变化：血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释
（3）泌尿系统的变化：饭后出现尿糖；受孕激素影响，易患急性肾盂肾炎，以右侧多见（ 4）呼吸系统的变化：妊娠晚期以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸较深 （5）消化系统的变化；受雌激素影响，易齿龈出血、牙齿松动及龋齿
（6）皮肤的变化：腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加；皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称妊娠纹
（7）生殖系统的变化：①子宫变化；②乳房变化：变大、蒙氏结节、初乳
第六章 异常妊娠
第一节 自然流产
定义：流产、早期流产、晚期流产
流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g 而终止者 早期流产：流产发生于妊娠12周前者
晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者 临床表现：
流产的主要症状：阴道流血、腹痛、组织排出
早期流产临床特点：先出现阴道流血后后出现腹痛之前； 晚期流产临床特点：先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现腹痛 临床分型：
1. 流产不同阶段：（1）先兆流产； （2）难免流产； （3）不全流产； （4）完全流产 2.特殊类型：（1）稽留流产； （2）习惯性流产； （3）流产感染
稽留流产、习惯性流产、流产感染的诊断及处理：
稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者
处理原则：（1）处理前查血常规，血凝，必要时查DIC 系列；（2）术前口服雌激素制剂（已烯雌酚），提高子宫肌对缩宫素的敏感性；（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备（4）刮宫术适用于子宫小于12周时；引产适用于大于12周 习惯性流产：连续自然流产3次或3次以上者 处理原则：（1）查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗；（2）原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；（3）宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术
流产感染：流产伴感染上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等
处理原则：积极控制感染。出血少时：先控制感染，后清宫；出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫。
第七章 妊娠特有疾病
成年人的血压在90/60—140/90之间都是正常的
第一节 妊娠期高血压疾病
高危因素：
初产、低龄、高龄、多胎、高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低收入等
病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部出血 注意蛋白尿的多少标志着病情的严重程度
第二十二章 外阴及阴道炎症
影响阴道生态平衡的因素：乳杆菌、雌激素、阴道PH
阴道自净作用：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH
（1）临床表现：局部肿胀、疼痛为主要症状
（2）（2）治疗：休息、抗生素、切开引流
第二十四章 盆腔炎性疾病（PID ）
1. 盆腔炎性疾病类型：子宫内膜炎、盆腔腹膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿，后两者常见 2.女性生殖道的自然防御功能： 1.外阴及阴道的自然防御功能
两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口
由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁贴紧，可防止外界污染； 阴道自净 2.宫颈的自然防御功能
宫颈内口紧闭； 宫颈管分泌粘液形成粘液栓 3.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱
4. 输卵管黏膜上皮细胞的纤毛以及输卵管的蠕动；5. 生殖道免疫系统
3. 病原体：包括外源性病原体（如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体）与内源性病原体（阴道的菌群，包括需氧菌及厌氧菌），常为混合感染 4.感染途径
（1）沿生殖器粘膜上行蔓延：淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散
（2）经淋巴系统蔓延：是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径，多见于链球菌、大肠杆菌、厌氧菌感染
（3）经血循环传播：为结核菌感染的主要途径。
（4）直接蔓延：腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎 5.高危因素：年龄（高发年龄15-25岁）、性活动、下生殖道感染、宫腔内手术操作后感染、性卫生不良、临近器官炎症直接蔓延、盆腔炎性疾病再次急性发作 6.病理及发病机制：
（1）急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎；（2）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；（ 3）急性盆腔腹膜炎； （4）急性盆腔结缔组织炎； （5）败血症及脓毒血症；（6）肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis 综合症）；
7. 临床表现：轻者无症状或仅有下腹痛、阴道分泌物增多；重者有发热或伴消化和泌尿系统症状 （1）可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现
（2）有发热、头痛、食欲不振、血白细胞增高等全身表现 （3）伴有明显下腹痛、阴道脓性分泌物增多、尿频、里急后重 （4）严重病例体征（PE ）：急性病容，体温升高、心律快、腹胀、下腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音先强后减弱 （5）盆腔检查（PV ）：阴道有大量脓性分泌物，宫体可略增大、变软、压痛阳性，活动受限，子宫两侧压痛，可增厚或触及明显压痛的包块 8.诊断：
（1）腹腔镜判断盆腔炎性疾病的诊断标准： 输卵管表面明显充血； 输卵管壁水肿； 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物
（2）盆腔炎性疾病的诊断标准（美国CDC 诊断标准，2010年）
最低标准（妇科检查）：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准（实验室检查）： ①体温超过38.3℃（口表）；
②阴道或宫颈异常粘液脓性分泌物；
③阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞； ④血红细胞沉降率（ESR ）升高； ⑤血CRP （C-反应蛋白）升高；
⑥实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 特异标准（病理或影像学检查）： ①子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；
②阴道超声或核磁共振显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象 9.鉴别诊断:（1）急性阑尾炎；（2）输卵管妊娠流产或破裂；（3）卵巢囊肿蒂扭转或破裂 10.治疗
（1）门诊治疗： 氧氟沙星或左氧氟沙星 + 甲硝唑 共14天；
孢曲松钠或头孢西丁钠 + 丙磺舒，然后改为多西环素 + 甲硝唑； （2）住院治疗：
A 支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液 积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限 B 药物治疗： 采用敏感抗生素
兼顾厌氧菌和需氧菌，联合用药配伍合理
抗生素要足量、足时，给药以静脉滴注收效快 ④病情好转后，应巩固治疗10－14天 C 手术治疗：
指征： 药物治疗无效：药物治疗48－72小时，体温不降、症状加重、包块增大者； 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在； 脓肿破裂 D 中药治疗：活血化瘀，清热解毒 11.后遗症：（1）不孕；（2）异位妊娠；（3）慢性盆腔痛：下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月经前后加剧；（4）盆腔炎性疾病反复发作
第二十五章 子宫内膜异位症与子宫腺肌病
第一节 子宫内膜异位症(EMT)
1. 定义：简称内异症，子宫内膜组织(腺体和间质) 在子宫体以外部位出现、生长、浸润、周
期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等，绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最为常见。育龄期是内异症的高发年龄，76%在25-45岁 2.基本病理变化：为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物
3. 临床表现：
（1）下腹痛和痛经：疼痛是主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重；（ 2）不孕；（ 3）性交不适； （4）月经异常
（5）其他特殊症状： 巧克力囊肿破裂致急腹症（疼痛多发生于经期前后) ； 腹痛、腹泻、便秘、便血； 尿痛、尿频、血尿； ④病变部位周期性疼痛、出血肿块增大 体征：盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿 4.诊断：
腹腔镜检查是确诊内异症的标准方法，病理检查阴性不能排除内异症诊断（血清CA125测定） 5.治疗：
治疗的根本目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发 药物治疗的目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成 个体化治疗方法： （1）期待治疗：
（2）药物治疗：①口服避孕药；②孕激素（如甲羟孕酮）；③孕激素受体拮抗剂（如米非司酮）；④孕三烯酮；⑤达那唑；⑥促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a ）：国际上首选药，作用机制是促进垂体LH 和FSH 释放，如亮丙瑞林
（3）手术治疗：腹腔镜手术为首选方法，内异症金标准治疗：腹腔镜确诊、手术 + 药物 ①保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者
②保留卵巢功能手术：适用于III 、IV 期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者 ③根治性手术：适用于45岁以上重症患者、无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效者
（4）手术与药物联合治疗：
第二节 子宫腺肌病
1. 定义：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，多发生于30岁-50岁经产妇，常合并内异症和子宫肌瘤。
2. 主要症状：月经改变和进行性痛经—经量过多，经期延长，继发性痛经，进行性加重 3.治疗：对性激素治疗不敏感，目前治疗以手术为主
第二节 子宫颈癌
1. 发病相关因素：同CIN
2. 组织发生：起源于宫颈移行带 3.病理：
（1）鳞状细胞浸润癌：75~80%，①巨检；②镜检：1）微小浸润癌；2）浸润癌：分三级—（ 2）腺癌：20~25%； （3）腺鳞癌：3~5%； （4）其他 4.转移途径：直接蔓延（最常见）、淋巴转移、血行转移（极少见）
6. 临床表现 （1）症状：
1）阴道流血：常表现为接触性出血，即性交或妇科检查后阴道流血；老年者常为绝经后不规则出血；外生型癌出现阴道流血早，内生型癌出现晚
2）阴道排液：分泌物增多，血性分泌物，晚期出现流水样白带，恶臭；
3）晚期症状：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛；尿路梗阻、肾盂积水、尿毒症；贫血、恶变质
（2）体征：
1）外生型：息肉、菜花状赘生物，伴感染； 2）内生型：宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大 3）晚期：溃疡或空洞，伴恶臭
7. 诊断 早期诊断可选用“三阶梯”程序，明显者直接癌灶取材
“三阶梯”程序：宫颈细胞学检查和高危型HPV DNA检测 +阴道镜检查 +宫颈活组织检查 8.鉴别诊断：
（1）宫颈良性疾病：宫颈糜烂、息肉；宫颈子宫内膜异位症，宫颈结核靠活检 （2）宫颈良性肿瘤：宫颈管肌瘤，宫颈乳头状瘤妊娠期多见
（3）宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤，转移癌等，子宫内膜转移宫颈应与原发宫颈癌鉴别 9.处理
总原则：手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗 一般早期用手术治疗，晚期用放射治疗（ 1）手术：优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能，主要用于早期（ⅠA-ⅡA ）子宫颈癌患者
①Ⅰa1期：行扩大筋膜外全子宫切除术；
②Ⅰa2期：行改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；
③ⅠB1、ⅡA1：广泛性子宫切除 +盆腔淋巴结切除术，必要时 +腹主动脉旁淋巴结取样； ④ⅠB2、ⅡA2：广泛性子宫切除 +盆腔淋巴结切除术 +腹主动脉旁淋巴结取样，或同时放化疗后行全子宫切除 （2）放射治疗
适应于：1）部分1B2期和ⅡA2期和11B-1VA 期患者； 2）全身状况不适宜手术的早期患者； 3）子宫颈大块病灶的术前放疗；
4）手术治疗后发现有高危因素的辅助治疗 （3）化疗：常采用以铂类为基础的联合化疗方案 10.随访：子宫颈癌复发率高 （1）第1、2年：3个月1次； （2）第3-5年：6个月1次； （3）第6年：1年1次
第二节 子宫内膜癌 恶性肿瘤
1. 病理
（1）常见类型：内膜样腺癌（分三级，分级越高，恶性程度越高）、腺癌伴鳞状上皮分化（ 2）特殊类型：浆液性腺癌（恶性程度很高）、粘液性癌、透明细胞癌（恶性程度较高，易早期转移）
2. 转移途径：直接蔓延、淋巴转移（主要）、血型转移 3.临床表现
（1）症状：阴道流血（绝经后）、阴道排液、下腹疼痛、全身症状（贫血、消瘦、恶变质）（ 2）体征：早期无特殊；晚期子宫增大变软 4.诊断：
（1）病史、症状、体征
（2）辅助检查：B 超、宫腔镜检查、诊断性刮宫（常用诊断）；组织学检查（确诊依据）
5. 临床分期 （FIGO ，2009） I期： 肿瘤局限于宫体
Ia 肿瘤浸润深度1/2肌层
II 期 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 III期 肿瘤局部和（或）区域扩散 IIIa 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 IIIb 阴道和（或）宫旁受累
IIIc 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移 IIIc1 盆腔淋巴结阳性
IIIc2 腹主动脉淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性 IV期 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移 IVa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜
IVb 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴转移 6.治疗
（1）治疗原则：早期以手术为主，晚期采用手术、放疗、药物等综合治疗 （2）手术治疗：早期首选手术治疗
1）I 期：筋膜外全子宫切除术及双附件切除术；
具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样： ①可疑盆腔和（或）腹主动脉淋巴结转移； ②特殊病理类型：透明细胞癌、乳头状浆液性腺癌，鳞形细胞癌； ③子宫内膜样腺癌G3； ④肌层浸润深度>=1/2 ； ⑤癌灶累及宫腔面积超过50% 2） II期：改良广泛子宫切除术及双侧附件切除，同时行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结取样术；
3）Ⅲ、Ⅳ期：个体化治疗，手术范围同卵巢癌，行肿瘤细胞减灭术 （3）放疗； （4）化疗； （5）孕激素治疗
第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
第一节 卵巢肿瘤 常见，各年龄段
1. 组织学分类：分四类—上皮性肿瘤、性锁-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、转移性肿瘤
2. 转移途径：直接蔓延及腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见，终末期可转移到肝、肺、脑
4. 并发症及处理：
（1）蒂扭转：手术，术时靠子宫一侧钳夹，切除瘤蒂，必须先钳夹，以防血栓脱落 （2）破裂：手术，术中吸尽囊夜，并涂片检查，彻底清洗盆、腹腔 （3）感染：抗感染治疗后切除肿瘤，去除感染灶 （4）恶变：尽早手术 5.诊断
（1）根据病史、体征
（2）辅助检查：B 超、肿瘤标志物（血清CA125及AFP ）、腹腔镜检查、细胞学检查
2）卵巢良性肿瘤鉴别诊断 ：卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹腔积液 （3）卵巢恶性肿瘤鉴别诊断 ：子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤 7.治疗
（1）良性肿瘤一经确诊，即应手术治疗；
（2）恶性肿瘤 治疗原则以手术为主，加用化疗放疗的综合治疗
第二节 卵巢上皮肿瘤
1. 特点：常见，多见于中老年妇女，可分为良性、恶性、交界性 2.治疗：
1）良性肿瘤的治疗：
（1）一经确诊，应手术治疗；
（2）年轻、单侧良性肿瘤—卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术，保留同侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢；（3）双侧肿瘤—卵巢肿瘤剔除术；
（4）绝经后妇女—全子宫及双附件切除术或单侧附件切除 2）恶性肿瘤的治疗：
原则：手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗 方法：（1）手术治疗：治疗卵巢上皮性癌的主要手段；（2）化疗：较敏感，铂类为主
第三节 非卵巢上皮性肿瘤 来源于间叶组织
1. 卵巢生殖细胞肿瘤的病理 多发于年轻妇女，除成熟畸胎瘤外，其余为恶性，治疗同上（ 1）畸胎瘤：多数由多胚层组织构成，肿瘤组织多数成熟、囊性，少数未成熟、实性； （2）无性细胞瘤：好发于青春期及生育年龄，中度恶性，单侧居多，右侧多余左侧，
圆形或椭圆形，
表面光滑，对放疗敏感；
（3）卵黄囊瘤：又名内胚窦瘤，罕见，儿童及年轻妇女，单侧，易破裂，产生甲胎蛋白（是诊断及病情监测的重要标志物），对化疗敏感
2. 卵巢性锁间质肿瘤的病理 大多为低度恶性或良性，常有内分泌功能，治疗同上皮 （1）颗粒细胞瘤：成人型：95%，低度恶性，分泌雌激素；幼年型：5%，高度恶性 （2）卵泡膜细胞瘤：良性多见，常与颗粒细胞瘤同时存在，分泌雌激素，预后较好 （3）纤维瘤：中年妇女，伴有胸水及腹水，称为梅格斯综合征
（4）支持细胞-间质细胞瘤：罕见， 多为良性；又称为睾丸母细胞瘤，男性化作用
3. 卵巢转移性肿瘤：预后极差，治疗原则是缓解和控制症状
第三十三章 生殖内分泌疾病
第一节 功能失调性子宫出血
正常月经周期为24-35天，经期持续2-7天，平均失血量20-60毫升，凡不符合上属标准的均属异常子宫出血。功能失调性子宫出血（DUB ）：简称功血，由生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，分为无排卵性和有排卵性两大类 无排卵性功能失调性子宫出血：占85%
1. 病因和病理生理：无排卵性功血多发于青春期和绝经过渡期；各种原因引起的无排卵均导致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破出血或雌激素撤退出血 2.子宫内膜病理分型：（1）子宫内膜增生症：单纯型增生、复杂型增生、不典型增生； （2）增生期子宫内膜；（3）萎缩型子宫内膜
3. 临床表现：最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血 4.诊断：（1）询问病史；（2）体格检查:全身检查、妇科检查；
（3）辅助检查：①诊断性刮宫：既是诊断方法，也是治疗方法
②超声检查；③全血细胞计数；④血凝功能测定；⑤妊娠试验； ⑥基础体温测定（BBT ）：基础体温呈单相型，提示无排卵 6.治疗：一线治疗为药物治疗 治疗原则：青春期以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为原则 治疗方法：（1）一般治疗：改善全身情况
（2）药物治疗：
1）止血: ①性激素：雌孕激素联合用药，单纯性激素，单纯孕激素；
用药方法：每6~8小时1片，血止后每3日递减1/3量直至维持量（每日1片），共20天停药；不论应用何种雌激素，最后7~10日加用孕激素 2）调整周期：雌、孕激素序贯法；雌、孕激素联合法；孕激素法；促排卵； 3）手术治疗： 子宫内膜切除术、子宫切除术、刮宫术 排卵性月经失调：月经周期间出血
1.月经周期间出血分类：黄体功能不全和围卵期出血 2.诊断：典型的临床表现为经期延长；基础体温双相
第六节 绝经综合症
1. 内分泌变化：最早变化是卵巢功能衰退，然后表现为下丘脑和垂体功能退化
雌激素↓ 孕酮↓ 雄激素↑ 促性腺激素↑ 促性腺激素释放激素↑ 抑制素↓ 2.临床表现：近期表现：月经紊乱、血管舒缩症状（潮热/出汗）、精神/神经症状（精神过敏/情绪不稳定/抑郁）
远期表现：泌尿/生殖道的改变、骨质疏松、心血管系统的变化（冠心病）
3. 诊断：
（1）血清FSH 及E2测定：FSH>10U/L提示卵巢储备下降，FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭（ 2）氯米芬兴奋试验：月经第5日服用，每日50mg ，共5日，停药第一日测定FSH ，若FSH>12U/L，提示卵巢储备功能下降
4. 治疗：
（1）一般治疗：应保持体格锻炼和健康饮食，建立健康生活方式
（2）性激素治疗：主张缓慢减量或间歇给药，逐步停药，防止症状复发 1）适应症与禁忌症： 适应证：主要缓解包括因雌激素缺乏所致的各种绝经症状、预防存在高危因素的骨质疏松及心血管疾病等，并排除禁忌症。
禁忌证： 绝对：妊娠、不明原因子宫出血、血栓性静脉炎、胆囊疾病、肝脏疾病、已有或可疑乳腺癌
相对：心脏病、乳癌家族史、复发性血栓性静脉炎病史或血栓、血管栓塞性疾病 2）制剂选择：原则上尽量选择天然雌激素，常用尼尔雌醇 组织选择性雌激素活性调节剂:替勃龙 孕激素制剂:甲羟孕酮（安宫黄体酮） 3）用药方案：
周期联合治疗：雌激素于周期第1-25日应用，孕激素于周期第16-25日应用，每周期停用4-6日，模拟自然周期
连续联合治疗：雌孕激素每日给与，有不规则出血，适用于绝经多年的妇女 单一雌激素治疗：切除子宫者适用
4）副作用：子宫出血、性激素副作用、子宫内膜癌、乳癌 （3）非激素类药物：
非选择性5-羟色胺再摄取抑制剂:盐酸帕罗西汀；改善血管舒缩症状及精神神经症状 钙剂：氨基酸螯合钙胶囊、乐力；减缓骨质流失 维生素D ：与钙剂配合 第三十五章 计划生育
第一节 避孕
宫内节育器（IUD ）： 1.种类：（1）惰性宫内节育器；（2）活性宫内节育器 （1）带铜宫内节育器：
①带铜T 形宫内节育器：临床首选，按宫腔形态设计制成；作用机制：在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强。TCu380A 是目前国际公认性能最佳的宫内节育器
②带铜V 型宫内节育器(VCu-IUD)：是我国常用的宫内节育器之一，副作用为出血发生率高 (2)药物缓释宫内节育器：含孕激素IUD （左炔若孕酮IUD ）和含吲哚美辛IUD 2.宫内节育器放置术： （1）适应症与禁忌症
适应症：育龄妇女无禁忌证，要求放置IUD 者 禁忌症：
①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎症；③人流出血多，怀疑有组织物残留或感染，中引、分娩后子宫收缩不良，有出血或潜在感染可能；④生殖器官肿瘤；⑤生殖器官畸形；
⑥宫颈内口过松，重度宫颈裂伤或子宫脱垂；⑦严重的全身疾患；⑧宫腔小于5.5或大于9cm ；⑨近3个月内有月经不调、阴道不规则出血；⑩铜过敏者
（2）副作用：1）出血：主要表现为经量过多, 经期延长或月经中期点滴出血；2）腰腹坠胀感 （3）并发症：
①子宫穿孔、节育器异位；②感染；③节育器嵌顿或断裂；④节育器脱落；⑤带器妊娠
第三节 避孕失败的补救措施
1. 人工流产是避孕失败的补救措施，避免或减少意外妊娠是计划生育的真正目的 2.早期妊娠的人工流产方法：手术流产、药物流产 手术流产：包括负压吸引术和钳刮术 1.负压吸引术的适应症及禁忌症：
适应症：①妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌症者；②因各种疾病不宜继续妊娠者 禁忌症：①各种疾病的急性期或严重的全身性疾患，需待治疗好转后住院手术； ②生殖器官急性炎症； ③妊娠剧吐酸中毒尚未纠正； ④术前相隔4小时两次体温在37.5℃或以上者。 2.并发症
近期并发症：(1)子宫穿孔；(2)人工流产综合反应；(3)吸宫不全；(4)漏吸或空吸；
(5)术中出血；(6)术后感染；(7)羊水栓塞
远期并发症：宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、继发不孕、月经失调等
人工流产综合反应：指手术时疼痛或局部刺激，使受术者在术中或术毕出现恶心呕吐、心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状 药物流产：
1. 目前最常用的药物是米非司酮和米索前列醇 2.适应症及禁忌症：
适应症：①妊娠不超过49日，本人自愿，年龄小于40岁的健康妇女； ②血或尿hCG 阳性，B 型超声确诊宫内妊娠；
③人工流产术高危因素者，如疤痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形； ④多次人流，对手术流产恐惧和顾虑心里者
禁忌症：①有使用米非司酮的禁忌证，如肾上腺及其它内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史
②有使用前列腺素类药物的禁忌证，如哮喘、青光眼、心血管疾病、癫痫、结肠炎等； ③带器妊娠、宫外孕
④其它：过敏体质、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等
第二章 女性生殖系统解剖
外生殖器：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭，统称为外阴 内生殖器：阴道、子宫、输卵管、卵巢 输卵管、卵巢合称附件 1.阴道 阴道穹窿：后穹隆最深，为常用的穿刺或引流部位
2. 子宫 子宫体与子宫颈的比例：青春期前为1:2；育龄期妇女为2：1；绝经后为1:1 子宫峡部：子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分，特征：非孕期1cm ；妊娠末期可达7-10cm ，形成子宫下段
子宫韧带：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带
3. 输卵管 由内向外分为四部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部 女性生殖器官的血液供应（动脉）：卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉； 子宫动脉：子宫动脉在子宫颈内口水平约2cm 处，横跨输尿管至子宫侧缘 骨盆 骨盆组成：骶骨、尾骨、左右2块髋骨
骨盆分界：以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分
骨盆类型：女型、扁平型、类人猿型、男型；女型最常见，为女性正常骨盆 内外生殖器的邻近器官及其关系：与尿道、膀胱、输尿管、直肠及阑尾相邻，生殖器官出现病变会累及邻近器官，反之同样
第三章 女性生殖系统生理
女性生理特点及月经： 1.儿童早期（8岁之前）：下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态；儿童后期（8岁之后）：下丘脑GnRH 抑制状态解除
2. 月经初潮是青春期重要标志；性成熟期是卵巢功能最旺盛的时期；绝经提示卵巢功能衰竭 3.月经 定义：指随卵巢的周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的外在标志之一；
月经周期：两次月经第一日的间隔时间
正常月经临表：周期性21-35天，平均28日。经期：2-8天，经量：30-50毫升 卵巢功能及周期性变化： 1.卵巢
功能：具有生殖和内分泌的功能，能产生卵子并排卵和分泌女性激素 周期性变化：卵泡发育和成熟、排卵、黄体形成及退化
卵胞发育和成熟：始基卵泡、窦前卵泡、窦卵泡、排卵前卵泡；始基卵泡是女性的基本生殖单位
排卵：多在下次月经来潮前14天
黄体：卵子受精，黄体在人绒毛促性腺激素作用下转变为妊娠黄体，至妊娠3个月末退化；未受精，黄体在雌激素溶黄体作用下在排卵后9-10天开始退化，黄体功能限于14天
激素分泌：雌激素、孕激素、少量雄激素 雌激素与孕激素的生理作用：协同、拮抗作用 雌激素 孕激素 子宫肌 促进 抑制 子宫内膜 增生 分泌 宫颈 扩张 闭合 输卵管
促进
抑制
阴道上皮 增生 脱落
乳房 腺管增生 腺泡发育 下丘脑、垂体 正负反馈 负反馈 代谢
水钠潴留
水钠排泄
宫颈粘液的周期性变化：（1）排卵前：稀薄、透明、拉丝度长，羊齿状结晶
（2）排卵后： 粘稠、浑浊、拉丝度差，易断裂，椭圆体 月经周期的调节：
1. 月经周期主要受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO ）的神经内分泌调节 2.下丘脑合成和分泌促性
腺激素释放激素（GnRH ），通过调节腺垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH ）、黄体生成素（LH ）合成与分泌达到对卵巢功能的调控 3.卵巢产生的性激素（雌激素、孕激素）对下丘脑和垂体有正负反馈调节作用
下丘脑促性腺激素释放激素
腺垂体激素：促性腺激素、催乳素；促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH ）和黄体生成素（LH ）
卵巢性激素的反馈做用：雌激素、孕激素
第四章 妊娠生理
妊娠时胚胎和胎儿在母体中发育成长的过程： 1.受精卵形成
受精：获能的精子与次级卵母细胞相遇于输卵管，结合形成受精的过程 桑椹胚：受精后72小时分裂为16个细胞的实心细胞团
受精过程：精子获能—生殖道内分泌产生一种物质解除对精子获能的抑制 受精场所—输卵管壶腹部 2.受精卵着床
标志：受精后6-7天植入子宫内膜称为受精卵着床 过程：定位-粘附-侵入
着床条件：①透明带消失；②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；③囊胚和子宫内膜同步发育且功能协调；④孕妇体内分泌足够量的孕酮 胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点： 胎儿身长（cm ）=20周前：月份的平方 胎儿身长（cm ）=20周后：月份×5
（1）呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换
（2）泌尿系统：妊娠中期起，羊水的重要来源是胎儿尿液
（3）内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成
胎儿附属物的形成及其功能：
1. 胎儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水 2.胎盘 组成：羊膜、叶状绒毛膜及底蜕膜 功能：（1）物质交换；（2）防御功能；（3）合成功能；（4）免疫功能 合成功能：（1）人绒毛膜促性腺激素（HCG ）： （2）人胎盘生乳素（HPL ）： （3）雌激素（E ）： （4）孕激素（P ）： 3.羊水来源：早期母血清，中晚期为胎儿尿
妊娠期母体变化：变化最大的是子宫，主要表现为体积增大、血流量增加和子宫下段的形成 （1）循环系统的变化：心脏：左、上、前移——Ⅰ-Ⅱ级杂音
妊娠晚期仰卧位增大的子宫压迫下腔静脉——下肢静脉曲张、外阴静脉曲张、直肠痔疮，回心血量减少、心排出量减少，血压下降，形成仰卧位低血压综合征 （2）血液的变化：血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释
（3）泌尿系统的变化：饭后出现尿糖；受孕激素影响，易患急性肾盂肾炎，以右侧多见（ 4）呼吸系统的变化：妊娠晚期以胸式呼吸为主，呼吸次数不变，但呼吸较深 （5）消化系统的变化；受雌激素影响，易齿龈出血、牙齿松动及龋齿
（6）皮肤的变化：腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加；皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹，称妊娠纹
（7）生殖系统的变化：①子宫变化；②乳房变化：变大、蒙氏结节、初乳
第六章 异常妊娠
第一节 自然流产
定义：流产、早期流产、晚期流产
流产：凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g 而终止者 早期流产：流产发生于妊娠12周前者
晚期流产：发生在妊娠12周至不足28周者 临床表现：
流产的主要症状：阴道流血、腹痛、组织排出
早期流产临床特点：先出现阴道流血后后出现腹痛之前； 晚期流产临床特点：先出现腹痛（阵发性子宫收缩），后出现腹痛 临床分型：
1. 流产不同阶段：（1）先兆流产； （2）难免流产； （3）不全流产； （4）完全流产 2.特殊类型：（1）稽留流产； （2）习惯性流产； （3）流产感染
稽留流产、习惯性流产、流产感染的诊断及处理：
稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者
处理原则：（1）处理前查血常规，血凝，必要时查DIC 系列；（2）术前口服雌激素制剂（已烯雌酚），提高子宫肌对缩宫素的敏感性；（3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备（4）刮宫术适用于子宫小于12周时；引产适用于大于12周 习惯性流产：连续自然流产3次或3次以上者 处理原则：（1）查出原因，若能纠治者，应于怀孕前治疗；（2）原因不明者，当有怀孕征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗；（3）宫颈内口松弛者，于妊娠前作宫颈内口修补术，若已妊娠，最好于妊娠14一16周行宫颈内口环扎术
流产感染：流产伴感染上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等
处理原则：积极控制感染。出血少时：先控制感染，后清宫；出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫。
第七章 妊娠特有疾病
成年人的血压在90/60—140/90之间都是正常的
第一节 妊娠期高血压疾病
高危因素：
初产、低龄、高龄、多胎、高血压病史、家族史、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低收入等
病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部出血 注意蛋白尿的多少标志着病情的严重程度
第二十二章 外阴及阴道炎症
影响阴道生态平衡的因素：乳杆菌、雌激素、阴道PH
阴道自净作用：生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（PH
（1）临床表现：局部肿胀、疼痛为主要症状
（2）（2）治疗：休息、抗生素、切开引流
第二十四章 盆腔炎性疾病（PID ）
1. 盆腔炎性疾病类型：子宫内膜炎、盆腔腹膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿，后两者常见 2.女性生殖道的自然防御功能： 1.外阴及阴道的自然防御功能
两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口
由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁贴紧，可防止外界污染； 阴道自净 2.宫颈的自然防御功能
宫颈内口紧闭； 宫颈管分泌粘液形成粘液栓 3.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱
4. 输卵管黏膜上皮细胞的纤毛以及输卵管的蠕动；5. 生殖道免疫系统
3. 病原体：包括外源性病原体（如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体）与内源性病原体（阴道的菌群，包括需氧菌及厌氧菌），常为混合感染 4.感染途径
（1）沿生殖器粘膜上行蔓延：淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散
（2）经淋巴系统蔓延：是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径，多见于链球菌、大肠杆菌、厌氧菌感染
（3）经血循环传播：为结核菌感染的主要途径。
（4）直接蔓延：腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎 5.高危因素：年龄（高发年龄15-25岁）、性活动、下生殖道感染、宫腔内手术操作后感染、性卫生不良、临近器官炎症直接蔓延、盆腔炎性疾病再次急性发作 6.病理及发病机制：
（1）急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎；（2）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；（ 3）急性盆腔腹膜炎； （4）急性盆腔结缔组织炎； （5）败血症及脓毒血症；（6）肝周围炎（Fitz-Hugh-Curtis 综合症）；
7. 临床表现：轻者无症状或仅有下腹痛、阴道分泌物增多；重者有发热或伴消化和泌尿系统症状 （1）可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现
（2）有发热、头痛、食欲不振、血白细胞增高等全身表现 （3）伴有明显下腹痛、阴道脓性分泌物增多、尿频、里急后重 （4）严重病例体征（PE ）：急性病容，体温升高、心律快、腹胀、下腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音先强后减弱 （5）盆腔检查（PV ）：阴道有大量脓性分泌物，宫体可略增大、变软、压痛阳性，活动受限，子宫两侧压痛，可增厚或触及明显压痛的包块 8.诊断：
（1）腹腔镜判断盆腔炎性疾病的诊断标准： 输卵管表面明显充血； 输卵管壁水肿； 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物
（2）盆腔炎性疾病的诊断标准（美国CDC 诊断标准，2010年）
最低标准（妇科检查）：宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准（实验室检查）： ①体温超过38.3℃（口表）；
②阴道或宫颈异常粘液脓性分泌物；
③阴道分泌物0.9%氯化钠溶液涂片见到大量白细胞； ④血红细胞沉降率（ESR ）升高； ⑤血CRP （C-反应蛋白）升高；
⑥实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 特异标准（病理或影像学检查）： ①子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；
②阴道超声或核磁共振显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象 9.鉴别诊断:（1）急性阑尾炎；（2）输卵管妊娠流产或破裂；（3）卵巢囊肿蒂扭转或破裂 10.治疗
（1）门诊治疗： 氧氟沙星或左氧氟沙星 + 甲硝唑 共14天；
孢曲松钠或头孢西丁钠 + 丙磺舒，然后改为多西环素 + 甲硝唑； （2）住院治疗：
A 支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液 积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限 B 药物治疗： 采用敏感抗生素
兼顾厌氧菌和需氧菌，联合用药配伍合理
抗生素要足量、足时，给药以静脉滴注收效快 ④病情好转后，应巩固治疗10－14天 C 手术治疗：
指征： 药物治疗无效：药物治疗48－72小时，体温不降、症状加重、包块增大者； 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿持续存在； 脓肿破裂 D 中药治疗：活血化瘀，清热解毒 11.后遗症：（1）不孕；（2）异位妊娠；（3）慢性盆腔痛：下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月经前后加剧；（4）盆腔炎性疾病反复发作
第二十五章 子宫内膜异位症与子宫腺肌病
第一节 子宫内膜异位症(EMT)
1. 定义：简称内异症，子宫内膜组织(腺体和间质) 在子宫体以外部位出现、生长、浸润、周
期性出血，或引发疼痛、不育及结节包块等，绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最为常见。育龄期是内异症的高发年龄，76%在25-45岁 2.基本病理变化：为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等紫褐色斑点和囊性肿物
3. 临床表现：
（1）下腹痛和痛经：疼痛是主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重；（ 2）不孕；（ 3）性交不适； （4）月经异常
（5）其他特殊症状： 巧克力囊肿破裂致急腹症（疼痛多发生于经期前后) ； 腹痛、腹泻、便秘、便血； 尿痛、尿频、血尿； ④病变部位周期性疼痛、出血肿块增大 体征：盆腔触痛结节或卵巢巧克力囊肿 4.诊断：
腹腔镜检查是确诊内异症的标准方法，病理检查阴性不能排除内异症诊断（血清CA125测定） 5.治疗：
治疗的根本目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发 药物治疗的目的：抑制卵巢功能，阻止内异症的生长，减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成 个体化治疗方法： （1）期待治疗：
（2）药物治疗：①口服避孕药；②孕激素（如甲羟孕酮）；③孕激素受体拮抗剂（如米非司酮）；④孕三烯酮；⑤达那唑；⑥促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a ）：国际上首选药，作用机制是促进垂体LH 和FSH 释放，如亮丙瑞林
（3）手术治疗：腹腔镜手术为首选方法，内异症金标准治疗：腹腔镜确诊、手术 + 药物 ①保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者
②保留卵巢功能手术：适用于III 、IV 期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者 ③根治性手术：适用于45岁以上重症患者、无生育要求、症状重或复发经保守手术或药物治疗无效者
（4）手术与药物联合治疗：
第二节 子宫腺肌病
1. 定义：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，多发生于30岁-50岁经产妇，常合并内异症和子宫肌瘤。
2. 主要症状：月经改变和进行性痛经—经量过多，经期延长，继发性痛经，进行性加重 3.治疗：对性激素治疗不敏感，目前治疗以手术为主
第二节 子宫颈癌
1. 发病相关因素：同CIN
2. 组织发生：起源于宫颈移行带 3.病理：
（1）鳞状细胞浸润癌：75~80%，①巨检；②镜检：1）微小浸润癌；2）浸润癌：分三级—（ 2）腺癌：20~25%； （3）腺鳞癌：3~5%； （4）其他 4.转移途径：直接蔓延（最常见）、淋巴转移、血行转移（极少见）
6. 临床表现 （1）症状：
1）阴道流血：常表现为接触性出血，即性交或妇科检查后阴道流血；老年者常为绝经后不规则出血；外生型癌出现阴道流血早，内生型癌出现晚
2）阴道排液：分泌物增多，血性分泌物，晚期出现流水样白带，恶臭；
3）晚期症状：尿频、尿急、便秘、下肢肿痛；尿路梗阻、肾盂积水、尿毒症；贫血、恶变质
（2）体征：
1）外生型：息肉、菜花状赘生物，伴感染； 2）内生型：宫颈肥大，质硬，宫颈管膨大 3）晚期：溃疡或空洞，伴恶臭
7. 诊断 早期诊断可选用“三阶梯”程序，明显者直接癌灶取材
“三阶梯”程序：宫颈细胞学检查和高危型HPV DNA检测 +阴道镜检查 +宫颈活组织检查 8.鉴别诊断：
（1）宫颈良性疾病：宫颈糜烂、息肉；宫颈子宫内膜异位症，宫颈结核靠活检 （2）宫颈良性肿瘤：宫颈管肌瘤，宫颈乳头状瘤妊娠期多见
（3）宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤，转移癌等，子宫内膜转移宫颈应与原发宫颈癌鉴别 9.处理
总原则：手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗 一般早期用手术治疗，晚期用放射治疗（ 1）手术：优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能，主要用于早期（ⅠA-ⅡA ）子宫颈癌患者
①Ⅰa1期：行扩大筋膜外全子宫切除术；
②Ⅰa2期：行改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；
③ⅠB1、ⅡA1：广泛性子宫切除 +盆腔淋巴结切除术，必要时 +腹主动脉旁淋巴结取样； ④ⅠB2、ⅡA2：广泛性子宫切除 +盆腔淋巴结切除术 +腹主动脉旁淋巴结取样，或同时放化疗后行全子宫切除 （2）放射治疗
适应于：1）部分1B2期和ⅡA2期和11B-1VA 期患者； 2）全身状况不适宜手术的早期患者； 3）子宫颈大块病灶的术前放疗；
4）手术治疗后发现有高危因素的辅助治疗 （3）化疗：常采用以铂类为基础的联合化疗方案 10.随访：子宫颈癌复发率高 （1）第1、2年：3个月1次； （2）第3-5年：6个月1次； （3）第6年：1年1次
第二节 子宫内膜癌 恶性肿瘤
1. 病理
（1）常见类型：内膜样腺癌（分三级，分级越高，恶性程度越高）、腺癌伴鳞状上皮分化（ 2）特殊类型：浆液性腺癌（恶性程度很高）、粘液性癌、透明细胞癌（恶性程度较高，易早期转移）
2. 转移途径：直接蔓延、淋巴转移（主要）、血型转移 3.临床表现
（1）症状：阴道流血（绝经后）、阴道排液、下腹疼痛、全身症状（贫血、消瘦、恶变质）（ 2）体征：早期无特殊；晚期子宫增大变软 4.诊断：
（1）病史、症状、体征
（2）辅助检查：B 超、宫腔镜检查、诊断性刮宫（常用诊断）；组织学检查（确诊依据）
5. 临床分期 （FIGO ，2009） I期： 肿瘤局限于宫体
Ia 肿瘤浸润深度1/2肌层
II 期 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 III期 肿瘤局部和（或）区域扩散 IIIa 肿瘤累及浆膜层和（或）附件 IIIb 阴道和（或）宫旁受累
IIIc 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移 IIIc1 盆腔淋巴结阳性
IIIc2 腹主动脉淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性 IV期 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移 IVa 肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜
IVb 远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴转移 6.治疗
（1）治疗原则：早期以手术为主，晚期采用手术、放疗、药物等综合治疗 （2）手术治疗：早期首选手术治疗
1）I 期：筋膜外全子宫切除术及双附件切除术；
具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样： ①可疑盆腔和（或）腹主动脉淋巴结转移； ②特殊病理类型：透明细胞癌、乳头状浆液性腺癌，鳞形细胞癌； ③子宫内膜样腺癌G3； ④肌层浸润深度>=1/2 ； ⑤癌灶累及宫腔面积超过50% 2） II期：改良广泛子宫切除术及双侧附件切除，同时行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结取样术；
3）Ⅲ、Ⅳ期：个体化治疗，手术范围同卵巢癌，行肿瘤细胞减灭术 （3）放疗； （4）化疗； （5）孕激素治疗
第三十一章 卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
第一节 卵巢肿瘤 常见，各年龄段
1. 组织学分类：分四类—上皮性肿瘤、性锁-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、转移性肿瘤
2. 转移途径：直接蔓延及腹腔种植、淋巴转移，血行转移少见，终末期可转移到肝、肺、脑
4. 并发症及处理：
（1）蒂扭转：手术，术时靠子宫一侧钳夹，切除瘤蒂，必须先钳夹，以防血栓脱落 （2）破裂：手术，术中吸尽囊夜，并涂片检查，彻底清洗盆、腹腔 （3）感染：抗感染治疗后切除肿瘤，去除感染灶 （4）恶变：尽早手术 5.诊断
（1）根据病史、体征
（2）辅助检查：B 超、肿瘤标志物（血清CA125及AFP ）、腹腔镜检查、细胞学检查
2）卵巢良性肿瘤鉴别诊断 ：卵巢瘤样病变、输卵管卵巢囊肿、子宫肌瘤、腹腔积液 （3）卵巢恶性肿瘤鉴别诊断 ：子宫内膜异位症、结核性腹膜炎、生殖道以外的肿瘤 7.治疗
（1）良性肿瘤一经确诊，即应手术治疗；
（2）恶性肿瘤 治疗原则以手术为主，加用化疗放疗的综合治疗
第二节 卵巢上皮肿瘤
1. 特点：常见，多见于中老年妇女，可分为良性、恶性、交界性 2.治疗：
1）良性肿瘤的治疗：
（1）一经确诊，应手术治疗；
（2）年轻、单侧良性肿瘤—卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术，保留同侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢；（3）双侧肿瘤—卵巢肿瘤剔除术；
（4）绝经后妇女—全子宫及双附件切除术或单侧附件切除 2）恶性肿瘤的治疗：
原则：手术为主，辅以化疗、放疗等综合治疗 方法：（1）手术治疗：治疗卵巢上皮性癌的主要手段；（2）化疗：较敏感，铂类为主
第三节 非卵巢上皮性肿瘤 来源于间叶组织
1. 卵巢生殖细胞肿瘤的病理 多发于年轻妇女，除成熟畸胎瘤外，其余为恶性，治疗同上（ 1）畸胎瘤：多数由多胚层组织构成，肿瘤组织多数成熟、囊性，少数未成熟、实性； （2）无性细胞瘤：好发于青春期及生育年龄，中度恶性，单侧居多，右侧多余左侧，
圆形或椭圆形，
表面光滑，对放疗敏感；
（3）卵黄囊瘤：又名内胚窦瘤，罕见，儿童及年轻妇女，单侧，易破裂，产生甲胎蛋白（是诊断及病情监测的重要标志物），对化疗敏感
2. 卵巢性锁间质肿瘤的病理 大多为低度恶性或良性，常有内分泌功能，治疗同上皮 （1）颗粒细胞瘤：成人型：95%，低度恶性，分泌雌激素；幼年型：5%，高度恶性 （2）卵泡膜细胞瘤：良性多见，常与颗粒细胞瘤同时存在，分泌雌激素，预后较好 （3）纤维瘤：中年妇女，伴有胸水及腹水，称为梅格斯综合征
（4）支持细胞-间质细胞瘤：罕见， 多为良性；又称为睾丸母细胞瘤，男性化作用
3. 卵巢转移性肿瘤：预后极差，治疗原则是缓解和控制症状
第三十三章 生殖内分泌疾病
第一节 功能失调性子宫出血
正常月经周期为24-35天，经期持续2-7天，平均失血量20-60毫升，凡不符合上属标准的均属异常子宫出血。功能失调性子宫出血（DUB ）：简称功血，由生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，分为无排卵性和有排卵性两大类 无排卵性功能失调性子宫出血：占85%
1. 病因和病理生理：无排卵性功血多发于青春期和绝经过渡期；各种原因引起的无排卵均导致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破出血或雌激素撤退出血 2.子宫内膜病理分型：（1）子宫内膜增生症：单纯型增生、复杂型增生、不典型增生； （2）增生期子宫内膜；（3）萎缩型子宫内膜
3. 临床表现：最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血 4.诊断：（1）询问病史；（2）体格检查:全身检查、妇科检查；
（3）辅助检查：①诊断性刮宫：既是诊断方法，也是治疗方法
②超声检查；③全血细胞计数；④血凝功能测定；⑤妊娠试验； ⑥基础体温测定（BBT ）：基础体温呈单相型，提示无排卵 6.治疗：一线治疗为药物治疗 治疗原则：青春期以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为原则 治疗方法：（1）一般治疗：改善全身情况
（2）药物治疗：
1）止血: ①性激素：雌孕激素联合用药，单纯性激素，单纯孕激素；
用药方法：每6~8小时1片，血止后每3日递减1/3量直至维持量（每日1片），共20天停药；不论应用何种雌激素，最后7~10日加用孕激素 2）调整周期：雌、孕激素序贯法；雌、孕激素联合法；孕激素法；促排卵； 3）手术治疗： 子宫内膜切除术、子宫切除术、刮宫术 排卵性月经失调：月经周期间出血
1.月经周期间出血分类：黄体功能不全和围卵期出血 2.诊断：典型的临床表现为经期延长；基础体温双相
第六节 绝经综合症
1. 内分泌变化：最早变化是卵巢功能衰退，然后表现为下丘脑和垂体功能退化
雌激素↓ 孕酮↓ 雄激素↑ 促性腺激素↑ 促性腺激素释放激素↑ 抑制素↓ 2.临床表现：近期表现：月经紊乱、血管舒缩症状（潮热/出汗）、精神/神经症状（精神过敏/情绪不稳定/抑郁）
远期表现：泌尿/生殖道的改变、骨质疏松、心血管系统的变化（冠心病）
3. 诊断：
（1）血清FSH 及E2测定：FSH>10U/L提示卵巢储备下降，FSH>40U/L提示卵巢功能衰竭（ 2）氯米芬兴奋试验：月经第5日服用，每日50mg ，共5日，停药第一日测定FSH ，若FSH>12U/L，提示卵巢储备功能下降
4. 治疗：
（1）一般治疗：应保持体格锻炼和健康饮食，建立健康生活方式
（2）性激素治疗：主张缓慢减量或间歇给药，逐步停药，防止症状复发 1）适应症与禁忌症： 适应证：主要缓解包括因雌激素缺乏所致的各种绝经症状、预防存在高危因素的骨质疏松及心血管疾病等，并排除禁忌症。
禁忌证： 绝对：妊娠、不明原因子宫出血、血栓性静脉炎、胆囊疾病、肝脏疾病、已有或可疑乳腺癌
相对：心脏病、乳癌家族史、复发性血栓性静脉炎病史或血栓、血管栓塞性疾病 2）制剂选择：原则上尽量选择天然雌激素，常用尼尔雌醇 组织选择性雌激素活性调节剂:替勃龙 孕激素制剂:甲羟孕酮（安宫黄体酮） 3）用药方案：
周期联合治疗：雌激素于周期第1-25日应用，孕激素于周期第16-25日应用，每周期停用4-6日，模拟自然周期
连续联合治疗：雌孕激素每日给与，有不规则出血，适用于绝经多年的妇女 单一雌激素治疗：切除子宫者适用
4）副作用：子宫出血、性激素副作用、子宫内膜癌、乳癌 （3）非激素类药物：
非选择性5-羟色胺再摄取抑制剂:盐酸帕罗西汀；改善血管舒缩症状及精神神经症状 钙剂：氨基酸螯合钙胶囊、乐力；减缓骨质流失 维生素D ：与钙剂配合 第三十五章 计划生育
第一节 避孕
宫内节育器（IUD ）： 1.种类：（1）惰性宫内节育器；（2）活性宫内节育器 （1）带铜宫内节育器：
①带铜T 形宫内节育器：临床首选，按宫腔形态设计制成；作用机制：在子宫内持续释放具有生物活性的铜离子，而铜离子具有较强的抗生育作用，避孕效果随着铜的表面积增大而增强。TCu380A 是目前国际公认性能最佳的宫内节育器
②带铜V 型宫内节育器(VCu-IUD)：是我国常用的宫内节育器之一，副作用为出血发生率高 (2)药物缓释宫内节育器：含孕激素IUD （左炔若孕酮IUD ）和含吲哚美辛IUD 2.宫内节育器放置术： （1）适应症与禁忌症
适应症：育龄妇女无禁忌证，要求放置IUD 者 禁忌症：
①妊娠或妊娠可疑；②生殖道急性炎症；③人流出血多，怀疑有组织物残留或感染，中引、分娩后子宫收缩不良，有出血或潜在感染可能；④生殖器官肿瘤；⑤生殖器官畸形；
⑥宫颈内口过松，重度宫颈裂伤或子宫脱垂；⑦严重的全身疾患；⑧宫腔小于5.5或大于9cm ；⑨近3个月内有月经不调、阴道不规则出血；⑩铜过敏者
（2）副作用：1）出血：主要表现为经量过多, 经期延长或月经中期点滴出血；2）腰腹坠胀感 （3）并发症：
①子宫穿孔、节育器异位；②感染；③节育器嵌顿或断裂；④节育器脱落；⑤带器妊娠
第三节 避孕失败的补救措施
1. 人工流产是避孕失败的补救措施，避免或减少意外妊娠是计划生育的真正目的 2.早期妊娠的人工流产方法：手术流产、药物流产 手术流产：包括负压吸引术和钳刮术 1.负压吸引术的适应症及禁忌症：
适应症：①妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌症者；②因各种疾病不宜继续妊娠者 禁忌症：①各种疾病的急性期或严重的全身性疾患，需待治疗好转后住院手术； ②生殖器官急性炎症； ③妊娠剧吐酸中毒尚未纠正； ④术前相隔4小时两次体温在37.5℃或以上者。 2.并发症
近期并发症：(1)子宫穿孔；(2)人工流产综合反应；(3)吸宫不全；(4)漏吸或空吸；
(5)术中出血；(6)术后感染；(7)羊水栓塞
远期并发症：宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、继发不孕、月经失调等
人工流产综合反应：指手术时疼痛或局部刺激，使受术者在术中或术毕出现恶心呕吐、心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状 药物流产：
1. 目前最常用的药物是米非司酮和米索前列醇 2.适应症及禁忌症：
适应症：①妊娠不超过49日，本人自愿，年龄小于40岁的健康妇女； ②血或尿hCG 阳性，B 型超声确诊宫内妊娠；
③人工流产术高危因素者，如疤痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形； ④多次人流，对手术流产恐惧和顾虑心里者
禁忌症：①有使用米非司酮的禁忌证，如肾上腺及其它内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史
②有使用前列腺素类药物的禁忌证，如哮喘、青光眼、心血管疾病、癫痫、结肠炎等； ③带器妊娠、宫外孕
④其它：过敏体质、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等