质量文件编号：XXXX/RDD-10-1.00
报告编号：
公用管道定期检验报告
使 用 单 位： 设 备 类 别： 设 备 品 种： 使用登记证号： 压力管道代码： 检 验 类 别： （年度检查、 全面检验、合于使用评价 ） 检 验 日 期：
检验单位：XXX 省特种设备检测院 核准证号：
注 意 事 项
1、本报告书为依据《压力管道定期检验规则—公用管道》 （TSG D7004） 对公用管道进行定期检验的结论报告。 2、报告书应当由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹要工整， 涂改无效。 3、本检验报告书无检验、审核、批准的人员签章和本院的检验专用章或 公章、检验机构核准证号者无效。 4、本报告书一式两份，由检验机构（或评价机构）和使用单位各自保存。 5、受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起 15 日内，向 检验机构提出书面意见。 6、本报告复印无效。
单位地址： 邮政编码： 联系电话： E-mail ：
单位主页：WWW.xxxxx.org.cn
公用管道年度检查报告目录
报告编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检验项目 公用管道年度检查结论报告 资料审查报告 宏观检查报告 防腐（保温）层检查报告 电性能测试报告 阴极保护系统测试报告 壁厚测定报告 介质腐蚀性调查报告 安全保护装置检验报告 页码 附页、 附图
公用管道年度检查结论报告
报告编号： 使用单位 单位地址 安全管理人员 邮政编码 管道名称 使用登记证编号 管道长度 性能 参数 设计压力 设计介质 操作压力 主要 依据 [注明检查发现的缺陷位置、程度、性质及其处理意见（必要时附图或附页） ， 不印制] MPa Km MPa 投用日期 管道规格 设计温度 管道材质 操作温度 ℃ ℃ 联系电话 压力管道代码
《压力管道定期检验规则-公用管道》
问题 与 处理 意见
压力： 检查 结论 □允许使用 □进行全面检验 许用 参数 温度： 介质： 其他： 检查： 日期： 核准证号：
MPa ℃
（检验机构检验专用章） 审批： 日期： 年 月 日
(注：如果年度检查由使用单位自行进行，则本表右下栏的“检验机构核准证号”删除，将“检验机 构检验专用章”改为使用单位的“检查专用章”或者公章。不注不印制)
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公用管道年度检查报告附页(1)
报告编号： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 3 2 宏 观 检 查 1 资 料 审 查 检查项目及内容 使用登记证 (1) 安全管 安全管理规章制度与安全操作规则 理资料 作业人员上岗持证情况 定期检验报告 (2)技术 档 设计和安装、改造、维修、等施工、竣工验收 案资料 资料 日常运行维护记录 (3)运行 状 隐患排查治理记录 况资料 改造、维修资料 故障与事故记
录 (1)地面泄漏情况 管道位置 (2) 位置与 管道埋深 走向 管道走向 (3)地面标志 (4)管道沿线地表环境 (5)跨越管段 (6)穿越管段 (7)凝水缸 (8)阀门、法兰、补偿节等管道元件 (9)其他 防腐（保温）层 检查结果 备注
4 (1)电绝缘装置 电性 能测 (2)电连续性能 试
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公用管道年度检查报告附页(2)
报告编号： 序 号 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 6 7 8 壁厚测量 介质腐蚀性调查 安全保护装置检验 5 阴极 保护 系统 测试 (1)保护电位 (2)牺牲阳极输出电流、开路电位 (3)管内电流 (4)辅助阳极床和牺牲阳极接地电阻 保护率 (5)阴极保护运 行状况 运行率 排流效果 阴极保护系统设备和排流设施 检查项目及内容 检查结果 备注
说明：
检查：
日期：
审核：
日期：
注：没有或者未进行的检查项目在检查结果栏打“—” ；无问题或者合格的检查项目在检查结果 栏打“√” ；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“×” ，并且在备注栏中说明。
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资料审查报告
报告编号： 管道名称 管理单位 设计单位 安装单位 设计规范 设计压力, MPa 设计温度，℃ 管道规格 腐蚀裕量 管道材质 防腐层材料 使用登记证 安全管理资料 安全管理规章制度与安 全操作规则 作业人员上岗持证情况 定期检验报告 技术档案资料 设计和安装、 改造、 维修、 等施工、竣工验收资料 日常运行维护记录 隐患排查治理记录 运行状况资料 改造、维修资料 故障与事故记录 检验: 日期： 审核： 日期： 管道编号 起止位置 长度，km 施工及验收规范 竣工日期 投用日期 实际使用年限 操作压力, MPa 操作温度，℃ 上次检验日期 上次报告编号
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宏观检查报告
报告编号： 管道名称 管道材质 检查部位 地面泄露情况 管道位置 位置与走向 管道埋深 管道走向 地面标志 与建筑物或其他管道的净距 管道沿线地表 环境 占压情况 土壤扰动情况 管道防腐(保温)层 跨越管段 补偿器 吊索、支架、管子墩架 锚固墩、套管检查孔 穿越管段 河流冲刷侵蚀情况 定期排放积水情况 凝水缸 护盖、排水装置 阀门、 法兰、 补 偿节等管道元 件 其他 检验: 日期： 审核： 日期： 管道编号 设计压力, MPa 检验项目 管道规格 设计温度，℃ 检查结果及缺陷位置
□完好；□损坏 □完好；□损坏 □变形；□腐蚀 □完好；□损坏
□是；□否 □泄露；□腐蚀；□堵塞
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防腐（保温）层检查报告
报告编号： 管道名称 管道规格 检查部位 入土端 位置 管道编号 管理单位 外观检查项目 检查结果（是否完好） 备注
出土端
露管段
阀室内管道
设备名称型号 环境条件 检测管段 序 号
仪器检
查项目（事故后果严重区管道，必要时） 检测依据 测试频率 信号供入点 检测方向 仪器输出电流 距离 数据 1 数据 2 （m） （mA） （mA）
备注
检验：
日期：
审核：
日期：
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电性能测试报告
报告编号： 管道名称 管道规格 管道编号 环境条件 电绝缘性能测试 测试方法 绝缘短管 绝缘法兰数量 绝缘套及垫块 绝缘接头数量 绝缘固定支墩
测 试 结 果
电连续性测试 测试方法 跨接电缆数量 其他电连接数量
测 试 结 果
接地电阻测试 测试方法 辅助阳极数量 牺牲阳极数量
测 试 结 果
检验:
日期：
审核：
日期：
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阴极保护系统测试报告
报告编号： 管道名称 管道规格 序号 站名 保护 范围 输出电压，V 管道编号 设计压力, MPa 输出电流，A 通电点电位，V 自然 保护 备注
保护率 % 阴极保护 运行状况 运行率 % 排流效果 阴极保护系统设备和排流设备 检验: 日期： 审核： 日期：
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壁厚测定报告
管道名称 表面状况 测量误差
测厚点部位图：
管道编号 设备名称型号 实测点数
报告编号： 管道规格 环境条件 检测日期
12
9
3
说明：
介质流向
6
测点编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 最大壁厚 （mm） 检验：
位置
测点厚度 （mm）
测点编号 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
位置
测点厚度（mm）
最小壁厚 （mm） 日期： 审核：
平均壁厚 （mm） 日期：
[注：利用阀井或者探坑，对重要压力管道或者有明显腐蚀和冲刷减薄的管道进行壁厚抽样测定。]
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介质腐蚀性调查报告
报告编号： 管道名称 管道编号 仪器型号 取样地点 测试结果 序 号 起止时间（月、日、时） 腐蚀速率(mm/年) 管道规格 仪器名称 环境条件
平均腐蚀速率：(mm/年) 允许腐蚀性评价等级 检验： 日期： 审核： 日期：
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安全保护装置检验报告
报告编号： 管道名称 管道规格 设计温度 ℃ 管道编号 设计压力 工作温度 压 设计规定数 量 程 实际安装数 精 度 测 设计规定数 量 程 实际安装数 精 度 安 设计 要求 数 数 量 量 MPa 型号 型号 工作温度 有 效 期 合格证编号 爆 量 设计 数 要求 爆破应力 数 量 MPa 检查 公称直径 情况 安装位置 破 型 MPa 片 号 mm 装 置 ℃ 全 温 力 表 检 管道级别 MPa 最高工作压力 ℃ 查 有效期 mm 外观质量 检 查 有效期 工作介质 MPa
安装位置 表盘直径 仪 表
安装位置 外观质量 阀 检 查 公称 压力 公称 压力
公称 通径 公称 MPa 通径 MPa
mm mm
检查 开启压力 情况 外观质量 安装位置
工作介质 铅 封
制造许可证 检 查 规 材 规 ℃ 格 料 格
公称直径 型 号
外观质量 合格证编号 紧 急 切 断 阀
有 效 期 制造许可证
检
查 合格证 编号
制造 厂家 型式及 规格 耐压 试验 检验:
制造许 可证号 切 断 时 间 密封压 力试验 日期： 审核：
秒
有效期 铅 封 日期：
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公用管道全面检验报告目录
报告编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检验项目 公用管道全面检验结论报告 资料审查报告 宏观检查报告 敷设环境调查报告 防腐（保温）层状况不开挖检测报告 阴极保护有效性检测报告 开挖直接检验报告 穿、跨越段管道检查报告 无损检测报告 材料理化检验报告 风险预评估报告 风险再评估报告 页码 附页、 附图
[注：(1)风险再评估报告，仅适用于 GB1-Ⅳ级次高压燃气管道、GB1-Ⅴ级和Ⅵ级中压燃气管道、 GB2 级热力管道； （2）采用内防腐直接检测或者耐压试验方法进行全面检验时，检验机构自定全面检验报告目录。 不注不印制)
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公用管道全面检验结论报告(1)
报告编号： 使用单位 单位地址 安全管理人员 邮政编码 管道名称 使用登记证编号 管道长度 性能 参数 设计压力 设计介质 操作压力 主要 依据 问题 及处 理意 见 MPa Km MPa 投用日期 管道规格 设计温度 管道材质 操作温度 ℃ ℃ 联系电话 压力管道代码
《压力管道定期检验规则-公用管道》 [注明检查发现的问题及其缺陷位置、程度、性质（必要时附图或附页） ，不印 制]
检验 结论
□允许使用 □降压使用 □进行合于使用评价
下次全面检验日期：
许用 参数 (报废依 据) 年
压力： 温度： 介质： 其他： 月
MPa ℃
检验人员： 编制： 审核： 审批： 日期： 日期： 日期： 核准证号： （检验机构检验专用章） 年 月 日
(注：此表仅适用于 GB1-Ⅳ级次高压燃气管道、GB1-Ⅴ级和Ⅵ级中压燃气管道、GB2 级热力管道。本 注不印制。)
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公用管道全面检验结论报告(2)
报告编号： 使用单位 单位地址 安全管理人员 邮政编码 管道名称 使用登记证编号 管道长度 技 术 参 数 设计压力 设计介质 操作压力 主 要 依 据 MPa Km MPa 投用日期 管道规格 设计温度 管道材质 操作温度 ℃ ℃ 联系电话 压力管道代码
《压力管道定期检验规则-公用管道》
[说明检验发现的缺陷位置、程度、性质（必要时附图或附页） ，不印制] 发 现 问 题
检验人员：
编制：
日期： 核准证号： （检验机构检验专用章） 年 月 日
审核：
日期：
审批：
日期：
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资料审查报告
报告编号： 管道名称 管理单位 设计单位 安装单位 设计规范 设计压力, MPa 设计温度，℃ 管道规格 腐蚀裕量 管道材质 防腐层材料 使用登记证 安全管理资料 安全管理规章制度与安 全操作规则 作业人员上岗持证情况 定期检验报
告 技术档案资料 设计和安装、改造、维 修、等施工、竣工验收 资料 日常运行维护记录 隐患排查治理记录 运行状况资料 改造、维修资料 故障与事故记录 检验: 日期： 审核： 日期： 管道编号 起止位置 长度，km 施工及验收规范 竣工日期 投用日期 实际使用年限 操作压力, MPa 操作温度，℃ 上次检验日期 上次报告编号
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宏观检查报告
报告编号： 管道名称 管道材质 环境条件 检查部位 管道位置 位置 管道埋深 管道走向 三桩一牌 地面装置 锚固礅 围栏 违章建筑 防护带 第三方施工 深根植物 地面泄露情况 管道附件 穿、跨越 公路情况 穿、跨越 河流情况 水工保护措施 其他 检验: 日期： 审核： 日期： 法兰、弯头、三通、封头、焊缝、阀门等 保护设施损坏 无保护设施 检验项目 管道编号 设计压力, MPa 管道规格 设计温度， ℃ 检验日期 检查结果及缺陷位置
□损坏； □丢失 □损坏； □丢失 □损坏； □丢失
□泄露；□损伤；□变形
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敷设环境调查报告
管道编 号 管道长 度，km 管道规 格 地区级 别 报告编号： 调查日 期 环境条 件
管道名称 区域（桩号） 穿、跨越河流情况 露管情况 地面活跃程度 周围交流电路情况 管道周围公路情况 管道周围其他管道情况 大气腐蚀环境情况
管道覆盖层，mm
序 号
漏铁点
埋深
管 道 房屋 防 护 压管 带 等情 深 根 况 植物 情 情 序 况 序 况 号 描 号 描 述 述
土壤调查
土壤腐蚀 测量 值
杂散电流 测量 值
细菌 腐蚀 性
介质腐蚀性
测 量 值 平 序 序 序 氧 序 电 均 号 直 交 号 化 号 号 流 腐 流 流 还 密 蚀 梯 电 原 度 速 度 位 电 度 位
测量值 平 均 腐 蚀 速 率 点 蚀 速 率
检验：
日期：
审核：
日期：
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防腐（保温）层状况不开挖检测报告（1） DCVG 防腐层检测
报告编号： 管道名称 管道区域（桩 号） 检测方法 序号 距起始点距离 管道编号 设备名称型号 起始点 电位差（1m）,mV 管道规格 检测日期 环境条件 管道周围情况 备注
检验:
日期：
审核：
日期：
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防腐（保温）层状况不开挖检测报告（2） CIPS 防腐层检测
报告编号： 管道名称 管道区域 （桩号） 检测方法 序号 管道编号 设备名称型 号 起始点 管道规格 检测日期 环境条件 管道周围情况 备注 通电， S 断电， S
距起始点距离 （m） 管地电位 （V/ONV/OFF） (V)
检验:
日期：
审核：
日期：
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阴极保护有效性检测报告
报告编号： 管道名称 管道规格 序号 站名 保护 范围 输出电压，V 管道编号 设计压力, MPa 输出电流，A 通电点电位，V 自然 保护 备注
保护率 % 阴极保护 运行状
况 运行率 % 排流效果 阴极保护系统设备和排流设备 检验: 日期： 审核： 日期：
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开挖直接检验报告（1） 土壤腐蚀性检测
报告编号： 管道名称 探坑编号 管道埋深（m） 地下水 地形、地 貌、 地物等描 述 植物根系 土壤松劲 度 土壤粒组 划分 土壤分层 描述 土层干湿 度 外观 电火花检 测 结构 取样 日期： 审核： 日期： 茂盛（ ） 中等（ ） 无 或很少（ ） 疏松（ ） 粘粒组（ ） 松（ ） 管道编号 探坑规格 保护电位 （－V） PH 值 土壤电阻率 （· m） 土壤颜色 稍紧（ ） 紧（ ） 很紧（ ） 卵（碎） 横向 纵向 α＝ ρ= α＝ ρ= R= R= 管道规格 检测日期 交流干扰 （V）
腐 蚀 环 境 调 查
粉粒组（ ） 砂粒组（ ） 砾石组（ ） 石组（ ） 块石（ ）
干（ ）
润（ ）
潮（ ）
湿（ ）
水（ ）
覆 盖 层 检 查
颜色、光泽变化情况„无（ ） 、有（ ） 、出现麻面及鼓泡、裂纹等（ ） ‟ 检测电压 漏点数量 粘附力 无变化 ） 减少 ） 剥 （ （ 落（ ）
检验：
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开挖直接检验报告（2） 防腐（保温）层检测
报告编号： 管道名称 管道规格 设备名称型号 检测编号 信号供入点 检测依据 序 号 距离（m） 数据 1（mA） 管道编号 使用单位 检测管段 测试频率 检测方向 仪器输出电流 数据 2（mA） 备注
检验：
日期：
审核：
日期：
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开挖直接检验报告（3） 管道腐蚀状况检测
报告编号： 管道名称 腐蚀部位外观检查 腐蚀区域描述 腐蚀产物分析 设备名称型号 测点编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 最大壁厚（mm） 检验： 日期： 管道编号 管道规格
管道壁厚测定 位置 实测点数 测点厚度（mm） 测量误差 测厚点部位图：
1 2 9 3
介质流向
6
说明：
最小壁厚（mm） 审核：
平均壁厚（mm） 日期：
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开挖直接检验报告（4） 管道焊缝超声波检测
报告编号： 管道名称 管道材质 检测方法 探头规格 检测灵敏度 管道编号 设备名称 试块型号 探头 K 值 检测比例 管道规格 设备型号 表面状况 耦合方式 合格级别 检测部位示意图： 环境条件 设备编号 表面补偿 坡口型式 检测日期
波 幅 dB 12
9
3 0 6 深度（水平）DAC 曲线
焊口编号
缺陷编号
缺陷位置
缺陷长 缺陷高度 度 (mm) （mm）
缺陷当量 （Db）
缺陷最大反射波幅 （Db）
评定级别
备注
检验：
日期：
审核：
日期：
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开挖直接检验报告（5） 管道焊缝射线检测
报告编号： 管道名称 管道规格 探伤机规格 序号 焊口号与片号 像质指数 黑度 管道编号 探伤机型号 检测日期 缺陷名称、总数、长度 评定等 级
检验：
日期：
审核：
日期：
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穿
、跨越段管道检查报告
报告编号： 管道名称 管道规格 检验项目 监 督 检 验 内 容 1. 管线与穿越公路的夹 角 2. 管顶距公路路面的距 离 3. 顶管作业的长度 顶管穿、跨越工 程 4. 轴线与顶进长度的偏 差 5. 附属设施 6. 安装、检验记录 1. 入土角度 2. 出土角度 定向钻机 穿、跨越工程 3. 回拖时间 4. 附属设施 5. 安装、检验记录 记事栏：[抽查比例按《压力管道安装安全质量监督检验通用方案》进行。] 管道编号 检验日期 检查结果 备注
结论：
检验：
日期：
审核：
日期：
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无损检测报告（其他位置） 超声波检测报告
报告编号： 管道名 称 管道材 质 检测方 法 探头规 格 检测灵 敏度 检测位置 连 阀 接 门 膨 处 胀 第 节 一 道 跨 出 焊 越 土 接 入 部 端 接 土 位 头 端 焊 其他焊接 接 接接头 头 检验： 焊口 编号 管道 编号 设备 名称 试块 型号 探头 K值 检测 比例 缺陷 编号 缺陷 位置 管道 规格 设备 型号 表面 状况 耦合 方式 合格 级别 缺陷 缺陷长 高度 度 （mm） (mm) 环境 条件 设备 编号 表面 补偿 坡口 型式 检测 日期 缺陷最 缺陷当 大反射 评定 量 （Db） 波幅 级别 （Db）
备注
日期：
审核：
日期：
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无损检测报告（其他位置） 射线检测报告
报告编号： 管道名称 管道规格 探伤机规格 检查部位 阀门 连接 处第 一道 焊接 接头 膨胀节 焊口号与片号 像质指数 管道编号 探伤机型号 检测日期 黑度 缺陷名称、 总数、 长度 评定等级
跨越 部位 焊接 接头
出土端 入土端
其他 焊接 接头
检验：
日期：
审核：
日期：
【注：该无损检测报告是指非开挖段的无损检测报告，是必要时对上述位置裸露管道的无损检测抽 查；“其他焊接接头”是指检验人员和使用单位认为需要抽查的焊接接头】
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材料理化检验报告
报告编号： 管道名称 管道编号 取样部位 试件编号 检测项目 管道规格 取样地点 样品尺寸 热处理状态 检测结果 仪器名称 C Mo Si V Mn Al S Cr Ni 仪器名称 硬 度 值（HB） 序号 1 硬度测试 2 3 仪器名称 放大倍数 抛光方法 评定标准 金相分析[可附金相照片]： 金相分析 腐蚀方法 评定标准 Ti Nb Cu P 评定标准 硬度测定部位
化学成分分析
力学性能测试 评定意见：
屈服强度 （MPa） 延伸率(%)
抗拉强度 （MPa） 冲击性能(J)
检验：
日期：
审核：
日期：
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材料理化检验报告（2） 非钢质材料
报告编号： 管道名称 管道材质 管道编号 检查项目 1．表面损伤 2．腐蚀情况 3．承插口状况 设备名称型号 测点 铸铁管道 4．管道壁厚测定 1 2 3 4 5 6 最大壁厚 （mm） 非金属管 道 评定意见： 1．表面损
伤 2．老化降解 3．钢塑转换接头 位置 厚度 (mm) 测点 7 8 9 10 11 12 最小壁厚 （mm） □槽痕； □凿痕； □凹痕 检查结果 管道规格
实测点数 厚度 位置 (mm)
测量误差 测厚点部位图：
9 1 2 3
介质流向
6
平均壁厚 （mm）
检验：
日期：
审核：
日期：
共 页 第 页
风险预评估报告
报告编号： 管道名称 管道规格 依据： 管道编号 使用单位
结论与建议：
检验：
日期：
审核：
日期：
共 页 第 页
风险再评估报告
报告编号： 管道名称 管道规格 依据： 管道编号 使用单位
结论与建议：
检验：
日期：
审核：
日期：
[注：风险再评估报告，仅适用于 GB1-Ⅳ级次高压燃气管道、GB1-Ⅴ级和Ⅵ级中压燃气管道、GB2 级热力管道。
共 页 第 页
公用管道合于使用评价报告目录
报告编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检验项目 公用管道合于使用评价结论报告 资料审查报告 应力校核报告 剩余强度评估报告 超标缺陷安全评定报告 剩余寿命预测报告 材料适用性评价报告 风险再评估报告 页码 附页、 附图
公用管道合于使用评价结论报告
报告编号： 使用单位 单位地址 安全管理人员 邮政编码 管道名称 使用登记证编号 管道长度 设计压力 性能参数 设计介质 操作压力 主要依据 MPa 管道材质 操作温度 ℃ Km MPa 投用日期 管道规格 设计温度 ℃ 联系电话 压力管道代码
《压力管道定期检验规则-公用管道》
问 题 与 [说明合于使用评价问题与处理意见（必要时附图或附页） ，不印制] 处理意见 压力： □允许使用 评价结论 □不允许使用 许用 参数 (报废 依据) 温度： 介质： 其他： 下次全面检验日期： 评价人员： 编制： 审核： 审批： 日期： 日期： 日期： 核准证号： （检验机构检验专用章） 年 月 日 年 月 MPa ℃
共 页 第 页
资料审查报告
报告编号： 管道名称 管理单位 设计单位 安装单位 设计规范 设计压力, MPa 设计温度，℃ 管道规格 腐蚀裕量 管道材质 防腐层材料 使用登记证 安全管理资料 安全管理规章制度与安全操 作规则 作业人员上岗持证情况 定期检验报告 技术档案资料 设计和安装、 改造、 维修、 等施工、竣工验收资料 日常运行维护记录 隐患排查治理记录 运行状况资料 改造、维修资料 故障与事故记录 检验： 日期： 审核： 日期： 管道编号 起止位置 长度，km 施工及验收规范 竣工日期 投用日期 实际使用年限 操作压力, MPa 操作温度，℃ 上次检验日期 上次报告编号
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压力校核报告
报告编号： 管道名称 管道规格 段次 试压长度，km 强度试压压力 MPa 首端压力，MPa 温度℃ 管道编号 试压日期 起止地点 进气点 严密性试压压力 MPa
末端压力，MPa 温度℃
时间
过程描述
检验：
日期：
审核：
日期：
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强度剩余评估报告
报告编号： 管道名称 管道编号 管道规格 检验日期 危害管道结构完整性的缺陷检查 序 号 1 2 3 4 5 缺陷类型 缺陷描述 缺陷发展趋势 备注
评估结论：
运行维护意见：
检验：
日期：
审核：
日期：
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超标缺陷安全评定报告
报告编号： 管道名称 管道编号 管道规格 检验日期 超标缺陷检查 序 号 1 2 3 4 5 缺陷类型 缺陷描述 缺陷发展趋势 备注
评定结论：
运行维护意见：
检验：
日期：
审核：
日期：
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剩余寿命预测报告
报告编号： 管道名称 管道编号 计算失效压力 P MPa 管道规格 检验日期 屈服压力 σs MPa 管段许用压力 MAOP Mpa
腐蚀寿命 RL
腐蚀速率 GR mm/y（年）
名义壁厚 t mm
校正系数 t t=0.85
腐蚀寿命 RL 年
注：RL=C*t*(P-MAOP)/GR*σs
裂纹扩展寿命
损伤寿命
评定结论：
运行维护意见：
检验：
日期：
审核：
日期：
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材料适用性评价报告
报告编号： 管道名称 管道编号 取样部位 试件编号 管道规格 取样地点 样品尺寸 热处理状态 试验数据： 仪器名称 C Mo Si V Mn Al S Cr Ni 仪器名称 硬 度 值（HB） 序号 1 2 3 仪器名称 放大倍数 抛光方法 评定标准 金相分析[可附金相照片]： 金相分析 腐蚀方法 评定标准 Ti Nb Cu P 评定标准 硬度测定部位
化学成分分析
硬度测试
力学性能测试
屈服强度 （MPa） 延伸率(%)
抗拉强度 （MPa） 冲击性能(J)
评定意见：
检验：
日期：
审核：
日期：
[注：该报告适用于下列情形：(1)材质发生劣化的；(2)输送介质种类发生重大变化，改变为更危险介 质的]
共 页 第 页
风险再评估报告
报告编号： 管道名称 管道编号 依据： 管道规格 检验日期
结论与建议：
检验：
日期：
审核：
日期：
共 页 第 页
质量文件编号：XXXX/RDD-10-1.00
报告编号：
公用管道定期检验报告
使 用 单 位： 设 备 类 别： 设 备 品 种： 使用登记证号： 压力管道代码： 检 验 类 别： （年度检查、 全面检验、合于使用评价 ） 检 验 日 期：
检验单位：XXX 省特种设备检测院 核准证号：
注 意 事 项
1、本报告书为依据《压力管道定期检验规则—公用管道》 （TSG D7004） 对公用管道进行定期检验的结论报告。 2、报告书应当由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹要工整， 涂改无效。 3、本检验报告书无检验、审核、批准的人员签章和本院的检验专用章或 公章、检验机构核准证号者无效。 4、本报告书一式两份，由检验机构（或评价机构）和使用单位各自保存。 5、受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起 15 日内，向 检验机构提出书面意见。 6、本报告复印无效。
单位地址： 邮政编码： 联系电话： E-mail ：
单位主页：WWW.xxxxx.org.cn
公用管道年度检查报告目录
报告编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检验项目 公用管道年度检查结论报告 资料审查报告 宏观检查报告 防腐（保温）层检查报告 电性能测试报告 阴极保护系统测试报告 壁厚测定报告 介质腐蚀性调查报告 安全保护装置检验报告 页码 附页、 附图
公用管道年度检查结论报告
报告编号： 使用单位 单位地址 安全管理人员 邮政编码 管道名称 使用登记证编号 管道长度 性能 参数 设计压力 设计介质 操作压力 主要 依据 [注明检查发现的缺陷位置、程度、性质及其处理意见（必要时附图或附页） ， 不印制] MPa Km MPa 投用日期 管道规格 设计温度 管道材质 操作温度 ℃ ℃ 联系电话 压力管道代码
《压力管道定期检验规则-公用管道》
问题 与 处理 意见
压力： 检查 结论 □允许使用 □进行全面检验 许用 参数 温度： 介质： 其他： 检查： 日期： 核准证号：
MPa ℃
（检验机构检验专用章） 审批： 日期： 年 月 日
(注：如果年度检查由使用单位自行进行，则本表右下栏的“检验机构核准证号”删除，将“检验机 构检验专用章”改为使用单位的“检查专用章”或者公章。不注不印制)
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公用管道年度检查报告附页(1)
报告编号： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 3 2 宏 观 检 查 1 资 料 审 查 检查项目及内容 使用登记证 (1) 安全管 安全管理规章制度与安全操作规则 理资料 作业人员上岗持证情况 定期检验报告 (2)技术 档 设计和安装、改造、维修、等施工、竣工验收 案资料 资料 日常运行维护记录 (3)运行 状 隐患排查治理记录 况资料 改造、维修资料 故障与事故记
录 (1)地面泄漏情况 管道位置 (2) 位置与 管道埋深 走向 管道走向 (3)地面标志 (4)管道沿线地表环境 (5)跨越管段 (6)穿越管段 (7)凝水缸 (8)阀门、法兰、补偿节等管道元件 (9)其他 防腐（保温）层 检查结果 备注
4 (1)电绝缘装置 电性 能测 (2)电连续性能 试
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公用管道年度检查报告附页(2)
报告编号： 序 号 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 6 7 8 壁厚测量 介质腐蚀性调查 安全保护装置检验 5 阴极 保护 系统 测试 (1)保护电位 (2)牺牲阳极输出电流、开路电位 (3)管内电流 (4)辅助阳极床和牺牲阳极接地电阻 保护率 (5)阴极保护运 行状况 运行率 排流效果 阴极保护系统设备和排流设施 检查项目及内容 检查结果 备注
说明：
检查：
日期：
审核：
日期：
注：没有或者未进行的检查项目在检查结果栏打“—” ；无问题或者合格的检查项目在检查结果 栏打“√” ；有问题或者不合格的检查项目在检查结果栏打“×” ，并且在备注栏中说明。
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资料审查报告
报告编号： 管道名称 管理单位 设计单位 安装单位 设计规范 设计压力, MPa 设计温度，℃ 管道规格 腐蚀裕量 管道材质 防腐层材料 使用登记证 安全管理资料 安全管理规章制度与安 全操作规则 作业人员上岗持证情况 定期检验报告 技术档案资料 设计和安装、 改造、 维修、 等施工、竣工验收资料 日常运行维护记录 隐患排查治理记录 运行状况资料 改造、维修资料 故障与事故记录 检验: 日期： 审核： 日期： 管道编号 起止位置 长度，km 施工及验收规范 竣工日期 投用日期 实际使用年限 操作压力, MPa 操作温度，℃ 上次检验日期 上次报告编号
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宏观检查报告
报告编号： 管道名称 管道材质 检查部位 地面泄露情况 管道位置 位置与走向 管道埋深 管道走向 地面标志 与建筑物或其他管道的净距 管道沿线地表 环境 占压情况 土壤扰动情况 管道防腐(保温)层 跨越管段 补偿器 吊索、支架、管子墩架 锚固墩、套管检查孔 穿越管段 河流冲刷侵蚀情况 定期排放积水情况 凝水缸 护盖、排水装置 阀门、 法兰、 补 偿节等管道元 件 其他 检验: 日期： 审核： 日期： 管道编号 设计压力, MPa 检验项目 管道规格 设计温度，℃ 检查结果及缺陷位置
□完好；□损坏 □完好；□损坏 □变形；□腐蚀 □完好；□损坏
□是；□否 □泄露；□腐蚀；□堵塞
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防腐（保温）层检查报告
报告编号： 管道名称 管道规格 检查部位 入土端 位置 管道编号 管理单位 外观检查项目 检查结果（是否完好） 备注
出土端
露管段
阀室内管道
设备名称型号 环境条件 检测管段 序 号
仪器检
查项目（事故后果严重区管道，必要时） 检测依据 测试频率 信号供入点 检测方向 仪器输出电流 距离 数据 1 数据 2 （m） （mA） （mA）
备注
检验：
日期：
审核：
日期：
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电性能测试报告
报告编号： 管道名称 管道规格 管道编号 环境条件 电绝缘性能测试 测试方法 绝缘短管 绝缘法兰数量 绝缘套及垫块 绝缘接头数量 绝缘固定支墩
测 试 结 果
电连续性测试 测试方法 跨接电缆数量 其他电连接数量
测 试 结 果
接地电阻测试 测试方法 辅助阳极数量 牺牲阳极数量
测 试 结 果
检验:
日期：
审核：
日期：
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阴极保护系统测试报告
报告编号： 管道名称 管道规格 序号 站名 保护 范围 输出电压，V 管道编号 设计压力, MPa 输出电流，A 通电点电位，V 自然 保护 备注
保护率 % 阴极保护 运行状况 运行率 % 排流效果 阴极保护系统设备和排流设备 检验: 日期： 审核： 日期：
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壁厚测定报告
管道名称 表面状况 测量误差
测厚点部位图：
管道编号 设备名称型号 实测点数
报告编号： 管道规格 环境条件 检测日期
12
9
3
说明：
介质流向
6
测点编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 最大壁厚 （mm） 检验：
位置
测点厚度 （mm）
测点编号 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
位置
测点厚度（mm）
最小壁厚 （mm） 日期： 审核：
平均壁厚 （mm） 日期：
[注：利用阀井或者探坑，对重要压力管道或者有明显腐蚀和冲刷减薄的管道进行壁厚抽样测定。]
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介质腐蚀性调查报告
报告编号： 管道名称 管道编号 仪器型号 取样地点 测试结果 序 号 起止时间（月、日、时） 腐蚀速率(mm/年) 管道规格 仪器名称 环境条件
平均腐蚀速率：(mm/年) 允许腐蚀性评价等级 检验： 日期： 审核： 日期：
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安全保护装置检验报告
报告编号： 管道名称 管道规格 设计温度 ℃ 管道编号 设计压力 工作温度 压 设计规定数 量 程 实际安装数 精 度 测 设计规定数 量 程 实际安装数 精 度 安 设计 要求 数 数 量 量 MPa 型号 型号 工作温度 有 效 期 合格证编号 爆 量 设计 数 要求 爆破应力 数 量 MPa 检查 公称直径 情况 安装位置 破 型 MPa 片 号 mm 装 置 ℃ 全 温 力 表 检 管道级别 MPa 最高工作压力 ℃ 查 有效期 mm 外观质量 检 查 有效期 工作介质 MPa
安装位置 表盘直径 仪 表
安装位置 外观质量 阀 检 查 公称 压力 公称 压力
公称 通径 公称 MPa 通径 MPa
mm mm
检查 开启压力 情况 外观质量 安装位置
工作介质 铅 封
制造许可证 检 查 规 材 规 ℃ 格 料 格
公称直径 型 号
外观质量 合格证编号 紧 急 切 断 阀
有 效 期 制造许可证
检
查 合格证 编号
制造 厂家 型式及 规格 耐压 试验 检验:
制造许 可证号 切 断 时 间 密封压 力试验 日期： 审核：
秒
有效期 铅 封 日期：
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公用管道全面检验报告目录
报告编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检验项目 公用管道全面检验结论报告 资料审查报告 宏观检查报告 敷设环境调查报告 防腐（保温）层状况不开挖检测报告 阴极保护有效性检测报告 开挖直接检验报告 穿、跨越段管道检查报告 无损检测报告 材料理化检验报告 风险预评估报告 风险再评估报告 页码 附页、 附图
[注：(1)风险再评估报告，仅适用于 GB1-Ⅳ级次高压燃气管道、GB1-Ⅴ级和Ⅵ级中压燃气管道、 GB2 级热力管道； （2）采用内防腐直接检测或者耐压试验方法进行全面检验时，检验机构自定全面检验报告目录。 不注不印制)
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公用管道全面检验结论报告(1)
报告编号： 使用单位 单位地址 安全管理人员 邮政编码 管道名称 使用登记证编号 管道长度 性能 参数 设计压力 设计介质 操作压力 主要 依据 问题 及处 理意 见 MPa Km MPa 投用日期 管道规格 设计温度 管道材质 操作温度 ℃ ℃ 联系电话 压力管道代码
《压力管道定期检验规则-公用管道》 [注明检查发现的问题及其缺陷位置、程度、性质（必要时附图或附页） ，不印 制]
检验 结论
□允许使用 □降压使用 □进行合于使用评价
下次全面检验日期：
许用 参数 (报废依 据) 年
压力： 温度： 介质： 其他： 月
MPa ℃
检验人员： 编制： 审核： 审批： 日期： 日期： 日期： 核准证号： （检验机构检验专用章） 年 月 日
(注：此表仅适用于 GB1-Ⅳ级次高压燃气管道、GB1-Ⅴ级和Ⅵ级中压燃气管道、GB2 级热力管道。本 注不印制。)
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公用管道全面检验结论报告(2)
报告编号： 使用单位 单位地址 安全管理人员 邮政编码 管道名称 使用登记证编号 管道长度 技 术 参 数 设计压力 设计介质 操作压力 主 要 依 据 MPa Km MPa 投用日期 管道规格 设计温度 管道材质 操作温度 ℃ ℃ 联系电话 压力管道代码
《压力管道定期检验规则-公用管道》
[说明检验发现的缺陷位置、程度、性质（必要时附图或附页） ，不印制] 发 现 问 题
检验人员：
编制：
日期： 核准证号： （检验机构检验专用章） 年 月 日
审核：
日期：
审批：
日期：
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资料审查报告
报告编号： 管道名称 管理单位 设计单位 安装单位 设计规范 设计压力, MPa 设计温度，℃ 管道规格 腐蚀裕量 管道材质 防腐层材料 使用登记证 安全管理资料 安全管理规章制度与安 全操作规则 作业人员上岗持证情况 定期检验报
告 技术档案资料 设计和安装、改造、维 修、等施工、竣工验收 资料 日常运行维护记录 隐患排查治理记录 运行状况资料 改造、维修资料 故障与事故记录 检验: 日期： 审核： 日期： 管道编号 起止位置 长度，km 施工及验收规范 竣工日期 投用日期 实际使用年限 操作压力, MPa 操作温度，℃ 上次检验日期 上次报告编号
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宏观检查报告
报告编号： 管道名称 管道材质 环境条件 检查部位 管道位置 位置 管道埋深 管道走向 三桩一牌 地面装置 锚固礅 围栏 违章建筑 防护带 第三方施工 深根植物 地面泄露情况 管道附件 穿、跨越 公路情况 穿、跨越 河流情况 水工保护措施 其他 检验: 日期： 审核： 日期： 法兰、弯头、三通、封头、焊缝、阀门等 保护设施损坏 无保护设施 检验项目 管道编号 设计压力, MPa 管道规格 设计温度， ℃ 检验日期 检查结果及缺陷位置
□损坏； □丢失 □损坏； □丢失 □损坏； □丢失
□泄露；□损伤；□变形
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敷设环境调查报告
管道编 号 管道长 度，km 管道规 格 地区级 别 报告编号： 调查日 期 环境条 件
管道名称 区域（桩号） 穿、跨越河流情况 露管情况 地面活跃程度 周围交流电路情况 管道周围公路情况 管道周围其他管道情况 大气腐蚀环境情况
管道覆盖层，mm
序 号
漏铁点
埋深
管 道 房屋 防 护 压管 带 等情 深 根 况 植物 情 情 序 况 序 况 号 描 号 描 述 述
土壤调查
土壤腐蚀 测量 值
杂散电流 测量 值
细菌 腐蚀 性
介质腐蚀性
测 量 值 平 序 序 序 氧 序 电 均 号 直 交 号 化 号 号 流 腐 流 流 还 密 蚀 梯 电 原 度 速 度 位 电 度 位
测量值 平 均 腐 蚀 速 率 点 蚀 速 率
检验：
日期：
审核：
日期：
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防腐（保温）层状况不开挖检测报告（1） DCVG 防腐层检测
报告编号： 管道名称 管道区域（桩 号） 检测方法 序号 距起始点距离 管道编号 设备名称型号 起始点 电位差（1m）,mV 管道规格 检测日期 环境条件 管道周围情况 备注
检验:
日期：
审核：
日期：
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防腐（保温）层状况不开挖检测报告（2） CIPS 防腐层检测
报告编号： 管道名称 管道区域 （桩号） 检测方法 序号 管道编号 设备名称型 号 起始点 管道规格 检测日期 环境条件 管道周围情况 备注 通电， S 断电， S
距起始点距离 （m） 管地电位 （V/ONV/OFF） (V)
检验:
日期：
审核：
日期：
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阴极保护有效性检测报告
报告编号： 管道名称 管道规格 序号 站名 保护 范围 输出电压，V 管道编号 设计压力, MPa 输出电流，A 通电点电位，V 自然 保护 备注
保护率 % 阴极保护 运行状
况 运行率 % 排流效果 阴极保护系统设备和排流设备 检验: 日期： 审核： 日期：
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开挖直接检验报告（1） 土壤腐蚀性检测
报告编号： 管道名称 探坑编号 管道埋深（m） 地下水 地形、地 貌、 地物等描 述 植物根系 土壤松劲 度 土壤粒组 划分 土壤分层 描述 土层干湿 度 外观 电火花检 测 结构 取样 日期： 审核： 日期： 茂盛（ ） 中等（ ） 无 或很少（ ） 疏松（ ） 粘粒组（ ） 松（ ） 管道编号 探坑规格 保护电位 （－V） PH 值 土壤电阻率 （· m） 土壤颜色 稍紧（ ） 紧（ ） 很紧（ ） 卵（碎） 横向 纵向 α＝ ρ= α＝ ρ= R= R= 管道规格 检测日期 交流干扰 （V）
腐 蚀 环 境 调 查
粉粒组（ ） 砂粒组（ ） 砾石组（ ） 石组（ ） 块石（ ）
干（ ）
润（ ）
潮（ ）
湿（ ）
水（ ）
覆 盖 层 检 查
颜色、光泽变化情况„无（ ） 、有（ ） 、出现麻面及鼓泡、裂纹等（ ） ‟ 检测电压 漏点数量 粘附力 无变化 ） 减少 ） 剥 （ （ 落（ ）
检验：
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开挖直接检验报告（2） 防腐（保温）层检测
报告编号： 管道名称 管道规格 设备名称型号 检测编号 信号供入点 检测依据 序 号 距离（m） 数据 1（mA） 管道编号 使用单位 检测管段 测试频率 检测方向 仪器输出电流 数据 2（mA） 备注
检验：
日期：
审核：
日期：
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开挖直接检验报告（3） 管道腐蚀状况检测
报告编号： 管道名称 腐蚀部位外观检查 腐蚀区域描述 腐蚀产物分析 设备名称型号 测点编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 最大壁厚（mm） 检验： 日期： 管道编号 管道规格
管道壁厚测定 位置 实测点数 测点厚度（mm） 测量误差 测厚点部位图：
1 2 9 3
介质流向
6
说明：
最小壁厚（mm） 审核：
平均壁厚（mm） 日期：
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开挖直接检验报告（4） 管道焊缝超声波检测
报告编号： 管道名称 管道材质 检测方法 探头规格 检测灵敏度 管道编号 设备名称 试块型号 探头 K 值 检测比例 管道规格 设备型号 表面状况 耦合方式 合格级别 检测部位示意图： 环境条件 设备编号 表面补偿 坡口型式 检测日期
波 幅 dB 12
9
3 0 6 深度（水平）DAC 曲线
焊口编号
缺陷编号
缺陷位置
缺陷长 缺陷高度 度 (mm) （mm）
缺陷当量 （Db）
缺陷最大反射波幅 （Db）
评定级别
备注
检验：
日期：
审核：
日期：
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开挖直接检验报告（5） 管道焊缝射线检测
报告编号： 管道名称 管道规格 探伤机规格 序号 焊口号与片号 像质指数 黑度 管道编号 探伤机型号 检测日期 缺陷名称、总数、长度 评定等 级
检验：
日期：
审核：
日期：
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穿
、跨越段管道检查报告
报告编号： 管道名称 管道规格 检验项目 监 督 检 验 内 容 1. 管线与穿越公路的夹 角 2. 管顶距公路路面的距 离 3. 顶管作业的长度 顶管穿、跨越工 程 4. 轴线与顶进长度的偏 差 5. 附属设施 6. 安装、检验记录 1. 入土角度 2. 出土角度 定向钻机 穿、跨越工程 3. 回拖时间 4. 附属设施 5. 安装、检验记录 记事栏：[抽查比例按《压力管道安装安全质量监督检验通用方案》进行。] 管道编号 检验日期 检查结果 备注
结论：
检验：
日期：
审核：
日期：
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无损检测报告（其他位置） 超声波检测报告
报告编号： 管道名 称 管道材 质 检测方 法 探头规 格 检测灵 敏度 检测位置 连 阀 接 门 膨 处 胀 第 节 一 道 跨 出 焊 越 土 接 入 部 端 接 土 位 头 端 焊 其他焊接 接 接接头 头 检验： 焊口 编号 管道 编号 设备 名称 试块 型号 探头 K值 检测 比例 缺陷 编号 缺陷 位置 管道 规格 设备 型号 表面 状况 耦合 方式 合格 级别 缺陷 缺陷长 高度 度 （mm） (mm) 环境 条件 设备 编号 表面 补偿 坡口 型式 检测 日期 缺陷最 缺陷当 大反射 评定 量 （Db） 波幅 级别 （Db）
备注
日期：
审核：
日期：
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无损检测报告（其他位置） 射线检测报告
报告编号： 管道名称 管道规格 探伤机规格 检查部位 阀门 连接 处第 一道 焊接 接头 膨胀节 焊口号与片号 像质指数 管道编号 探伤机型号 检测日期 黑度 缺陷名称、 总数、 长度 评定等级
跨越 部位 焊接 接头
出土端 入土端
其他 焊接 接头
检验：
日期：
审核：
日期：
【注：该无损检测报告是指非开挖段的无损检测报告，是必要时对上述位置裸露管道的无损检测抽 查；“其他焊接接头”是指检验人员和使用单位认为需要抽查的焊接接头】
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材料理化检验报告
报告编号： 管道名称 管道编号 取样部位 试件编号 检测项目 管道规格 取样地点 样品尺寸 热处理状态 检测结果 仪器名称 C Mo Si V Mn Al S Cr Ni 仪器名称 硬 度 值（HB） 序号 1 硬度测试 2 3 仪器名称 放大倍数 抛光方法 评定标准 金相分析[可附金相照片]： 金相分析 腐蚀方法 评定标准 Ti Nb Cu P 评定标准 硬度测定部位
化学成分分析
力学性能测试 评定意见：
屈服强度 （MPa） 延伸率(%)
抗拉强度 （MPa） 冲击性能(J)
检验：
日期：
审核：
日期：
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材料理化检验报告（2） 非钢质材料
报告编号： 管道名称 管道材质 管道编号 检查项目 1．表面损伤 2．腐蚀情况 3．承插口状况 设备名称型号 测点 铸铁管道 4．管道壁厚测定 1 2 3 4 5 6 最大壁厚 （mm） 非金属管 道 评定意见： 1．表面损
伤 2．老化降解 3．钢塑转换接头 位置 厚度 (mm) 测点 7 8 9 10 11 12 最小壁厚 （mm） □槽痕； □凿痕； □凹痕 检查结果 管道规格
实测点数 厚度 位置 (mm)
测量误差 测厚点部位图：
9 1 2 3
介质流向
6
平均壁厚 （mm）
检验：
日期：
审核：
日期：
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风险预评估报告
报告编号： 管道名称 管道规格 依据： 管道编号 使用单位
结论与建议：
检验：
日期：
审核：
日期：
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风险再评估报告
报告编号： 管道名称 管道规格 依据： 管道编号 使用单位
结论与建议：
检验：
日期：
审核：
日期：
[注：风险再评估报告，仅适用于 GB1-Ⅳ级次高压燃气管道、GB1-Ⅴ级和Ⅵ级中压燃气管道、GB2 级热力管道。
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公用管道合于使用评价报告目录
报告编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 检验项目 公用管道合于使用评价结论报告 资料审查报告 应力校核报告 剩余强度评估报告 超标缺陷安全评定报告 剩余寿命预测报告 材料适用性评价报告 风险再评估报告 页码 附页、 附图
公用管道合于使用评价结论报告
报告编号： 使用单位 单位地址 安全管理人员 邮政编码 管道名称 使用登记证编号 管道长度 设计压力 性能参数 设计介质 操作压力 主要依据 MPa 管道材质 操作温度 ℃ Km MPa 投用日期 管道规格 设计温度 ℃ 联系电话 压力管道代码
《压力管道定期检验规则-公用管道》
问 题 与 [说明合于使用评价问题与处理意见（必要时附图或附页） ，不印制] 处理意见 压力： □允许使用 评价结论 □不允许使用 许用 参数 (报废 依据) 温度： 介质： 其他： 下次全面检验日期： 评价人员： 编制： 审核： 审批： 日期： 日期： 日期： 核准证号： （检验机构检验专用章） 年 月 日 年 月 MPa ℃
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资料审查报告
报告编号： 管道名称 管理单位 设计单位 安装单位 设计规范 设计压力, MPa 设计温度，℃ 管道规格 腐蚀裕量 管道材质 防腐层材料 使用登记证 安全管理资料 安全管理规章制度与安全操 作规则 作业人员上岗持证情况 定期检验报告 技术档案资料 设计和安装、 改造、 维修、 等施工、竣工验收资料 日常运行维护记录 隐患排查治理记录 运行状况资料 改造、维修资料 故障与事故记录 检验： 日期： 审核： 日期： 管道编号 起止位置 长度，km 施工及验收规范 竣工日期 投用日期 实际使用年限 操作压力, MPa 操作温度，℃ 上次检验日期 上次报告编号
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压力校核报告
报告编号： 管道名称 管道规格 段次 试压长度，km 强度试压压力 MPa 首端压力，MPa 温度℃ 管道编号 试压日期 起止地点 进气点 严密性试压压力 MPa
末端压力，MPa 温度℃
时间
过程描述
检验：
日期：
审核：
日期：
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强度剩余评估报告
报告编号： 管道名称 管道编号 管道规格 检验日期 危害管道结构完整性的缺陷检查 序 号 1 2 3 4 5 缺陷类型 缺陷描述 缺陷发展趋势 备注
评估结论：
运行维护意见：
检验：
日期：
审核：
日期：
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超标缺陷安全评定报告
报告编号： 管道名称 管道编号 管道规格 检验日期 超标缺陷检查 序 号 1 2 3 4 5 缺陷类型 缺陷描述 缺陷发展趋势 备注
评定结论：
运行维护意见：
检验：
日期：
审核：
日期：
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剩余寿命预测报告
报告编号： 管道名称 管道编号 计算失效压力 P MPa 管道规格 检验日期 屈服压力 σs MPa 管段许用压力 MAOP Mpa
腐蚀寿命 RL
腐蚀速率 GR mm/y（年）
名义壁厚 t mm
校正系数 t t=0.85
腐蚀寿命 RL 年
注：RL=C*t*(P-MAOP)/GR*σs
裂纹扩展寿命
损伤寿命
评定结论：
运行维护意见：
检验：
日期：
审核：
日期：
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材料适用性评价报告
报告编号： 管道名称 管道编号 取样部位 试件编号 管道规格 取样地点 样品尺寸 热处理状态 试验数据： 仪器名称 C Mo Si V Mn Al S Cr Ni 仪器名称 硬 度 值（HB） 序号 1 2 3 仪器名称 放大倍数 抛光方法 评定标准 金相分析[可附金相照片]： 金相分析 腐蚀方法 评定标准 Ti Nb Cu P 评定标准 硬度测定部位
化学成分分析
硬度测试
力学性能测试
屈服强度 （MPa） 延伸率(%)
抗拉强度 （MPa） 冲击性能(J)
评定意见：
检验：
日期：
审核：
日期：
[注：该报告适用于下列情形：(1)材质发生劣化的；(2)输送介质种类发生重大变化，改变为更危险介 质的]
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风险再评估报告
报告编号： 管道名称 管道编号 依据： 管道规格 检验日期
结论与建议：
检验：
日期：
审核：
日期：
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