综述 介入医学
肝脏恶性肿瘤射频消融术后影像学研究进展
金凡志 冒斌
外科手术切除术一直以来被认为是肝癌的经典治疗方法，但是由于患者自身情况及肿
[1-3]瘤病理特征各异，往往只有不到20%患者可以接受手术治疗。射频消融术由于能够产生
较高的肿瘤组织坏死率，因此近年来被广泛应用于治疗肝脏恶性肿瘤。射频治疗的目的就是使肿瘤组织完全坏死，故精确评估射频术后肿瘤的坏死情况对肿瘤预后非常重要。早期发现射频术后肿瘤的残存或复发能够为肿瘤的再次治疗赢得时间，从而起到延长生存期，提高治
[4-8]愈率的目的。包括CT 、MRI 等在内的不同影像学方法被广泛地应用于肝脏肿瘤射频治疗
后的疗效评估。正确认识肝脏肿瘤射频术后的各种影像学表现将有助于对疗效的判定从而为
[5-8]制定进一步治疗方案提供依据。
一、超声
射频治疗术后肝脏肿瘤坏死的超声表现主要为术前显示的肿瘤内血管及血流信号在术后消失，而残存或复发肿瘤则表现为在增强超声中动脉期的高血流灌注及实质期肿瘤的明显增强染色；同时还可利用比较病灶治疗前大小与治疗后凝固坏死区域大小的差异来判定坏死是否完全，如果射频治疗后凝固坏死区明显大于术前肿瘤区，即有足够的安全边缘，亦提示肿瘤坏死完全
1. 常规超声
肝脏肿瘤射频术后坏死区B 超表现主要为围绕射频电极的局部强回声，但由于缺乏特征性表现往往难以与肿瘤组织及周边正常组织相区别，且信号特征易变并与坏死区域的形态及体积相关性差；而彩色或能量多普勒技术主要用于评价肿瘤内血管分布情况，射频术后肿瘤内血管信号减弱，不易准确探测，因此难以应用常规超声来判定肿瘤坏死情况
2. 造影增强超声
由于常规超声在监测射频术后疗效中的局限，因此现在的研究主要集中在如何利用造影增强超声监测术后疗效[8-13][5，8-11][5-12]。 。 。目前使用较多的超声增强剂为利声显(Leviost，德国先灵公司) 。
[8]造影剂内充以空气微泡，其另两种成分为99.9%的半乳糖及0.1%的棕榈酸。Solbiati 在造
影增强超声中联合应用彩色及能量多普勒技术，于术后24小时内对20名患者的20个孤立的转移性肝癌结节的射频疗效进行监测，并以增强CT 作为金标准进行对照研究。结果增强超声对残存肿瘤显示的敏感性为50%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为82.3%、总的准确度为85%。Choi 2000年报道应用能量多普勒增强超声于射频术后24小时内对40名患者的45个原发性肝癌结节的疗效进行判定。与CT 相比其对残存肿瘤显示的敏感性及特异性皆为100%，明显优于Solbiati 的结果。作者分析这样的结果可能是由于原发性肝癌的血供较转移性丰富，因此更易被检出。
尽管多普勒增强超声增加了对病灶的检出，但由于射频后肿瘤内血流信号减弱，增加了检出的困难，因此近年来又增添了各种新的超声成像技术以用于对术后疗效的监测。其中应用最广泛的是谐波成像超声造影增强术[10-12][9]。常用的谐波成像方法有二次谐波成像（SHI ），
[10]反向脉冲谐波成像（PIHI ）、编码谐波成像（CHI ）等。Meloni 分别采用反向脉冲谐波造影
增强超声及能量多普勒增强超声在射频术后一周内评估35名原发性肝癌的43个肿瘤结节治疗术后的坏死情况，并以增强CT 扫描为金标准行对比研究。结果CT 显示43个结节射频术
后有12个存在强化，提示肿瘤残存。能量多普勒增强超声仅探测出此12个病灶中的4个存在血流信号，敏感性为33.3%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为77.5%。而反向脉冲谐波造影增强超声则检测到10个病灶有术后残留，敏感性为83.3%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为93.9% 。两种技术检测的敏感性及阴性预测值存在统计学差异。而Wen [11]采用编码反向脉冲谐波成像技术对67名患者的91个肝癌结节的107次治疗结果进行随访，并以同时期CT 增强扫描为金标准进行对比研究。结果共有41个肿瘤结节的术后超声检查提示肿瘤残存，其中在动脉期有40个肿瘤结节内显示微血管存在，而在实质期有38个结节提示肿瘤实质内高灌注。而在CT 增强扫描中除上述41个肿瘤结节外，另有两个结节亦提示有残存结节，编码反向脉冲谐波成像技术对病灶检测的敏感性为95.3%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为97%。上述各研究表明在对残存肿瘤的检出中各种谐波造影增强超声拥有更大的优势。
虽然各种新型超声技术的引入提高了对术后残存肿瘤的检出，但超声还有待进一步提高对肿瘤坏死区的估计。Wen [11]将射频后坏死区范围超过术前肿瘤边缘的部分定义为治疗安全带，安全带的范围大于5mm 界定为治疗完全。结果CT 对安全带的显示率为62.5%，而超声仅为6.3%，经统计学分析有明显的统计学差异（p
射频治疗坏死边缘会出现一圈炎症水肿带，超声上显示为坏死区周边的规则强回声，若此水肿环显示不规则可能提示肿瘤残存或复发
断的困难[9-10][4-6]。所幸的是此水肿环在超声上显示的几率远低于在其他影像检查中的显示，从而减少了在利用超声判定射频疗效时对此水肿带鉴别诊。
[8-9]关于检查时机的选择，大部分学者认为在射频术后15-180分钟内术后残存的微气泡会产生大量的强回声伪影从而干扰检查结果
二、CT
1.CT 平扫
射频术后的凝固坏死区主要表现为低密度区
为呈噬酸性染色的凝固坏死区
引起的[6,19][4,14-15][4-6,14-19]。故检查时间应安排在上述时间段以后。各文献报道一般在射频术后18-24小时后可进行超声检查。 ，对照的病理学研究表明此低密度区。但部分患者亦可表现为在低密度区中心有部分等、高密度显示。有些学者认为这种密度的不均匀性是肿瘤射频后病灶内出血或组织细胞明显脱水。但部分学者在射频术后的对照组织学检查中发现术后凝固坏死区域并不均匀，
[14-15]其内存在两部分结构。一部分是完全凝固坏死区，另一部分是在坏死区中残存的尚未完
全达到凝固坏死诊断标准的肿瘤细胞岛。但这些细胞又与未经治疗的肿瘤细胞不同，其细胞核已变成长纺锤型且有胞浆外溢。这些细胞在经免疫组化染色后提示其内的功能酶已丧失活性，表明这些细胞实际上已经死亡。在术后即刻的组织学检查中这种现象最为明显，随着术后观察时间的延长，这部分细胞最终都不可逆地发展成完全性的凝固坏死区。而同时CT 平扫的高密度区域在增强CT 上也表现为不强化且随着随访时间的延长而最终消失。因此这部分学者认为术后低密度坏死区域中不均匀的高密度可能就是这部分特殊细胞岛的表现[14-16]。
组织学对比研究表明CT 及MRI 平扫显示的坏死范围与大体标本的相关性最好，但其直径一般要比病理标本上的实测值小2mm 左右，然后是CT 以及MRI 增强扫描，而B 超显
示的坏死范围与病理标本的相关性最差。各研究现在普遍认为凝固坏死区域应大于治疗前肿瘤自身范围5mm 以上，即产生一个所谓的“安全边缘”，这样提示治疗较彻底，肿瘤复发的几率小
[18][4-19]。但是对于在治疗前就已经存在肝硬化的患者，射频能量更易集中于肿瘤内部[16]而不易扩散到周围硬化的肝脏组织内，因此术后坏死区可能仅与术前肿瘤区域的大小相仿。随着射频术后时间的延长，低密度区会逐渐缩小。Lim 对40名患者的43个原发性肝癌结节射频术后行CT 随访，其术后1月的低密度区面积仅为术后即刻CT 扫描的79%，术后4、7、13、19个月时则分别为术后即刻的50%、35% 、22%、6%。因此有学者认为若以坏死区的大小来判定治疗是否完全应在术后一周内行CT 扫描[19]。
关于射频后低密度区的形态最为常见的是圆形，其次是卵圆形，少数病灶射频后亦可表现为不规则形。不规则形的病灶多位于较大血管附近，病灶附近的血流能带走射频中产生的部分热量，从而使射频能量在病灶中分布不均，最终导致坏死区形态不规则
2. 射频术后CT 多期增强扫描
凝固坏死区在CT 增强上仍为无强化的低密度区，若出现强化尤其是结节状或不规则强化，应高度怀疑为肿瘤残存或复发[4-6,14-18][16]。 。Chopra [17]等将肝癌射频术后原位复发的CT 表现归纳为三种类型：结节样、消融区失去锐利的边缘导致其周围出现的晕圈征以及肿瘤体积继续增大。原发性肝癌的肝内原位复发表现为结节样和晕圈征分别占67%和33%；而转移性肝癌的局部复发表现为体积增大和结节样改变的各占37%，另有26%的病灶表现为晕圈征，经统计学分析其间有显著性差异。所有原发性肝癌的复发灶在动脉期皆明显强化，但66%在门静脉期不能识别；而转移性肝癌中除了1例乳腺癌肝转移的复发灶表现为动脉期和门静脉期均有强化外，余病灶在动脉期和门静脉期均为乏血管表现。
射频术后在射频区周围可出现一薄的增强环, 此环最需与肿瘤残存或复发相鉴别。关于此环的形成有学者曾认为是由于在射频术中病灶周围的门脉内血栓形成，从而使门脉灌注受损、动脉灌注异常增加，最终形成了射频周边的高灌注区[19]。但近年来的病理及影像学对照
[16,19]研究表明，这种增强环是由于在射频术后病灶周边会出现一圈薄的出血环，继而出现炎症性的水肿带而引起的。此增强环在术后一周内显示最为明显，出现率79%-100%。大多数
[6,19]增强环会在术后1月左右消失，但亦有文献报道此环最长可延续至术后6个月才消失。
此环在三期CT 增强扫描上的可表现为动脉期、门脉期高密度而平衡期等密度（55.9%）；其次是动脉期高密度、而门脉期及平衡期等密度（35.3%）；有时也可表现为在三期扫描中皆为高密度（8.8%）。但无论何种表现，此环一般不会在平衡期表现为低密度。此增强环与肿瘤残存或复发的鉴别主要有以下几点：增强环厚度均匀且一般不超过3mm ，若此环厚度不均匀或明显增厚则考虑恶性可能性大；此环一般较完整围绕射频区，如仅在射频局部出现增强尤其是结节状强化更应考虑为恶性可能；此环在平衡期为等密度而肿瘤残存或复发多表现为动脉期高密度而平衡期强化迅速消失的低密度；增强环在随访的过程中会逐渐缩小消失而肿瘤残存或复发则会表现为体积逐渐增大。尽管有上述鉴别诊断要点，但由于此环的存在，仍使得临床工作中的鉴别诊断存在一定困难，因此大多数学者建议最好在射频术后一月待此环已基本消失后再行CT 增强扫描以减少鉴别诊断的困难
[5,16,18][4-6，14-19][16][5]。射频术后在紧邻低密度坏死区周围尚可出现一种楔形的强化灶，此楔形灶为射频过程中医源性的动脉门脉瘘的表现。随着术后时间的延长此楔形灶一般会在术后2-4月间逐渐消失。由于此增强灶的特
殊形态鉴别诊断并不困难。
3.CT 检查的准确性
Dromain 以术后长期随访及细针穿刺活检结果为金标准研究了射频术后2月多期CT 增强扫描检查的准确性。结果31个患者的50个肿瘤结节在术后2月的增强CT 扫描中发现4个阳性病灶，而金标准提示有9个阳性病灶。因此其诊断的敏感性为44%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为89%。而同期行的MRI 检查的敏感性为89%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为97.5%。而Goldberg 以及LU 等学者分别以射频术后再行外科手术或肝移植的病理标本为金标准判定CT 检查的准确性，结果其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为60%、100%、、100%、66%以及36%、100%、、100%、83%[4,14][6]。由于所选取的影像学检查的时间点以及肿瘤本身的病理构成不同因此上述结果之间差异较大。Lim 对38个肝脏肿瘤病灶射频术后行随访研究，结果其中8个在术后4个月内行CT 增强扫描显示阴性的病灶在随后的4-13个月的随访中亦先后显示为阳性，因此现在普遍认为术后3个月内的CT 随访阴性并不可靠，术后CT 随访至少超过一年才能表明射频治疗的彻底性
三、MRI
射频术后通常应用的MRI 技术为呼吸门控下的平扫T 1快速自旋回波及脂肪抑制的T 2快速自旋回波序列，T 1权重的含钆造影剂三期增强扫描。平扫序列中凝固坏死区在T 1像上为高信号，T 2上为低信号
的脱水反应有关[5,6][5-6,14,18,21][5,16]。 。而肿瘤残存或复发则表现为T 1低信号、T 2高信号。射频后T 1的高信号可能与病灶内存在出血及蛋白样物质有关，而T 2的低信号则与肿瘤组织热损伤后。偶尔在T 2像上的低信号中心区亦可见高信号（接近水的信号）显示，有学者认为这可能与射频后局部区域内存在少量液化性坏死或胆汁瘤形成有关；但此种高信号的强度远大于残存肿瘤在T 2上的高信号，但有时大面积的高信号可能掩盖较小的残存或复发灶从而为诊断带来困难
关 [6,14,18][6,20]。如果在术后短时间内即行MRI 扫描则可能在T 1和T 2像上皆表现为不均匀信号，如前所述这主要与射频术后肿瘤内部凝固性坏死及炎症性反应不均匀有。Onishi [21]对实验犬行射频研究，结果发现在术后2小时及6天的MRI 图像上射频区域都呈高低信号不一的同心圆排列。其中最内层的圆环在病理上为最临近射频电极的区域，表现为组织完全炭化消失，对应的MRI 图像在T 1及T 2平扫上皆为低信号。中间层在术后2小时的病理表现为细胞肿胀、核固缩而术后6天则为凝固坏死区，对应的MRI 图像在平扫T 1为高信号而T 2为低信号。最外层为出血及肝窦充血带，对应的MRI 图像在平扫T 1为低信号而T 2为高信号。中内层同心圆在增强的T 1像上无强化而同心圆的最外层有轻至中度强化。射频后的凝固坏死区在增强扫描T 1像也应无强化, 如果出现强化特别是结节状或不规则的强化应高度警惕术后肿瘤残存或复发。与CT 扫描类似，MRI 上的强化灶同样需要和术后坏死区周边的出血带及炎症水肿反应所致的增强环鉴别。与CT 不同的是此环在T 1及T 2平扫上皆有可能显示，均表现为较薄的均匀高信号环
MRI 的作用就更为重要
四、DSA
DSA 在肝癌的诊断上有其特殊的优势, 但对肝癌射频术后的DSA 改变的研究却较少报道。[4-6][6,18]。部分学者认为MRI 诊断的准确性比CT 更敏感，如果能将CT 与MRI 结合起来其准确性会更高，特别是在对碘造影剂过敏的患者中，。
国内李文涛[22]等对8名患者的9个肝癌结节射频治疗后行DSA 血管造影结果观察到如下的影像学表现:(1)射频消融的9个肿瘤病灶中8个为圆形或类圆形，1个为不规则形；2) 治疗区内大部分区域表现为动脉期、门脉期无血管征象，肝实质期无染色，呈相对于周围肝实质染色的低密度区；(3)治疗区边缘征象可见以下几种:①动脉期早于肝实质的轻度染色，密度均匀，厚度一致，完整包绕毁损区，无明显供血动脉影，实质期染色与肝实质趋于一致，无异常静脉显影；②肝动脉门静脉瘘：肝动脉及与之交通的门静脉几乎同时显影，该门脉供血肝区呈实质染色，较其他区域早并逐渐趋于一致；③动脉期可见治疗区边缘有出血；④动脉期单结节或多结节样异常染色灶，为不规则结节状，多结节者分布不均，多集中于治疗区肝门缘或近肝包膜缘，多可见细小供血动脉，较大结节供血动脉可见增粗、迂曲, 肝实质期结节染色多仍高于正常肝实质，门脉期无对比剂存留；⑤边缘区无异常造影征象。但肝动脉造影属有创检查, 一般不主张作为肝肿瘤射频治疗后的常规影像随访手段。
五、PET
前述的各种影像技术主要以肿瘤组织内是否还残存血液供应来判定肿瘤是否存活。而PET 是利用同位素标记过氟脱氧葡萄糖（FDG ）进行成像，它的原理是如果有恶性肿瘤组织存活则其必然存在代谢，那么它将会摄取FDG ，被同位素标记过FDG 就会在肿瘤局部浓聚成像，因此PET 更多的是一种功能性成像
的原发性肝癌诊断的准确性仅50%-55%
Donckier [23][23-25]。但是鉴于其成像及肿瘤的代谢特点，在以往的实验及临床研究中它更多地是被用于对转移性肝癌的检出，而对原发性肝癌尤其是分化良好[24]。同样PET 在射频术后疗效的监测中也主要被应用于转移性肝癌，如果术后有肿瘤残存或复发，FDG 就会在射频区域内浓聚、显影成像。对17名患者的52个经病理学证实的转移性肝癌结节于治疗前行CT 及PET 扫描检查，结果在射频术前CT 及PET 诊断的敏感性分别为87%和83%（无统计学差异），然后根据病情对其中28个结节行射频治疗并于治疗后一周及一月行CT 及PET 扫描。结果CT 扫描全部为阴性，而PET 提示4个结节内有肿瘤组织残存，随访过程中此4个结节有3个经病理学证实有残存肿瘤，另一个结节经过6个月的CT 随访提示肝内形成多发转移。因此现有的研究普遍认为对于转移性肝癌射频术后的监测PET 较CT 和MRI 更为敏感，尤其是对在CT 和MRI 图像上表现可疑而难以确诊的患者PET 有更大的优势。
六、检查流程及检查时机的选择
在利用造影增强超声监测术后疗效之前大多数学者都采用CT 增强扫描评估术后疗效。但是与增强CT 相比超声具有下列优势：可以实时成像，若发现有残存肿瘤则可即刻引导射频电极针进入残存肿瘤中再次行射频治疗。超声造影效果持续时间长且造影剂可反复使用；而CT 增强由于操作技术的复杂有时难以准确的在各不同的增强时期进行扫描，并且由于CT 造影剂的毒性若得到的影像质量不满意时亦不可能在短时间内再次行CT 增强扫描。各项增强超声与CT 的对比研究也表明超声在判定残存肿瘤时仅敏感性和阴性预测值不足，但特异性和阳性预测值皆为100%。这提示超声检查只存在假阴性而无假阳性，即超声判定有肿瘤残存时必然存在残存病灶，反之超声判定为阴性的病例却有可能仍存在肿瘤残存。故随着各种新的超声技术的应用及残存肿瘤检出率的提高，现普遍认为应在CT 增强前行造影增强超声检查。具体流程如下：在射频术后24小时即可行超声增强扫描，若检查结果为阳性则可直接对残存肿瘤行进一步治疗，若检查结果为阴性，则可于一周内CT 平扫，若射频区
面积等于或小于射频前肿瘤面积则可考虑再次行射频治疗以扩大射频毁损区。若射频区凝固坏死面积已足够大则可于术后1月再行多期CT 增强扫描。若结果为阳性则对残存肿瘤再治疗，若结果阴性则以后每1—3个月行增强CT 扫描一次，至少持续随访1年。如果患者对碘剂过敏或病灶可疑则可使用MRI 及PET 行补充的影像学检查，以提高残存或复发肿瘤的检出率。
七、展望
现有的无论哪一种检查方法都存在一定的缺点，增强超声、CT 、MRI 以及DSA 都是以检出肿瘤内的残存血供为基础，因此对于乏血供的肿瘤并不敏感，而PET 虽然以肿瘤的代谢特点为成像基础而可弥补这一不足，但仅对转移性病灶敏感。因此现仍提倡综合应用各种成像技术对射频疗效进行判定。同时随着各种影像学功能成像技术（如MRI 弥散成像及波谱技术）的开发以及分子影像学时代的到来也有望进一步弥补上述不足。
参考文献
1 Farmer DG,Rosove MH, Shaked A, Busuttil RW. Current treatment modalities for hepatocelluar carcinoma. Ann Surg 1994,219:236-247.
2 Scheele J, Stang R, Alterdorf-Hofman A, et al. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg 1995,19:59-71.
3 Buscarini L,Fornari F,Canaletti R,et al. Diagnostic aspects and follow-up of 174 cases of hepatocelluar carcinoma. Oncology 1991,48:26-30.
4 Lu DS, Yu NC, Raman SS,et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: treatment success as defined by histologic examination of the explanted liver.Radiology, 2005 ,234:954-60.
5 Kim SK,Lim HK,Kim YH,et al.Hepatocellular carcinoma treated with radio-frequency ablation: Spectrum of imaging findings. Radiographics 2003, 23:107-121.
6 Dromain C, Baere T, Elias D,et al.Hepatic Tumors treated with percutaneous rdio-frequency ablation: CT and MR imaging Follow-up. Radiology, 2002 ,223:255-262. 7 Hotta N, Tagaya T, Maeno T, et al. Advanced dynamic flow imaging with contrast-enhanced ultrasonography for the evaluation of tumor vascularity in liver tumors. Clin Imaging,2005,29:34-41.
8 Solbiati L，Goldberg N，Ierace T，et al.Radio-frequency Ablation of Hepatic Metastases: Postprocedural Assessment with a US Microbubble Contrast Agent—Early Experience. Radiology,1999,211:643-649.
9 Choi D,Lim HK, Kim SH,et al. Hepatocellular Carcinoma Treated with Percutaneous Radio-frequency Ablation: Usefulness of Power Doppler US with a Microbubble Contrast Agent in Evaluating Therapeutic Response-Preliminary Results.Radiology,2000,217:558 - 563.
10 Meloni MF, Goldberg SN, Livraghi T,et al. Hepatocellular Carcinoma Treated with Radiofrequency Ablation: Comparison of Pulse Inversion Contrast-Enhanced Harmonic Sonography, Contrast-Enhanced Power Doppler Sonography, and Helical CT.AJR,2001,177:375 - 380.
11 Wen YL,Kudo M,Zheng RQ,et al. Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma: Therapeutic Response Using Contrast-Enhanced Coded Phase-Inversion Harmonic Sonography.AJR, 2003, 181: 57 - 63.
12 Cioni D,Lencioni R,Rossi S,et al.Radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma: using contrast-enhanced harmonic power doppler sonography to assess treatment outcome. AJR,2001,177:783-8.
13 Zhou X, Strobel D, Haensler J,et al.Hepatic transit time: indicator of the therapeutic response to radiofrequency ablation of liver tumours. Br J Radiol,2005,78:433-6.
14 Goldberg SN, Gazelle GS, Compton CC,et al. Treatment of intrahepatic malignancy with radiofrequency ablation: radiologic-pathologic correlation.Cancer,2000,88:2452-63.
15 Morimoto M, Sugimori K, Shirato K,et al. Treatment of hepatocellular carcinoma with radiofrequency ablation: radiologic-histologic correlation during follow-up periods.Hepatology,2002 35:1467-75.
16 Lim HK,Choi D,Lee WJ,et al.Hepatocellular carcinoma treated with percutaneous radio-frequency ablation: evaluation with follow-up multiphase Helical CT. Radiology,2001,221:447-454.
17 Chopra S, Dodd GD 3rd, Chintapalli KN,et al.Tumor recurrence after radiofrequency thermal ablation of hepatic tumors: spectrum of findings on dual-phase contrast-enhanced CT. AJR,2001,177:381-7.
18 Limanond P,Zimmerman P,Raman SS,et al.Interpretation of CT and MRI after radiofrequency ablation of hepatic malignancies. AJR, 2003, 181: 1635-1640.
19 Tsuda M,Majima K,Yamada T,et al.Hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation therapy: dynamic CT evaluation of treatment. Clin Imaging,2001,25:409-15. 20 Kim SH, Lim HK, Choi D,et al. Changes in bile ducts after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: frequency and clinical significance. AJR,2004,183:1611-1617.
21 Onishi H,Matsushita M,Murakami T,et al. MR appearances of radiofrequency thermal ablation region: histopathologic correlation with dog liver models and an autopsy case. Acad Radiol, 2004, 11:1180-1189.
22 李文涛, 王建华, 颜志平, 等. 肝癌射频治疗后的血管造影表现. 临床放射学杂志,2003,22：408-411.
23 Donckier V,Van Laethem JL,et al.[F-18] fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a tool for early recognition of incomplete tumor destruction after radiofrequency ablation for liver metastases. J Surg Oncol,2003,84:215-223.
24 Anderson GS,Brinkmann F,Soulen MC,et al.FDG positron emission tomography in the surveillance of hepatic tumors treated with radiofrequency ablation. Clin Nucl Med,2003,28:192-7.
25 Barker DW, Zagoria RJ, Morton KA,Evaluation of liver metastases after
radiofrequency ablation: utility of 18F-FDG PET and PET/CT.AJR, 2005, 184:1096-1102.
综述 介入医学
肝脏恶性肿瘤射频消融术后影像学研究进展
金凡志 冒斌
外科手术切除术一直以来被认为是肝癌的经典治疗方法，但是由于患者自身情况及肿
[1-3]瘤病理特征各异，往往只有不到20%患者可以接受手术治疗。射频消融术由于能够产生
较高的肿瘤组织坏死率，因此近年来被广泛应用于治疗肝脏恶性肿瘤。射频治疗的目的就是使肿瘤组织完全坏死，故精确评估射频术后肿瘤的坏死情况对肿瘤预后非常重要。早期发现射频术后肿瘤的残存或复发能够为肿瘤的再次治疗赢得时间，从而起到延长生存期，提高治
[4-8]愈率的目的。包括CT 、MRI 等在内的不同影像学方法被广泛地应用于肝脏肿瘤射频治疗
后的疗效评估。正确认识肝脏肿瘤射频术后的各种影像学表现将有助于对疗效的判定从而为
[5-8]制定进一步治疗方案提供依据。
一、超声
射频治疗术后肝脏肿瘤坏死的超声表现主要为术前显示的肿瘤内血管及血流信号在术后消失，而残存或复发肿瘤则表现为在增强超声中动脉期的高血流灌注及实质期肿瘤的明显增强染色；同时还可利用比较病灶治疗前大小与治疗后凝固坏死区域大小的差异来判定坏死是否完全，如果射频治疗后凝固坏死区明显大于术前肿瘤区，即有足够的安全边缘，亦提示肿瘤坏死完全
1. 常规超声
肝脏肿瘤射频术后坏死区B 超表现主要为围绕射频电极的局部强回声，但由于缺乏特征性表现往往难以与肿瘤组织及周边正常组织相区别，且信号特征易变并与坏死区域的形态及体积相关性差；而彩色或能量多普勒技术主要用于评价肿瘤内血管分布情况，射频术后肿瘤内血管信号减弱，不易准确探测，因此难以应用常规超声来判定肿瘤坏死情况
2. 造影增强超声
由于常规超声在监测射频术后疗效中的局限，因此现在的研究主要集中在如何利用造影增强超声监测术后疗效[8-13][5，8-11][5-12]。 。 。目前使用较多的超声增强剂为利声显(Leviost，德国先灵公司) 。
[8]造影剂内充以空气微泡，其另两种成分为99.9%的半乳糖及0.1%的棕榈酸。Solbiati 在造
影增强超声中联合应用彩色及能量多普勒技术，于术后24小时内对20名患者的20个孤立的转移性肝癌结节的射频疗效进行监测，并以增强CT 作为金标准进行对照研究。结果增强超声对残存肿瘤显示的敏感性为50%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为82.3%、总的准确度为85%。Choi 2000年报道应用能量多普勒增强超声于射频术后24小时内对40名患者的45个原发性肝癌结节的疗效进行判定。与CT 相比其对残存肿瘤显示的敏感性及特异性皆为100%，明显优于Solbiati 的结果。作者分析这样的结果可能是由于原发性肝癌的血供较转移性丰富，因此更易被检出。
尽管多普勒增强超声增加了对病灶的检出，但由于射频后肿瘤内血流信号减弱，增加了检出的困难，因此近年来又增添了各种新的超声成像技术以用于对术后疗效的监测。其中应用最广泛的是谐波成像超声造影增强术[10-12][9]。常用的谐波成像方法有二次谐波成像（SHI ），
[10]反向脉冲谐波成像（PIHI ）、编码谐波成像（CHI ）等。Meloni 分别采用反向脉冲谐波造影
增强超声及能量多普勒增强超声在射频术后一周内评估35名原发性肝癌的43个肿瘤结节治疗术后的坏死情况，并以增强CT 扫描为金标准行对比研究。结果CT 显示43个结节射频术
后有12个存在强化，提示肿瘤残存。能量多普勒增强超声仅探测出此12个病灶中的4个存在血流信号，敏感性为33.3%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为77.5%。而反向脉冲谐波造影增强超声则检测到10个病灶有术后残留，敏感性为83.3%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为93.9% 。两种技术检测的敏感性及阴性预测值存在统计学差异。而Wen [11]采用编码反向脉冲谐波成像技术对67名患者的91个肝癌结节的107次治疗结果进行随访，并以同时期CT 增强扫描为金标准进行对比研究。结果共有41个肿瘤结节的术后超声检查提示肿瘤残存，其中在动脉期有40个肿瘤结节内显示微血管存在，而在实质期有38个结节提示肿瘤实质内高灌注。而在CT 增强扫描中除上述41个肿瘤结节外，另有两个结节亦提示有残存结节，编码反向脉冲谐波成像技术对病灶检测的敏感性为95.3%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为97%。上述各研究表明在对残存肿瘤的检出中各种谐波造影增强超声拥有更大的优势。
虽然各种新型超声技术的引入提高了对术后残存肿瘤的检出，但超声还有待进一步提高对肿瘤坏死区的估计。Wen [11]将射频后坏死区范围超过术前肿瘤边缘的部分定义为治疗安全带，安全带的范围大于5mm 界定为治疗完全。结果CT 对安全带的显示率为62.5%，而超声仅为6.3%，经统计学分析有明显的统计学差异（p
射频治疗坏死边缘会出现一圈炎症水肿带，超声上显示为坏死区周边的规则强回声，若此水肿环显示不规则可能提示肿瘤残存或复发
断的困难[9-10][4-6]。所幸的是此水肿环在超声上显示的几率远低于在其他影像检查中的显示，从而减少了在利用超声判定射频疗效时对此水肿带鉴别诊。
[8-9]关于检查时机的选择，大部分学者认为在射频术后15-180分钟内术后残存的微气泡会产生大量的强回声伪影从而干扰检查结果
二、CT
1.CT 平扫
射频术后的凝固坏死区主要表现为低密度区
为呈噬酸性染色的凝固坏死区
引起的[6,19][4,14-15][4-6,14-19]。故检查时间应安排在上述时间段以后。各文献报道一般在射频术后18-24小时后可进行超声检查。 ，对照的病理学研究表明此低密度区。但部分患者亦可表现为在低密度区中心有部分等、高密度显示。有些学者认为这种密度的不均匀性是肿瘤射频后病灶内出血或组织细胞明显脱水。但部分学者在射频术后的对照组织学检查中发现术后凝固坏死区域并不均匀，
[14-15]其内存在两部分结构。一部分是完全凝固坏死区，另一部分是在坏死区中残存的尚未完
全达到凝固坏死诊断标准的肿瘤细胞岛。但这些细胞又与未经治疗的肿瘤细胞不同，其细胞核已变成长纺锤型且有胞浆外溢。这些细胞在经免疫组化染色后提示其内的功能酶已丧失活性，表明这些细胞实际上已经死亡。在术后即刻的组织学检查中这种现象最为明显，随着术后观察时间的延长，这部分细胞最终都不可逆地发展成完全性的凝固坏死区。而同时CT 平扫的高密度区域在增强CT 上也表现为不强化且随着随访时间的延长而最终消失。因此这部分学者认为术后低密度坏死区域中不均匀的高密度可能就是这部分特殊细胞岛的表现[14-16]。
组织学对比研究表明CT 及MRI 平扫显示的坏死范围与大体标本的相关性最好，但其直径一般要比病理标本上的实测值小2mm 左右，然后是CT 以及MRI 增强扫描，而B 超显
示的坏死范围与病理标本的相关性最差。各研究现在普遍认为凝固坏死区域应大于治疗前肿瘤自身范围5mm 以上，即产生一个所谓的“安全边缘”，这样提示治疗较彻底，肿瘤复发的几率小
[18][4-19]。但是对于在治疗前就已经存在肝硬化的患者，射频能量更易集中于肿瘤内部[16]而不易扩散到周围硬化的肝脏组织内，因此术后坏死区可能仅与术前肿瘤区域的大小相仿。随着射频术后时间的延长，低密度区会逐渐缩小。Lim 对40名患者的43个原发性肝癌结节射频术后行CT 随访，其术后1月的低密度区面积仅为术后即刻CT 扫描的79%，术后4、7、13、19个月时则分别为术后即刻的50%、35% 、22%、6%。因此有学者认为若以坏死区的大小来判定治疗是否完全应在术后一周内行CT 扫描[19]。
关于射频后低密度区的形态最为常见的是圆形，其次是卵圆形，少数病灶射频后亦可表现为不规则形。不规则形的病灶多位于较大血管附近，病灶附近的血流能带走射频中产生的部分热量，从而使射频能量在病灶中分布不均，最终导致坏死区形态不规则
2. 射频术后CT 多期增强扫描
凝固坏死区在CT 增强上仍为无强化的低密度区，若出现强化尤其是结节状或不规则强化，应高度怀疑为肿瘤残存或复发[4-6,14-18][16]。 。Chopra [17]等将肝癌射频术后原位复发的CT 表现归纳为三种类型：结节样、消融区失去锐利的边缘导致其周围出现的晕圈征以及肿瘤体积继续增大。原发性肝癌的肝内原位复发表现为结节样和晕圈征分别占67%和33%；而转移性肝癌的局部复发表现为体积增大和结节样改变的各占37%，另有26%的病灶表现为晕圈征，经统计学分析其间有显著性差异。所有原发性肝癌的复发灶在动脉期皆明显强化，但66%在门静脉期不能识别；而转移性肝癌中除了1例乳腺癌肝转移的复发灶表现为动脉期和门静脉期均有强化外，余病灶在动脉期和门静脉期均为乏血管表现。
射频术后在射频区周围可出现一薄的增强环, 此环最需与肿瘤残存或复发相鉴别。关于此环的形成有学者曾认为是由于在射频术中病灶周围的门脉内血栓形成，从而使门脉灌注受损、动脉灌注异常增加，最终形成了射频周边的高灌注区[19]。但近年来的病理及影像学对照
[16,19]研究表明，这种增强环是由于在射频术后病灶周边会出现一圈薄的出血环，继而出现炎症性的水肿带而引起的。此增强环在术后一周内显示最为明显，出现率79%-100%。大多数
[6,19]增强环会在术后1月左右消失，但亦有文献报道此环最长可延续至术后6个月才消失。
此环在三期CT 增强扫描上的可表现为动脉期、门脉期高密度而平衡期等密度（55.9%）；其次是动脉期高密度、而门脉期及平衡期等密度（35.3%）；有时也可表现为在三期扫描中皆为高密度（8.8%）。但无论何种表现，此环一般不会在平衡期表现为低密度。此增强环与肿瘤残存或复发的鉴别主要有以下几点：增强环厚度均匀且一般不超过3mm ，若此环厚度不均匀或明显增厚则考虑恶性可能性大；此环一般较完整围绕射频区，如仅在射频局部出现增强尤其是结节状强化更应考虑为恶性可能；此环在平衡期为等密度而肿瘤残存或复发多表现为动脉期高密度而平衡期强化迅速消失的低密度；增强环在随访的过程中会逐渐缩小消失而肿瘤残存或复发则会表现为体积逐渐增大。尽管有上述鉴别诊断要点，但由于此环的存在，仍使得临床工作中的鉴别诊断存在一定困难，因此大多数学者建议最好在射频术后一月待此环已基本消失后再行CT 增强扫描以减少鉴别诊断的困难
[5,16,18][4-6，14-19][16][5]。射频术后在紧邻低密度坏死区周围尚可出现一种楔形的强化灶，此楔形灶为射频过程中医源性的动脉门脉瘘的表现。随着术后时间的延长此楔形灶一般会在术后2-4月间逐渐消失。由于此增强灶的特
殊形态鉴别诊断并不困难。
3.CT 检查的准确性
Dromain 以术后长期随访及细针穿刺活检结果为金标准研究了射频术后2月多期CT 增强扫描检查的准确性。结果31个患者的50个肿瘤结节在术后2月的增强CT 扫描中发现4个阳性病灶，而金标准提示有9个阳性病灶。因此其诊断的敏感性为44%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为89%。而同期行的MRI 检查的敏感性为89%，特异性为100%、阳性预测值为100%、阴性预测值为97.5%。而Goldberg 以及LU 等学者分别以射频术后再行外科手术或肝移植的病理标本为金标准判定CT 检查的准确性，结果其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为60%、100%、、100%、66%以及36%、100%、、100%、83%[4,14][6]。由于所选取的影像学检查的时间点以及肿瘤本身的病理构成不同因此上述结果之间差异较大。Lim 对38个肝脏肿瘤病灶射频术后行随访研究，结果其中8个在术后4个月内行CT 增强扫描显示阴性的病灶在随后的4-13个月的随访中亦先后显示为阳性，因此现在普遍认为术后3个月内的CT 随访阴性并不可靠，术后CT 随访至少超过一年才能表明射频治疗的彻底性
三、MRI
射频术后通常应用的MRI 技术为呼吸门控下的平扫T 1快速自旋回波及脂肪抑制的T 2快速自旋回波序列，T 1权重的含钆造影剂三期增强扫描。平扫序列中凝固坏死区在T 1像上为高信号，T 2上为低信号
的脱水反应有关[5,6][5-6,14,18,21][5,16]。 。而肿瘤残存或复发则表现为T 1低信号、T 2高信号。射频后T 1的高信号可能与病灶内存在出血及蛋白样物质有关，而T 2的低信号则与肿瘤组织热损伤后。偶尔在T 2像上的低信号中心区亦可见高信号（接近水的信号）显示，有学者认为这可能与射频后局部区域内存在少量液化性坏死或胆汁瘤形成有关；但此种高信号的强度远大于残存肿瘤在T 2上的高信号，但有时大面积的高信号可能掩盖较小的残存或复发灶从而为诊断带来困难
关 [6,14,18][6,20]。如果在术后短时间内即行MRI 扫描则可能在T 1和T 2像上皆表现为不均匀信号，如前所述这主要与射频术后肿瘤内部凝固性坏死及炎症性反应不均匀有。Onishi [21]对实验犬行射频研究，结果发现在术后2小时及6天的MRI 图像上射频区域都呈高低信号不一的同心圆排列。其中最内层的圆环在病理上为最临近射频电极的区域，表现为组织完全炭化消失，对应的MRI 图像在T 1及T 2平扫上皆为低信号。中间层在术后2小时的病理表现为细胞肿胀、核固缩而术后6天则为凝固坏死区，对应的MRI 图像在平扫T 1为高信号而T 2为低信号。最外层为出血及肝窦充血带，对应的MRI 图像在平扫T 1为低信号而T 2为高信号。中内层同心圆在增强的T 1像上无强化而同心圆的最外层有轻至中度强化。射频后的凝固坏死区在增强扫描T 1像也应无强化, 如果出现强化特别是结节状或不规则的强化应高度警惕术后肿瘤残存或复发。与CT 扫描类似，MRI 上的强化灶同样需要和术后坏死区周边的出血带及炎症水肿反应所致的增强环鉴别。与CT 不同的是此环在T 1及T 2平扫上皆有可能显示，均表现为较薄的均匀高信号环
MRI 的作用就更为重要
四、DSA
DSA 在肝癌的诊断上有其特殊的优势, 但对肝癌射频术后的DSA 改变的研究却较少报道。[4-6][6,18]。部分学者认为MRI 诊断的准确性比CT 更敏感，如果能将CT 与MRI 结合起来其准确性会更高，特别是在对碘造影剂过敏的患者中，。
国内李文涛[22]等对8名患者的9个肝癌结节射频治疗后行DSA 血管造影结果观察到如下的影像学表现:(1)射频消融的9个肿瘤病灶中8个为圆形或类圆形，1个为不规则形；2) 治疗区内大部分区域表现为动脉期、门脉期无血管征象，肝实质期无染色，呈相对于周围肝实质染色的低密度区；(3)治疗区边缘征象可见以下几种:①动脉期早于肝实质的轻度染色，密度均匀，厚度一致，完整包绕毁损区，无明显供血动脉影，实质期染色与肝实质趋于一致，无异常静脉显影；②肝动脉门静脉瘘：肝动脉及与之交通的门静脉几乎同时显影，该门脉供血肝区呈实质染色，较其他区域早并逐渐趋于一致；③动脉期可见治疗区边缘有出血；④动脉期单结节或多结节样异常染色灶，为不规则结节状，多结节者分布不均，多集中于治疗区肝门缘或近肝包膜缘，多可见细小供血动脉，较大结节供血动脉可见增粗、迂曲, 肝实质期结节染色多仍高于正常肝实质，门脉期无对比剂存留；⑤边缘区无异常造影征象。但肝动脉造影属有创检查, 一般不主张作为肝肿瘤射频治疗后的常规影像随访手段。
五、PET
前述的各种影像技术主要以肿瘤组织内是否还残存血液供应来判定肿瘤是否存活。而PET 是利用同位素标记过氟脱氧葡萄糖（FDG ）进行成像，它的原理是如果有恶性肿瘤组织存活则其必然存在代谢，那么它将会摄取FDG ，被同位素标记过FDG 就会在肿瘤局部浓聚成像，因此PET 更多的是一种功能性成像
的原发性肝癌诊断的准确性仅50%-55%
Donckier [23][23-25]。但是鉴于其成像及肿瘤的代谢特点，在以往的实验及临床研究中它更多地是被用于对转移性肝癌的检出，而对原发性肝癌尤其是分化良好[24]。同样PET 在射频术后疗效的监测中也主要被应用于转移性肝癌，如果术后有肿瘤残存或复发，FDG 就会在射频区域内浓聚、显影成像。对17名患者的52个经病理学证实的转移性肝癌结节于治疗前行CT 及PET 扫描检查，结果在射频术前CT 及PET 诊断的敏感性分别为87%和83%（无统计学差异），然后根据病情对其中28个结节行射频治疗并于治疗后一周及一月行CT 及PET 扫描。结果CT 扫描全部为阴性，而PET 提示4个结节内有肿瘤组织残存，随访过程中此4个结节有3个经病理学证实有残存肿瘤，另一个结节经过6个月的CT 随访提示肝内形成多发转移。因此现有的研究普遍认为对于转移性肝癌射频术后的监测PET 较CT 和MRI 更为敏感，尤其是对在CT 和MRI 图像上表现可疑而难以确诊的患者PET 有更大的优势。
六、检查流程及检查时机的选择
在利用造影增强超声监测术后疗效之前大多数学者都采用CT 增强扫描评估术后疗效。但是与增强CT 相比超声具有下列优势：可以实时成像，若发现有残存肿瘤则可即刻引导射频电极针进入残存肿瘤中再次行射频治疗。超声造影效果持续时间长且造影剂可反复使用；而CT 增强由于操作技术的复杂有时难以准确的在各不同的增强时期进行扫描，并且由于CT 造影剂的毒性若得到的影像质量不满意时亦不可能在短时间内再次行CT 增强扫描。各项增强超声与CT 的对比研究也表明超声在判定残存肿瘤时仅敏感性和阴性预测值不足，但特异性和阳性预测值皆为100%。这提示超声检查只存在假阴性而无假阳性，即超声判定有肿瘤残存时必然存在残存病灶，反之超声判定为阴性的病例却有可能仍存在肿瘤残存。故随着各种新的超声技术的应用及残存肿瘤检出率的提高，现普遍认为应在CT 增强前行造影增强超声检查。具体流程如下：在射频术后24小时即可行超声增强扫描，若检查结果为阳性则可直接对残存肿瘤行进一步治疗，若检查结果为阴性，则可于一周内CT 平扫，若射频区
面积等于或小于射频前肿瘤面积则可考虑再次行射频治疗以扩大射频毁损区。若射频区凝固坏死面积已足够大则可于术后1月再行多期CT 增强扫描。若结果为阳性则对残存肿瘤再治疗，若结果阴性则以后每1—3个月行增强CT 扫描一次，至少持续随访1年。如果患者对碘剂过敏或病灶可疑则可使用MRI 及PET 行补充的影像学检查，以提高残存或复发肿瘤的检出率。
七、展望
现有的无论哪一种检查方法都存在一定的缺点，增强超声、CT 、MRI 以及DSA 都是以检出肿瘤内的残存血供为基础，因此对于乏血供的肿瘤并不敏感，而PET 虽然以肿瘤的代谢特点为成像基础而可弥补这一不足，但仅对转移性病灶敏感。因此现仍提倡综合应用各种成像技术对射频疗效进行判定。同时随着各种影像学功能成像技术（如MRI 弥散成像及波谱技术）的开发以及分子影像学时代的到来也有望进一步弥补上述不足。
参考文献
1 Farmer DG,Rosove MH, Shaked A, Busuttil RW. Current treatment modalities for hepatocelluar carcinoma. Ann Surg 1994,219:236-247.
2 Scheele J, Stang R, Alterdorf-Hofman A, et al. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg 1995,19:59-71.
3 Buscarini L,Fornari F,Canaletti R,et al. Diagnostic aspects and follow-up of 174 cases of hepatocelluar carcinoma. Oncology 1991,48:26-30.
4 Lu DS, Yu NC, Raman SS,et al. Radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: treatment success as defined by histologic examination of the explanted liver.Radiology, 2005 ,234:954-60.
5 Kim SK,Lim HK,Kim YH,et al.Hepatocellular carcinoma treated with radio-frequency ablation: Spectrum of imaging findings. Radiographics 2003, 23:107-121.
6 Dromain C, Baere T, Elias D,et al.Hepatic Tumors treated with percutaneous rdio-frequency ablation: CT and MR imaging Follow-up. Radiology, 2002 ,223:255-262. 7 Hotta N, Tagaya T, Maeno T, et al. Advanced dynamic flow imaging with contrast-enhanced ultrasonography for the evaluation of tumor vascularity in liver tumors. Clin Imaging,2005,29:34-41.
8 Solbiati L，Goldberg N，Ierace T，et al.Radio-frequency Ablation of Hepatic Metastases: Postprocedural Assessment with a US Microbubble Contrast Agent—Early Experience. Radiology,1999,211:643-649.
9 Choi D,Lim HK, Kim SH,et al. Hepatocellular Carcinoma Treated with Percutaneous Radio-frequency Ablation: Usefulness of Power Doppler US with a Microbubble Contrast Agent in Evaluating Therapeutic Response-Preliminary Results.Radiology,2000,217:558 - 563.
10 Meloni MF, Goldberg SN, Livraghi T,et al. Hepatocellular Carcinoma Treated with Radiofrequency Ablation: Comparison of Pulse Inversion Contrast-Enhanced Harmonic Sonography, Contrast-Enhanced Power Doppler Sonography, and Helical CT.AJR,2001,177:375 - 380.
11 Wen YL,Kudo M,Zheng RQ,et al. Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma: Therapeutic Response Using Contrast-Enhanced Coded Phase-Inversion Harmonic Sonography.AJR, 2003, 181: 57 - 63.
12 Cioni D,Lencioni R,Rossi S,et al.Radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma: using contrast-enhanced harmonic power doppler sonography to assess treatment outcome. AJR,2001,177:783-8.
13 Zhou X, Strobel D, Haensler J,et al.Hepatic transit time: indicator of the therapeutic response to radiofrequency ablation of liver tumours. Br J Radiol,2005,78:433-6.
14 Goldberg SN, Gazelle GS, Compton CC,et al. Treatment of intrahepatic malignancy with radiofrequency ablation: radiologic-pathologic correlation.Cancer,2000,88:2452-63.
15 Morimoto M, Sugimori K, Shirato K,et al. Treatment of hepatocellular carcinoma with radiofrequency ablation: radiologic-histologic correlation during follow-up periods.Hepatology,2002 35:1467-75.
16 Lim HK,Choi D,Lee WJ,et al.Hepatocellular carcinoma treated with percutaneous radio-frequency ablation: evaluation with follow-up multiphase Helical CT. Radiology,2001,221:447-454.
17 Chopra S, Dodd GD 3rd, Chintapalli KN,et al.Tumor recurrence after radiofrequency thermal ablation of hepatic tumors: spectrum of findings on dual-phase contrast-enhanced CT. AJR,2001,177:381-7.
18 Limanond P,Zimmerman P,Raman SS,et al.Interpretation of CT and MRI after radiofrequency ablation of hepatic malignancies. AJR, 2003, 181: 1635-1640.
19 Tsuda M,Majima K,Yamada T,et al.Hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation therapy: dynamic CT evaluation of treatment. Clin Imaging,2001,25:409-15. 20 Kim SH, Lim HK, Choi D,et al. Changes in bile ducts after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: frequency and clinical significance. AJR,2004,183:1611-1617.
21 Onishi H,Matsushita M,Murakami T,et al. MR appearances of radiofrequency thermal ablation region: histopathologic correlation with dog liver models and an autopsy case. Acad Radiol, 2004, 11:1180-1189.
22 李文涛, 王建华, 颜志平, 等. 肝癌射频治疗后的血管造影表现. 临床放射学杂志,2003,22：408-411.
23 Donckier V,Van Laethem JL,et al.[F-18] fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a tool for early recognition of incomplete tumor destruction after radiofrequency ablation for liver metastases. J Surg Oncol,2003,84:215-223.
24 Anderson GS,Brinkmann F,Soulen MC,et al.FDG positron emission tomography in the surveillance of hepatic tumors treated with radiofrequency ablation. Clin Nucl Med,2003,28:192-7.
25 Barker DW, Zagoria RJ, Morton KA,Evaluation of liver metastases after
radiofrequency ablation: utility of 18F-FDG PET and PET/CT.AJR, 2005, 184:1096-1102.