记录编号：XX- XXX(XXX)-20XX-X(X)XXX
特种设备安装改造维修许可鉴定评审记录
申请单位： 设备种类： 施工类别： 施工等级：
评审类别： □ 首次 □ 第 次复审 □ 增项 □ 升级
评审组组长： 评审组成员： 评审日期： 年 月 日至 年 月 日
XX省特种设备检验研究院
1
附件一、资源条件鉴定评审记录 申请单位：
2
3
4
5
评审员： 评审日期：年
6
附件二、质量保证体系鉴定评审记录 申请单位：
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9
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评审员： 评审日期： 年 月 日
20
附件三、产品安全性能抽查检验鉴定评审记录（□安装 □改造 □维修）
抽查设备名称： 型号： 产品编号： 制造单位: 使用单位： 安装地点： 安装日期： 告知受理单位: 检验单位: 检验日期： 检验报告编号： 主要参数：
21
评审员： 评审日期： 年 月 日
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记录编号：XX- XXX(XXX)-20XX-X(X)XXX
特种设备安装改造维修许可鉴定评审记录
申请单位： 设备种类： 施工类别： 施工等级：
评审类别： □ 首次 □ 第 次复审 □ 增项 □ 升级
评审组组长： 评审组成员： 评审日期： 年 月 日至 年 月 日
XX省特种设备检验研究院
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附件一、资源条件鉴定评审记录 申请单位：
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评审员： 评审日期：年
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附件二、质量保证体系鉴定评审记录 申请单位：
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评审员： 评审日期： 年 月 日
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附件三、产品安全性能抽查检验鉴定评审记录（□安装 □改造 □维修）
抽查设备名称： 型号： 产品编号： 制造单位: 使用单位： 安装地点： 安装日期： 告知受理单位: 检验单位: 检验日期： 检验报告编号： 主要参数：
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评审员： 评审日期： 年 月 日
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