向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容

向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容

1、申请人的基本情况：（1）申请人是患者一方，应包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、身份证号码，申请人与患者关系，申请时间。（2）申请人是医疗机构，应包括医疗机构名称、地址、《医疗机构执业许可证》复印件。（3）申请人是医务人员，应包括申请人的姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码、专业、专业技术任职资格、具备合法执业资格的证书。

2、有关事宜。申请人要在尊重事实、尊重科学的基础上，详细、具体地写明事件经过，特别是医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据。

3、具体请求。对诊疗过程的质疑，是否属于医疗事故，对过错方进行处理等。

4、理由。申请人要阐明具体请求的法律依据和科学原理。

5、需要提交的材料。医方：（1）医疗机构执业许可证正、副本复印件。（2）法人身份证复印件。（3）代理人身份证复印件。（4）法人鉴定的委托书、公章、原件。（5）当事医生执业证、资格证复印件

患方：（1）身份证复印件。（2）代理人身份证复印件。（3）代理人与患者的关系证明或授权委托书（双方签字按手印）。（4）鉴定申请书。 申请人上交所有材料一式两份，A4纸打印版。申请人亲笔签字。

向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容

1、申请人的基本情况：（1）申请人是患者一方，应包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、身份证号码，申请人与患者关系，申请时间。（2）申请人是医疗机构，应包括医疗机构名称、地址、《医疗机构执业许可证》复印件。（3）申请人是医务人员，应包括申请人的姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码、专业、专业技术任职资格、具备合法执业资格的证书。

2、有关事宜。申请人要在尊重事实、尊重科学的基础上，详细、具体地写明事件经过，特别是医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据。

3、具体请求。对诊疗过程的质疑，是否属于医疗事故，对过错方进行处理等。

4、理由。申请人要阐明具体请求的法律依据和科学原理。

5、需要提交的材料。医方：（1）医疗机构执业许可证正、副本复印件。（2）法人身份证复印件。（3）代理人身份证复印件。（4）法人鉴定的委托书、公章、原件。（5）当事医生执业证、资格证复印件

患方：（1）身份证复印件。（2）代理人身份证复印件。（3）代理人与患者的关系证明或授权委托书（双方签字按手印）。（4）鉴定申请书。 申请人上交所有材料一式两份，A4纸打印版。申请人亲笔签字。


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