干窑镇高血压及病防治工作体验
单位：干窑镇卫生院 姓名：张伟东 李烨 邮编：314107
摘要：几年来随着高血压及其相关慢性病发病率的不断提高，社区医生的慢性病防治工作和慢性病的治疗效果评估工作显得尤为重要。原发性高血压是慢性病的一种常见病症，在我国高血压患者主要表现发病率高、致残率高、致死率高。患者方面知晓率、控制率、治愈率较低【1】。究其原因是因为大部分患者不爱用药、不舒服不用药、不规律用药，如果患者长期得不到有效的控制很容易引起其他的一系列并发症甚者危及生命安全。大量研究表明高血压是可以预防和控制的
【2-3-4】，在高血压病的三级管理中社区医生是主力军，社区医生如何开展本社区内的高血压患者的防治工作是今后工作的重中之重。本文主要对社区内医生工作经验做一下总结和为今后社区内的工作阐述一些个人建议。
关键词：社区医生 高血压病 预防治疗
第一章 前 言
1.1辖区现状
干窑镇隶属浙江省嘉兴市嘉善县辖区内人口约3万（包括户籍人口2.5万和流动人口约5千），全镇共有九个社区基层卫生服务机构16名基层社区医生。其中最小的近50岁最大的近70岁平均60岁左右。文化程度较差。
1.2工作模式
随着管理人群的不断扩大数据量的不断增多，简单的疾病管理已不能满足健康管理的工作需要，根据《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》的规定干窑镇建立了机构一体化管理：以社区卫生服务中心为中心，以基层社区卫生服务站(村卫生室)为基础的基层慢性病三级防治体系；形成了对慢性病的发现、预防、治疗、管理等多用途的三级防治网络；信息一体化管理：建立医院-社区信息平台，涵盖慢性病管理(含高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等)、健康电子档案、等基本功能，实现了对慢性病患者的精细管理；服务一体化管理：实施高血压患者诊断、随访、治疗一体化管理临床路径，确定社区高血压患者管理的服务流程，与患者形成紧密的关系，达到社区卫生服务的综合性、持续性和协调性。
1.3 社区内高血压患者管理现况
近年来由于我镇经济的快速发展外来务工人员增多，致使我辖区内流动人口数量增加对慢性病的预防保健工作产生了一定影响。表1 显示了我社区内2010年-2012年辖区内高血压患者具体情况。从表1 可以看出，2010-2012年我镇患病总数逐年增加，特别是2012年尤为明显，这与我镇全面的入户调查、细致的收集人员信息、认真的体检工作有关。这为我辖区内今后工作的主要内容指明了方向。
（表 1）
1、总病例数＝(上年基数+本年新增)-本年死亡-迁出数；
2、“规范管理数”指每季度随访监测和行为干预不少于1次、记录资料完整无逻辑错误的患者数；
3、高血压病人病情控制是指年度末次（最近1次随访）血压控制在140/90mmHg以下
第二章 工作难点
由于国家对公共卫生的日益重视，我镇对慢性病防治工作取得了一定成效，但由于诸多原因也存在一些实际困难。
2.1 居民对高血压及其慢性病的预防保健知识认识不足，高血压的症状因人而异，早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。头晕和头痛是高血压最多见的脑部症状，大部分患者表现为持续性沉闷不适感，经常头晕可妨碍思考，降低工作效率，注意力不集中，记忆力下降，尤以近期记忆力减退为甚。另外由于脑神经功能紊乱，可出现烦躁、心悸、失眠、易激动等症状。口服血压升高的药物也会引起高血压，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等【5-6】。
2.2
基层服务人员由于年龄较大、缺乏慢性病防治知识 、人员不足等状况是基层慢性病防治工作的主要困难，辖区内流动人口的信息收集、随访工作也有一定难度，另外基层社区服务人员待遇不高、慢性病建档工作任务量大、业绩考核制度尚未完善普遍缺乏积极地工作态度也对慢性病的调查、随访工作有一定影响。
第三章 工作总结
3.1 健康知识普及
图 1 健 康 教 育 情 况 2010年至今我镇开展高血压健康知识讲座，每个村显著位置办黑板报，发放有关高血压防治知识宣传手册，开展多种形式的宣传及知识竞赛等活动，宣传高血压防治知识。指导饮食，合理膳食，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪含量，增加水果和蔬菜的摄入以达到和保持理想体重；提倡适量运动，根据患者的身高、体重、年龄、病情等个体化情况，建议运动量，以慢跑、步行、等作为主要运动方式，引导患者了解吸烟、饮酒、肥胖的危害及对高血压和相应并发症的影响，提高患者戒烟限酒和控制体重的自觉性，合理安排作息时间，保证充足睡眠；由社区基层医师随访指导，制定合理用药方案，学习高血压防治知识，传授经验，通知家人提醒和督促患者健康生活。
3.2 社区基层医生
基层医生按时定期进行慢性病知识培训，如何指导高血压患者适量运动、合理饮食等。每月例会上总结遇到的问题总结交流慢性病防治知识。集体学习《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》、《国家基本公共卫生服务规范》等。将高血压防治随访工作纳入绩效考核内容，年终绩效考核成绩名次直接和年终奖金挂钩。每季度对辖区内基层医生进行一次绩效考核包括居民档案、体检率、服药治疗率、血压控制率和知晓率等。我镇基层医生文化程度由于年龄原因普遍偏
低，应该加强临床技能和高血压防治知识的学习。
3.3 医院工作 医院对辖区内35岁以上首诊病人（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊的病人）进行全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后，复查非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对于高危人群，纳入高危人群管理。对高血压患者进行分级管理通过对病人病情的随访研究制定个体化的防治方案，降低各种并发症风险达到防治的最终目的。
第四章 建 议
《中国居民营养与健康状况调查》结果显示：2007年中国18岁以上居民高血压患病率为18.8％，比1990年上升了31％，患病人数增加了约7000多万人。更加令人忧虑的是，在我国成人高血压发病率大幅上升之时，越来越多的年轻人甚至儿童成为了高血压“接班人” 所以今后的工作目标就是在原有的基础上加强对中青年人健康教育和高血压及其系列慢性病的防治工作【6,7,8】。 基层医生队伍老龄化问题日益严峻，要不断地吸纳新人进入基层卫生院工作，逐步改变社区医生老龄化的问题。同时进一步加强对基层医生的慢性病知识培训，不断更新高血压防治知识。以存为单位对具有高危险因素的高血压患者或者高危人群进行精细化管理，及时发现险情早发现早处理。
高血压患者在药物干预治疗的同时还要加强心里的治疗，采取各种措施帮助患者预防和舒缓精神压力以及纠正和治疗病态的心理，必要时进行专业的心理辅导。
高血压及其慢性病的防治工作任重道远，能否找到一条准确有效的预防方法不仅对高血压病的患者十分重要，也对整个社会具有十分重要的作用。
参考文献
【1】 .阳晓，杨定姣，阳 旭.高血压患者第四医学行为状况及社区卫生服务性干预效果的调查[J].高血压杂志，2005,13(1)：45-47.
【1】. 刘力生. 中国高血压防治指南. 中华高血压杂志, 2011(8): 701-743.
【3】. Whelton PK, he J Appel LJ, et al: Primary prevention of hypertension: Clinical and public health advisory from the national High Blood pressure education program [J]. JAMA 2002; 288:1882-1888.
【4】.Aldana SG, Greenlaw RL, Diehl ha, et al :The behavioral and clinical effects of therapeutic lifestyle change on middle-age adults. Perv chronic Dis 2006;3: AO5 【5】. 刘力生. 中国高血压防治指南. 中华高血压杂志, 2011(8): 701-743.
【6】. Kario K. Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk: evidence and perspectives [J]. Hypertension, 2010, 56(5):765-77
【7】.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(修订版)[M].北京：人民卫生出版社，2005.
【8】. Hardig JL,Yeh MW, Robinson BG, et al. Potential pitfalls in the diagnosis of phaeochromocytoma [J]. Med J Aust, 2005,182 (12): 637-640.
干窑镇高血压及病防治工作体验
单位：干窑镇卫生院 姓名：张伟东 李烨 邮编：314107
摘要：几年来随着高血压及其相关慢性病发病率的不断提高，社区医生的慢性病防治工作和慢性病的治疗效果评估工作显得尤为重要。原发性高血压是慢性病的一种常见病症，在我国高血压患者主要表现发病率高、致残率高、致死率高。患者方面知晓率、控制率、治愈率较低【1】。究其原因是因为大部分患者不爱用药、不舒服不用药、不规律用药，如果患者长期得不到有效的控制很容易引起其他的一系列并发症甚者危及生命安全。大量研究表明高血压是可以预防和控制的
【2-3-4】，在高血压病的三级管理中社区医生是主力军，社区医生如何开展本社区内的高血压患者的防治工作是今后工作的重中之重。本文主要对社区内医生工作经验做一下总结和为今后社区内的工作阐述一些个人建议。
关键词：社区医生 高血压病 预防治疗
第一章 前 言
1.1辖区现状
干窑镇隶属浙江省嘉兴市嘉善县辖区内人口约3万（包括户籍人口2.5万和流动人口约5千），全镇共有九个社区基层卫生服务机构16名基层社区医生。其中最小的近50岁最大的近70岁平均60岁左右。文化程度较差。
1.2工作模式
随着管理人群的不断扩大数据量的不断增多，简单的疾病管理已不能满足健康管理的工作需要，根据《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》的规定干窑镇建立了机构一体化管理：以社区卫生服务中心为中心，以基层社区卫生服务站(村卫生室)为基础的基层慢性病三级防治体系；形成了对慢性病的发现、预防、治疗、管理等多用途的三级防治网络；信息一体化管理：建立医院-社区信息平台，涵盖慢性病管理(含高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等)、健康电子档案、等基本功能，实现了对慢性病患者的精细管理；服务一体化管理：实施高血压患者诊断、随访、治疗一体化管理临床路径，确定社区高血压患者管理的服务流程，与患者形成紧密的关系，达到社区卫生服务的综合性、持续性和协调性。
1.3 社区内高血压患者管理现况
近年来由于我镇经济的快速发展外来务工人员增多，致使我辖区内流动人口数量增加对慢性病的预防保健工作产生了一定影响。表1 显示了我社区内2010年-2012年辖区内高血压患者具体情况。从表1 可以看出，2010-2012年我镇患病总数逐年增加，特别是2012年尤为明显，这与我镇全面的入户调查、细致的收集人员信息、认真的体检工作有关。这为我辖区内今后工作的主要内容指明了方向。
（表 1）
1、总病例数＝(上年基数+本年新增)-本年死亡-迁出数；
2、“规范管理数”指每季度随访监测和行为干预不少于1次、记录资料完整无逻辑错误的患者数；
3、高血压病人病情控制是指年度末次（最近1次随访）血压控制在140/90mmHg以下
第二章 工作难点
由于国家对公共卫生的日益重视，我镇对慢性病防治工作取得了一定成效，但由于诸多原因也存在一些实际困难。
2.1 居民对高血压及其慢性病的预防保健知识认识不足，高血压的症状因人而异，早期可能无症状或症状不明显，仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。头晕和头痛是高血压最多见的脑部症状，大部分患者表现为持续性沉闷不适感，经常头晕可妨碍思考，降低工作效率，注意力不集中，记忆力下降，尤以近期记忆力减退为甚。另外由于脑神经功能紊乱，可出现烦躁、心悸、失眠、易激动等症状。口服血压升高的药物也会引起高血压，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等【5-6】。
2.2
基层服务人员由于年龄较大、缺乏慢性病防治知识 、人员不足等状况是基层慢性病防治工作的主要困难，辖区内流动人口的信息收集、随访工作也有一定难度，另外基层社区服务人员待遇不高、慢性病建档工作任务量大、业绩考核制度尚未完善普遍缺乏积极地工作态度也对慢性病的调查、随访工作有一定影响。
第三章 工作总结
3.1 健康知识普及
图 1 健 康 教 育 情 况 2010年至今我镇开展高血压健康知识讲座，每个村显著位置办黑板报，发放有关高血压防治知识宣传手册，开展多种形式的宣传及知识竞赛等活动，宣传高血压防治知识。指导饮食，合理膳食，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪含量，增加水果和蔬菜的摄入以达到和保持理想体重；提倡适量运动，根据患者的身高、体重、年龄、病情等个体化情况，建议运动量，以慢跑、步行、等作为主要运动方式，引导患者了解吸烟、饮酒、肥胖的危害及对高血压和相应并发症的影响，提高患者戒烟限酒和控制体重的自觉性，合理安排作息时间，保证充足睡眠；由社区基层医师随访指导，制定合理用药方案，学习高血压防治知识，传授经验，通知家人提醒和督促患者健康生活。
3.2 社区基层医生
基层医生按时定期进行慢性病知识培训，如何指导高血压患者适量运动、合理饮食等。每月例会上总结遇到的问题总结交流慢性病防治知识。集体学习《浙江省高血压社区综合干预信息化管理规范》、《国家基本公共卫生服务规范》等。将高血压防治随访工作纳入绩效考核内容，年终绩效考核成绩名次直接和年终奖金挂钩。每季度对辖区内基层医生进行一次绩效考核包括居民档案、体检率、服药治疗率、血压控制率和知晓率等。我镇基层医生文化程度由于年龄原因普遍偏
低，应该加强临床技能和高血压防治知识的学习。
3.3 医院工作 医院对辖区内35岁以上首诊病人（首诊是指每年因不同疾病第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊的病人）进行全面评估患者的总体危险，并在危险分层的基础上作出治疗决策。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后，复查非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对于高危人群，纳入高危人群管理。对高血压患者进行分级管理通过对病人病情的随访研究制定个体化的防治方案，降低各种并发症风险达到防治的最终目的。
第四章 建 议
《中国居民营养与健康状况调查》结果显示：2007年中国18岁以上居民高血压患病率为18.8％，比1990年上升了31％，患病人数增加了约7000多万人。更加令人忧虑的是，在我国成人高血压发病率大幅上升之时，越来越多的年轻人甚至儿童成为了高血压“接班人” 所以今后的工作目标就是在原有的基础上加强对中青年人健康教育和高血压及其系列慢性病的防治工作【6,7,8】。 基层医生队伍老龄化问题日益严峻，要不断地吸纳新人进入基层卫生院工作，逐步改变社区医生老龄化的问题。同时进一步加强对基层医生的慢性病知识培训，不断更新高血压防治知识。以存为单位对具有高危险因素的高血压患者或者高危人群进行精细化管理，及时发现险情早发现早处理。
高血压患者在药物干预治疗的同时还要加强心里的治疗，采取各种措施帮助患者预防和舒缓精神压力以及纠正和治疗病态的心理，必要时进行专业的心理辅导。
高血压及其慢性病的防治工作任重道远，能否找到一条准确有效的预防方法不仅对高血压病的患者十分重要，也对整个社会具有十分重要的作用。
参考文献
【1】 .阳晓，杨定姣，阳 旭.高血压患者第四医学行为状况及社区卫生服务性干预效果的调查[J].高血压杂志，2005,13(1)：45-47.
【1】. 刘力生. 中国高血压防治指南. 中华高血压杂志, 2011(8): 701-743.
【3】. Whelton PK, he J Appel LJ, et al: Primary prevention of hypertension: Clinical and public health advisory from the national High Blood pressure education program [J]. JAMA 2002; 288:1882-1888.
【4】.Aldana SG, Greenlaw RL, Diehl ha, et al :The behavioral and clinical effects of therapeutic lifestyle change on middle-age adults. Perv chronic Dis 2006;3: AO5 【5】. 刘力生. 中国高血压防治指南. 中华高血压杂志, 2011(8): 701-743.
【6】. Kario K. Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk: evidence and perspectives [J]. Hypertension, 2010, 56(5):765-77
【7】.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(修订版)[M].北京：人民卫生出版社，2005.
【8】. Hardig JL,Yeh MW, Robinson BG, et al. Potential pitfalls in the diagnosis of phaeochromocytoma [J]. Med J Aust, 2005,182 (12): 637-640.