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术式介绍
文章编号：1005-2208（2010）08-0717-02
遵循肝中静脉解剖学特点的精准半肝切除术
耿小平，刘付宝
中图分类号：R6
文献标志码：A
关键词】精准肝切除；肝中静脉
Keywords precise hepatectomy; middle hepatic vein
随着肝脏功能解剖的阐明、现代医学影像技术的持续进步、肝脏外科手术技术的创新和改进，特别是在肝移植技术的带动下，现代肝脏外科得到了快速的发展，尤其是微创外科技术和理念在肝脏外科领域的广泛渗透，微创理念指导下进行精准肝切除［1］，肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的“精准阶段”。2007年，Fan ［2］在熟练开展活体右半肝移植基础上率先提出了“precisehepatectomy”这一概念，翻译为精准或精细肝切除，具体内涵和核心策略是在获取最佳康复效果的目标下实现彻底去除肝肿瘤病灶、最大量保存残肝和最小的创伤侵袭三者的统一［3］。精准肝切除的实施包涵了手术全过程的微创化策略和措施，包括控制术中出血和输血、减轻手术入路创伤和剩余肝脏的缺血再灌注损伤、围手术期加速康复外科处理等一系列手段［4］。具体体现在精细的术前准备和评估、制定完善手术方案、术中以最精准的操作、规则性、根治性切除病灶，力求最少的术中出血、最大限度地保留残肝功能、减少病人的创伤，从而获取最佳的预后。
肝切除的演变先后经历了不规则性肝切除、规则性肝切除及解剖性肝段切除的不同发展阶段，半肝切除是后者典型术式。不过传统的半肝切除是距离肝正中裂左或右1~2cm，不暴露肝中静脉（middle hepatic vein，MHV ）。随着成人活体肝移植技术的开展及其成熟应用，其中不阻断第一肝门，保留肝中静脉的右半肝供体切除技术的成熟和安全应用，推动了精准肝切除技术的进步。以肝中静脉为解剖标志并暴露其行程进行精准左或右半肝切除，根据我们的实践经验，下面介绍其适应证、具体操作和应用前景。1肝中静脉的解剖及其意义
肝中静脉位于左、右半肝之间，肝正中裂内，是肝左、右叶的天然分界线。在肝脏膈面的体表投影为肝上下腔静脉左缘与胆囊底部的连线，在解剖学上不从属于肝脏任何一方。有少数学者以此将肝脏分为三叶。Cheng等［5］通过
作者单位：安徽医科大学第一附属医院普外科，安徽合肥230032
通讯作者：耿小平，E-mail:[email protected]
超声检查观察200例病人MHV 和左肝静脉的解剖情况时发现，两者共干占70%，各自独立流入下腔静脉约30%；约有32%病人肝Ⅷ段的前叶静脉流入MHV。刘静等［6］通过52例标本的观察发现MHV 和左肝静脉共干概率为67.3%。MHV70%起源靠近胆囊窝，有时起源在第Ⅴ段（29%）或第Ⅵ段（2%），接受回流Ⅴ段、VIII 段和IV 段的静脉血。大约14%的MHV 甚至比肝右静脉更粗。
对于MHV 在肝脏外科重要性的认识始于成人活体半肝供体的切取，尽管门静脉和肝动脉常常存在解剖变异，但肝静脉变异情况较少，MHV 特殊的解剖位置也就呈现出它在肝切除时的重要性标志，传统上我们一直将阻断半肝血流后出现的缺血线作为左右半肝的分界线。但这种分法有以下缺点：（1）有时缺血线不明显，难以准确定位。（2）此法是以入肝供血为“界”，没有考虑到残存肝叶的静脉回流情况。（3）入肝血流（肝动脉和门静脉）常常存在交通支和侧支血管而肝静脉间理论上是不存在交通支的。由此可见，以MHV 为界指导进行半肝切除可能更为合理而精确。在临床实际工作中这两种定界方法并不矛盾，通常以正中裂定位垂直向下分离肝实质约2~3cm即可见MHV，而正中裂的解剖定位多数与半肝缺血线近乎重叠，术中为了更为精确定位MHV 常常应用超声检查，了解MHV 具体走行和距肝表面深度并以电刀在肝包膜上标记。更重要的是通过超声了解肿瘤与MHV 的关系，MHV 有无受累或挤压变形，进一步确定如何保护MHV 或是否需要联合MHV 切除。通常联合MHV 切除则为扩大半肝切除或三叶切除，由于我国病人多伴有不同程度的肝硬化和基础肝病，对于施行联合MHV 的扩大肝叶切除需慎重并要行详细的术前肝功能和影像学评估。
因此，从解剖学来看，结合肝叶缺血线分布，以MHV 为界施行半肝切除可能更为合理而精确，但这仅仅提供给我们一种相对固定的解剖标志分界，在实际工作中还要兼顾病灶性质、部位、大小、有无肝硬化等多种情况来确定肝切线、切不可机械地以MHV 为界行规则半肝切除，因为这与在正常供体切取半肝有天壤之别。在活体肝移植供体手术中获得的经验仅可作为参考，决不能一概照搬应用。
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2以MHV 为中心的术前影像评估
对于位于左或右半肝的巨块型肿瘤，以及肝中央部累及第二肝门的肿瘤，在术前通过良好的CTA 或强化扫描，仔细了解MHV 的解剖特点及与肿瘤的关系十分重要，目前我们还难以获得肝内3D 成像，但我们可以通过64～128排CT 的薄层扫描或MR 血管成像，在二维层面上评估，同时在术者大脑中形成肝脏3D 印象。通过影像分析，首先我们要确定的问题是：（1）MHV 是否已受累而必须切除？（2）MHV 是否被挤压变形，可否分离保存之？（3）可能需要离断MHV 的部位。当然，更重要的是根据病灶解剖状况决定是否需要施行规则半肝切除。如果根据病灶分布和范围需要通过半肝切除能达到根治切除而技术上保留MHV 是可能的，此时应行以MHV 为指引的半肝切除。但如病灶较小并远离MHV，同时影像检查未见有子灶，可以通过联合肝段切除达到根治目的者，就不必再强求以MHV 为界行半肝切除。在临床上多数学者认为争取保存更多的有效肝功能组织十分重要。
3以MHV 为指引规则肝切除术中应注意的问题3.1
MHV 的确定
如肿瘤病变不大，肝脏形态基本正常
时即可按正中裂确定MHV 走行，但当病灶巨大，肝脏硬化变形时MHV 也随之变形，此时宜用术中超声确定MHV 走行并了解其与病灶的关系。
3.2如何阻断血流根据术者的经验和病人术中情况，可选择入肝血流阻断、半肝血流阻断或开放血流切肝，是否需要在肝外分离MHV 和LHV 共干或分离下腔静脉施行全肝血流阻断（THVE ）也应根据术前和术中手术风险评估后决定，除非特别巨大的肿瘤，通常对熟练掌握肝切除技术的术者，并非常规需要行肝外肝静脉或下腔静脉阻断。由于应用了多种精准肝切除技术和设备，术中失血少，切肝时同时行入肝和出肝血流阻断既复杂又无必要，我们认为最实用的方法仍是Pringle 阻断。
3.3如何保护、修复MHV 当确定MHV 走行后，通常它距肝表面2~3cm，我们常在不阻断肝脏血流情况下，以百克钳按预定切线切肝，功率设定60~70W，效果为4级，当发现MHV 后小心沿其走向偏右或偏左分离，不要全程分离显露MHV 主干，在MHV 外周和深部的肝实质最好应用CUSA 和高压螺旋水刀分离，完整显露第一肝门后分离切断所需切除肝叶的门静脉和肝动脉（即肝叶门蒂），此时可将两叶分别向左右提拉有利深部和MHV 的显露，实际上此时已达到了选择性半肝血流阻断，如出血少则不必行Pringle 阻断，仅需控制肝静脉出血即可，当MHV 主干显露后可能有些小筛孔样出血，不一定需缝合处理，可以纱布敷盖让助手按向一侧，同时降低CVP 能很好控制出血。完成切肝后如MHV 小孔已被血凝块堵塞则一般可外贴可吸收止血纱布而无需再缝合，如仍有小量渗血则可以5⁃0无损伤线缝合，或缝合MHV 两侧突出的肝组织拉拢打结起到局部压迫止
血的目的。而MHV 主干不可以丝线直接缝合止血，以免损伤扩大加剧出血，导致不得以缝扎其主干得不偿失的结果。如果手术需要行MHV 联合切除，则宜在不影响根治切除的前提下尽可能保留MHV 根部主干，因此处常有VIII 或IVb 段静脉回流。如何处理术中由于技术不熟练损伤了需保留的MHV？较好的方法是先以手指局部压迫或小心夹闭裂口后仔细缝合，因MHV 内压较低，局部压迫法常可见效，但如损伤较大，显露不良，出血量大时，最好采用全肝血流阻断完全控制出血后直视下修复。对术中MHV 损伤首先强调的是完好修复，即使有部分狭窄也不碍，但应注意的是一定要在有效控制出血的情况下修复，我们曾有在不阻断血流时为修复MHV 导致大量出血，最后不得以完全缝扎的教训，要明确的是及时有效控制出血比修复更为重要！由于MHV 壁薄而极易损伤，故在其周围分离时不宜大块钳夹和强力钝性推离，以免引起大范围的不规则损伤。另外在肝内胆管多发结石行半肝切除时识别保护MHV 更为特殊，由于结石堵塞肝内胆管常扩张呈囊状并挤压与MHV “贴壁”，此时术中以MHV 为指导行半肝切除极易损伤MHV，我们的经验是以超声确定MHV 走行和与肝内扩张胆管关系后，在不影响清除肝内结石的前提下，可采用切开肝内扩张胆管，保留部分与MHV “贴壁”的胆管壁的方法避免术中损伤MHV，因为肝内胆管结石病人常常有反复发作的胆管炎，肝内胆管壁厚且与周围血管粘连，难以准确分离，而因其是良性病变，无需彻底切除，对肝离断技术不熟练者，这样处理能很好地完成切肝而避免损伤MHV。
总之，MHV 是精准肝切除术中十分重要的解剖标志，是规则半肝切除的导航灯塔，以此天然分界标志引导半肝切除时应做好准确定位和识别，小心分离和保护，同时具有修复各种MHV 损伤的准备和技能，只有同时具备这些意识和条件方可很好实施MHV 标记引导下的精准肝切除。参考文献
1］耿小平.肝脏外科中的微创理念与实践［J ］. 肝胆外科杂志,
2008，16(1):1-3.
2］Fan ST. Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein
［J ］. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，4(6)：430-434．3］姜洪池,孙备,王刚.浅谈微创观念指导下的精准肝切除［J ］.
中华外科杂志，2009，47(21)：1606-1609.
4］董家鸿,黄志强.精准肝切除—21世纪肝脏外科新理念［J ］.
中华外科杂志，2009，47(21)：1601-1605.
5］Cheng YF，Huang TL，Chen CL，el a1．Variationsof the left
and middle hepatic veins：application in living related hepatic transplantation ［J ］．JClin Ultrasound, 1996，24(1)：11-16．6］刘静,李忠华,王兴海,等．右叶部分肝移植肝静脉的临床应
用解剖［J ］．中国临床解剖学杂志，2004，22(3)：234-236.
（2010-05-13收稿）
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文章编号：1005-2208（2010）08-0717-02
遵循肝中静脉解剖学特点的精准半肝切除术
耿小平，刘付宝
中图分类号：R6
文献标志码：A
关键词】精准肝切除；肝中静脉
Keywords precise hepatectomy; middle hepatic vein
随着肝脏功能解剖的阐明、现代医学影像技术的持续进步、肝脏外科手术技术的创新和改进，特别是在肝移植技术的带动下，现代肝脏外科得到了快速的发展，尤其是微创外科技术和理念在肝脏外科领域的广泛渗透，微创理念指导下进行精准肝切除［1］，肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的“精准阶段”。2007年，Fan ［2］在熟练开展活体右半肝移植基础上率先提出了“precisehepatectomy”这一概念，翻译为精准或精细肝切除，具体内涵和核心策略是在获取最佳康复效果的目标下实现彻底去除肝肿瘤病灶、最大量保存残肝和最小的创伤侵袭三者的统一［3］。精准肝切除的实施包涵了手术全过程的微创化策略和措施，包括控制术中出血和输血、减轻手术入路创伤和剩余肝脏的缺血再灌注损伤、围手术期加速康复外科处理等一系列手段［4］。具体体现在精细的术前准备和评估、制定完善手术方案、术中以最精准的操作、规则性、根治性切除病灶，力求最少的术中出血、最大限度地保留残肝功能、减少病人的创伤，从而获取最佳的预后。
肝切除的演变先后经历了不规则性肝切除、规则性肝切除及解剖性肝段切除的不同发展阶段，半肝切除是后者典型术式。不过传统的半肝切除是距离肝正中裂左或右1~2cm，不暴露肝中静脉（middle hepatic vein，MHV ）。随着成人活体肝移植技术的开展及其成熟应用，其中不阻断第一肝门，保留肝中静脉的右半肝供体切除技术的成熟和安全应用，推动了精准肝切除技术的进步。以肝中静脉为解剖标志并暴露其行程进行精准左或右半肝切除，根据我们的实践经验，下面介绍其适应证、具体操作和应用前景。1肝中静脉的解剖及其意义
肝中静脉位于左、右半肝之间，肝正中裂内，是肝左、右叶的天然分界线。在肝脏膈面的体表投影为肝上下腔静脉左缘与胆囊底部的连线，在解剖学上不从属于肝脏任何一方。有少数学者以此将肝脏分为三叶。Cheng等［5］通过
作者单位：安徽医科大学第一附属医院普外科，安徽合肥230032
通讯作者：耿小平，E-mail:[email protected]
超声检查观察200例病人MHV 和左肝静脉的解剖情况时发现，两者共干占70%，各自独立流入下腔静脉约30%；约有32%病人肝Ⅷ段的前叶静脉流入MHV。刘静等［6］通过52例标本的观察发现MHV 和左肝静脉共干概率为67.3%。MHV70%起源靠近胆囊窝，有时起源在第Ⅴ段（29%）或第Ⅵ段（2%），接受回流Ⅴ段、VIII 段和IV 段的静脉血。大约14%的MHV 甚至比肝右静脉更粗。
对于MHV 在肝脏外科重要性的认识始于成人活体半肝供体的切取，尽管门静脉和肝动脉常常存在解剖变异，但肝静脉变异情况较少，MHV 特殊的解剖位置也就呈现出它在肝切除时的重要性标志，传统上我们一直将阻断半肝血流后出现的缺血线作为左右半肝的分界线。但这种分法有以下缺点：（1）有时缺血线不明显，难以准确定位。（2）此法是以入肝供血为“界”，没有考虑到残存肝叶的静脉回流情况。（3）入肝血流（肝动脉和门静脉）常常存在交通支和侧支血管而肝静脉间理论上是不存在交通支的。由此可见，以MHV 为界指导进行半肝切除可能更为合理而精确。在临床实际工作中这两种定界方法并不矛盾，通常以正中裂定位垂直向下分离肝实质约2~3cm即可见MHV，而正中裂的解剖定位多数与半肝缺血线近乎重叠，术中为了更为精确定位MHV 常常应用超声检查，了解MHV 具体走行和距肝表面深度并以电刀在肝包膜上标记。更重要的是通过超声了解肿瘤与MHV 的关系，MHV 有无受累或挤压变形，进一步确定如何保护MHV 或是否需要联合MHV 切除。通常联合MHV 切除则为扩大半肝切除或三叶切除，由于我国病人多伴有不同程度的肝硬化和基础肝病，对于施行联合MHV 的扩大肝叶切除需慎重并要行详细的术前肝功能和影像学评估。
因此，从解剖学来看，结合肝叶缺血线分布，以MHV 为界施行半肝切除可能更为合理而精确，但这仅仅提供给我们一种相对固定的解剖标志分界，在实际工作中还要兼顾病灶性质、部位、大小、有无肝硬化等多种情况来确定肝切线、切不可机械地以MHV 为界行规则半肝切除，因为这与在正常供体切取半肝有天壤之别。在活体肝移植供体手术中获得的经验仅可作为参考，决不能一概照搬应用。
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2以MHV 为中心的术前影像评估
对于位于左或右半肝的巨块型肿瘤，以及肝中央部累及第二肝门的肿瘤，在术前通过良好的CTA 或强化扫描，仔细了解MHV 的解剖特点及与肿瘤的关系十分重要，目前我们还难以获得肝内3D 成像，但我们可以通过64～128排CT 的薄层扫描或MR 血管成像，在二维层面上评估，同时在术者大脑中形成肝脏3D 印象。通过影像分析，首先我们要确定的问题是：（1）MHV 是否已受累而必须切除？（2）MHV 是否被挤压变形，可否分离保存之？（3）可能需要离断MHV 的部位。当然，更重要的是根据病灶解剖状况决定是否需要施行规则半肝切除。如果根据病灶分布和范围需要通过半肝切除能达到根治切除而技术上保留MHV 是可能的，此时应行以MHV 为指引的半肝切除。但如病灶较小并远离MHV，同时影像检查未见有子灶，可以通过联合肝段切除达到根治目的者，就不必再强求以MHV 为界行半肝切除。在临床上多数学者认为争取保存更多的有效肝功能组织十分重要。
3以MHV 为指引规则肝切除术中应注意的问题3.1
MHV 的确定
如肿瘤病变不大，肝脏形态基本正常
时即可按正中裂确定MHV 走行，但当病灶巨大，肝脏硬化变形时MHV 也随之变形，此时宜用术中超声确定MHV 走行并了解其与病灶的关系。
3.2如何阻断血流根据术者的经验和病人术中情况，可选择入肝血流阻断、半肝血流阻断或开放血流切肝，是否需要在肝外分离MHV 和LHV 共干或分离下腔静脉施行全肝血流阻断（THVE ）也应根据术前和术中手术风险评估后决定，除非特别巨大的肿瘤，通常对熟练掌握肝切除技术的术者，并非常规需要行肝外肝静脉或下腔静脉阻断。由于应用了多种精准肝切除技术和设备，术中失血少，切肝时同时行入肝和出肝血流阻断既复杂又无必要，我们认为最实用的方法仍是Pringle 阻断。
3.3如何保护、修复MHV 当确定MHV 走行后，通常它距肝表面2~3cm，我们常在不阻断肝脏血流情况下，以百克钳按预定切线切肝，功率设定60~70W，效果为4级，当发现MHV 后小心沿其走向偏右或偏左分离，不要全程分离显露MHV 主干，在MHV 外周和深部的肝实质最好应用CUSA 和高压螺旋水刀分离，完整显露第一肝门后分离切断所需切除肝叶的门静脉和肝动脉（即肝叶门蒂），此时可将两叶分别向左右提拉有利深部和MHV 的显露，实际上此时已达到了选择性半肝血流阻断，如出血少则不必行Pringle 阻断，仅需控制肝静脉出血即可，当MHV 主干显露后可能有些小筛孔样出血，不一定需缝合处理，可以纱布敷盖让助手按向一侧，同时降低CVP 能很好控制出血。完成切肝后如MHV 小孔已被血凝块堵塞则一般可外贴可吸收止血纱布而无需再缝合，如仍有小量渗血则可以5⁃0无损伤线缝合，或缝合MHV 两侧突出的肝组织拉拢打结起到局部压迫止
血的目的。而MHV 主干不可以丝线直接缝合止血，以免损伤扩大加剧出血，导致不得以缝扎其主干得不偿失的结果。如果手术需要行MHV 联合切除，则宜在不影响根治切除的前提下尽可能保留MHV 根部主干，因此处常有VIII 或IVb 段静脉回流。如何处理术中由于技术不熟练损伤了需保留的MHV？较好的方法是先以手指局部压迫或小心夹闭裂口后仔细缝合，因MHV 内压较低，局部压迫法常可见效，但如损伤较大，显露不良，出血量大时，最好采用全肝血流阻断完全控制出血后直视下修复。对术中MHV 损伤首先强调的是完好修复，即使有部分狭窄也不碍，但应注意的是一定要在有效控制出血的情况下修复，我们曾有在不阻断血流时为修复MHV 导致大量出血，最后不得以完全缝扎的教训，要明确的是及时有效控制出血比修复更为重要！由于MHV 壁薄而极易损伤，故在其周围分离时不宜大块钳夹和强力钝性推离，以免引起大范围的不规则损伤。另外在肝内胆管多发结石行半肝切除时识别保护MHV 更为特殊，由于结石堵塞肝内胆管常扩张呈囊状并挤压与MHV “贴壁”，此时术中以MHV 为指导行半肝切除极易损伤MHV，我们的经验是以超声确定MHV 走行和与肝内扩张胆管关系后，在不影响清除肝内结石的前提下，可采用切开肝内扩张胆管，保留部分与MHV “贴壁”的胆管壁的方法避免术中损伤MHV，因为肝内胆管结石病人常常有反复发作的胆管炎，肝内胆管壁厚且与周围血管粘连，难以准确分离，而因其是良性病变，无需彻底切除，对肝离断技术不熟练者，这样处理能很好地完成切肝而避免损伤MHV。
总之，MHV 是精准肝切除术中十分重要的解剖标志，是规则半肝切除的导航灯塔，以此天然分界标志引导半肝切除时应做好准确定位和识别，小心分离和保护，同时具有修复各种MHV 损伤的准备和技能，只有同时具备这些意识和条件方可很好实施MHV 标记引导下的精准肝切除。参考文献
1］耿小平.肝脏外科中的微创理念与实践［J ］. 肝胆外科杂志,
2008，16(1):1-3.
2］Fan ST. Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein
［J ］. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，4(6)：430-434．3］姜洪池,孙备,王刚.浅谈微创观念指导下的精准肝切除［J ］.
中华外科杂志，2009，47(21)：1606-1609.
4］董家鸿,黄志强.精准肝切除—21世纪肝脏外科新理念［J ］.
中华外科杂志，2009，47(21)：1601-1605.
5］Cheng YF，Huang TL，Chen CL，el a1．Variationsof the left
and middle hepatic veins：application in living related hepatic transplantation ［J ］．JClin Ultrasound, 1996，24(1)：11-16．6］刘静,李忠华,王兴海,等．右叶部分肝移植肝静脉的临床应
用解剖［J ］．中国临床解剖学杂志，2004，22(3)：234-236.
（2010-05-13收稿）
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