事故直接原因.间接原因的分析方法

事故直接原因、间接原因的分析方法

我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。

在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。

事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件,同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。

在事故原因分析时通常要明确以下内容:

(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。

(2)不正常的状态是在哪儿发生的。

(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。

(4)不正常状态是如何发生的。

(5)事故为什么会发生。

(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。

(7)分析可选择的事件发生顺序。

(一)事故原因分析的基本步骤

在进行事故调查原因分析时,通常按照以下步骤进行分析:

(1)整理和阅读调查材料。

(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析:受伤部位,受伤性质,起因物,致害物,伤害方式,不安全状态,不安全行为。

(3)确定事故的直接原因。

(4)确定事故的间接原因。

(二)事故直接原因的分析

在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属于下列情况者为直接原因:

(1)机械、物质或环境的不安全状态;

(2)人的不安全行为。

两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/T644l一1986)中有规定,具体如下:

1.机械、物质或环境的不安全状态

1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

(1)无防护。包括:无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。

(2)防护不当。包括:防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。

2)设备、设施、工具、附件有缺陷

(1)设计不当,结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。

(2)强度不够。包括:机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。

(3)设备在非正常状态下运行。包括:设备带“病”运转;超负荷运转;其他。

(4)维修、调整不良。包括:设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。

3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

(1)无个人防护用品、用具。

(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。

4)生产(施工)场地环境不良

(1)照明光线不良。包括:照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。

(2)通风不良。包括:无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。

(3)作业场所狭窄。

(4)作业场地杂乱。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐时,未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。

(5)交通线路的配置不安全。

(6)操作工序设计或配置不安全。

(7)地面滑。包括:地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。

(8)贮存方法不安全。

(9)环境温度、湿度不当。

2.人的不安全行为

1)操作错误,忽视安全,忽视警告:

① 未经许可开动、关停、移动机器;

②开动、关停机器时未给信号;

③开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;

④忘记关闭设备;

⑤忽视警告标志、警告信号;

⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);

⑦奔跑作业;

⑧供料或送料速度过快;

⑨机械超速运转;

⑩违章驾驶机动车;

??酒后作业;

??客货混载;

??冲压机作业时,手伸进冲压模;

??工件紧固不牢;

??用压缩空气吹铁屑;

??其他。

2)造成安全装置失效:

①拆除了安全装置;

②安全装置堵塞.失掉了作用;

③调整的错误造成安全装置失效;

④其他。

3)使用不安全设备。

①临时使用不牢固的设施;

②使用无安全装置的设备;

③其他。

4)手代替工具操作。

①用手代替手动工具;

②用手清除切屑;

③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

6)冒险进入危险场所。

①冒险进入涵洞;

②接近漏料处(无安全设施);

③采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;

④未经安全监察人员允许进入油罐或井中;

⑤未“敲帮问顶”便开始作业;

⑥冒进信号;

⑦调车场超速上下车;

⑧易燃易爆场所明火;

⑨私自搭乘矿车;

⑩在绞车道行走;

??未及时撩望;

7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

8)在起吊物下作业、停留。

9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

10)有分散注意力行为。

11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。

①未戴护目镜或面罩;

②未戴防护手套;

③未穿安全鞋;

④未戴安全帽;

⑤未佩戴呼吸护具;

⑥未佩戴安全带;

⑦未戴工作帽;

⑧其他。

12)不安全装束。

①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;

②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;

③其他。

13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。

(三)事故间接原因的分析

《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)中规定属于下列情况者为间接原因:

(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。

(2)教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。

(3)劳动组织不合理。

(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

(5)没有安全操作规程或不健全。

(6)没有或不认真实施事故防范措箍;对事故隐患整改不力。

(7)其他。

发生安全事故的主要原因是:

1、人的不安全行为;

2、物的不安全状态;

3、管理上的缺陷。

(结合生产看安全,安全事故查原因)

A、人的不安全行为:

1、麻痹侥幸心理,工作蛮干,在“不可能意识”的行为中,发生了安全事故。

2、不正确佩戴或使用安全防护用品。

3、机器在运转时进行检修、调整,清扫等作业。

4、在有可能发生坠落物、吊装物的地方下冒险通过、停留。

5、在作业和危险场所随意走、攀、坐、靠的不规范行为。

6、操作和作业,违反安全规章制度和安全操作规程、未制定相应的安全防护措施,如动用明火、进入有限空间、上锁挂牌、化学品使用等。

7、违规擅自进入消防重地,如浸出、制氢、氢化、等。

8、违规使用非专用工具、设备或用手代替工具作业。

9 、精神疲惫、酒后上班、睡岗、擅自离岗、干与本质工作无关的事,以及工作时注意力不集中,思想麻痹。

10、管理者思想上安全意识淡薄,安全法律责任观念不强;在行动上不学习、不贯彻落实公司各种安全规章制度,尤其是安全检查、安全教育制度,这是最大的不安全行为。

B、物的不安全状态:

1、机械、电气设备带“病”作业。

2、机械、电气等设备在设计上不科学,形成安全隐患。

3、防护、保险、警示等装置缺乏或有缺陷。

4、物体的固有性质和建造设计使其存在不安全状态。

5、设备安装不规范、维修保养不标准、使用超期、老化。

C、安全管理上的缺陷:

1、有些管理者在思想上对安全工作的重要性认识不足,将其视为可有可无,日常以麻木的心态和消极的行为,对待安全工作,安全法律责任意识极为淡薄。

2、安全规章制度(包括设备巡检)、操作规程、岗位责任制、相应预防措施、安全注意事项和物流管理程序等,未建立、健全或不完善。

3、有些管理人员,不学习、不理解、不落实或不彻底落实公司的各种安全规章制度,不落实工程建设上的“三同时”和日常管理上的“五同时”,只注重生产指标,忽视安全检查、教育和隐患整改。

4、有少数管理者,未能按照公司安全管理制度和安全管理要求,结合管辖区域的生产特点和作业环境,用心、负责、钻研,确保管辖区域的人员健康和财产安全的管理办法及有效的预防措施,安全管理的执行力很差。

5、有些管理者的安全知识、安全管理能力和手段有缺陷。

6、保证规章制度落实的有效奖惩措施,需完善措施和加大促动力度。

7、管理者不注重“管理要求”如安全通报、通知。

8、管理者不重视安全、不落实规章,安全管理不到位,即在行动上,不全面认真的进行安全检

查、教育、规范、整改,是最大的管理缺陷。

六、应急事故报告程序 七、消防常识、灭火的基本方法和火场逃生自救的办法以及如何使用消防器材设施。

●燃烧是指可燃物与氧化剂作用发生的放热反应,通常伴有火焰、发光和(或)发烟现象。 ●燃烧过程的发生和发展,必须具备以下三个条件:

火灾是在时间和空间上失去控制的燃烧所造成的灾害。有时对损失小、伤亡小的也称火情、火警。根据国家标准GB4968-85《火灾分类》的规定,将火灾分为A、B、C、D四类。

A类火灾:指固体物质火灾。这种物质往往具有有机物性质,一般在燃烧时能产生灼热的余烬。如木材、棉、毛、麻、纸张火灾等。

B类火灾:指液体火灾和可熔化的固体物质火灾。如汽油、煤油、原油、甲醇、乙醇、沥青、石 火灾等。

C类火灾:指气体火灾。如煤汽、天燃气、甲烷、乙烷、丙烷、氢气等。 D类火灾:指金属火灾。如钾、钠、镁、钛、锆、锂、铝镁合金火灾等。

事故直接原因、间接原因的分析方法

我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。

在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。

事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件,同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。

在事故原因分析时通常要明确以下内容:

(1)在事故发生之前存在什么样的不正常。

(2)不正常的状态是在哪儿发生的。

(3)在什么时候首先注意到不正常的状态。

(4)不正常状态是如何发生的。

(5)事故为什么会发生。

(6)事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。

(7)分析可选择的事件发生顺序。

(一)事故原因分析的基本步骤

在进行事故调查原因分析时,通常按照以下步骤进行分析:

(1)整理和阅读调查材料。

(2)分析伤害方式。按以下几方面进行分析:受伤部位,受伤性质,起因物,致害物,伤害方式,不安全状态,不安全行为。

(3)确定事故的直接原因。

(4)确定事故的间接原因。

(二)事故直接原因的分析

在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定,属于下列情况者为直接原因:

(1)机械、物质或环境的不安全状态;

(2)人的不安全行为。

两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/T644l一1986)中有规定,具体如下:

1.机械、物质或环境的不安全状态

1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

(1)无防护。包括:无防护罩;无安全保险装置;无报警装置;无安全标志;无护栏或护栏损坏;(电气)未接地;绝缘不良;局部通风机无消音系统、噪声大;危房内作业;未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏;其他。

(2)防护不当。包括:防护罩未在适当位置;防护装置调整不当;坑道掘进、隧道开凿支撑不当;防爆装置不当;采伐、集材作业安全距离不够;放炮作业隐蔽所有缺陷;电气装置带电部分裸露;其他。

2)设备、设施、工具、附件有缺陷

(1)设计不当,结构不合安全要求。包括:通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭;其他。

(2)强度不够。包括:机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求;其他。

(3)设备在非正常状态下运行。包括:设备带“病”运转;超负荷运转;其他。

(4)维修、调整不良。包括:设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵;其他。

3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

(1)无个人防护用品、用具。

(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。

4)生产(施工)场地环境不良

(1)照明光线不良。包括:照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。

(2)通风不良。包括:无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限;其他。

(3)作业场所狭窄。

(4)作业场地杂乱。包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐时,未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理;其他。

(5)交通线路的配置不安全。

(6)操作工序设计或配置不安全。

(7)地面滑。包括:地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。

(8)贮存方法不安全。

(9)环境温度、湿度不当。

2.人的不安全行为

1)操作错误,忽视安全,忽视警告:

① 未经许可开动、关停、移动机器;

②开动、关停机器时未给信号;

③开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;

④忘记关闭设备;

⑤忽视警告标志、警告信号;

⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作);

⑦奔跑作业;

⑧供料或送料速度过快;

⑨机械超速运转;

⑩违章驾驶机动车;

??酒后作业;

??客货混载;

??冲压机作业时,手伸进冲压模;

??工件紧固不牢;

??用压缩空气吹铁屑;

??其他。

2)造成安全装置失效:

①拆除了安全装置;

②安全装置堵塞.失掉了作用;

③调整的错误造成安全装置失效;

④其他。

3)使用不安全设备。

①临时使用不牢固的设施;

②使用无安全装置的设备;

③其他。

4)手代替工具操作。

①用手代替手动工具;

②用手清除切屑;

③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。

5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。

6)冒险进入危险场所。

①冒险进入涵洞;

②接近漏料处(无安全设施);

③采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;

④未经安全监察人员允许进入油罐或井中;

⑤未“敲帮问顶”便开始作业;

⑥冒进信号;

⑦调车场超速上下车;

⑧易燃易爆场所明火;

⑨私自搭乘矿车;

⑩在绞车道行走;

??未及时撩望;

7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。

8)在起吊物下作业、停留。

9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。

10)有分散注意力行为。

11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。

①未戴护目镜或面罩;

②未戴防护手套;

③未穿安全鞋;

④未戴安全帽;

⑤未佩戴呼吸护具;

⑥未佩戴安全带;

⑦未戴工作帽;

⑧其他。

12)不安全装束。

①在有旋转军部件的设备旁作业穿过肥大服装;

②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套;

③其他。

13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。

(三)事故间接原因的分析

《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)中规定属于下列情况者为间接原因:

(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。

(2)教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。

(3)劳动组织不合理。

(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。

(5)没有安全操作规程或不健全。

(6)没有或不认真实施事故防范措箍;对事故隐患整改不力。

(7)其他。

发生安全事故的主要原因是:

1、人的不安全行为;

2、物的不安全状态;

3、管理上的缺陷。

(结合生产看安全,安全事故查原因)

A、人的不安全行为:

1、麻痹侥幸心理,工作蛮干,在“不可能意识”的行为中,发生了安全事故。

2、不正确佩戴或使用安全防护用品。

3、机器在运转时进行检修、调整,清扫等作业。

4、在有可能发生坠落物、吊装物的地方下冒险通过、停留。

5、在作业和危险场所随意走、攀、坐、靠的不规范行为。

6、操作和作业,违反安全规章制度和安全操作规程、未制定相应的安全防护措施,如动用明火、进入有限空间、上锁挂牌、化学品使用等。

7、违规擅自进入消防重地,如浸出、制氢、氢化、等。

8、违规使用非专用工具、设备或用手代替工具作业。

9 、精神疲惫、酒后上班、睡岗、擅自离岗、干与本质工作无关的事,以及工作时注意力不集中,思想麻痹。

10、管理者思想上安全意识淡薄,安全法律责任观念不强;在行动上不学习、不贯彻落实公司各种安全规章制度,尤其是安全检查、安全教育制度,这是最大的不安全行为。

B、物的不安全状态:

1、机械、电气设备带“病”作业。

2、机械、电气等设备在设计上不科学,形成安全隐患。

3、防护、保险、警示等装置缺乏或有缺陷。

4、物体的固有性质和建造设计使其存在不安全状态。

5、设备安装不规范、维修保养不标准、使用超期、老化。

C、安全管理上的缺陷:

1、有些管理者在思想上对安全工作的重要性认识不足,将其视为可有可无,日常以麻木的心态和消极的行为,对待安全工作,安全法律责任意识极为淡薄。

2、安全规章制度(包括设备巡检)、操作规程、岗位责任制、相应预防措施、安全注意事项和物流管理程序等,未建立、健全或不完善。

3、有些管理人员,不学习、不理解、不落实或不彻底落实公司的各种安全规章制度,不落实工程建设上的“三同时”和日常管理上的“五同时”,只注重生产指标,忽视安全检查、教育和隐患整改。

4、有少数管理者,未能按照公司安全管理制度和安全管理要求,结合管辖区域的生产特点和作业环境,用心、负责、钻研,确保管辖区域的人员健康和财产安全的管理办法及有效的预防措施,安全管理的执行力很差。

5、有些管理者的安全知识、安全管理能力和手段有缺陷。

6、保证规章制度落实的有效奖惩措施,需完善措施和加大促动力度。

7、管理者不注重“管理要求”如安全通报、通知。

8、管理者不重视安全、不落实规章,安全管理不到位,即在行动上,不全面认真的进行安全检

查、教育、规范、整改,是最大的管理缺陷。

六、应急事故报告程序 七、消防常识、灭火的基本方法和火场逃生自救的办法以及如何使用消防器材设施。

●燃烧是指可燃物与氧化剂作用发生的放热反应,通常伴有火焰、发光和(或)发烟现象。 ●燃烧过程的发生和发展,必须具备以下三个条件:

火灾是在时间和空间上失去控制的燃烧所造成的灾害。有时对损失小、伤亡小的也称火情、火警。根据国家标准GB4968-85《火灾分类》的规定,将火灾分为A、B、C、D四类。

A类火灾:指固体物质火灾。这种物质往往具有有机物性质,一般在燃烧时能产生灼热的余烬。如木材、棉、毛、麻、纸张火灾等。

B类火灾:指液体火灾和可熔化的固体物质火灾。如汽油、煤油、原油、甲醇、乙醇、沥青、石 火灾等。

C类火灾:指气体火灾。如煤汽、天燃气、甲烷、乙烷、丙烷、氢气等。 D类火灾:指金属火灾。如钾、钠、镁、钛、锆、锂、铝镁合金火灾等。


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