Ⅰ型呼吸衰竭患者护理查房
时 间 :2014年6月11日 床 号:6床 患者姓名:沈海波 住 院 号:145050 入院诊断:Ⅰ型呼吸衰竭、肺炎、电解质紊乱
责任护士:李久杰
查 房 者:护士长周璐
参加人员:赵 美 张小萍 钱彩云 丁钰桐 刘鑫旭 李阳阳 沈丽丽
李荣丹 李 青 孟繁坤 赵新迪 樊 璠
护 士 长:沈大爷,您好,今天我们就您的疾病进行护理查房,以便
更好地对您进行护理,希望得到您的配合,时间不会太长,
大约20分钟,查房期间,如果您有何不适,请您及时告
诉我们。下面请责任护士报告病例。
李 久 杰:患者沈海波,男,87岁,住院号145050,诊断:肺炎、
Ⅰ型呼吸衰竭、电解质紊乱。于2014年6月18日因“发
热、寒颤2.5小时”由门诊收治于我科,入科时患者神清,
双侧瞳孔等大同圆,直径2.5㎜。心率:104次/分,血
压:126/74mmHg,呼吸:18次/分,体温37.2℃,血氧饱
和度:89%。遵医嘱予以阿奇霉素枸橼酸二氢钠0.5g+0.9%
生理盐水250ml 日1次静点,哌拉西林舒巴坦3.75g+0.9%
生理盐水100mlQ12h 静点,喜炎平注射液250ml+0.9%生
理盐水250ml 日1次静点联合抗炎,盐酸氨溴索注射液
30ml 日2次静点化痰等对症治疗。现患者神清,呼吸平
稳,双侧瞳孔等大同圆,直径2.5㎜。心率:96次/分,
血压:118/76mmHg,呼吸:20次/分,体温37.0℃,血氧
饱和度:95%。请护士长查体。
护士长查体完毕:沈大爷谢谢您的合作,我们会护理站讨论好么。 护 士 长:根据病人的病情,现提出哪些护理问题及措施?
李 久 杰:护理问题:
一、体温过高——与感染有关
护理目标:患者无发热
护理措施:1、卧床休息,限制活动量
2、密切监测体温变化。
3、保持室内空气清新,每日通风至少半小时。
4、出汗是及时更换衣物,注意保暖
5、遵医嘱予物理降温
6、体温高于38.5°时,体温单画6次温,注意交接班。
7、注意口腔护理,口唇干裂及时石蜡油涂唇。
护理评价:患者低热,遵医嘱予:患者物理降温,适当补液等对症治
疗,患者体温下降。
二、有体液不足的危险——与高热,摄入量不足或消耗量增加有关
护理目标:患者无血容量不足表现
护理措施:1、遵医嘱予患者适量鼻饲
2、密切观察患者尿液,痰液情况,密切监测患者出入量
变化,及时通知医生
3、遵医嘱补液。
护理评价:患者出入平量衡。 三、
气体交换受损——与通气不足有关。
护理目标:患者无缺氧症状
护理措施:1. 保持室内空气新鲜,适宜的温湿度,避免刺激性气体的
吸入。
2.采取半卧位。
3.注意口腔卫生。
4.气道分泌物较多时,按时给予翻身叩背,充分排出痰液
并予以及时吸出。
5.遵医嘱给予合适的氧疗,以纠正缺氧,缓解呼吸困难。
6.遵医嘱给予支气管舒张剂,缓解呼吸困难的症状。
护理评价:患者无缺氧症状,血气分析结果氧分压增高,较前缺氧症
状改善。
四、清理呼吸道无效——与分泌物增加有关
护理目标:患者双肺无干湿啰音。
护理措施:1. 保持环境整洁、舒适,减少环境的不良刺激。
2.适当补充水分,要素饮食,足够的水分和适当的湿化有
利于痰液排出。必要时进行气管切开吸痰。
3.为防止吸痰引起低氧血症,应吸痰前、中、后适当提高
吸氧的浓度。
4. 按需吸痰,及时吸出痰液。
5. 遵医嘱应用化痰药。
6.妥善固定气管插管及气管切开导管。
护理评价:患者双侧肺部听诊无明显啰音,痰液干湿度十渡,痰液可
自行上咳。
五、感染——与肺部炎症有关
护理目标:患者无感染
护理措施:1、吸痰时严格无菌操作原则。
2、会阴护理每日两次,必要时增加护理次数。
3、遵医嘱予抗生素治疗,密切监测体温等生命体征变化。
护理评价:患者无感染。
六、皮肤完整性受损——与长期卧床有关
护理目标:患者皮肤完整,无破损
护理措施:1、按时翻身,没两小时一次,必要时一小时一次。
2、保持床单位整洁,搬运患者是避免拖拉拽。
3、每日皮肤护理两次,密切观察皮肤变化,认真交接班,
发现问题及时处理
4、保护骨隆突处应用翻身垫,手圈脚圈。
护理评价:患者腹泻,肛周皮肤红肿,保持肛周皮肤干燥。
护士长:呼吸衰竭诊断的依据是什么?
钱彩云:呼吸呼吸衰竭诊断标准是在海平面、标准大气压、静息状态、
呼吸空气条件下PaO 250mmhg.单纯
PaO 250mmhg,则为
Ⅱ型呼吸衰竭
护士长: 血气分析是诊断呼吸衰竭的重要检查手段,血气分析的常用
指标和临床意义
张小萍:1、酸碱度(PH ) PH是表示氢离子浓度的指标,PH 为
7.35-7.45 PH7.45为碱中毒。
2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2):是判断呼吸性酸碱失衡
的重要指标,正常值:35-45毫米汞柱。
3、碳酸氢根(HCO3-):是反映代谢方面情况的指标。正常
值为21-27 mol/l
4、动脉血氧分压(PO2):是表示动脉血浆中物理溶解的氧
分子所产生的分压。正常值:80-100毫米汞柱
5、动脉血氧饱和度(SaO2):为动脉血中血红蛋白实际结合
的氧量与所能结合的最大氧量之比。正常值为96%+-3%。
护士长:呼吸衰竭的临床特点是什么?
李阳阳:呼吸困难、发绀、多汗、心率异常、神经精神症状、意识障
碍等。
护士长:吸痰中我们应遵循哪种原则以达到最佳效果?
丁钰桐 :1、按需吸痰:单纯的定时吸痰不仅易损伤气道黏膜,还会
刺激气道分泌物增多,故应视病情吸痰。
2. 适时吸痰:主要指以下4种表现:
(1)呼吸困难或有呼吸窘迫症,听诊闻及湿罗音。
(2)在床旁听见痰鸣音。
(3)呼吸机气道压升高报警。
(4)血氧分压或血氧饱和度突然下降。
护士长:吸痰的并发症?
李 青:1、低氧血症2、气道黏膜损伤3、继发感染4、心律失常、
心搏骤停和低血压,主要为迷走神经兴奋所致。5、支气管痉挛,肺
陷闭。
护士长总结:通过今天的查房大家又重新复习了一遍呼吸衰竭相关的
护理知识,大家回答问题踊跃、积极发言,责任护士病历报告完整,
希望大家以后也能认真准备。今天的查房到此结束,谢谢大家。
Ⅰ型呼吸衰竭患者护理查房
时 间 :2014年6月11日 床 号:6床 患者姓名:沈海波 住 院 号:145050 入院诊断:Ⅰ型呼吸衰竭、肺炎、电解质紊乱
责任护士:李久杰
查 房 者:护士长周璐
参加人员:赵 美 张小萍 钱彩云 丁钰桐 刘鑫旭 李阳阳 沈丽丽
李荣丹 李 青 孟繁坤 赵新迪 樊 璠
护 士 长:沈大爷,您好,今天我们就您的疾病进行护理查房,以便
更好地对您进行护理,希望得到您的配合,时间不会太长,
大约20分钟,查房期间,如果您有何不适,请您及时告
诉我们。下面请责任护士报告病例。
李 久 杰:患者沈海波,男,87岁,住院号145050,诊断:肺炎、
Ⅰ型呼吸衰竭、电解质紊乱。于2014年6月18日因“发
热、寒颤2.5小时”由门诊收治于我科,入科时患者神清,
双侧瞳孔等大同圆,直径2.5㎜。心率:104次/分,血
压:126/74mmHg,呼吸:18次/分,体温37.2℃,血氧饱
和度:89%。遵医嘱予以阿奇霉素枸橼酸二氢钠0.5g+0.9%
生理盐水250ml 日1次静点,哌拉西林舒巴坦3.75g+0.9%
生理盐水100mlQ12h 静点,喜炎平注射液250ml+0.9%生
理盐水250ml 日1次静点联合抗炎,盐酸氨溴索注射液
30ml 日2次静点化痰等对症治疗。现患者神清,呼吸平
稳,双侧瞳孔等大同圆,直径2.5㎜。心率:96次/分,
血压:118/76mmHg,呼吸:20次/分,体温37.0℃,血氧
饱和度:95%。请护士长查体。
护士长查体完毕:沈大爷谢谢您的合作,我们会护理站讨论好么。 护 士 长:根据病人的病情,现提出哪些护理问题及措施?
李 久 杰:护理问题:
一、体温过高——与感染有关
护理目标:患者无发热
护理措施:1、卧床休息,限制活动量
2、密切监测体温变化。
3、保持室内空气清新,每日通风至少半小时。
4、出汗是及时更换衣物,注意保暖
5、遵医嘱予物理降温
6、体温高于38.5°时,体温单画6次温,注意交接班。
7、注意口腔护理,口唇干裂及时石蜡油涂唇。
护理评价:患者低热,遵医嘱予:患者物理降温,适当补液等对症治
疗,患者体温下降。
二、有体液不足的危险——与高热,摄入量不足或消耗量增加有关
护理目标:患者无血容量不足表现
护理措施:1、遵医嘱予患者适量鼻饲
2、密切观察患者尿液,痰液情况,密切监测患者出入量
变化,及时通知医生
3、遵医嘱补液。
护理评价:患者出入平量衡。 三、
气体交换受损——与通气不足有关。
护理目标:患者无缺氧症状
护理措施:1. 保持室内空气新鲜,适宜的温湿度,避免刺激性气体的
吸入。
2.采取半卧位。
3.注意口腔卫生。
4.气道分泌物较多时,按时给予翻身叩背,充分排出痰液
并予以及时吸出。
5.遵医嘱给予合适的氧疗,以纠正缺氧,缓解呼吸困难。
6.遵医嘱给予支气管舒张剂,缓解呼吸困难的症状。
护理评价:患者无缺氧症状,血气分析结果氧分压增高,较前缺氧症
状改善。
四、清理呼吸道无效——与分泌物增加有关
护理目标:患者双肺无干湿啰音。
护理措施:1. 保持环境整洁、舒适,减少环境的不良刺激。
2.适当补充水分,要素饮食,足够的水分和适当的湿化有
利于痰液排出。必要时进行气管切开吸痰。
3.为防止吸痰引起低氧血症,应吸痰前、中、后适当提高
吸氧的浓度。
4. 按需吸痰,及时吸出痰液。
5. 遵医嘱应用化痰药。
6.妥善固定气管插管及气管切开导管。
护理评价:患者双侧肺部听诊无明显啰音,痰液干湿度十渡,痰液可
自行上咳。
五、感染——与肺部炎症有关
护理目标:患者无感染
护理措施:1、吸痰时严格无菌操作原则。
2、会阴护理每日两次,必要时增加护理次数。
3、遵医嘱予抗生素治疗,密切监测体温等生命体征变化。
护理评价:患者无感染。
六、皮肤完整性受损——与长期卧床有关
护理目标:患者皮肤完整,无破损
护理措施:1、按时翻身,没两小时一次,必要时一小时一次。
2、保持床单位整洁,搬运患者是避免拖拉拽。
3、每日皮肤护理两次,密切观察皮肤变化,认真交接班,
发现问题及时处理
4、保护骨隆突处应用翻身垫,手圈脚圈。
护理评价:患者腹泻,肛周皮肤红肿,保持肛周皮肤干燥。
护士长:呼吸衰竭诊断的依据是什么?
钱彩云:呼吸呼吸衰竭诊断标准是在海平面、标准大气压、静息状态、
呼吸空气条件下PaO 250mmhg.单纯
PaO 250mmhg,则为
Ⅱ型呼吸衰竭
护士长: 血气分析是诊断呼吸衰竭的重要检查手段,血气分析的常用
指标和临床意义
张小萍:1、酸碱度(PH ) PH是表示氢离子浓度的指标,PH 为
7.35-7.45 PH7.45为碱中毒。
2、动脉血二氧化碳分压(PaCO2):是判断呼吸性酸碱失衡
的重要指标,正常值:35-45毫米汞柱。
3、碳酸氢根(HCO3-):是反映代谢方面情况的指标。正常
值为21-27 mol/l
4、动脉血氧分压(PO2):是表示动脉血浆中物理溶解的氧
分子所产生的分压。正常值:80-100毫米汞柱
5、动脉血氧饱和度(SaO2):为动脉血中血红蛋白实际结合
的氧量与所能结合的最大氧量之比。正常值为96%+-3%。
护士长:呼吸衰竭的临床特点是什么?
李阳阳:呼吸困难、发绀、多汗、心率异常、神经精神症状、意识障
碍等。
护士长:吸痰中我们应遵循哪种原则以达到最佳效果?
丁钰桐 :1、按需吸痰:单纯的定时吸痰不仅易损伤气道黏膜,还会
刺激气道分泌物增多,故应视病情吸痰。
2. 适时吸痰:主要指以下4种表现:
(1)呼吸困难或有呼吸窘迫症,听诊闻及湿罗音。
(2)在床旁听见痰鸣音。
(3)呼吸机气道压升高报警。
(4)血氧分压或血氧饱和度突然下降。
护士长:吸痰的并发症?
李 青:1、低氧血症2、气道黏膜损伤3、继发感染4、心律失常、
心搏骤停和低血压,主要为迷走神经兴奋所致。5、支气管痉挛,肺
陷闭。
护士长总结:通过今天的查房大家又重新复习了一遍呼吸衰竭相关的
护理知识,大家回答问题踊跃、积极发言,责任护士病历报告完整,
希望大家以后也能认真准备。今天的查房到此结束,谢谢大家。