东营市东营区中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查报告
2014年4月28日7:05分，中石化胜利油建工程有限公司（以下简称胜利油建公司）在地处东营市东营区的山东万通集团东营海欣仓储有限公司（以下简称万通海欣仓储公司）球形罐区施工工地，对5000m³液化气球罐（编号V0105）进行现场制造（组焊）作业时，发生球罐内操作平台坍塌事故，共造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失540万元。
事故发生后，省、市领导高度重视。郭树清省长、邓向阳副省长先后作出重要批示，对事故调查处理等工作提出明确要求；市委、市政府主要领导多次听取事故情况汇报，对伤员救治、事故调查及落实措施、杜绝此类事故等相关工作提出具体意见要求；市委常委、常务副市长田青云赶到事故现场和救治医院，亲自调度伤员救治和事故调查处理工作。
根据市委、市政府主要领导同志批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府236号令）等有关法律法规，4月30日，市政府成立了由市监察局、安监局、公安局、质监局、住建委、总工会、东营区政府及中石化胜利油田工程公司QHSE管理处（受中石化石油工程建设有限公司委托）有关负
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责同志参加的东营市人民政府中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了大型压力容器制造、操作平台搭建等方面的5名专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况。
1.胜利油建公司，地处东营市东营区，国有一级特大型综合性施工企业，隶属于中国石油化工集团，注册资本20471万元，拥有固定资产净值76928万元，具有《企业法人营业执照》（注册号[**************]）。中石化胜利油建工程有限公司金属结构厂（以下简称油建金属结构厂），是胜利油建公司直属的具有工商营业执照的非法人单位，具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证（压力容器）》（编号TS1210258-2016），A1级高压容器、A2级第三类低、—2—
中压容器、A3级球形罐设计资质；《特种设备制造许可证（压力容器）》（编号TS2210036-2016），A1级高压容器、A2级第三类低、中压容器、A3级球形储罐组焊资质（含球壳板制造），依照有关规定该公司具备事故球罐制作、安装工程所需的特种设备制造许可证资质。该厂于2013年12月6日以金结厂发【2013】18号、19号成立万通海欣仓储公司球罐现场组焊项目部（以下简称现场项目部），任命万通海欣仓储公司2台3000m³、4台5000m³球罐现场组焊质量保证体系责任人员，任命赵胜友为现场项目经理（因油建金属机构厂安排其他工作未到现场工作，由韩志强主持工作），韩志强为现场项目执行经理，现场安全员为徐伟（因油建金属机构厂安排其他工作未到现场工作），项目安全人员为卢中华（任命文件表述有误，实为卢忠华）。
2.胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司（以下简称龙玺公司），地处东营市经济开发区胜利工业园，注册资本5000万元，自然人投资有限责任公司，主要从事普通货运、海洋工程施工及第一类压力容器、第二类低中压容器的制作和销售等；股东共11人，其中卞忠君占10.15%。该公司具有《企业法人营业执照》(注册号[**************])，具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证（压力容器）》（编号TS2210D83-2015），A2级第三类低、中压容器。依照有关规定该公司不具备事故球罐制作、安装工程所需特种设备制造许可证（A3级球形储罐组焊）资质。
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3.东营市顺庆石油机械技术有限公司（以下简称顺庆公司），地处东营市东营区，注册资本600万元，自然人投资有限责任公司，主要从事汽车维修、石油机械技术开发服务等，不具备事故球罐制作、安装工程所需特种设备制造许可证（A3级球形储罐组焊）资质；股东共2人，为吴波、潘从叶，出资额分别占注册资本的50%。
4.李景军施工队。李景军，男，出生于1968年1月，汉族，初中文化程度，辽宁省建昌县药王庙镇药王庙村人。承揽到万通海欣仓储公司6个球罐组焊施工作业后，召集12名具备A3级球形储罐组焊所需资质的焊工组成施工队进行施工；事故球罐内操作平台是其出资给郑允亮（日照莒县人），由郑允亮在劳务市场召集8名无架子工搭设特种作业资质人员搭设的。
5.山东万通石油化工集团有限公司（以下简称万通集团），地处东营市东营区史口镇，注册资本5.28亿元，自然人投资有限责任公司，主要从事石油化工、精细化工；股东共3人，其中董事长王军出资占注册资本的85%。万通海欣仓储公司（董事长、总经理为王军）为万通集团的全资子公司，主要经营燃料油保税仓储。
6.山东天工石化设备工程监理有限公司（以下简称天工监理公司），主要从事石油工业工程和化学工业工程的设备监理，地处淄博市临淄区孙娄镇闫家村，注册资本500万元，法定代表人张绪秀。该公司具备事故球罐监理的资质。
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（二）设计单位、监检单位概况。
设计单位为合肥通用机械研究院，设计资质证书编号为TS1210205-2013，地处合肥市长江西路888号，是以压力容器与化工装备、制冷空调与环境控制技术、流体机械、包装食品机械以及石油装备等组成的多专业、综合性的中国机械工业集团公司直属的科研院所。具备事故球罐的设计资质。
监检单位为山东省特种设备检验研究院，山东省质量技术监督局直属的从事锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、游乐设施、客运索道和厂内机动车辆等特种设备法定检验的科研事业单位，具备事故球罐的监检资质。
（三）事故球罐制造、安装工程基本情况。
发生事故的球罐编号为V0105，是在万通集团厂区内实施的2台3000m³丙烯球罐、4台5000m³液化气球罐制造、安装工程中的1台5000m³液化气球罐。
包括事故球罐在内的6台球罐为万通集团10万吨/年气分和1.5万吨MTBE联合装置项目的配套设施。该项目在东营区发改委登记备案（备案号为0705300007），已取得东营区建设局颁发的《建设用地规划用地规划许可证》（编号为东02-史0607）和《建设工程项目规划许可证》（编号为东02-史0706），于2008年2月21日通过东营市安监局的设立审查，取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》
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（东危化项目审字[2008]4号），2008年5月8日取得《危险化学品试生产（使用）方案备案告知书》（东安监危化项目备字[2008]7号）和竣工验收审查（东危化项目审字[2008]34号）。其中，竣工验收审查不包括在建的6台球罐，待建成后安监部门再组织进行竣工验收。
包括事故球罐在内的6台球罐的承发包合同签订单位是万通集团的子公司万通海欣仓储公司，实际的订购、建设单位是母公司万通集团，建设地点位于东营市东营区史口镇的万通集团厂区内，合同的签订、履行及其施工现场安全的统一协调、管理由万通集团具体实施。
（四）球罐制造、安装工程发包、分包、转包情况。2012年10月，万通海欣仓储公司与胜利油建公司签订3000m³、5000m³球罐工程安装承发包合同，将6台3000m³液化气球罐、4台3000m³丙烯球罐及4台5000m³液化气球罐的制作安装工程承包给胜利油建公司。其中2台3000m³丙烯球罐、4台5000m³液化气球罐施工现场位于万通集团厂区。根据合同约定，万通海欣仓储公司负责施工现场“三通一平”及合格的球罐基础；胜利油建公司确保交付铭牌完整的球罐，并提供竣工图纸、技术资料和万通集团所在地压力容器安监部门的检验报告，是一项交钥匙工程。
2013年12月，胜利油建公司作为工程承发包单位，以邀请招标方式对外招标。顺庆公司法定代表人吴波利用与油建金属结构厂厂长侯贺虎的私人关系，以龙玺公司名义中标，龙玺公司收取工程管—6—
理费。胜利油建公司在明知龙玺公司不具备相应资质且实际中标单位是顺庆公司的情况下，违反《特种设备安全法》第十八条、《特种设备安全监察条例》（国务院第549号令）第十条、第十四条和《球形罐施工规范》（GB50094-2010）3.0.3、《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSGR0004-2009）1.11、4.1.1及《锅炉压力容器制造许可条件》等相关规定，将4台5000m³液化气球罐（含事故球罐）和2台3000m³丙烯球罐组焊安装、球罐水压试验、梯子平台的预制安装、喷淋系统安装等，于2013年12月3日确定发包给龙玺公司。
2014年2月，龙玺公司违反相应规定将该工程转包给了顺庆公司。顺庆公司职工高董董代表顺庆公司与龙玺公司签订了承接球罐组焊安装劳务作业的合同。2013年12月22日，顺庆公司又与李景军个人签订合同，由李景军组建施工队伍具体组织施工。
二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过。
完成V0105球罐现场制造的支腿预制、定位块焊接、组队工序施工后，于2014年3月15至17日搭设V0105球罐内外操作平台，搭设人员系现场施工队长李景军联系郑允亮（山东省日照市莒县城阳镇郑家庄人，身份证号[***********]6），郑允亮从劳务市场找来8名无相应特种作业操作资质的人员搭设的，经勘验该球罐内操作平台不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)要求。
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3月23日，球罐现场制造的调口工序施工完成，球罐外部焊接施工开始，4月25日完成外部焊接施工作业。
因天气原因，球罐内部焊接施工作业推迟到2014年4月28日。28日6:45分，现场施工队长李景军组织12名组焊人员，进入万通集团球形罐区施工工地5000m³液化气球罐（编号为V0105）内部，登上罐内约20米高的操作平台进行球罐上极板焊接作业。
7:05分，操作平台突然坍塌，作业面上11人瞬间坠落（当班共12人，其中1人因作业位置处于固定在球罐内壁上的临时工作平台，未受到伤害）。事故共造成5人死亡，6人受伤。
（二）事故现场救援情况。
事故发生后，李景军立即拨打120急救电话，组织现场人员进行施救；并电话报告油建金属结构厂项目执行经理韩志强。上午8时许，5辆救护车先后到达现场，随即将11名伤者分别送往东营区人民医院、东营区鸿港医院、胜利油田中心医院进行救治。其中，东营区鸿港医院收治高科、刘言、胡桂强3人，胡桂强于4月28日8:20经抢救无效死亡；东营区人民医院收治张宪（当场死亡）、赵飞鹏（当场死亡）、司保成、全福4人，全福于4月29日上午11:10抢救无效死亡；胜利油田中心医院收治王浩、杨晓雷、张世忠、陈强4人，王浩于4月28日20:15经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况。
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韩志强于2014年4月28日7:40向油建金属结构厂厂长侯贺虎、安全总监薛双喜电话汇报了事故情况，胜利油建公司安全总监张平接到侯贺虎报告后，于8:30左右向胜利油建公司执行董事、总经理刘绍亮作了汇报。刘绍亮和胜利油建公司党委书记叶晓东、分管安全生产的副经理孙连芬、张平4人研究后，分头赶往事故现场和医院。13:00左右，刘绍亮、叶晓东、孙连芬、张平、侯贺虎在刘绍亮办公室再次召开会议，研究事故上报及救援情况，决定启动应急预案，并由侯贺虎联系分包商落实伤亡人数。侯贺虎将落实的情况报告给刘绍亮、叶晓东、孙连芬后，三人决定由孙连芬、张平、侯贺虎和顺庆公司的吴波、高董董去东营区安监局报告事故情况，称事故造成人员2死2伤。28日17:30，刘绍亮、叶晓东、孙连芬了解到胡桂强也于当日8:20死亡后，商议当日不再续报。东营区安监局于28日下午14时30分左右接到报告后，立即组织有关人员赶赴事故现场调查核实，并于28日17时左右将事故初步情况分别报东营区政府和东营市安监局。东营市安监局于28日18时将事故基本情况分别上报省局值班室和市政府分管领导。
4月29日上午9时，接到省局要求进一步核实事故死亡人数的电话通知后，东营市安监局立即派员到东营区进行调查核实，并于29日18时30分向省安监局上报事故续报：该事故共造成5人死亡，6人受伤。
（四）当地政府救援情况。
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东营区接到报告后，区委书记贾瑞霭、区长丁卫东于4月28日17时30分作出批示，要求进一步了解事故原因，抢救伤员并做好事故善后工作。东营区启动全区应急预案，成立主要领导任组长的应急救援指挥部，下设综合组、事故调查组、救护组、安抚稳控组等4个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。公安部门控制现场，公安、安监等部门调集设备、组织人员，展开人员搜救等工作，进一步细致清查现场，核实伤亡人数，防止伤亡人员遗漏；卫生、安监部门组织力量对伤员进行救治；信访、安监部门等部门慰问伤员、家属，做好善后工作。
东营市委书记刘士合，市委副书记、市长申长友接到报告后，对事故救援、伤员救治和事故调查、防止次生灾害及防止类似事故多次作出批示、指示，要求启动应急预案，安监、卫生、公安等相关部门负责指导东营区进行现场救援、伤员救治等工作；市委常委、副市长田青云接到报告后，立即对相关工作作出安排部署，要求东营区政府和相关部门全力救治受伤人员，做好死者家属的抚恤工作，尽快查明原因，举一反三，防止类似事故再次发生，并先后两次到事故现场和医院了解情况，协调全市力量做好伤员救治工作。东营市安监、公安、卫生等部门采取一系列应急响应措施，防止事故扩大和类似事故发生。
目前，4名伤员治愈出院；2名伤员病情稳定，正在康复中；死者善后处理工作完成。
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三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该事故共造成5人死亡（名单附后），6人受伤，直接经济损失540万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
违规搭设V0105球罐内操作平台，搭设技术不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)（以下简称技术规范）要求，内操作平台稳定性不能满足球罐内焊接作业的安全生产条件，导致操作平台整体失稳坍塌。
原因分析：
经现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，并经综合分析认定：V0105球罐内操作平台结构、搭设质量等方面存在严重问题，不能满足作业面焊接作业的安全条件。具体表现为：
一是内操作平台步距过大，经抽查约为2.2－2.4m（技术规范规定脚手架底层步距不应大于2m，其他不应大于1.8m），纵横距为
1.9m(技术规范规定最大不应大于1.3m)；
二是球罐内操作平台底部立杆无固定支撑点，局部未见扫地杆，部分扫地杆搭设不符合技术规范要求；
三是现场跳板固定形式为14号铁丝单股固定（参照技术规范规定，应使用12号铁丝双股固定）；
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四是球罐内操作平台为多排井字架，缺少水平支撑系统，无一字撑或剪刀撑。
（二）间接原因。
1．胜利油建公司及油建金属结构厂、项目部安全生产主体责任不落实，违规分包，现场安全措施落实不严格。
胜利油建公司违反《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》（国务院549号令）及《球形罐施工规范》、《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSGR0004-2009）和《锅炉压力容器制造许可条件》等相关规定，将球罐组焊发包给不具备相应资质的龙玺公司，并于事后补办公司内部审批手续；对油建金属结构厂隐患排查治理工作，特别是对省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力，未发现无资质组焊单位施工，使用无资质安全生产管理、脚手架搭设人员等安全生产管理漏洞失察。
油建金属结构厂作为事故球罐制作、安装合同及施工的具体实施者，违规发包；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；对隐患排查治理工作，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；任命、使用无安全生产管理资质和能力的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部隐患排查治理落实不力，特别是无资质人员搭设组焊用操作平台、施工现场安全管理混乱，操作平台施工专项方案存在重大隐患、操—12—
作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用等失察。
现场项目部允许无任何资质的李景军施工队进行组焊作业；允许无相应资质的施工人员进行操作平台搭设；提名、使用无相应资质安全生产管理人员；对操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符合技术规范隐患排查治理不力；对操作平台验收不严格，在操作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊施工人员安全的情况下，允许投入使用。
2.龙玺公司资质达不到相应要求承揽组焊施工工程，出借资质，违规转包。该公司在不具备相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；在收取管理费后转包给无任何相应资质的顺庆公司；对承揽工程安全生产未作任何管理。
3.顺庆公司无任何相应资质承揽工程，违规转包。该公司在不具备任何相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；赚取差价后转包给无任何资质的李景军施工队；对承揽工程安全生产未作任何管理。
4、李景军施工队违规施工，雇佣无资质架子工搭设操作平台，违规将不具备安全生产条件的操作平台投入使用。该施工队无任何资质承揽事故球罐组焊施工工程；雇佣无资质、无相应专业技术知识的架子工搭设操作平台；对操作平台施工无专项方案、不按照技术规范施工；李景军不具备相应专业技术知识、对搭设的操作平台
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验收不严格、允许不符合技术规范要求的操作平台投入使用、违章指挥组焊施工人员进行施工。
5、万通集团未将发包的球罐制作、安装工程安全管理工作纳入统一管理，未与承包单位签订安全协议，对外来施工队伍安全生产管理混乱监督、管理不力，对胜利油建公司等单位违规分包转包、不具备相应资质的外来施工队伍违规施工失察。
6、天工监理公司未认真履行项目监理职责，监理工作存在不到位、不严格的现象。该公司对工程多次转包监理不到位、不严格，没有及时发现和处理；对球罐项目施工组织设计方案审查、审核不严格、不细致，在操作平台施工方案内容简单、不能满足规范搭设要求、存在重大安全隐患的情况下，通过球罐项目施工组织设计方案审查、审核；对不符合规范搭设的球罐内操作平台搭设工程不检查、不制止、不报告、不处理。
7.市、县质监部门行业监管责任落实不力，安全生产打非治违、生产经营单位资质专项检查工作存有死角。
（1）东营区质量技术监督局，未认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，落实安全生产资质检查专项行动不到位，对辖区内无资质承揽工程、无资质施工监督不力，打非治违工作存有“死角”。
（2）东营市质量技术监督局，作为胜利油建公司的安全生产监管部门，安排部署全市特种设备生产企业资质专项检查不到位，对—14—
特种设备行业安全生产管理监督检查、督导不到位，对无资质特种设备制造施工队伍打击不力，对特检院监检工作不到位监督检查不力，致使无资质施工队伍承揽特种设备制造施工工程。
8.市、县安监部门职能发挥不全面，督导有关部门落实行业监管不得力。
（1）东营区安监局，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对万通集团与油建公司未签订安全生产协议检查不细致；督促落实全区安全生产资质检查专项行动不到位，安全生产综合监管工作不到位。
（2）东营市安全生产监督管理局。作为履行全市安全生产综合监督管理部门，协调指导行业主管部门抓安全工作措施不力。
9.地方人民政府属地管理责任落实不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。东营区人民政府贯彻落实安全生产法律法规政策规定和上级部署要求不到位，未完全履行属地安全生产领导责任，组织辖区内开展安全生产大检查和资质检查专项行动不到位，未能督促有关部门依法履行安全生产监督管理职责。
（三）事故性质。
经调查认定，中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议司法机关追究刑事责任人员。
1.侯贺虎，油建金属结构厂党委书记、厂长，违规把事故球罐
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制作、安装工程发包给不具备相应资质的单位；在明知层层转包的情况下允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；对该厂及项目部隐患排查治理工作不力，特别是省、市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；任命无安全生产管理资质的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部使用无资质人员搭设组焊用内操作平台、施工现场安全管理混乱、内操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格且不具备安全生产条件投入使用等失察，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
2.吴波，顺庆公司法定代表人。利用私人关系、借用资质、违规承揽球形储罐组焊施工工程，违规转包给无任何资质的李景军施工队进行施工，对承揽工程安全生产未作任何管理，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
3.李景军，施工队长。施工队未取得任何资质组织人员承揽球形储罐组焊施工，使用无资质人员、不按照技术规范搭设内操作平台，内操作平台未经严格验收、不能保证组焊施工人员安全的情况下，违章指挥施工人员进入事故球罐内操作平台施工，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
4.郑允亮，事故球罐内操作平台搭设施工组织者。组织无脚手架搭设相应资质人员、不按照技术规范搭设内操作平台，致使搭设—16—
的内操作平台严重不符合技术规范，在事故球形储罐组焊中倒塌，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
5.韩志强，油建金属结构厂现场项目部执行经理。提名、使用无安全生产管理资质的人员担任项目部安全员；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊作业；允许无相应资质的内操作平台搭设人员进行脚手架平台搭设；对内操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符合技术规范排查治理不力；对内操作平台验收不严格，在内操作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊人员安全的情况下，允许投入使用，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
6.卢忠华，油建金属结构厂万通项目部安全员，无安全生产管理人员资质担任安全员，对无相应资质架子工违规搭设内操作平台未采取有效措施加以制止，对事故内操作平台搭设质量严重不符合技术规范未采取有效措施进行整改，对内操作平台验收不严格，违规允许事故内操作平台投入使用，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
（二）事故相关单位其他人员的处理建议。
1、胜利油建公司
（1）刘绍亮，中共党员，胜利油建公司党委副书记、执行董事、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行职责，对本单
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位安全生产管理工作失察，安全生产主体责任落实不力，对分包商无相应资质、层层转包、无相应资质施工失察;对发生的生产安全事故存有迟报、谎报行为，对事故发生负有重要领导责任。按照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十三条之规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条规定处以上一年年收入100%的罚款，根据第三十八条规定处以上一年年收入40%的罚款，合并后由东营市安监局处以上一年年收入100%的罚款。
（2）叶晓东，中共党员，胜利油建公司党委书记。对事故发生后的情况了解不够，到医院核实人员伤亡情况不扎实，对发生的生产安全事故存有迟报、谎报行为。按照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予党内严重警告处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条规定，由东营市安监局处以上一年年收入100%的罚款。
（3）孙连芬，中共党员，胜利油建公司副总经理，分管公司安全生产工作。作为分管安全生产工作副总经理，对公司安全生产管理工作督导、检查不力，问责不及时；事故发生后存在迟报、谎报行为，对事故发生负有主要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条之规定，建议给予行政撤职处—18—
分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条规定，由东营市安监局处以上一年年收入100%的罚款。
（4）陈国龙，中共党员，胜利油建公司副总经理，分管国内项目部、法律事务部。对油建金属结构厂违规分包监督不到位，问责不及时，对事故发生负有重要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政警告处分。
（5）张平，中共党员，胜利油建公司安全总监兼安全环保部主任。对公司安全环保部工作监督指导不力；组织、协调公司安全生产管理工作不到位，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政记过处分。
（6）李场，中共党员，油建公司法律事务部主任（合同部主任），负责对工程招标、合同签订情况进行审核。对油建金属结构厂违规招标、分包、合同倒签监管不到位，资质审查不认真，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政记大过处分。
（7）刘金波，中共党员，油建公司国内项目部主任，负责国内油田外部市场项目的生产管理。对金属结构厂违规将工程分包监督不到位，审核资质不认真，对金属结构厂生产项目未组织检查，监
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督指导不到位，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政记过处分。
（8）罗国强，中共党员，胜利油建公司安全环保部副主任，负责分包商管理、工业安全管理、安全检查工作。对油建公司承包商安全管理不细致，组织检查不到位，监督指导不力，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政警告处分。
（9）张基春，中共党员，油建公司质量技术部副主任，主持工作。发现事故项目施工组织设计未按公司规定审批，未及时纠正，对项目施工组织设计审批把关不严，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政警告处分。
2、油建金属结构厂
（1）刘永生，中共党员，油建金属结构厂党委委员、副厂长兼化建部主任。作为项目部分管领导、项目部主管单位化建部的主要负责人，未按照公司规定组织分包工程招标；制定、审查招标文件、合同不认真，对资质等分包条件要求不明确；对顺庆公司吴波、高董董借用龙玺公司资质审查把关不严，使顺庆公司借用龙玺公司资质承接事故球罐组焊作业；允许无任何资质的李景军施工队进行组—20—
焊施工；同意使用无安全生产管理资质的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对项目部隐患排查治理落实不力特别是对省、市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力，无资质人员搭设组焊用内操作平台，施工现场安全管理混乱，内操作平台施工专项方案存在重大隐患，内操作平台验收不严格且不具备安全生产条件投入使用失察，对事故发生负有主要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予行政撤职处分。
（2）迟延国，中共党员，油建金属结构厂党委委员、副厂长，分管安全生产。对本单位隐患排查治理工作落实不力，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；发现项目部安全员无相应资质未采取有效措施制止；对无资质人员搭设组焊用内操作平台、施工现场安全管理混乱、内操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用失察，对事故发生负有主要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予行政降级处分。
（3）薛双喜，中共党员，油建金属结构厂主任安全监督，机关党支部委员，负责全厂安全生产工作。对本单位隐患排查治理工作落实不力，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；3次对万通项目部的安全检查，均检查不细、未发现施工
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现场存在的无资质人员搭设组焊用内操作平台、安全管理混乱，内操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用等安全隐患；发现项目部安全员无相应资质未采取有效措施制止；对现场项目部隐患排查治理落实不力失察，对事故发生负有主要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予行政撤职处分。
3、龙玺公司
（1）卞忠君，中共党员，胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司党委委员、董事长兼总经理，负责公司全面工作。违规向顺庆公司出借资质投标、收取管理费，对承揽工程安全生产未作任何管理，对事故发生负有重要责任。建议由东营市安监局按照《安全生产法》第八十一条规定，给予其10万元罚款。
（2）孝勇，男，胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司钢结构公司经理。违规办理公司向顺庆公司出借资质投标、收取管理费，对事故发生负有重要责任。建议龙玺公司按照内部规定进行处理。
4.顺庆公司
高董董，顺庆公司雇员。该公司利用私人关系、借用资质、违规承揽球形储罐组焊施工工程的具体实施者，受公司法定代表人吴波委托与龙玺公司签订承包合同，按照吴波的安排违规转包给无任何资质的李景军施工队进行施工，对事故发生负有主要责任。建议—22—
顺庆公司依据内部规定，依法给予其解除劳动关系处理。
5、万通集团
（1）王军，山东万通石油化工集团有限公司党委书记、董事长，山东万通集团东营海欣仓储有限公司董事长、总经理。作为万通集团和万通海欣仓储公司安全生产第一责任人，未将发包的球罐制作、安装工程安全管理工作纳入统一管理，未与承包单位签订安全协议，对外来施工队伍安全生产管理混乱监督、管理不力失察，对胜利油建公司等单位违规分包转包、不具备相应资质的外来施工队伍违规施工失察，对事故发生负有重要责任。建议由东营市安监局按照《安全生产法》第八十一条规定，给予其10万元罚款。
（2）王建锋，山东万通石油化工集团有限公司党委副书记、安全部部长。在项目建设安全生产的组织、协调、管理方面工作不到位，对施工现场监督检查不到位，未督促施工方严格执行工程建设程序和国家强制性标准，对事故发生负有重要责任。建议万通集团按照内部规定进行处理。
6、天工监理公司
（1）张绪秀,女,山东天工石化设备工程监理有限公司董事长兼总经理，负责公司全面工作。作为企业安全生产第一责任人，未全面履行安全生产管理职责，对公司监理工作督促检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由东营市安监局按照《安全生产
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法》第八十一条规定，给予其10万元罚款。（2）曹久远，男，山东天工石化设备监理有限公司项目专业监理工程师。未认真履行监理员责任，对球罐项目施工组织设计方案审查不严格、不细致，在脚手架施工方案部分存在重大问题不能够保证安全生产的情况下，未向项目总监理工程师提出处理意见，对事故发生负有重要责任。建议住建部门按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院393号令）第五十八条规定，给予其责令停止执业10个月的处理。
（3）王克让，男，山东天工石化设备监理有限公司项目总监理工程师。未认真履行项目监理总监责任，对工程出现的层层转包、多次转包现象监理不到位、不严格，没有及时发现和处理；对球罐项目施工组织设计方案审核不严格、不细致，在内操作平台施工方案部分存在重大问题不能够保证安全生产的情况下，通过球罐项目施工组织设计方案审核，对事故发生负有重要责任。建议住建部门按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院393号令）第五十八条规定，给予其责令停止执业10个月的处理。
7.监检单位
1.左晓杰，中共党员，山东省特种设备检验研究院压力容器检验中心主任。监督指导万通集团球罐制造、安装工程监检工作及生产安全工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议按照干部—24—
管理权限，由省特检院按规定给予处理。
2.孙洪彬，山东省特种设备检验研究院监检员，负责事故球罐的具体监检。未发现内操作平台搭设等施工人员资质不符合规定要求，对工程非法转包监督不到位；审查施工组织设计方案不认真，致使该工程施工存在重大安全事故隐患。对事故发生负有直接责任。建议按照干部管理权限，由省特检院按规定给予处理。
（三）对监管部门和政府及其有关人员的处理建议
1.赵国苓，中共党员，东营市质监局党组成员、副局长。安排部署全市特种设备生产企业资质专项检查不到位，对特种设备行业安全生产管理督导不到位，对事故发生负有重要责任。按照《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条之规定，建议对其进行诫勉谈话。
2.王全升，中共党员，东营市质监局特种设备科科长。未认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，组织协调全市特种设备生产企业资质专项检查不到位，监督指导不力；对特检院未及时发现施工人员资质不符合规定要求，工程非法进行转包监督不到位；对特种设备行业安全生产管理监督指导不到位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
3.周克东，中共党员，东营区质量技术监督局党组书记、局长。
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未认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，落实安全生产资质检查专项行动不到位，对辖区内无资质承揽工程、无资质施工监督不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
4.王福田，中共党员，东营区质量技术监督局特检科科长。未认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，落实安全生产资质检查专项行动不到位，对辖区内无资质承揽工程、无资质施工监督不力，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
5.赵恒才，中共党员，东营区安监局党组书记、局长。督促企业落实安全生产主体责任不到位，对万通集团与油建公司未签订安全生产协议监督检查不细致，督促落实全区安全生产资质检查专项行动不到位，安全生产综合监管工作不到位。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》
第四条之规定，建议给予行政警告处分。
6.生墨霄，中共党员，东营区安监局监察大队大队长。督促企业落实安全生产主体责任不到位，对万通集团与油建公司未签订安全生产协议审查不细致，督促落实全区安全生产资质检查专项行动—26—
不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予行政警告处分。
7.张宝山，中共党员，东营区委常委、区政府副区长，分管安全生产和质量监督的工作。贯彻落实安全生产法律法规政策规定和上级部署要求不到位，对事故发生负有重要领导责任。按照《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条之规定，建议对其进行诫勉谈话。
8.东营区人民政府。未完全履行属地安全生产领导责任，组织辖区内开展安全生产大检查和资质检查专项行动不到位，未能督促有关部门依法履行安全生产监督管理职责，建议责成其向东营市人民政府作出深刻检查。
9.东营市质量技术监督局。安排部署全市特种设备生产企业资质专项检查不到位；对特种设备行业安全生产管理督导不到位，建议责成其向东营市人民政府作出深刻检查。
10.东营市安全生产监督管理局。作为履行全市安全生产综合监督管理部门，协调指导行业主管部门抓安全工作措施不力，建议责成其向东营市人民政府作出深刻检查。
（四）对相关生产经营单位的处理
1．根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十七条的规定，责成东营市安监局对龙玺公司、顺庆公司、
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天工监理公司、万通集团分别处以30万元的罚款。
2.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条的规定对胜利油建公司处以200万元罚款，根据第三十七条规定对胜利油建公司处以50万元罚款，合并后责成东营市安监局对胜利油建公司处以250万元的罚款。
六、事故防范措施建议
（一）生产经营单位要依法经营，切实落实主体责任。
胜利油建公司、龙玺公司、顺庆公司、万通集团等生产经营单位要深刻吸取中石化胜利油建工程有限公司山东万通石油化工集团有限公司液化气球罐组焊内操作平台“4.28”较大坍塌事故的沉痛教训，依法生产经营，严格按照许可范围从事生产经营活动，不得出借资质，违规发包、承包和施工。要严格执行压力容器制造、安装的有关法规、标准规范，使用有相应资质的单位和施工人员依法依规施工。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要深入开展安全生产资质检查专项行动，防止将工程、施工发包或雇佣无相应资质单位、队伍、人员施工；将外来施工队伍纳入本单位安全生产的统一管理，督促施工队伍落实安全生产主体责任。中央企业不管在什么地方，必须依法接受地方的属地监管、行业监管。
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（二）主管部门管行业必须管安全，切实落实行业监管责任。市、县两级质监等有关部门，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和“谁发证谁负责”的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位。要严格落实行业监管责任，依法依规，严管严抓。要继续深化省政府组织开展的安全生产资质检查专项行动，并建立长效机制，杜绝不具备相应资质生产经营单位特别是无资质单位的违规生产、施工。县区安监局要切实履行综合监管职能，积极协调、督促有关部门履行职责，为党委、政府当好“防火墙”，为全市经济社会建设营造良好的安全生产环境。
（三）县区政府要严格履行职责，切实落实属地管理责任。东营区等各级政府及其有关市属开发区管委会，要牢固树立科学发展、安全发展理念，把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。在发展区域经济、加快城乡建设的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，在招商引资、上项目中不能降低安全标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府经济建设、企业生产经营与安全生产发生矛盾时，必须服从安全生产需要；所有项目、工程、设备设计、制造、建设、使用必须满足安全规定和条件。各级人民政府要加强本行政区域特种设备安全生产工作的领导，督促有关部门依法履行职责，对本行业连续发生较大事
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故的实行“一票否决”，防止类似事故发生。
（四）进一步明确职责，切实加强设备安装工程、特种设备制造安装工程领域的安全生产监管。
各级政府、安委会及住建、质监等有关部门，要认真按照《安全生产法》、《建筑法》、《特种设备安全法》及有关法律法规的要求，进一步明确各自对设备安装工程和特种设备制造安装工程领域的安全生产监管职责、责任主体，依法加强监管；要切实加强工程承发包的管理，防止不具备相关资质的单位违法承包；切实加强外来施工队伍的监管，防止类似事故发生。
东营市人民政府中石化胜利油建工程有限公司
液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查组
2014年7月15日
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东营市东营区中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查报告
2014年4月28日7:05分，中石化胜利油建工程有限公司（以下简称胜利油建公司）在地处东营市东营区的山东万通集团东营海欣仓储有限公司（以下简称万通海欣仓储公司）球形罐区施工工地，对5000m³液化气球罐（编号V0105）进行现场制造（组焊）作业时，发生球罐内操作平台坍塌事故，共造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失540万元。
事故发生后，省、市领导高度重视。郭树清省长、邓向阳副省长先后作出重要批示，对事故调查处理等工作提出明确要求；市委、市政府主要领导多次听取事故情况汇报，对伤员救治、事故调查及落实措施、杜绝此类事故等相关工作提出具体意见要求；市委常委、常务副市长田青云赶到事故现场和救治医院，亲自调度伤员救治和事故调查处理工作。
根据市委、市政府主要领导同志批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府236号令）等有关法律法规，4月30日，市政府成立了由市监察局、安监局、公安局、质监局、住建委、总工会、东营区政府及中石化胜利油田工程公司QHSE管理处（受中石化石油工程建设有限公司委托）有关负
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责同志参加的东营市人民政府中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了大型压力容器制造、操作平台搭建等方面的5名专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况。
1.胜利油建公司，地处东营市东营区，国有一级特大型综合性施工企业，隶属于中国石油化工集团，注册资本20471万元，拥有固定资产净值76928万元，具有《企业法人营业执照》（注册号[**************]）。中石化胜利油建工程有限公司金属结构厂（以下简称油建金属结构厂），是胜利油建公司直属的具有工商营业执照的非法人单位，具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证（压力容器）》（编号TS1210258-2016），A1级高压容器、A2级第三类低、—2—
中压容器、A3级球形罐设计资质；《特种设备制造许可证（压力容器）》（编号TS2210036-2016），A1级高压容器、A2级第三类低、中压容器、A3级球形储罐组焊资质（含球壳板制造），依照有关规定该公司具备事故球罐制作、安装工程所需的特种设备制造许可证资质。该厂于2013年12月6日以金结厂发【2013】18号、19号成立万通海欣仓储公司球罐现场组焊项目部（以下简称现场项目部），任命万通海欣仓储公司2台3000m³、4台5000m³球罐现场组焊质量保证体系责任人员，任命赵胜友为现场项目经理（因油建金属机构厂安排其他工作未到现场工作，由韩志强主持工作），韩志强为现场项目执行经理，现场安全员为徐伟（因油建金属机构厂安排其他工作未到现场工作），项目安全人员为卢中华（任命文件表述有误，实为卢忠华）。
2.胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司（以下简称龙玺公司），地处东营市经济开发区胜利工业园，注册资本5000万元，自然人投资有限责任公司，主要从事普通货运、海洋工程施工及第一类压力容器、第二类低中压容器的制作和销售等；股东共11人，其中卞忠君占10.15%。该公司具有《企业法人营业执照》(注册号[**************])，具备质监部门颁发的《特种设备设计许可证（压力容器）》（编号TS2210D83-2015），A2级第三类低、中压容器。依照有关规定该公司不具备事故球罐制作、安装工程所需特种设备制造许可证（A3级球形储罐组焊）资质。
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3.东营市顺庆石油机械技术有限公司（以下简称顺庆公司），地处东营市东营区，注册资本600万元，自然人投资有限责任公司，主要从事汽车维修、石油机械技术开发服务等，不具备事故球罐制作、安装工程所需特种设备制造许可证（A3级球形储罐组焊）资质；股东共2人，为吴波、潘从叶，出资额分别占注册资本的50%。
4.李景军施工队。李景军，男，出生于1968年1月，汉族，初中文化程度，辽宁省建昌县药王庙镇药王庙村人。承揽到万通海欣仓储公司6个球罐组焊施工作业后，召集12名具备A3级球形储罐组焊所需资质的焊工组成施工队进行施工；事故球罐内操作平台是其出资给郑允亮（日照莒县人），由郑允亮在劳务市场召集8名无架子工搭设特种作业资质人员搭设的。
5.山东万通石油化工集团有限公司（以下简称万通集团），地处东营市东营区史口镇，注册资本5.28亿元，自然人投资有限责任公司，主要从事石油化工、精细化工；股东共3人，其中董事长王军出资占注册资本的85%。万通海欣仓储公司（董事长、总经理为王军）为万通集团的全资子公司，主要经营燃料油保税仓储。
6.山东天工石化设备工程监理有限公司（以下简称天工监理公司），主要从事石油工业工程和化学工业工程的设备监理，地处淄博市临淄区孙娄镇闫家村，注册资本500万元，法定代表人张绪秀。该公司具备事故球罐监理的资质。
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（二）设计单位、监检单位概况。
设计单位为合肥通用机械研究院，设计资质证书编号为TS1210205-2013，地处合肥市长江西路888号，是以压力容器与化工装备、制冷空调与环境控制技术、流体机械、包装食品机械以及石油装备等组成的多专业、综合性的中国机械工业集团公司直属的科研院所。具备事故球罐的设计资质。
监检单位为山东省特种设备检验研究院，山东省质量技术监督局直属的从事锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、游乐设施、客运索道和厂内机动车辆等特种设备法定检验的科研事业单位，具备事故球罐的监检资质。
（三）事故球罐制造、安装工程基本情况。
发生事故的球罐编号为V0105，是在万通集团厂区内实施的2台3000m³丙烯球罐、4台5000m³液化气球罐制造、安装工程中的1台5000m³液化气球罐。
包括事故球罐在内的6台球罐为万通集团10万吨/年气分和1.5万吨MTBE联合装置项目的配套设施。该项目在东营区发改委登记备案（备案号为0705300007），已取得东营区建设局颁发的《建设用地规划用地规划许可证》（编号为东02-史0607）和《建设工程项目规划许可证》（编号为东02-史0706），于2008年2月21日通过东营市安监局的设立审查，取得《危险化学品建设项目安全许可意见书》
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（东危化项目审字[2008]4号），2008年5月8日取得《危险化学品试生产（使用）方案备案告知书》（东安监危化项目备字[2008]7号）和竣工验收审查（东危化项目审字[2008]34号）。其中，竣工验收审查不包括在建的6台球罐，待建成后安监部门再组织进行竣工验收。
包括事故球罐在内的6台球罐的承发包合同签订单位是万通集团的子公司万通海欣仓储公司，实际的订购、建设单位是母公司万通集团，建设地点位于东营市东营区史口镇的万通集团厂区内，合同的签订、履行及其施工现场安全的统一协调、管理由万通集团具体实施。
（四）球罐制造、安装工程发包、分包、转包情况。2012年10月，万通海欣仓储公司与胜利油建公司签订3000m³、5000m³球罐工程安装承发包合同，将6台3000m³液化气球罐、4台3000m³丙烯球罐及4台5000m³液化气球罐的制作安装工程承包给胜利油建公司。其中2台3000m³丙烯球罐、4台5000m³液化气球罐施工现场位于万通集团厂区。根据合同约定，万通海欣仓储公司负责施工现场“三通一平”及合格的球罐基础；胜利油建公司确保交付铭牌完整的球罐，并提供竣工图纸、技术资料和万通集团所在地压力容器安监部门的检验报告，是一项交钥匙工程。
2013年12月，胜利油建公司作为工程承发包单位，以邀请招标方式对外招标。顺庆公司法定代表人吴波利用与油建金属结构厂厂长侯贺虎的私人关系，以龙玺公司名义中标，龙玺公司收取工程管—6—
理费。胜利油建公司在明知龙玺公司不具备相应资质且实际中标单位是顺庆公司的情况下，违反《特种设备安全法》第十八条、《特种设备安全监察条例》（国务院第549号令）第十条、第十四条和《球形罐施工规范》（GB50094-2010）3.0.3、《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSGR0004-2009）1.11、4.1.1及《锅炉压力容器制造许可条件》等相关规定，将4台5000m³液化气球罐（含事故球罐）和2台3000m³丙烯球罐组焊安装、球罐水压试验、梯子平台的预制安装、喷淋系统安装等，于2013年12月3日确定发包给龙玺公司。
2014年2月，龙玺公司违反相应规定将该工程转包给了顺庆公司。顺庆公司职工高董董代表顺庆公司与龙玺公司签订了承接球罐组焊安装劳务作业的合同。2013年12月22日，顺庆公司又与李景军个人签订合同，由李景军组建施工队伍具体组织施工。
二、事故发生经过、救援及报告情况
（一）事故发生经过。
完成V0105球罐现场制造的支腿预制、定位块焊接、组队工序施工后，于2014年3月15至17日搭设V0105球罐内外操作平台，搭设人员系现场施工队长李景军联系郑允亮（山东省日照市莒县城阳镇郑家庄人，身份证号[***********]6），郑允亮从劳务市场找来8名无相应特种作业操作资质的人员搭设的，经勘验该球罐内操作平台不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)要求。
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3月23日，球罐现场制造的调口工序施工完成，球罐外部焊接施工开始，4月25日完成外部焊接施工作业。
因天气原因，球罐内部焊接施工作业推迟到2014年4月28日。28日6:45分，现场施工队长李景军组织12名组焊人员，进入万通集团球形罐区施工工地5000m³液化气球罐（编号为V0105）内部，登上罐内约20米高的操作平台进行球罐上极板焊接作业。
7:05分，操作平台突然坍塌，作业面上11人瞬间坠落（当班共12人，其中1人因作业位置处于固定在球罐内壁上的临时工作平台，未受到伤害）。事故共造成5人死亡，6人受伤。
（二）事故现场救援情况。
事故发生后，李景军立即拨打120急救电话，组织现场人员进行施救；并电话报告油建金属结构厂项目执行经理韩志强。上午8时许，5辆救护车先后到达现场，随即将11名伤者分别送往东营区人民医院、东营区鸿港医院、胜利油田中心医院进行救治。其中，东营区鸿港医院收治高科、刘言、胡桂强3人，胡桂强于4月28日8:20经抢救无效死亡；东营区人民医院收治张宪（当场死亡）、赵飞鹏（当场死亡）、司保成、全福4人，全福于4月29日上午11:10抢救无效死亡；胜利油田中心医院收治王浩、杨晓雷、张世忠、陈强4人，王浩于4月28日20:15经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况。
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韩志强于2014年4月28日7:40向油建金属结构厂厂长侯贺虎、安全总监薛双喜电话汇报了事故情况，胜利油建公司安全总监张平接到侯贺虎报告后，于8:30左右向胜利油建公司执行董事、总经理刘绍亮作了汇报。刘绍亮和胜利油建公司党委书记叶晓东、分管安全生产的副经理孙连芬、张平4人研究后，分头赶往事故现场和医院。13:00左右，刘绍亮、叶晓东、孙连芬、张平、侯贺虎在刘绍亮办公室再次召开会议，研究事故上报及救援情况，决定启动应急预案，并由侯贺虎联系分包商落实伤亡人数。侯贺虎将落实的情况报告给刘绍亮、叶晓东、孙连芬后，三人决定由孙连芬、张平、侯贺虎和顺庆公司的吴波、高董董去东营区安监局报告事故情况，称事故造成人员2死2伤。28日17:30，刘绍亮、叶晓东、孙连芬了解到胡桂强也于当日8:20死亡后，商议当日不再续报。东营区安监局于28日下午14时30分左右接到报告后，立即组织有关人员赶赴事故现场调查核实，并于28日17时左右将事故初步情况分别报东营区政府和东营市安监局。东营市安监局于28日18时将事故基本情况分别上报省局值班室和市政府分管领导。
4月29日上午9时，接到省局要求进一步核实事故死亡人数的电话通知后，东营市安监局立即派员到东营区进行调查核实，并于29日18时30分向省安监局上报事故续报：该事故共造成5人死亡，6人受伤。
（四）当地政府救援情况。
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东营区接到报告后，区委书记贾瑞霭、区长丁卫东于4月28日17时30分作出批示，要求进一步了解事故原因，抢救伤员并做好事故善后工作。东营区启动全区应急预案，成立主要领导任组长的应急救援指挥部，下设综合组、事故调查组、救护组、安抚稳控组等4个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。公安部门控制现场，公安、安监等部门调集设备、组织人员，展开人员搜救等工作，进一步细致清查现场，核实伤亡人数，防止伤亡人员遗漏；卫生、安监部门组织力量对伤员进行救治；信访、安监部门等部门慰问伤员、家属，做好善后工作。
东营市委书记刘士合，市委副书记、市长申长友接到报告后，对事故救援、伤员救治和事故调查、防止次生灾害及防止类似事故多次作出批示、指示，要求启动应急预案，安监、卫生、公安等相关部门负责指导东营区进行现场救援、伤员救治等工作；市委常委、副市长田青云接到报告后，立即对相关工作作出安排部署，要求东营区政府和相关部门全力救治受伤人员，做好死者家属的抚恤工作，尽快查明原因，举一反三，防止类似事故再次发生，并先后两次到事故现场和医院了解情况，协调全市力量做好伤员救治工作。东营市安监、公安、卫生等部门采取一系列应急响应措施，防止事故扩大和类似事故发生。
目前，4名伤员治愈出院；2名伤员病情稳定，正在康复中；死者善后处理工作完成。
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三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该事故共造成5人死亡（名单附后），6人受伤，直接经济损失540万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因。
违规搭设V0105球罐内操作平台，搭设技术不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)（以下简称技术规范）要求，内操作平台稳定性不能满足球罐内焊接作业的安全生产条件，导致操作平台整体失稳坍塌。
原因分析：
经现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，并经综合分析认定：V0105球罐内操作平台结构、搭设质量等方面存在严重问题，不能满足作业面焊接作业的安全条件。具体表现为：
一是内操作平台步距过大，经抽查约为2.2－2.4m（技术规范规定脚手架底层步距不应大于2m，其他不应大于1.8m），纵横距为
1.9m(技术规范规定最大不应大于1.3m)；
二是球罐内操作平台底部立杆无固定支撑点，局部未见扫地杆，部分扫地杆搭设不符合技术规范要求；
三是现场跳板固定形式为14号铁丝单股固定（参照技术规范规定，应使用12号铁丝双股固定）；
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四是球罐内操作平台为多排井字架，缺少水平支撑系统，无一字撑或剪刀撑。
（二）间接原因。
1．胜利油建公司及油建金属结构厂、项目部安全生产主体责任不落实，违规分包，现场安全措施落实不严格。
胜利油建公司违反《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》（国务院549号令）及《球形罐施工规范》、《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSGR0004-2009）和《锅炉压力容器制造许可条件》等相关规定，将球罐组焊发包给不具备相应资质的龙玺公司，并于事后补办公司内部审批手续；对油建金属结构厂隐患排查治理工作，特别是对省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力，未发现无资质组焊单位施工，使用无资质安全生产管理、脚手架搭设人员等安全生产管理漏洞失察。
油建金属结构厂作为事故球罐制作、安装合同及施工的具体实施者，违规发包；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；对隐患排查治理工作，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；任命、使用无安全生产管理资质和能力的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部隐患排查治理落实不力，特别是无资质人员搭设组焊用操作平台、施工现场安全管理混乱，操作平台施工专项方案存在重大隐患、操—12—
作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用等失察。
现场项目部允许无任何资质的李景军施工队进行组焊作业；允许无相应资质的施工人员进行操作平台搭设；提名、使用无相应资质安全生产管理人员；对操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符合技术规范隐患排查治理不力；对操作平台验收不严格，在操作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊施工人员安全的情况下，允许投入使用。
2.龙玺公司资质达不到相应要求承揽组焊施工工程，出借资质，违规转包。该公司在不具备相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；在收取管理费后转包给无任何相应资质的顺庆公司；对承揽工程安全生产未作任何管理。
3.顺庆公司无任何相应资质承揽工程，违规转包。该公司在不具备任何相应资质的情况下，违反相关规定，承揽球罐组焊施工；赚取差价后转包给无任何资质的李景军施工队；对承揽工程安全生产未作任何管理。
4、李景军施工队违规施工，雇佣无资质架子工搭设操作平台，违规将不具备安全生产条件的操作平台投入使用。该施工队无任何资质承揽事故球罐组焊施工工程；雇佣无资质、无相应专业技术知识的架子工搭设操作平台；对操作平台施工无专项方案、不按照技术规范施工；李景军不具备相应专业技术知识、对搭设的操作平台
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验收不严格、允许不符合技术规范要求的操作平台投入使用、违章指挥组焊施工人员进行施工。
5、万通集团未将发包的球罐制作、安装工程安全管理工作纳入统一管理，未与承包单位签订安全协议，对外来施工队伍安全生产管理混乱监督、管理不力，对胜利油建公司等单位违规分包转包、不具备相应资质的外来施工队伍违规施工失察。
6、天工监理公司未认真履行项目监理职责，监理工作存在不到位、不严格的现象。该公司对工程多次转包监理不到位、不严格，没有及时发现和处理；对球罐项目施工组织设计方案审查、审核不严格、不细致，在操作平台施工方案内容简单、不能满足规范搭设要求、存在重大安全隐患的情况下，通过球罐项目施工组织设计方案审查、审核；对不符合规范搭设的球罐内操作平台搭设工程不检查、不制止、不报告、不处理。
7.市、县质监部门行业监管责任落实不力，安全生产打非治违、生产经营单位资质专项检查工作存有死角。
（1）东营区质量技术监督局，未认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，落实安全生产资质检查专项行动不到位，对辖区内无资质承揽工程、无资质施工监督不力，打非治违工作存有“死角”。
（2）东营市质量技术监督局，作为胜利油建公司的安全生产监管部门，安排部署全市特种设备生产企业资质专项检查不到位，对—14—
特种设备行业安全生产管理监督检查、督导不到位，对无资质特种设备制造施工队伍打击不力，对特检院监检工作不到位监督检查不力，致使无资质施工队伍承揽特种设备制造施工工程。
8.市、县安监部门职能发挥不全面，督导有关部门落实行业监管不得力。
（1）东营区安监局，督促企业落实安全生产主体责任不到位，对万通集团与油建公司未签订安全生产协议检查不细致；督促落实全区安全生产资质检查专项行动不到位，安全生产综合监管工作不到位。
（2）东营市安全生产监督管理局。作为履行全市安全生产综合监督管理部门，协调指导行业主管部门抓安全工作措施不力。
9.地方人民政府属地管理责任落实不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。东营区人民政府贯彻落实安全生产法律法规政策规定和上级部署要求不到位，未完全履行属地安全生产领导责任，组织辖区内开展安全生产大检查和资质检查专项行动不到位，未能督促有关部门依法履行安全生产监督管理职责。
（三）事故性质。
经调查认定，中石化胜利油建工程有限公司液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议司法机关追究刑事责任人员。
1.侯贺虎，油建金属结构厂党委书记、厂长，违规把事故球罐
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制作、安装工程发包给不具备相应资质的单位；在明知层层转包的情况下允许无任何资质的李景军施工队进行组焊施工；对该厂及项目部隐患排查治理工作不力，特别是省、市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；任命无安全生产管理资质的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对现场项目部使用无资质人员搭设组焊用内操作平台、施工现场安全管理混乱、内操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格且不具备安全生产条件投入使用等失察，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
2.吴波，顺庆公司法定代表人。利用私人关系、借用资质、违规承揽球形储罐组焊施工工程，违规转包给无任何资质的李景军施工队进行施工，对承揽工程安全生产未作任何管理，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
3.李景军，施工队长。施工队未取得任何资质组织人员承揽球形储罐组焊施工，使用无资质人员、不按照技术规范搭设内操作平台，内操作平台未经严格验收、不能保证组焊施工人员安全的情况下，违章指挥施工人员进入事故球罐内操作平台施工，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
4.郑允亮，事故球罐内操作平台搭设施工组织者。组织无脚手架搭设相应资质人员、不按照技术规范搭设内操作平台，致使搭设—16—
的内操作平台严重不符合技术规范，在事故球形储罐组焊中倒塌，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
5.韩志强，油建金属结构厂现场项目部执行经理。提名、使用无安全生产管理资质的人员担任项目部安全员；允许无任何资质的李景军施工队进行组焊作业；允许无相应资质的内操作平台搭设人员进行脚手架平台搭设；对内操作平台搭设不使用专项方案、搭设不符合技术规范排查治理不力；对内操作平台验收不严格，在内操作平台严重不符合技术规范、不能保证组焊人员安全的情况下，允许投入使用，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
6.卢忠华，油建金属结构厂万通项目部安全员，无安全生产管理人员资质担任安全员，对无相应资质架子工违规搭设内操作平台未采取有效措施加以制止，对事故内操作平台搭设质量严重不符合技术规范未采取有效措施进行整改，对内操作平台验收不严格，违规允许事故内操作平台投入使用，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关追究刑事责任。
（二）事故相关单位其他人员的处理建议。
1、胜利油建公司
（1）刘绍亮，中共党员，胜利油建公司党委副书记、执行董事、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行职责，对本单
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位安全生产管理工作失察，安全生产主体责任落实不力，对分包商无相应资质、层层转包、无相应资质施工失察;对发生的生产安全事故存有迟报、谎报行为，对事故发生负有重要领导责任。按照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、第十三条之规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条规定处以上一年年收入100%的罚款，根据第三十八条规定处以上一年年收入40%的罚款，合并后由东营市安监局处以上一年年收入100%的罚款。
（2）叶晓东，中共党员，胜利油建公司党委书记。对事故发生后的情况了解不够，到医院核实人员伤亡情况不扎实，对发生的生产安全事故存有迟报、谎报行为。按照《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予党内严重警告处分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条规定，由东营市安监局处以上一年年收入100%的罚款。
（3）孙连芬，中共党员，胜利油建公司副总经理，分管公司安全生产工作。作为分管安全生产工作副总经理，对公司安全生产管理工作督导、检查不力，问责不及时；事故发生后存在迟报、谎报行为，对事故发生负有主要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条之规定，建议给予行政撤职处—18—
分；根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条规定，由东营市安监局处以上一年年收入100%的罚款。
（4）陈国龙，中共党员，胜利油建公司副总经理，分管国内项目部、法律事务部。对油建金属结构厂违规分包监督不到位，问责不及时，对事故发生负有重要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政警告处分。
（5）张平，中共党员，胜利油建公司安全总监兼安全环保部主任。对公司安全环保部工作监督指导不力；组织、协调公司安全生产管理工作不到位，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政记过处分。
（6）李场，中共党员，油建公司法律事务部主任（合同部主任），负责对工程招标、合同签订情况进行审核。对油建金属结构厂违规招标、分包、合同倒签监管不到位，资质审查不认真，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政记大过处分。
（7）刘金波，中共党员，油建公司国内项目部主任，负责国内油田外部市场项目的生产管理。对金属结构厂违规将工程分包监督不到位，审核资质不认真，对金属结构厂生产项目未组织检查，监
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督指导不到位，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政记过处分。
（8）罗国强，中共党员，胜利油建公司安全环保部副主任，负责分包商管理、工业安全管理、安全检查工作。对油建公司承包商安全管理不细致，组织检查不到位，监督指导不力，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政警告处分。
（9）张基春，中共党员，油建公司质量技术部副主任，主持工作。发现事故项目施工组织设计未按公司规定审批，未及时纠正，对项目施工组织设计审批把关不严，对事故发生负有重要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，建议给予行政警告处分。
2、油建金属结构厂
（1）刘永生，中共党员，油建金属结构厂党委委员、副厂长兼化建部主任。作为项目部分管领导、项目部主管单位化建部的主要负责人，未按照公司规定组织分包工程招标；制定、审查招标文件、合同不认真，对资质等分包条件要求不明确；对顺庆公司吴波、高董董借用龙玺公司资质审查把关不严，使顺庆公司借用龙玺公司资质承接事故球罐组焊作业；允许无任何资质的李景军施工队进行组—20—
焊施工；同意使用无安全生产管理资质的人员作为安全员，导致项目部安全管理存在大量漏洞；对项目部隐患排查治理落实不力特别是对省、市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力，无资质人员搭设组焊用内操作平台，施工现场安全管理混乱，内操作平台施工专项方案存在重大隐患，内操作平台验收不严格且不具备安全生产条件投入使用失察，对事故发生负有主要领导责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予行政撤职处分。
（2）迟延国，中共党员，油建金属结构厂党委委员、副厂长，分管安全生产。对本单位隐患排查治理工作落实不力，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；发现项目部安全员无相应资质未采取有效措施制止；对无资质人员搭设组焊用内操作平台、施工现场安全管理混乱、内操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用失察，对事故发生负有主要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予行政降级处分。
（3）薛双喜，中共党员，油建金属结构厂主任安全监督，机关党支部委员，负责全厂安全生产工作。对本单位隐患排查治理工作落实不力，特别是省市政府组织开展的安全生产资质检查专项行动落实不力；3次对万通项目部的安全检查，均检查不细、未发现施工
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现场存在的无资质人员搭设组焊用内操作平台、安全管理混乱，内操作平台施工专项方案存在重大隐患、内操作平台验收不严格、不具备安全生产条件投入使用等安全隐患；发现项目部安全员无相应资质未采取有效措施制止；对现场项目部隐患排查治理落实不力失察，对事故发生负有主要责任。按照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予行政撤职处分。
3、龙玺公司
（1）卞忠君，中共党员，胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司党委委员、董事长兼总经理，负责公司全面工作。违规向顺庆公司出借资质投标、收取管理费，对承揽工程安全生产未作任何管理，对事故发生负有重要责任。建议由东营市安监局按照《安全生产法》第八十一条规定，给予其10万元罚款。
（2）孝勇，男，胜利油田龙玺石油工程服务有限责任公司钢结构公司经理。违规办理公司向顺庆公司出借资质投标、收取管理费，对事故发生负有重要责任。建议龙玺公司按照内部规定进行处理。
4.顺庆公司
高董董，顺庆公司雇员。该公司利用私人关系、借用资质、违规承揽球形储罐组焊施工工程的具体实施者，受公司法定代表人吴波委托与龙玺公司签订承包合同，按照吴波的安排违规转包给无任何资质的李景军施工队进行施工，对事故发生负有主要责任。建议—22—
顺庆公司依据内部规定，依法给予其解除劳动关系处理。
5、万通集团
（1）王军，山东万通石油化工集团有限公司党委书记、董事长，山东万通集团东营海欣仓储有限公司董事长、总经理。作为万通集团和万通海欣仓储公司安全生产第一责任人，未将发包的球罐制作、安装工程安全管理工作纳入统一管理，未与承包单位签订安全协议，对外来施工队伍安全生产管理混乱监督、管理不力失察，对胜利油建公司等单位违规分包转包、不具备相应资质的外来施工队伍违规施工失察，对事故发生负有重要责任。建议由东营市安监局按照《安全生产法》第八十一条规定，给予其10万元罚款。
（2）王建锋，山东万通石油化工集团有限公司党委副书记、安全部部长。在项目建设安全生产的组织、协调、管理方面工作不到位，对施工现场监督检查不到位，未督促施工方严格执行工程建设程序和国家强制性标准，对事故发生负有重要责任。建议万通集团按照内部规定进行处理。
6、天工监理公司
（1）张绪秀,女,山东天工石化设备工程监理有限公司董事长兼总经理，负责公司全面工作。作为企业安全生产第一责任人，未全面履行安全生产管理职责，对公司监理工作督促检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议由东营市安监局按照《安全生产
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法》第八十一条规定，给予其10万元罚款。（2）曹久远，男，山东天工石化设备监理有限公司项目专业监理工程师。未认真履行监理员责任，对球罐项目施工组织设计方案审查不严格、不细致，在脚手架施工方案部分存在重大问题不能够保证安全生产的情况下，未向项目总监理工程师提出处理意见，对事故发生负有重要责任。建议住建部门按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院393号令）第五十八条规定，给予其责令停止执业10个月的处理。
（3）王克让，男，山东天工石化设备监理有限公司项目总监理工程师。未认真履行项目监理总监责任，对工程出现的层层转包、多次转包现象监理不到位、不严格，没有及时发现和处理；对球罐项目施工组织设计方案审核不严格、不细致，在内操作平台施工方案部分存在重大问题不能够保证安全生产的情况下，通过球罐项目施工组织设计方案审核，对事故发生负有重要责任。建议住建部门按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院393号令）第五十八条规定，给予其责令停止执业10个月的处理。
7.监检单位
1.左晓杰，中共党员，山东省特种设备检验研究院压力容器检验中心主任。监督指导万通集团球罐制造、安装工程监检工作及生产安全工作不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议按照干部—24—
管理权限，由省特检院按规定给予处理。
2.孙洪彬，山东省特种设备检验研究院监检员，负责事故球罐的具体监检。未发现内操作平台搭设等施工人员资质不符合规定要求，对工程非法转包监督不到位；审查施工组织设计方案不认真，致使该工程施工存在重大安全事故隐患。对事故发生负有直接责任。建议按照干部管理权限，由省特检院按规定给予处理。
（三）对监管部门和政府及其有关人员的处理建议
1.赵国苓，中共党员，东营市质监局党组成员、副局长。安排部署全市特种设备生产企业资质专项检查不到位，对特种设备行业安全生产管理督导不到位，对事故发生负有重要责任。按照《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条之规定，建议对其进行诫勉谈话。
2.王全升，中共党员，东营市质监局特种设备科科长。未认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，组织协调全市特种设备生产企业资质专项检查不到位，监督指导不力；对特检院未及时发现施工人员资质不符合规定要求，工程非法进行转包监督不到位；对特种设备行业安全生产管理监督指导不到位，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
3.周克东，中共党员，东营区质量技术监督局党组书记、局长。
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未认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，落实安全生产资质检查专项行动不到位，对辖区内无资质承揽工程、无资质施工监督不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
4.王福田，中共党员，东营区质量技术监督局特检科科长。未认真按照有关法律法规履行辖区内特种设备安全监察职责，落实安全生产资质检查专项行动不到位，对辖区内无资质承揽工程、无资质施工监督不力，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
5.赵恒才，中共党员，东营区安监局党组书记、局长。督促企业落实安全生产主体责任不到位，对万通集团与油建公司未签订安全生产协议监督检查不细致，督促落实全区安全生产资质检查专项行动不到位，安全生产综合监管工作不到位。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》
第四条之规定，建议给予行政警告处分。
6.生墨霄，中共党员，东营区安监局监察大队大队长。督促企业落实安全生产主体责任不到位，对万通集团与油建公司未签订安全生产协议审查不细致，督促落实全区安全生产资质检查专项行动—26—
不到位，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条之规定，建议给予行政警告处分。
7.张宝山，中共党员，东营区委常委、区政府副区长，分管安全生产和质量监督的工作。贯彻落实安全生产法律法规政策规定和上级部署要求不到位，对事故发生负有重要领导责任。按照《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条之规定，建议对其进行诫勉谈话。
8.东营区人民政府。未完全履行属地安全生产领导责任，组织辖区内开展安全生产大检查和资质检查专项行动不到位，未能督促有关部门依法履行安全生产监督管理职责，建议责成其向东营市人民政府作出深刻检查。
9.东营市质量技术监督局。安排部署全市特种设备生产企业资质专项检查不到位；对特种设备行业安全生产管理督导不到位，建议责成其向东营市人民政府作出深刻检查。
10.东营市安全生产监督管理局。作为履行全市安全生产综合监督管理部门，协调指导行业主管部门抓安全工作措施不力，建议责成其向东营市人民政府作出深刻检查。
（四）对相关生产经营单位的处理
1．根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十七条的规定，责成东营市安监局对龙玺公司、顺庆公司、
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天工监理公司、万通集团分别处以30万元的罚款。
2.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十六条的规定对胜利油建公司处以200万元罚款，根据第三十七条规定对胜利油建公司处以50万元罚款，合并后责成东营市安监局对胜利油建公司处以250万元的罚款。
六、事故防范措施建议
（一）生产经营单位要依法经营，切实落实主体责任。
胜利油建公司、龙玺公司、顺庆公司、万通集团等生产经营单位要深刻吸取中石化胜利油建工程有限公司山东万通石油化工集团有限公司液化气球罐组焊内操作平台“4.28”较大坍塌事故的沉痛教训，依法生产经营，严格按照许可范围从事生产经营活动，不得出借资质，违规发包、承包和施工。要严格执行压力容器制造、安装的有关法规、标准规范，使用有相应资质的单位和施工人员依法依规施工。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要深入开展安全生产资质检查专项行动，防止将工程、施工发包或雇佣无相应资质单位、队伍、人员施工；将外来施工队伍纳入本单位安全生产的统一管理，督促施工队伍落实安全生产主体责任。中央企业不管在什么地方，必须依法接受地方的属地监管、行业监管。
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（二）主管部门管行业必须管安全，切实落实行业监管责任。市、县两级质监等有关部门，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和“谁发证谁负责”的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位。要严格落实行业监管责任，依法依规，严管严抓。要继续深化省政府组织开展的安全生产资质检查专项行动，并建立长效机制，杜绝不具备相应资质生产经营单位特别是无资质单位的违规生产、施工。县区安监局要切实履行综合监管职能，积极协调、督促有关部门履行职责，为党委、政府当好“防火墙”，为全市经济社会建设营造良好的安全生产环境。
（三）县区政府要严格履行职责，切实落实属地管理责任。东营区等各级政府及其有关市属开发区管委会，要牢固树立科学发展、安全发展理念，把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。在发展区域经济、加快城乡建设的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，在招商引资、上项目中不能降低安全标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府经济建设、企业生产经营与安全生产发生矛盾时，必须服从安全生产需要；所有项目、工程、设备设计、制造、建设、使用必须满足安全规定和条件。各级人民政府要加强本行政区域特种设备安全生产工作的领导，督促有关部门依法履行职责，对本行业连续发生较大事
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故的实行“一票否决”，防止类似事故发生。
（四）进一步明确职责，切实加强设备安装工程、特种设备制造安装工程领域的安全生产监管。
各级政府、安委会及住建、质监等有关部门，要认真按照《安全生产法》、《建筑法》、《特种设备安全法》及有关法律法规的要求，进一步明确各自对设备安装工程和特种设备制造安装工程领域的安全生产监管职责、责任主体，依法加强监管；要切实加强工程承发包的管理，防止不具备相关资质的单位违法承包；切实加强外来施工队伍的监管，防止类似事故发生。
东营市人民政府中石化胜利油建工程有限公司
液化气球罐内操作平台“4.28”较大坍塌事故调查组
2014年7月15日
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