铁代谢及肾性贫血中的缺铁
（一）铁代谢
人体内的铁，包括其一为功能状态的铁，包括血红蛋白铁、肌红蛋白铁、转铁蛋白铁以及乳铁
蛋白、酶和辅因子结合铁；其二为储存铁，包括铁蛋白和转铁血黄素。正常成年男性50～55mg ／k g ，女性35～40mg ／kg 。正常人每天造血需要20-25mg 的铁，主要来自于自衰老和破坏的红细胞，每天可提供再利用铁21mg 。其他来自食物，正常人每天食物中含铁量10～15mg ，5％～10％被吸收。动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价羟化高铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C 存在下还原成二价铁才便于吸收。咖啡、蛋类、茶、菠菜等可抑制铁的吸收。十二指肠和空肠上段肠粘膜是吸收铁的主要部位。 吸入人体的二价铁经铜蓝蛋白转化为三价铁，与转铁蛋白结合转运到组织，再还原为二价铁，参与形成血红蛋白，其余都以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等单核巨噬细胞系统。
（二） 血清铁的检测
1. 血清铁(serum iron)
即与转铁蛋白结合的铁，其含量不仅取决于血清中铁的含量，还受转铁蛋白的影响。血清铁检
测的适应证：①转铁蛋白测定的参数。②铁吸收实验参数。③急性铁中毒。
【参考值】①男性：11～30μmol ／L ，女性：9～27μmol ／L 。②儿童：9～22μmol ／L 。
2. 血清转铁蛋白检测
转铁蛋白(transferrin，Tf) 是血浆中一种能与Fe 3＋结合的球蛋白，主要起转运铁的作用。体内仅有1／3的Tf 呈铁饱和状态。每分子Tf 可与2个Fe 3＋结合并将铁转运到骨髓和其他需铁的组织。Tf 主要在肝脏中合成，所以Tf 也可作为判断肝脏合成功能的指标。另外，Tf 也是一种急性时相反应蛋白。
【参考值】28．6～51．9μmol ／L(2.5～4.3g ／L) 。
【临床意义】
1．Tf 增高 Tf 增高常见于妊娠期、应用口服避孕药、慢性失血及铁缺乏，特别是缺铁性贫血。
2．Tf 减低 Tf 减低常见于：①铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血。②营养不良、重度烧伤、肾衰竭。③遗传性转铁蛋白缺乏症。④急性肝炎、慢性肝损伤及肝硬化等。
3. 血清总铁结合力检测
正常情况下，血清铁仅能与1／3的Tf 结合，2／3的Tf 未能与铁结合，未与铁结合的Tf 称为未饱和铁结合力。每升血清中的Tf 所能结合的最大铁量称为总铁结合力(total ironbinding capacity，TIBC) ，即为血清铁与未饱和铁结合力之和。
【参考值】①男性：50～77μmol ／L 。②女性：54～77μmol ／L 。
【临床意义】
1．TIBC 增高 ①Tf 合成增加：如缺铁性贫血、红细胞增多症、妊娠后期。②Tf 释放增加：急性肝炎、亚急性肝坏死等。
2．TIBC 减低 ①Tf 合成减少：肝硬化、慢性肝损伤等。②Tf 丢失：肾病综合征。③铁缺乏：肝脏疾病、慢性炎症、消化性溃疡等。
4. 血清转铁蛋白饱和度检测
血清转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，Tfs) 简称铁饱和度，可以反映达到饱和铁结合力的Tf 所结合的铁量，以血清铁占TIBC 的百分率表示。血清转铁蛋白饱和度检测的适应证：①可疑的功能铁缺乏。②可疑的铁过度负荷。
【参考值】33％～55％。
【临床意义】
1．Tfs 增高 Tfs 增高常见于：①铁利用障碍：如再生障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血。②血色病(hemochromatosis)：Tfs 大于70％为诊断血色病的可靠指标。
2．Tfs 减低 常见于缺铁或缺铁性贫血。Tfs 小于15％并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血，其
准确性仅次于铁蛋白，但较TIBC 和血清铁灵敏。另外，Tfs 减低也可见于慢性感染性贫血。
5. 血清铁蛋白检测
铁蛋白(serum ferritin，SF) 是去铁蛋白(apoferritin)和铁核心Fe 3＋形成的复合物，铁蛋白的铁核心Fe 3＋具有强大的结合铁和贮备铁的能力，以维持体内铁的供应和血红蛋白相对稳定性。SF 是铁的贮存形式，其含量变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。血清铁蛋白测定的适应证：①缺铁性贫血。②贮存铁缺乏。③长时间口服铁治疗的监测。④贫血的鉴别诊断。⑤缺铁易发人群的监测(孕妇、献血者、幼儿和血液透析病人) 。⑥铁过度负荷。⑦长时间铁转移治疗的监测。
【参考值】 男性：15～200μg ／L 。女性：12～150μg ／L 。
【临床意义】
1．SF 增高 ①体内贮存铁增加：原发性血色病、继发性铁负荷过大。②铁蛋白合成增加：炎症、肿瘤（例如肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌，检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人的铁蛋白含量高于400ng/ml，与AFP 联合检测，尤其是AFP 正常的肝癌患者，可提高诊断率）、白血病、甲状腺功能亢进症等。③贫血：溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性贫血。④组织释放增加：肝坏死、慢性肝病等。
2．SF 减低 SF 减低常见于缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良等。若SF 低于15μg ／L 时即可诊断铁缺乏。SF 也可以作为营养不良的流行病学调查指标。如果SF 大于100μg ／L ，即可排除缺铁。
6. 红细胞内游离原卟啉检测
在血红蛋白合成过程中，原卟啉与铁在铁络合酶的作用下形成血红素。当铁缺乏时，原卟啉与铁不能结合形成血红素，导致红细胞内的游离原卟啉(free erythrocyte protoporphyrin，FEP) 增多，或在络合酶作用下形成锌原卟啉(zonic protoporphyrin，ZPP) 。
【参考值】①男性：0.56～1．00μmol ／L 。②女性：0.68～1．32μmol ／L 。
【临床意义】
1．FEP 增高 FEP 增高常见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)以及铅中毒等。对诊断缺铁，：FEP ／Hb 比值更灵敏。
2．FEP 减低 常见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和血红蛋白病等。
（三）肾性贫血中的缺铁
慢性肾衰时，铁的缺乏常可发生。这有以下几个原因：①凝血机制障碍，引起胃肠道出血。②血透时由于血浆残留于透析膜以及透析器漏血。③频繁抽血检查。这些都可造成铁的丢失。铁的缺乏只有在铁丢失超过饮食中铁摄入情况下才可发生，这多见于血透，尤其是不常输血的血透病人身上，如果每次血透丢失20ml 血，而红细胞压积只为25%时，就相当于丢失5ml 红细胞和5mg 铁。铁缺乏可影响血红蛋白的合成。
1 补充铁剂
血液透析患者优先选择静脉使用铁剂，非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。口服铁剂口服铁剂以硫酸亚铁、富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁为佳，因铁以二价铁的形式吸收，而以三价铁的形式起作用。成人每次0.3—0.6g ，每天3次；儿童每次0.1—0.3g ，贫血补铁应坚持“小量、长期”的原则。严格按医嘱服药，切勿自作主张加大服药剂量，以免铁中毒；铁中毒表现为：头晕、恶心、呕吐、昏迷、惊厥等，甚至死亡。应在饭后服药，避免空腹服药，以减轻药物对胃肠道的刺激而引起的恶心呕吐。同时服用或果汁，因酸性环境有利于铁的吸收。含钙类食品（如豆腐）和高磷酸盐食品（如牛奶）等，与铁剂能络合而生成沉淀，故应避免合用。不要喝浓茶或咖啡，因茶、咖啡中含有大量鞣酸，能与铁生成不溶性的铁质沉淀，而妨碍铁的吸收。
2铁状态评估指标
a) 铁储备评估：血清铁蛋白。b) 用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度(TSAT)和有条件者采用网织红细胞 Hb 量(CHr)。血液透析患者：血清铁蛋白＞200μg/L，且TSAT ＞20% 或 CHr
＞ 29pg/ 红细胞；非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白＞100μg/L，且TSAT ＞20%。
3静脉补充铁剂的剂量 ①若患者TSAT ＜20% 和(或) 血清铁蛋白＜100 μg/L，需静脉补铁100～125mg/w，连续8～10w 。②若患者TSAT ≥20%，血清铁蛋白水平≥100ng/ml，则每周1次静脉补铁25～125mg 。③若血清铁蛋白＞ 500μg/L，补充静脉铁剂前应评估EPO 的反应性、Hb 和TSAT 水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。
铁代谢及肾性贫血中的缺铁
（一）铁代谢
人体内的铁，包括其一为功能状态的铁，包括血红蛋白铁、肌红蛋白铁、转铁蛋白铁以及乳铁
蛋白、酶和辅因子结合铁；其二为储存铁，包括铁蛋白和转铁血黄素。正常成年男性50～55mg ／k g ，女性35～40mg ／kg 。正常人每天造血需要20-25mg 的铁，主要来自于自衰老和破坏的红细胞，每天可提供再利用铁21mg 。其他来自食物，正常人每天食物中含铁量10～15mg ，5％～10％被吸收。动物食品铁吸收率高，植物食品铁吸收率低。食物中铁以三价羟化高铁为主，必须在酸性环境中或有还原剂如维生素C 存在下还原成二价铁才便于吸收。咖啡、蛋类、茶、菠菜等可抑制铁的吸收。十二指肠和空肠上段肠粘膜是吸收铁的主要部位。 吸入人体的二价铁经铜蓝蛋白转化为三价铁，与转铁蛋白结合转运到组织，再还原为二价铁，参与形成血红蛋白，其余都以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于肝、脾、骨髓等单核巨噬细胞系统。
（二） 血清铁的检测
1. 血清铁(serum iron)
即与转铁蛋白结合的铁，其含量不仅取决于血清中铁的含量，还受转铁蛋白的影响。血清铁检
测的适应证：①转铁蛋白测定的参数。②铁吸收实验参数。③急性铁中毒。
【参考值】①男性：11～30μmol ／L ，女性：9～27μmol ／L 。②儿童：9～22μmol ／L 。
2. 血清转铁蛋白检测
转铁蛋白(transferrin，Tf) 是血浆中一种能与Fe 3＋结合的球蛋白，主要起转运铁的作用。体内仅有1／3的Tf 呈铁饱和状态。每分子Tf 可与2个Fe 3＋结合并将铁转运到骨髓和其他需铁的组织。Tf 主要在肝脏中合成，所以Tf 也可作为判断肝脏合成功能的指标。另外，Tf 也是一种急性时相反应蛋白。
【参考值】28．6～51．9μmol ／L(2.5～4.3g ／L) 。
【临床意义】
1．Tf 增高 Tf 增高常见于妊娠期、应用口服避孕药、慢性失血及铁缺乏，特别是缺铁性贫血。
2．Tf 减低 Tf 减低常见于：①铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血。②营养不良、重度烧伤、肾衰竭。③遗传性转铁蛋白缺乏症。④急性肝炎、慢性肝损伤及肝硬化等。
3. 血清总铁结合力检测
正常情况下，血清铁仅能与1／3的Tf 结合，2／3的Tf 未能与铁结合，未与铁结合的Tf 称为未饱和铁结合力。每升血清中的Tf 所能结合的最大铁量称为总铁结合力(total ironbinding capacity，TIBC) ，即为血清铁与未饱和铁结合力之和。
【参考值】①男性：50～77μmol ／L 。②女性：54～77μmol ／L 。
【临床意义】
1．TIBC 增高 ①Tf 合成增加：如缺铁性贫血、红细胞增多症、妊娠后期。②Tf 释放增加：急性肝炎、亚急性肝坏死等。
2．TIBC 减低 ①Tf 合成减少：肝硬化、慢性肝损伤等。②Tf 丢失：肾病综合征。③铁缺乏：肝脏疾病、慢性炎症、消化性溃疡等。
4. 血清转铁蛋白饱和度检测
血清转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，Tfs) 简称铁饱和度，可以反映达到饱和铁结合力的Tf 所结合的铁量，以血清铁占TIBC 的百分率表示。血清转铁蛋白饱和度检测的适应证：①可疑的功能铁缺乏。②可疑的铁过度负荷。
【参考值】33％～55％。
【临床意义】
1．Tfs 增高 Tfs 增高常见于：①铁利用障碍：如再生障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血。②血色病(hemochromatosis)：Tfs 大于70％为诊断血色病的可靠指标。
2．Tfs 减低 常见于缺铁或缺铁性贫血。Tfs 小于15％并结合病史即可诊断缺铁或缺铁性贫血，其
准确性仅次于铁蛋白，但较TIBC 和血清铁灵敏。另外，Tfs 减低也可见于慢性感染性贫血。
5. 血清铁蛋白检测
铁蛋白(serum ferritin，SF) 是去铁蛋白(apoferritin)和铁核心Fe 3＋形成的复合物，铁蛋白的铁核心Fe 3＋具有强大的结合铁和贮备铁的能力，以维持体内铁的供应和血红蛋白相对稳定性。SF 是铁的贮存形式，其含量变化可作为判断是否缺铁或铁负荷过量的指标。血清铁蛋白测定的适应证：①缺铁性贫血。②贮存铁缺乏。③长时间口服铁治疗的监测。④贫血的鉴别诊断。⑤缺铁易发人群的监测(孕妇、献血者、幼儿和血液透析病人) 。⑥铁过度负荷。⑦长时间铁转移治疗的监测。
【参考值】 男性：15～200μg ／L 。女性：12～150μg ／L 。
【临床意义】
1．SF 增高 ①体内贮存铁增加：原发性血色病、继发性铁负荷过大。②铁蛋白合成增加：炎症、肿瘤（例如肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌，检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值，76%的肝转移病人的铁蛋白含量高于400ng/ml，与AFP 联合检测，尤其是AFP 正常的肝癌患者，可提高诊断率）、白血病、甲状腺功能亢进症等。③贫血：溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性贫血。④组织释放增加：肝坏死、慢性肝病等。
2．SF 减低 SF 减低常见于缺铁性贫血、大量失血、长期腹泻、营养不良等。若SF 低于15μg ／L 时即可诊断铁缺乏。SF 也可以作为营养不良的流行病学调查指标。如果SF 大于100μg ／L ，即可排除缺铁。
6. 红细胞内游离原卟啉检测
在血红蛋白合成过程中，原卟啉与铁在铁络合酶的作用下形成血红素。当铁缺乏时，原卟啉与铁不能结合形成血红素，导致红细胞内的游离原卟啉(free erythrocyte protoporphyrin，FEP) 增多，或在络合酶作用下形成锌原卟啉(zonic protoporphyrin，ZPP) 。
【参考值】①男性：0.56～1．00μmol ／L 。②女性：0.68～1．32μmol ／L 。
【临床意义】
1．FEP 增高 FEP 增高常见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)以及铅中毒等。对诊断缺铁，：FEP ／Hb 比值更灵敏。
2．FEP 减低 常见于巨幼细胞性贫血、恶性贫血和血红蛋白病等。
（三）肾性贫血中的缺铁
慢性肾衰时，铁的缺乏常可发生。这有以下几个原因：①凝血机制障碍，引起胃肠道出血。②血透时由于血浆残留于透析膜以及透析器漏血。③频繁抽血检查。这些都可造成铁的丢失。铁的缺乏只有在铁丢失超过饮食中铁摄入情况下才可发生，这多见于血透，尤其是不常输血的血透病人身上，如果每次血透丢失20ml 血，而红细胞压积只为25%时，就相当于丢失5ml 红细胞和5mg 铁。铁缺乏可影响血红蛋白的合成。
1 补充铁剂
血液透析患者优先选择静脉使用铁剂，非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。口服铁剂口服铁剂以硫酸亚铁、富马酸亚铁和葡萄糖酸亚铁为佳，因铁以二价铁的形式吸收，而以三价铁的形式起作用。成人每次0.3—0.6g ，每天3次；儿童每次0.1—0.3g ，贫血补铁应坚持“小量、长期”的原则。严格按医嘱服药，切勿自作主张加大服药剂量，以免铁中毒；铁中毒表现为：头晕、恶心、呕吐、昏迷、惊厥等，甚至死亡。应在饭后服药，避免空腹服药，以减轻药物对胃肠道的刺激而引起的恶心呕吐。同时服用或果汁，因酸性环境有利于铁的吸收。含钙类食品（如豆腐）和高磷酸盐食品（如牛奶）等，与铁剂能络合而生成沉淀，故应避免合用。不要喝浓茶或咖啡，因茶、咖啡中含有大量鞣酸，能与铁生成不溶性的铁质沉淀，而妨碍铁的吸收。
2铁状态评估指标
a) 铁储备评估：血清铁蛋白。b) 用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度(TSAT)和有条件者采用网织红细胞 Hb 量(CHr)。血液透析患者：血清铁蛋白＞200μg/L，且TSAT ＞20% 或 CHr
＞ 29pg/ 红细胞；非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白＞100μg/L，且TSAT ＞20%。
3静脉补充铁剂的剂量 ①若患者TSAT ＜20% 和(或) 血清铁蛋白＜100 μg/L，需静脉补铁100～125mg/w，连续8～10w 。②若患者TSAT ≥20%，血清铁蛋白水平≥100ng/ml，则每周1次静脉补铁25～125mg 。③若血清铁蛋白＞ 500μg/L，补充静脉铁剂前应评估EPO 的反应性、Hb 和TSAT 水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。