护理差错的根本原因分析法
毛燕君
1
医疗伤害的发生率
• 每年约有44，000-98，000的美国人因为医疗错误死亡； • 居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、艾滋病死 亡的人数）。 • 国家花费：每年约170-290亿美元。
中国医疗事故死亡20万人/年
2
医疗事故如何发生？
1990年 Reason 提出的瑞士乳酪理论
3
普通人：知错能改，善莫大焉 • • • • • 医务人员： 守则一： 医务人员不可能犯错误 守则二： 当医务人员一旦犯错误， 请看守则一
4
医生、护士是人
人是会犯错误的 期望医生、护士不犯错误是不可能的 进行根本原因分析
系统上的安全才是根本
5
• 主要内容
– RCA (Root Cause Analysis )的基本知识 – RCA的步骤 – RCA的案例分享
6
RCA基本知识
7
RCA的起源
• RCA根本原因分析法起源于法国海军核部门。 • 1979年三里导弹核反应堆溶化及随之而来的国家 实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在 核工业及政府核武器的研究领域得到广泛的传播。 • 经过30多年的发展，RCA已广泛应用在石油、化 工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实 用有效的事故分析方法。
8
• RCA提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内 部对话与团队合作； • RCA通过对已经发生的事故进行分析调查，找出事故发生 的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因； • 通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实 现“主动性维护”； • RCA能够用于处理突发的重大事故，有可用于处理长期出 现的异常状态。
9
• RCA是一项结构性的问题处理法，用以逐步找出 问题的根本原因并加以解决，而不仅仅关注问题 的表征。 • RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题的原因，找出问题解决的方法，并制定 问题的预防措施。 • 主要做系统及流程问题的探讨，而非个人问题。
10
RCA相关的概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或使其结果 不如预期的最根本原因； • 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本 或有因果关系原因的流程； • 执行偏差：包括造成非预期及非如所愿的不良结 果，包括警讯事件（sentinel events），也可用 于探索未成差错（near miss）发生的原因，作为 改善措施重新设计时的依据。
11
RCA的好处
• 改善传统的只针对单一事件做解决，治标不治本 的缺点； • 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动； • 分析后得到的经验、知识得以被同行业分享，可 先做事先防范，预防未来不良事件的发生； • 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基
础，以完 善资料库的建立。
12
RCA的核心价值
• • • • • 着眼于整个系统及过程面，非个人执行上的咎责； 找出预防措施的工具； 避免未来类似事件的发生； 最终成果要产出“行动的计划”； 营造安全文化。
13
进行RCA的主要目标
• 是要挖掘 • 问题：发生什么事？ • 原因：事情为什么会进行到如此地步？
• （提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。 然后在对每一个答案问一个为什么，并记下原因。通过反复 问一个为什么，能把问题逐渐引向深入，直到发现你的根本 原因）
• 措施：如何可预防再次发生类似事件？
• （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题， 一般被称为改正和预防。给出改正的方法，因为这样做也将 有助于整体改善和提高）
14
医疗错误的类别
• • • • • 警讯事件 医疗不良事件 未造成伤害的异常事件 未成差错 系统性错误
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警讯事件（Sentinel Event）
• 指个体非预期的死亡或非自然病程中永久性的功 能丧失。
• 警讯事件举例：
– 病人自杀 – 拐盗婴儿 – 报错婴儿 – 输错血 – 错误的病人、错误的手术、错误的部位
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• 医疗不良事件（Adverse Event）
– 由于医疗原因，而非原有疾患所造成的 伤害，并因此导致病人住院时间延长或 在出院时仍带有某种程度的残疾。
17
• 未造成伤害的异常事件（No Harm Event）
– 也称为一般差错 – 错误或异常事件虽已发生在病人身上，但是 并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人 都未觉察到。
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• 未成差错 （Near Miss)
– 也叫缺点 – 可能导致意外、伤害或疾病，但是由于 不经意或是及时的介入，而使其并未真 正的发生的事件或情况。
19
• 系统性错误（System Error)
– 由于不良的技术安排、组织因素、或行政决 策，所造成的延迟发生的不良后果。
20
冰 山 理 论
21
需要进行RCA分析的事件
• 警讯事件 • 医院发生医疗不良事件、未成差错或未造 成伤害的异常事件，而医院认为与流程、 制度相关者需要进行全面调查时 • 每月个人相同意外事件发生>2次 • 病人发生意外事件严重程度超过2级
22
严重度评估准则 结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1. 手术部位或病人身份错误 2. 院内自杀 3. 器物或物料留置体内需手 术移除 4. 血管内气栓塞致死或导致 严重神经学后遗症 5. 输血相关之溶血反应 6. 药物错误致死 7. 产妇致死或因生产所致之 严重后遗症 8. 新生儿遗失或抱错婴儿 9. 现行法律所规定须报告之 事项
重度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失， 或有以下情 况： 1. 因医疗意外 致容
貌毁损 2. 心智障碍病 人走失 3. 对病人或医 院员工发生身 体或语言恐吓 或威胁事件
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍， 或有以下情 况： 1. 因医疗意外事 件造成住院时间 延长 2. 因医疗意外事 件需后续之手术 处置
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1. 再评估或诊断 2. 额外的医疗处 置 3.转至其它医疗 机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
临 床 结 果
23
严重度评估准则 结果表格-2
严重 重度
1. 因意外导致员工 永久性伤害 2. 二名员工住院 3. 三名以上员工因 病需停止工作 1. 二名访客住院
中度
1. 因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2. 二名员工因意 外无法工作 1. 二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院
轻度
轻微
医 院 结 果
员 工
1. 因意外导致 员工死亡 2. 员工自杀 3. 三名以上员 工住院 1. 访客死亡 2. 三名以上访 客住院 服务作业完全 终止
1. 只需紧急处 未造成任何 置，无其它 伤害 后遗症或影 响
访 客 服 务
仅需评估，无 不需任何评 须额外医疗处 估或处置 置
主要之服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等
部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响
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严重度评估准则 结果表格-3
严重 重度
因意外导致之财务 损失估计在数十万
中度
因意外导致之财务 损失在数万元以上
轻度
财务损失在万 元以下
轻微
无财务损失
医 院 结 果
财 务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
环 境
1. 有毒物质外 泄导致中毒事件 2. 火警需撤离
1. 有毒物质外泄，但 未发生中毒事件 2. 火警需外部支持
1. 非毒性物质外 泄，需外部协助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物质 外泄，不需外部 协助
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不安全事件再发频率表
事件再发频率分类 数周 一年数次 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 定义 预期很短时间内或立即会再次发生 很可能再发生 某些情形下可能再次发生 偶尔发生 很少发生，只在特定情形下发生
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不安全事件严重度评估矩阵
频率/结果 数周 一年数次 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 死亡 1 1 1 1 2 极严重 伤害 1 1 2 2 3 重度 伤害 2 2 2 3 3 中度 伤害 3 3 3 4 4 无伤害 或轻度伤害 3 4 4 4 4
1=极度危险事件；2=高度危险事件；3=中度危险事件；4=低度危险事件 Near miss 一旦发生，已可造成的最严重后果归类
27
RCA的步骤
28
四个阶段
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第一阶段：进行RCA前的准备
------对于严重之异常事件或警讯事件
• 步骤一：
• RCA团队组成：
– – – – – 相关流程的一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 成员约3-4位，最好不超过10
人 成员要求—具批判性观点，并有优秀的分析技巧 负责人：有与事件相关的专业知识且能主导团队运作 和组织RCA小组
30
第一阶段：进行RCA前的准备
----对于Near miss或轻微之异常事件 • 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 • 护士长要求：具独立调查能力、客观性、并有优 秀的分析能力
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• 步骤二：情境简述
– 帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚 地聚焦，要呈现好的定义问题 – “做错了什么事” – “造成的结果” – 而不是直接放在“为什么会发生” – 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、 设备、记录
32
• 步骤三：事件相关资料收集 – 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是 能尽快收集，以免重要的细节随着事件就淡 忘了 – 资料收集包括
• 目击者说明与观察资料 • 物证 • 书面文件证明
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地点
必须收集 哪些资料
人員
方法流程
记录 记录
设备
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如何让事实重现－RCA地图工具
时序法 记事法
要因图
人事表格
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记事法
• 杰西卡，17岁墨裔女孩，因先天性心脏病，心肺 移植为唯一的希望 • 入境美国，等候移植三年、动员多方爱心 • 2/6某一大人的器官捐献，几经辗转，最后找上杰 卡西，经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 • 2/7移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐 赠者是A型 • 2/22二周后杰西卡病逝。
36
时序法
37
要因图
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第二阶段:找出近端原因
• 步骤四：
– 以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包 括人物、时间、如何发生），并确认时间发生 的顺序先后 – 可通过画出时间线和流程图，来确认时间发生 的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是 事实上，而不是一下子就跳到结论。
39
• 步骤五：
– 列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行 过程是否符合规范，医院也许有制订执行与此 事件相关护理技术的流程。
• 需评估：
– 当时执行的步骤是和设计的一样吗？ – 当时执行的步骤和平常做的一样吗？ – 借此确认操作程序有无问题
40
• 步骤六：列出时间的近端原因
– 近端原因可分以下几类：
• 人为因素 • 设备因素 • 可控制及不可控制的外在环境因素 • 有无其他因素直接影响结果
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• 步骤七：再收集资料以佐证近端原因
– 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现状 指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效 – 由资料中找出的指标，需具备：
• 稳定性：资料可持续收集，不会中断 • 可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用 • 可靠性：可精确完整地识别事件
– 对过程或结
果的测量：测量活动或执行结果是 否符合目标
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• 步骤八：针对近端原因做及时的介入措施
– 即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便 可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减 少事件造成的影响
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第三阶段：确认根本原因
• 步骤九：列出事件相关的组织及系统分类 – 人力资源系统 – 咨询管理系统 – 环境设备管理系统 – 组织领导及沟通系统 – 其他
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确认根本原因的工具
Five Whys Technique 问题树
Fishbone Diagrams 鱼骨图
RCA Tools
Run Charts 推移图
Brainstorming/Brain writing 头脑风暴
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RCA寻因示范
搜集资料
未及时安排回诊 Why? 柜台人员挂号未能依病人情况调整 Why? 櫃臺人員掛號未以 病人安全為考量 挂号规范无相关规定 Why? 醫院未提供給所有 人員以病人安全為 主之服務 挂号规范未以病人 安全为考虑 Why?
教育训练不足 挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
46
门诊预约系统、门诊追踪流程
挂号规范、 有无提供病人安全教育训练
医院病人安全教育训练资料
RCA寻因示范
未及时安排回诊
人员: 判断未以病人安 全为优先、缺乏 相关教育训练
设备: 计算机预约门诊 系统弹性不足
信息: 未有以病人安 全为核心之信 息沟通
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要因分析图（鱼骨图）
沟通因素 工作因素 教育训练因素
问题
团队及社交因素
工作状况因素
病人因素
个人因素
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步骤十：从系统因素中筛选出根本原因
问 题 是 近端原因 否 根本原因 当此原因不存在时，问题还会发生吗？
若原因被矫正或排除，此问题还会因相同 因素而再发生?
近端原因
根本原因
原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？ 近端原因
根本原因
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• 确认根本原因的秘诀
– 能清楚看出与错误的“因果关系” – 尽量不要用负面的字眼，而是客观地描述 – 人为的因素应可再进一步追溯原因 – 流程的差异亦可再进一步追溯原因 – 流程执行的失败，可进一步探讨是否原来的设 计造成的后果
50
• 步骤十一：确认根本原因之间的关系
– 避免只排除其中一个根本原因，而其他 原因交互作用反而造成不同类型，但严 重度相当的事件发生
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第四阶段：设计及执行行动计划
• • • • • 寻找可改善的流程 组织一个了解该流程的团队 阐明对该流程的认知 了解该流程产生变数的原因 选择改善流程
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• • • •
拟定改善计划并进行持续性的资料收集 进行改善，继续资料收集及分析 检查结果及由团队中学习 建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善
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实用案例分享 警讯事件
开刀房发生手术部位错误事件
54
RCA前准备
• 小组成员：临床风险管理者
、咨询的医师 • 问题定义：一名应开右侧膝关节置换术的病 人，被开成左侧。
55
资料搜集
• 原始病历 • 病人异常事件报告单 • 检查记录 • • • • 开刀房记录 目前医院已有与事件相关的指引、政策及原则 开刀房配置图 人员轮班表
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访谈对象
• • • • 主刀医师 专科医师 麻醉师 开刀房护士
• 开刀房医师 • 医师助理 • 病房护士长 • 病人
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A病人背景介绍
• 1975年10月24日出生 • 幼年即被诊断为风湿性关节炎，长时间由 同一位医师看诊，彼此间有信任感。 • 1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做 过3次TKR及成形术，之后用其它方法都不 稳定。 • 2000年11月依据医师报告建议，病人同意 右膝做更进一步的手术治疗，而排入等候 名单。
58
事件流程时间表（一）
时间 1/31 2/4 3/8 3/18 15：00 事件 A病人于门诊预约做右侧TKR，并签署同意书。 A病人到医院报到，但因无空床而取消。 A病人再回诊预约并签署同意书。 A病人到医院报到，当时3位值班的护士中，有2位需处理急症病患 （包括心搏停止及术后出血），仅1位护士照顾其它18位病人，显 得分身乏术。 主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人，并为病人划上手术标 记。A病人因当时未完成入院手续，因此不在病房中，错过医师查 房时间。 病人入院手续完成。
16：30 17：00
59
事件流程时间表（二）
时间 事件 19：15 麻醉师探视A病人，病人拒绝做局部麻醉。 20：00 医师助理来帮A病人做手术部位标记，他用笔画在一个奇怪的部 位-小腿，而不是划在平常大家会划的大腿或膝盖。小腿又穿上防 栓塞的袜子，而把记号盖起来。医师助理是第一次做这份工作， 且是第一次轮值到骨科，但之前却没给他任何的操作指引及训 练。 3/19 7：35 7：45 专科医师进病房检查有无同意书、记录及X光片，之后通知医师 助理手术部位准备已经完成，其间他并无检查病人手术部位及询 问做标记的地方。 病人在病房由资深护士做术前准备。手术部位标记记录为“右小 腿”。
11：25 病人由实习护士陪伴至开刀房。
60
事件流程时间表（三）
时间 事件 会诊麻醉师呼叫开刀房护士协助病人报到。医院指引是规定要由 2名人员做报到确认手续，但未规定该由谁来执行。一般来说， 开刀房医师会协助这个工作，但此时开刀房医师正在恢复室监 测一个术后病人的血压。这位开刀房医师是一位临时代理者， 他才刚来这间医院。
11：38
麻醉师及开刀房护士共同做报到确认。开刀部位标示记录为
11：45 11：55 12：00 12：10 「右小腿」。因病人需将开刀部位显示出来，因此把袜子脱掉， 也把标示部位的笔迹弄模糊了
。 开刀房护士将拿同意书给刷手护士 开刀房医师回到手术室并协助麻醉师麻醉准备 病人推进手术室
61
事件流程时间表（四）
时间 事件 主刀医师及助手协助病人摆位。本日开刀房的工作量非常大，2名 原本今天要开刀的病人也因病床不够而取消。 主刀医师检查病人。之前记录显示左侧膝盖不固定且状况比右膝还糟 糕，右膝显的比较稳定。 12：15
12：25 13：20 13：45 14：15 18：40 3/20 11：00
主刀医师及助手在左腿绑上止血带。这个动作通常是开刀房医师
来执行的。 手术完成。13：30病人送至恢复室。 病人告知开刀房人员开错脚。恢复室人员赶紧告知主刀医师。 开刀房护士长通报，病人安全异常事件窗体完成，并开始调查流程问 题。 主刀医师与专科医师向病人说明此异常事件，并向风险处理部门报告。 主刀医师再度向病人说明此事件，并征询病人转给其它医师诊疗之意 愿。但病人仍愿意由原医师诊治。
62
找出近端原因
（1）在术前主刀医师没有在巡房时探视病人 （2）主刀医师及助理将止血带绑在错误侧的腿上 （3）开刀部位的辨识错误
工具 運用
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運用工具
• Asking “Whys” 问题树 • Barrier Analysis 屏障分析 • Fishbone Diagrams 鱼骨图
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问题一：
在术前主刀医师没有在查房时探视此病人
• 为什么？病房护士因几位急诊病人而分身乏术。 • 为什么？送进病房的急症病患皆需一对一的照 顾，只剩1位护士照顾其它18床的病人，其中还 包括预约手术，需做术前准备的病人。 • 为什么？高工作负荷是此病房的常态，使得士气 不振，也因此常有病人延误入院手续，而错过主 刀医师当日的巡房。
65
问题二： 主刀医师及助理将止血带绑在错误的腿上
（Barrier Analysis ）
关卡/控制/防御机制 指引描述外科医师或助理应该探视 病人及检查病人，包括术前手术部 位标示。 机制有 无运作 为何机制会失效 及失效的影响 1. 指引没有清楚说明谁及何时应该做，使沟通及信息 传达不完全。 2. 因病人晚入院，未遇到主刀医师，因此手术部位标 示由医师助理执行。 1. 医师助理因未受训练而标示错部位，且指引根本没 提告知如何做标记。 2. 弹性袜将标示处弄模糊 开刀房医师花较多时间在恢复室及麻醉过程，只好由 主刀医师绑。 因时间及工作压力，使文件未能完成。 麻醉纪录遗失，因此麻醉师未在确实时间填写完成。 「原订步骤」的数据遗失，所以记录提醒的机制未启 动。 病人拒绝半身麻醉，使得藉此提醒小组成员开刀部位 的机制无法启动 66
无
正确及适当的手术部位标示
无
止血带由开刀房医师绑 手术照护计划书有篇幅填上止血带 使用的
部位及时间 麻醉纪录有篇幅可填上「原订步骤」 及「实际执行的步骤」。 半身麻醉的准备
无 无
无
无
问题三：开刀部位的辨识错误
沟通因素 手术部位记 号看不到 工作因素 指引没写清楚 指引未标明应由哪两位人员 做手术报到确认工作. 开刀房对右脚及左脚的 手术准备是一样的 开刀部位 辨识错误
leg
教育训练因素 操作指南对左右膝置换术 的步骤是一样的
团队成员常一起工 作，工作气氛是轻 松且彼此有信任感
完成连续好几 台刀是常见的 工作超荷情形
病人可能脱下 手术部位上的 袜子而把标示 弄掉
连续多日的满档工作， 且没有休息时间，使 有些人感到疲倦。
团队及社交因素
工作状况因素
病人因素
个人因素
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确认根本原因
以下原因为主要造成此事件之根本原因:
– 对任务的了解及设计 – 操作指南及指引的明确性 – 工作负荷
68
设计及执行改善行动（一）
– 记录要有登录异常处及处理情形的字段 – 定时检查手术照护计划 – 骨科固定查房时间，且稍微延后巡房时间， 如傍晚时查房，护士较有时间事先做好入院 手续。 – 在工作前，确保所有代理人员对环境及设备 操作是熟悉的。
69
设计及执行改善行动（二）
• 明确定义何时医师需探视病人，及如何标示手术部 位。 • 明确列出开刀房人员查核病人的流程，并发展查核 表。 • 明确说明人员在开刀房如何以文件确认病人辨识的 工作。 • 开展“切皮前”的查核流程 • 设计每个专科手术有其特殊手术标示方式的指引， 并在新的医师助理到任时倡导。
70
设计及执行改善行动（三）
• 审视病房及开刀房的工作量及人员配置，重新设 计工作分派使效率提高。 • 在可预期的忙碌时期增加人手 • 在病房较不忙碌时再收新入院病人 • 开刀房环境改变,如左侧术式面对绿色墙,右侧术式 则为蓝色墙….
71
小
结
72
RCA与品质改善工具结合程序图
73
RCA步骤
• • • • • • • • • • • 步骤一：组织一个小组 步骤二：情景简述 步骤三：收集事件相关信息 步骤四：以更细节具体的方式叙述事件的发生始末（包括 人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序，比对执行过 程是否符合规范 步骤六：列出事件的近端原因 步骤七：再收集资料以佐证近端原因的步骤 步骤八：针对近端原因做出即时的干预 步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类 步骤十：从系统要素中筛选出根本原因 步骤十一：确认根本原因之间的关系
74
报告大纲
What 弄清发生了什么事情 Why 为什么会发生 How 剖析原因，拟定对策 Action 执
行对策并督查 专案小组 事件描述 事件发生详细时间表 比对标准 相关文献检索分析 辨识近端原因 确认根本原因 建议改善方案
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撰写报告注意事项
报告的目的在于学习非处罚 表明撰写日期 尽可能用格式文本 附上调查分析过程的重要图表 拟定新的计划
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RCA成功的要素
领导阶层的支持与参与 团队运作的实际功能发挥 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
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医疗护理工作环环相扣 医疗护理安全人人有责 任何阶段、任何人员都是关键！
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护理差错的根本原因分析法
毛燕君
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医疗伤害的发生率
• 每年约有44，000-98，000的美国人因为医疗错误死亡； • 居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、艾滋病死 亡的人数）。 • 国家花费：每年约170-290亿美元。
中国医疗事故死亡20万人/年
2
医疗事故如何发生？
1990年 Reason 提出的瑞士乳酪理论
3
普通人：知错能改，善莫大焉 • • • • • 医务人员： 守则一： 医务人员不可能犯错误 守则二： 当医务人员一旦犯错误， 请看守则一
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医生、护士是人
人是会犯错误的 期望医生、护士不犯错误是不可能的 进行根本原因分析
系统上的安全才是根本
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• 主要内容
– RCA (Root Cause Analysis )的基本知识 – RCA的步骤 – RCA的案例分享
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RCA基本知识
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RCA的起源
• RCA根本原因分析法起源于法国海军核部门。 • 1979年三里导弹核反应堆溶化及随之而来的国家 实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在 核工业及政府核武器的研究领域得到广泛的传播。 • 经过30多年的发展，RCA已广泛应用在石油、化 工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实 用有效的事故分析方法。
8
• RCA提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内 部对话与团队合作； • RCA通过对已经发生的事故进行分析调查，找出事故发生 的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因； • 通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实 现“主动性维护”； • RCA能够用于处理突发的重大事故，有可用于处理长期出 现的异常状态。
9
• RCA是一项结构性的问题处理法，用以逐步找出 问题的根本原因并加以解决，而不仅仅关注问题 的表征。 • RCA是一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题的原因，找出问题解决的方法，并制定 问题的预防措施。 • 主要做系统及流程问题的探讨，而非个人问题。
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RCA相关的概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或使其结果 不如预期的最根本原因； • 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本 或有因果关系原因的流程； • 执行偏差：包括造成非预期及非如所愿的不良结 果，包括警讯事件（sentinel events），也可用 于探索未成差错（near miss）发生的原因，作为 改善措施重新设计时的依据。
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RCA的好处
• 改善传统的只针对单一事件做解决，治标不治本 的缺点； • 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动； • 分析后得到的经验、知识得以被同行业分享，可 先做事先防范，预防未来不良事件的发生； • 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基
础，以完 善资料库的建立。
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RCA的核心价值
• • • • • 着眼于整个系统及过程面，非个人执行上的咎责； 找出预防措施的工具； 避免未来类似事件的发生； 最终成果要产出“行动的计划”； 营造安全文化。
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进行RCA的主要目标
• 是要挖掘 • 问题：发生什么事？ • 原因：事情为什么会进行到如此地步？
• （提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。 然后在对每一个答案问一个为什么，并记下原因。通过反复 问一个为什么，能把问题逐渐引向深入，直到发现你的根本 原因）
• 措施：如何可预防再次发生类似事件？
• （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题， 一般被称为改正和预防。给出改正的方法，因为这样做也将 有助于整体改善和提高）
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医疗错误的类别
• • • • • 警讯事件 医疗不良事件 未造成伤害的异常事件 未成差错 系统性错误
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警讯事件（Sentinel Event）
• 指个体非预期的死亡或非自然病程中永久性的功 能丧失。
• 警讯事件举例：
– 病人自杀 – 拐盗婴儿 – 报错婴儿 – 输错血 – 错误的病人、错误的手术、错误的部位
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• 医疗不良事件（Adverse Event）
– 由于医疗原因，而非原有疾患所造成的 伤害，并因此导致病人住院时间延长或 在出院时仍带有某种程度的残疾。
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• 未造成伤害的异常事件（No Harm Event）
– 也称为一般差错 – 错误或异常事件虽已发生在病人身上，但是 并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人 都未觉察到。
18
• 未成差错 （Near Miss)
– 也叫缺点 – 可能导致意外、伤害或疾病，但是由于 不经意或是及时的介入，而使其并未真 正的发生的事件或情况。
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• 系统性错误（System Error)
– 由于不良的技术安排、组织因素、或行政决 策，所造成的延迟发生的不良后果。
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冰 山 理 论
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需要进行RCA分析的事件
• 警讯事件 • 医院发生医疗不良事件、未成差错或未造 成伤害的异常事件，而医院认为与流程、 制度相关者需要进行全面调查时 • 每月个人相同意外事件发生>2次 • 病人发生意外事件严重程度超过2级
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严重度评估准则 结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1. 手术部位或病人身份错误 2. 院内自杀 3. 器物或物料留置体内需手 术移除 4. 血管内气栓塞致死或导致 严重神经学后遗症 5. 输血相关之溶血反应 6. 药物错误致死 7. 产妇致死或因生产所致之 严重后遗症 8. 新生儿遗失或抱错婴儿 9. 现行法律所规定须报告之 事项
重度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能丧失， 或有以下情 况： 1. 因医疗意外 致容
貌毁损 2. 心智障碍病 人走失 3. 对病人或医 院员工发生身 体或语言恐吓 或威胁事件
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障碍， 或有以下情 况： 1. 因医疗意外事 件造成住院时间 延长 2. 因医疗意外事 件需后续之手术 处置
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1. 再评估或诊断 2. 额外的医疗处 置 3.转至其它医疗 机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
临 床 结 果
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严重度评估准则 结果表格-2
严重 重度
1. 因意外导致员工 永久性伤害 2. 二名员工住院 3. 三名以上员工因 病需停止工作 1. 二名访客住院
中度
1. 因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2. 二名员工因意 外无法工作 1. 二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院
轻度
轻微
医 院 结 果
员 工
1. 因意外导致 员工死亡 2. 员工自杀 3. 三名以上员 工住院 1. 访客死亡 2. 三名以上访 客住院 服务作业完全 终止
1. 只需紧急处 未造成任何 置，无其它 伤害 后遗症或影 响
访 客 服 务
仅需评估，无 不需任何评 须额外医疗处 估或处置 置
主要之服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等
部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响
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严重度评估准则 结果表格-3
严重 重度
因意外导致之财务 损失估计在数十万
中度
因意外导致之财务 损失在数万元以上
轻度
财务损失在万 元以下
轻微
无财务损失
医 院 结 果
财 务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
环 境
1. 有毒物质外 泄导致中毒事件 2. 火警需撤离
1. 有毒物质外泄，但 未发生中毒事件 2. 火警需外部支持
1. 非毒性物质外 泄，需外部协助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物质 外泄，不需外部 协助
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不安全事件再发频率表
事件再发频率分类 数周 一年数次 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 定义 预期很短时间内或立即会再次发生 很可能再发生 某些情形下可能再次发生 偶尔发生 很少发生，只在特定情形下发生
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不安全事件严重度评估矩阵
频率/结果 数周 一年数次 1-2年一次 2-5年一次 5年以上 死亡 1 1 1 1 2 极严重 伤害 1 1 2 2 3 重度 伤害 2 2 2 3 3 中度 伤害 3 3 3 4 4 无伤害 或轻度伤害 3 4 4 4 4
1=极度危险事件；2=高度危险事件；3=中度危险事件；4=低度危险事件 Near miss 一旦发生，已可造成的最严重后果归类
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RCA的步骤
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四个阶段
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第一阶段：进行RCA前的准备
------对于严重之异常事件或警讯事件
• 步骤一：
• RCA团队组成：
– – – – – 相关流程的一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 成员约3-4位，最好不超过10
人 成员要求—具批判性观点，并有优秀的分析技巧 负责人：有与事件相关的专业知识且能主导团队运作 和组织RCA小组
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第一阶段：进行RCA前的准备
----对于Near miss或轻微之异常事件 • 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 • 护士长要求：具独立调查能力、客观性、并有优 秀的分析能力
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• 步骤二：情境简述
– 帮助小组在分析问题及制定改善措施时能清楚 地聚焦，要呈现好的定义问题 – “做错了什么事” – “造成的结果” – 而不是直接放在“为什么会发生” – 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、 设备、记录
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• 步骤三：事件相关资料收集 – 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是 能尽快收集，以免重要的细节随着事件就淡 忘了 – 资料收集包括
• 目击者说明与观察资料 • 物证 • 书面文件证明
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地点
必须收集 哪些资料
人員
方法流程
记录 记录
设备
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如何让事实重现－RCA地图工具
时序法 记事法
要因图
人事表格
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记事法
• 杰西卡，17岁墨裔女孩，因先天性心脏病，心肺 移植为唯一的希望 • 入境美国，等候移植三年、动员多方爱心 • 2/6某一大人的器官捐献，几经辗转，最后找上杰 卡西，经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型 • 2/7移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐 赠者是A型 • 2/22二周后杰西卡病逝。
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时序法
37
要因图
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第二阶段:找出近端原因
• 步骤四：
– 以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包 括人物、时间、如何发生），并确认时间发生 的顺序先后 – 可通过画出时间线和流程图，来确认时间发生 的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是 事实上，而不是一下子就跳到结论。
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• 步骤五：
– 列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行 过程是否符合规范，医院也许有制订执行与此 事件相关护理技术的流程。
• 需评估：
– 当时执行的步骤是和设计的一样吗？ – 当时执行的步骤和平常做的一样吗？ – 借此确认操作程序有无问题
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• 步骤六：列出时间的近端原因
– 近端原因可分以下几类：
• 人为因素 • 设备因素 • 可控制及不可控制的外在环境因素 • 有无其他因素直接影响结果
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• 步骤七：再收集资料以佐证近端原因
– 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现状 指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效 – 由资料中找出的指标，需具备：
• 稳定性：资料可持续收集，不会中断 • 可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用 • 可靠性：可精确完整地识别事件
– 对过程或结
果的测量：测量活动或执行结果是 否符合目标
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• 步骤八：针对近端原因做及时的介入措施
– 即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便 可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减 少事件造成的影响
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第三阶段：确认根本原因
• 步骤九：列出事件相关的组织及系统分类 – 人力资源系统 – 咨询管理系统 – 环境设备管理系统 – 组织领导及沟通系统 – 其他
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确认根本原因的工具
Five Whys Technique 问题树
Fishbone Diagrams 鱼骨图
RCA Tools
Run Charts 推移图
Brainstorming/Brain writing 头脑风暴
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RCA寻因示范
搜集资料
未及时安排回诊 Why? 柜台人员挂号未能依病人情况调整 Why? 櫃臺人員掛號未以 病人安全為考量 挂号规范无相关规定 Why? 醫院未提供給所有 人員以病人安全為 主之服務 挂号规范未以病人 安全为考虑 Why?
教育训练不足 挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
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门诊预约系统、门诊追踪流程
挂号规范、 有无提供病人安全教育训练
医院病人安全教育训练资料
RCA寻因示范
未及时安排回诊
人员: 判断未以病人安 全为优先、缺乏 相关教育训练
设备: 计算机预约门诊 系统弹性不足
信息: 未有以病人安 全为核心之信 息沟通
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要因分析图（鱼骨图）
沟通因素 工作因素 教育训练因素
问题
团队及社交因素
工作状况因素
病人因素
个人因素
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步骤十：从系统因素中筛选出根本原因
问 题 是 近端原因 否 根本原因 当此原因不存在时，问题还会发生吗？
若原因被矫正或排除，此问题还会因相同 因素而再发生?
近端原因
根本原因
原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？ 近端原因
根本原因
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• 确认根本原因的秘诀
– 能清楚看出与错误的“因果关系” – 尽量不要用负面的字眼，而是客观地描述 – 人为的因素应可再进一步追溯原因 – 流程的差异亦可再进一步追溯原因 – 流程执行的失败，可进一步探讨是否原来的设 计造成的后果
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• 步骤十一：确认根本原因之间的关系
– 避免只排除其中一个根本原因，而其他 原因交互作用反而造成不同类型，但严 重度相当的事件发生
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第四阶段：设计及执行行动计划
• • • • • 寻找可改善的流程 组织一个了解该流程的团队 阐明对该流程的认知 了解该流程产生变数的原因 选择改善流程
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• • • •
拟定改善计划并进行持续性的资料收集 进行改善，继续资料收集及分析 检查结果及由团队中学习 建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善
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实用案例分享 警讯事件
开刀房发生手术部位错误事件
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RCA前准备
• 小组成员：临床风险管理者
、咨询的医师 • 问题定义：一名应开右侧膝关节置换术的病 人，被开成左侧。
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资料搜集
• 原始病历 • 病人异常事件报告单 • 检查记录 • • • • 开刀房记录 目前医院已有与事件相关的指引、政策及原则 开刀房配置图 人员轮班表
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访谈对象
• • • • 主刀医师 专科医师 麻醉师 开刀房护士
• 开刀房医师 • 医师助理 • 病房护士长 • 病人
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A病人背景介绍
• 1975年10月24日出生 • 幼年即被诊断为风湿性关节炎，长时间由 同一位医师看诊，彼此间有信任感。 • 1992年做左膝TKR、1993-1996年右膝做 过3次TKR及成形术，之后用其它方法都不 稳定。 • 2000年11月依据医师报告建议，病人同意 右膝做更进一步的手术治疗，而排入等候 名单。
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事件流程时间表（一）
时间 1/31 2/4 3/8 3/18 15：00 事件 A病人于门诊预约做右侧TKR，并签署同意书。 A病人到医院报到，但因无空床而取消。 A病人再回诊预约并签署同意书。 A病人到医院报到，当时3位值班的护士中，有2位需处理急症病患 （包括心搏停止及术后出血），仅1位护士照顾其它18位病人，显 得分身乏术。 主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人，并为病人划上手术标 记。A病人因当时未完成入院手续，因此不在病房中，错过医师查 房时间。 病人入院手续完成。
16：30 17：00
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事件流程时间表（二）
时间 事件 19：15 麻醉师探视A病人，病人拒绝做局部麻醉。 20：00 医师助理来帮A病人做手术部位标记，他用笔画在一个奇怪的部 位-小腿，而不是划在平常大家会划的大腿或膝盖。小腿又穿上防 栓塞的袜子，而把记号盖起来。医师助理是第一次做这份工作， 且是第一次轮值到骨科，但之前却没给他任何的操作指引及训 练。 3/19 7：35 7：45 专科医师进病房检查有无同意书、记录及X光片，之后通知医师 助理手术部位准备已经完成，其间他并无检查病人手术部位及询 问做标记的地方。 病人在病房由资深护士做术前准备。手术部位标记记录为“右小 腿”。
11：25 病人由实习护士陪伴至开刀房。
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事件流程时间表（三）
时间 事件 会诊麻醉师呼叫开刀房护士协助病人报到。医院指引是规定要由 2名人员做报到确认手续，但未规定该由谁来执行。一般来说， 开刀房医师会协助这个工作，但此时开刀房医师正在恢复室监 测一个术后病人的血压。这位开刀房医师是一位临时代理者， 他才刚来这间医院。
11：38
麻醉师及开刀房护士共同做报到确认。开刀部位标示记录为
11：45 11：55 12：00 12：10 「右小腿」。因病人需将开刀部位显示出来，因此把袜子脱掉， 也把标示部位的笔迹弄模糊了
。 开刀房护士将拿同意书给刷手护士 开刀房医师回到手术室并协助麻醉师麻醉准备 病人推进手术室
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事件流程时间表（四）
时间 事件 主刀医师及助手协助病人摆位。本日开刀房的工作量非常大，2名 原本今天要开刀的病人也因病床不够而取消。 主刀医师检查病人。之前记录显示左侧膝盖不固定且状况比右膝还糟 糕，右膝显的比较稳定。 12：15
12：25 13：20 13：45 14：15 18：40 3/20 11：00
主刀医师及助手在左腿绑上止血带。这个动作通常是开刀房医师
来执行的。 手术完成。13：30病人送至恢复室。 病人告知开刀房人员开错脚。恢复室人员赶紧告知主刀医师。 开刀房护士长通报，病人安全异常事件窗体完成，并开始调查流程问 题。 主刀医师与专科医师向病人说明此异常事件，并向风险处理部门报告。 主刀医师再度向病人说明此事件，并征询病人转给其它医师诊疗之意 愿。但病人仍愿意由原医师诊治。
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找出近端原因
（1）在术前主刀医师没有在巡房时探视病人 （2）主刀医师及助理将止血带绑在错误侧的腿上 （3）开刀部位的辨识错误
工具 運用
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運用工具
• Asking “Whys” 问题树 • Barrier Analysis 屏障分析 • Fishbone Diagrams 鱼骨图
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问题一：
在术前主刀医师没有在查房时探视此病人
• 为什么？病房护士因几位急诊病人而分身乏术。 • 为什么？送进病房的急症病患皆需一对一的照 顾，只剩1位护士照顾其它18床的病人，其中还 包括预约手术，需做术前准备的病人。 • 为什么？高工作负荷是此病房的常态，使得士气 不振，也因此常有病人延误入院手续，而错过主 刀医师当日的巡房。
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问题二： 主刀医师及助理将止血带绑在错误的腿上
（Barrier Analysis ）
关卡/控制/防御机制 指引描述外科医师或助理应该探视 病人及检查病人，包括术前手术部 位标示。 机制有 无运作 为何机制会失效 及失效的影响 1. 指引没有清楚说明谁及何时应该做，使沟通及信息 传达不完全。 2. 因病人晚入院，未遇到主刀医师，因此手术部位标 示由医师助理执行。 1. 医师助理因未受训练而标示错部位，且指引根本没 提告知如何做标记。 2. 弹性袜将标示处弄模糊 开刀房医师花较多时间在恢复室及麻醉过程，只好由 主刀医师绑。 因时间及工作压力，使文件未能完成。 麻醉纪录遗失，因此麻醉师未在确实时间填写完成。 「原订步骤」的数据遗失，所以记录提醒的机制未启 动。 病人拒绝半身麻醉，使得藉此提醒小组成员开刀部位 的机制无法启动 66
无
正确及适当的手术部位标示
无
止血带由开刀房医师绑 手术照护计划书有篇幅填上止血带 使用的
部位及时间 麻醉纪录有篇幅可填上「原订步骤」 及「实际执行的步骤」。 半身麻醉的准备
无 无
无
无
问题三：开刀部位的辨识错误
沟通因素 手术部位记 号看不到 工作因素 指引没写清楚 指引未标明应由哪两位人员 做手术报到确认工作. 开刀房对右脚及左脚的 手术准备是一样的 开刀部位 辨识错误
leg
教育训练因素 操作指南对左右膝置换术 的步骤是一样的
团队成员常一起工 作，工作气氛是轻 松且彼此有信任感
完成连续好几 台刀是常见的 工作超荷情形
病人可能脱下 手术部位上的 袜子而把标示 弄掉
连续多日的满档工作， 且没有休息时间，使 有些人感到疲倦。
团队及社交因素
工作状况因素
病人因素
个人因素
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确认根本原因
以下原因为主要造成此事件之根本原因:
– 对任务的了解及设计 – 操作指南及指引的明确性 – 工作负荷
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设计及执行改善行动（一）
– 记录要有登录异常处及处理情形的字段 – 定时检查手术照护计划 – 骨科固定查房时间，且稍微延后巡房时间， 如傍晚时查房，护士较有时间事先做好入院 手续。 – 在工作前，确保所有代理人员对环境及设备 操作是熟悉的。
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设计及执行改善行动（二）
• 明确定义何时医师需探视病人，及如何标示手术部 位。 • 明确列出开刀房人员查核病人的流程，并发展查核 表。 • 明确说明人员在开刀房如何以文件确认病人辨识的 工作。 • 开展“切皮前”的查核流程 • 设计每个专科手术有其特殊手术标示方式的指引， 并在新的医师助理到任时倡导。
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设计及执行改善行动（三）
• 审视病房及开刀房的工作量及人员配置，重新设 计工作分派使效率提高。 • 在可预期的忙碌时期增加人手 • 在病房较不忙碌时再收新入院病人 • 开刀房环境改变,如左侧术式面对绿色墙,右侧术式 则为蓝色墙….
71
小
结
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RCA与品质改善工具结合程序图
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RCA步骤
• • • • • • • • • • • 步骤一：组织一个小组 步骤二：情景简述 步骤三：收集事件相关信息 步骤四：以更细节具体的方式叙述事件的发生始末（包括 人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序，比对执行过 程是否符合规范 步骤六：列出事件的近端原因 步骤七：再收集资料以佐证近端原因的步骤 步骤八：针对近端原因做出即时的干预 步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类 步骤十：从系统要素中筛选出根本原因 步骤十一：确认根本原因之间的关系
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报告大纲
What 弄清发生了什么事情 Why 为什么会发生 How 剖析原因，拟定对策 Action 执
行对策并督查 专案小组 事件描述 事件发生详细时间表 比对标准 相关文献检索分析 辨识近端原因 确认根本原因 建议改善方案
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撰写报告注意事项
报告的目的在于学习非处罚 表明撰写日期 尽可能用格式文本 附上调查分析过程的重要图表 拟定新的计划
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RCA成功的要素
领导阶层的支持与参与 团队运作的实际功能发挥 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
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医疗护理工作环环相扣 医疗护理安全人人有责 任何阶段、任何人员都是关键！
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