第一篇
规章制度，护士工作的行为准则
制度，也称规章制度，是团体为了维护正常的工作、学习、生活的 秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常开展，依照法律、法规、政策等制定的具有法规性或指导性与约束力的文档，是各种行政法规、章程、制度、规范的总称。简而言之，制度就是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。制度一经颁布，就对某一岗位上的或从事某项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。为了保证医疗护理工作的正常进行，保障医疗护理安全，医疗机构也制定了包括查对制度、医嘱执行制度等核心制度在内的各种规章制度。如果制度制定不完善或有制度但执行不力，就会出现各类不良事件。本篇收录的案例无一不是由于制度缺陷或执行不力而发生，这些教训，甚至是血的教训，警示着、刺痛着我们。制度是医疗安全的重要保证，医务人员应严格遵守各项规章制度，为患者建立一个安全的港湾。
1-1违规下床出意外
患者洪某，男，60岁，左肺癌行肺叶切除术后并发呼吸道感染，入住ICU(重症监护病房)4天，拔除导尿管后在床上解不出小便，责任护士小张耐心解释，他却执意要下床到卫生间排便，小张与家属(探视时)只好将洪某从床上扶起，搀扶着向卫生间走去，刚一出门走到走廊，洪某就再也没有力气走下去了，当时面色苍白、唇指发绀，直往地下倒去，医师、科主任、护士长很快到现场进行急救，但已无回天之力，抢救无效。事后死亡讨论:患者为高龄，卧床，术后体弱，起床体位改变时机体的调节功能差，发生了体位性低血压，从而导致心脑及重要脏器缺血缺氧，发生意外。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士没有严格遵守术后老年危重患者的护理常规和原则。虽然洪某的责任护士小张知道患者不宜下床，但是她没有严格按相关规定执行，可能与她没有意识到患者下床可能会导致的严重后果有关。
2.护士的专科知识掌握不牢固，对患者的病情缺乏全面、动态认 识，对各种并发症缺乏预见性思考。
3.护患之间沟通无效，尽管护士小张向其解释不宜下床，但是患 者的遵医行为差，这可能与护士讲解的知识不全面有关，以致患者 权衡利弊。
(二)如何避免与防范
1.护理管理者应根据工作的要求科学制定并逐步完善科室护理工作制度、常规和原则，定期组织护士学习，并要求大家在工作中严格遵照执行。
2.加强护士专科知识学习，要求其动态掌握患者的病情、主要治 疗和护理要点及注意事项，工作中加强与患者及家属之间的沟通，增加其依从性。
(三)应该这样做
1.护士应该在术前训练患者床上排便，并向其讲解其必要性 性和重要性。
2.患者执意要下床时，护士应该再次耐心解释，并利用探视时间 向家属解释下床可能带来的严重后果，然后请家属协助劝解患者床上 排尿，必要时将患者的需求告知医师，让医师评估后作出合理决定。
3.患者发生意外后，护士应竭尽全力配合医师抢救，并认真作好 记录。
4.事件发生后，做好家属的安抚工作，让其平静地度过失去亲人 的悲痛期。
1-2患者的意愿勿盲从
患者杨某，女，40岁，诊断:舌癌。由于家庭经济拮据，拒绝 使用留置针而坚持要用头皮针，输液过程中用正在输液的手吃饭 导致化疗药物外渗，护士及时进行了局部处理，并准备用冰袋对 肿胀部位进行冰敷，但患者因为有风湿病拒绝了冰敷，护士就未 再做其他处理。最后输液部位皮肤坏死，家属要求赔偿。
【评析】
(一)事件发生原因
1.预见性护理不足。用头皮针输注化疗药物，有可能出现药液的 渗漏，应高度警惕，输液过程中应加强巡视。
2.护士知情告知不够。护士具有专业知识，化疗药物渗入皮下会发生 什么状况，护士是明白的，在采取措施遭到患者拒绝时，没有将其 后果与严重性告知患者。
3.不良事件发生后，护士没有采取患者能接受的正确有效的处理措施。
（二)如何避免与防范
在医疗活动中，患者有独立的、自愿的决定权利，护士应尊重患者 自己做出的决定。但是，由于患者对医疗风险的评估的缺陷，往往对可能的医疗风险缺乏足够的认识。因此医护人员要充分告知患者各种医疗选择的利弊，详细告知相关知识，以利于患者权衡后作出对自己身心健康最有益、风险最低的选择。
(三)应该这样做
1.在患者拒绝使用留置针时，护士应向患者及家属解释清楚药 物外渗的严重不良后果，取得患者及家属的知情同意，并签署”知 情同意书”。
2.当患者拒绝使用留置针坚持用头皮针进行化疗药物的输注时， 护士应当尽量选择粗、直、避开关节及静脉窦和其他特殊部位的血管
进行穿刺。
3.充分考虑患者进餐行为对输液部位的影响，尽量避免在患者用 餐的手进行穿刺，穿刺成功后使用必要的固定设备，提醒患者输液 部位尽量制动。
4.再次详细解释化疗药物为毒性药物，如果发生外渗会引起严重的不良后果，并加强巡视。
5.一旦发现外渗应立即进行局部封闭处理、冰敷至少24小时后; 采用硫酸镁湿敷或肝素钠乳膏涂擦外渗部位。若持续红肿并伴皮肤温 度增高，行红外线、紫外线等照射促进药物吸收。
6.在患者拒绝冰敷处理时，应立即将情况向护士长汇报，同时可 请皮肤科医师协助进行后续处理。
1-3违反医嘱执行制度致差错
患者王某，男，30岁，诊断:急性化脓性阑尾炎，行阑尾切除术，外科医师下手术后回病房开口头医嘱:拉氧头孢4g，静脉滴注，值班余护士立即就执行了，可待转抄医嘱时才发现临时医嘱单上拉氧头孢皮试未做。此事件虽未引起严重后果，但教训是深刻的。
【评折】
(一)事件发生原因
1.护士法律意识淡薄，违反护理工作制度中的医嘱执行制度在非抢救的情况下执行了口头医嘱。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师
应在6小时内据实补记医嘱。
2.护士药理知识欠缺。对拉氧头孢可致过敏反应，用前需做皮试全然不知:
(二)如何避免与防范
1.提高护士法律意识，经常进行护理安全教育及法律知识的培训，工作中严格执行相关制度:
2.认真学习并遵守医疗卫生管理法律、法规和医院规章制度、诊疗护理常规及规范等。非抢救状态下的口头医嘱，护士可拒绝执行。
3.加强药理知识的培训学习。对专科常用的易引起过敏反应的药物应重点警示和互相提醒注意。
(三)应该这样做
1.当护士接到医师术后口头医嘱时，应该礼貌地提醒医师下书面 医嘱后再执行。
2.患者首次使用高致敏性药物，护士一定要按制度询问“三史”，即用药史、过敏史、家族史，然后做皮试，确认皮试结果阴性后，才能给患者输注。
3.事件发生后，密切观察患者有无发生过敏反应，并作好抢救准备工作。
4.通报该事件，引以为戒，避免同类不良事件再次发生。
1-4护理工作中最重要的环节—查对、查对、再查对 患者姚某，女，72岁，诊断:重度骨质疏松。主要症状为腰背痛、行走困难，住院行骨质疏松治疗。护士小易为患者进行静脉注射治疗，注射药物为0.9%生理盐水加云克1支。在缓慢的注射过程中，患者随手拿过治疗车上刚抽过药液的玻璃安瓿，即发现安瓿上标注的有效期已过去十多天，当即表示不满，并通知其女来院找主管医师、护士长、护理部，要求赔偿住院以来的全部药费。
【评折】
(一)事件发生原因
1.科室药品在管理环节上存在缺陷。总务护士没有定期对储备药品进行清点、检查，导致过期药物放在药品柜内。
2.护士责任心不强，未严格规范地执行相关工作制度。当事护士小易为患者加药前没有查对药物的有效期。
3，查对不全。虽查对了姓名、床号、药名、用法、剂量，但忽略了失效期的检查。
(二)如何避免与防范
1.加强药品管理。有条件的医院尽量实行中心配药、摆药.减少药品在临床科室贮存。未实行中心配药的医院，病房应将领取的药品明确分类，按先进先出的原则摆放整齐，将即将失效的药品放于最 方便拿取的位置，贴上明显的颜色标志。负责保管药品的护士要定期 清查药品数量、有效期及有无其他质量问题，确保药柜内没有“问题
药品。
2.明确护士工作职责。临床上往往会存在这种现象，多人共 同负责的任务到后来没有完成，或完成质量差。说明多人均有依赖心潜意识里会认为此事未办妥不是我一个人的事。因此，要强调每个 人的责任心，同时将任务细化，尽量分配到个人，当出现问题时，能找到具体的责任人，若涉及几位责任人，则一定要按责任大小分别处理，不能仅处罚最后的执行者。
3.完善相关制度，并严格执行。“三查七对”中“三查”是指 查对的时机，包括操作前、操作中、操作后“查”;“七对”是指查对的内容，包括括床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间，未涉及药品的质量问题，但用药注意事项里明确规定药物使用前须检查药品的质量，包括有效期及有无裂痕、浑浊等。
(三)应该这样做
1.护士在进行药物治疗时，除严格执行“三查七对”外，有关 用药注意事项也应严格遵守执行，一项内容都不能疏忽。
2.护理管理者应定期抽查药品的存放和管理状况，确保使用药物 的存放规范和安全效期。
3.家属发现药品失效后，当事护士应立即停止注射该药品，同时通知主管医师，积极采取正确的补救措施。
4.向患者及家属致歉。真诚表明护理工作中存在过失，表示医院 方会根据药品状况及可能产生的不良后果对患者进行相应监护，请患 者不必过分担心。如果没有意外情况，加上良好沟通，患者方一般不
会再予追究:
5.将该事件通报全院护士，让大家提高警惕，避免同类事情在不 同科室再次发生:
1-5张冠李戴的输液
患者吴某，女，58岁，诊断:肠胃炎，于2009年8月X日在儿 子陪同下到某医院就诊，医师要求留院观察输液，到留院观察室一看，正在输液和等待输液的患者非常多，两名护士也在紧张地忙碌着，于是作好了长时间等待的准备，不料几分钟后，一名护士推着治疗车走了过去，并给吴某输上了液体，李先生感叹:“我妈运气好，护士还挺照顾的！” 10分钟后，另一名护士端着治疗盘进来并喊吴某的名字，“这不刚输上了吗?怎么又来问输液的事儿?”李先生马上反应过来，输错了，一看标签，患者的名字不对，诊断不对，除了性别，全部都不是母亲的，而且还是治疗心血管疾病的药液。这时同在留院观察室的一名陪伴女士称，输错的液体应该是给她母亲的，她母亲就是患的心脏病，护士在进入留院观察室前，在对面的护士站内喊了她母亲的名字，她当时答应了，但没想到护士进屋后，却直接走到了李先生母亲那边，她母亲先到留院观察室，但等了十多分钟也没有输上液。而给李先生母亲输液的护士进屋后，并没有核实姓名、年龄等信息，就开始给他母亲输液。事后，李母的血压一度上升，舒张压升至100mmHg，并伴有头昏症状。
【评折】
(一)事件发生原因
1.护士忙中出错，未严格执行“三查七对”制度。本案例发生在夏天，由于天气炎热，腹泻、发热的患者增多，护士的工作量增大，更显忙碌。护士急于完成输液工作，未认真查对，张冠李戴，导致输液错误。
2.护士长在患者和工作量增加的情况下，未合理安排人力。导致护士平均工作量增大，忙于完成工作而疏于制度执行。
(二)如何避免与防范
1.护理部科学配置人力，保证临床工作的需要。护士长应根据工 作量的变化，评估护士的能力，合理排班，恰当搭配，适时调配。保证护士的人力能满足工作的需要。
2.落实责任制整体护理，每位护士相对固定一定的床位:这样护士就能对所负责床位上的患者的病情做到“心中有数”，依据患者病情的轻重缓急、先来后到顺序等，对患者实施有效的护理。
3.护士严格执行“三查七对”制度，严守操作规程.防范不良事件的 发生。
(三)应该这样做
1.护士应该将输液单和药物携至患者床旁，当着患者的面认真查对后，再为患者加药、输液，结束后再次查对并观察患者用药后的反应。
2.发现患者药输错后，应立即停药，评估患者，监测生命体征，通 知医师及时正确处理。
3.及时报告，分析发生不良事件的原因，提出防范措施，杜绝 事件的再次发生。
4.与患者家属积极沟通，以争取患者和家属的谅解。
1-6转运途中患者从平车跌落
患者祝某，男，77岁，诊断:脑梗死。因头晕到某医院急诊科就诊，需入院治疗。由工人推平车，护士及家属分别在平车两侧共同护送患者入院，经过坡道时，平车发生倾抖，祝某从平车滑落到地上，护士立即与工人共同将他抬至平车，然后送入病房。
【评析】
(一)事件发生原因
1.工人在运送过程中未按“转运患者操作规程”为患者上约束带。 有制度不执行是致使患者跌落的主要原因。
2。随同护士对使用约束带的重要性认识不足，失去了及时纠正弥补的机会。
3.护送途中遇坡道时，工人操作不熟练，速度过快，导致平车发生倾斜。
(二)如何避免与防范
1.对工人加强安全教育，重视对新招聘工人转运患者方法的培 训，考核合格后方可上岗。
2.对转运工具做好日常维护，转运患者前，检查运送工具的性能 及安全防护设施是否齐备。
3.转运途中注意观察患者情况，患者有无躁动、移位及约束带是
否松脱等现象，以便及时纠正:
4.明确护送护士是转运患者的第一责任人。
(三)应该这样做
1.工人在接到转运患者通知后，检查转运工具是否齐备。
2.使用平车转运时，用约束带固定患者胸部及腿部，防止患者因 躁动或平车倾斜从平车上滑落。
3.运送途中注意路面状况，遇坡道时，速度不宜过快。
4.护送护士要注意保护好患者，观察患者有无移位及约束带有无 松脱，如有松脱应立即停下来，重新固定。
5.患者坠地后，应认真评估有无损伤、损伤部位及受伤程度，并将情况汇报给护士长及医师。对患者进行重点交接班与观察。
1-7护理工作中的定势思维要误事
患者何某，男，3岁，诊断:肺炎。医嘱:金双歧(双歧杆菌、嗜 酸乳杆菌、肠球菌三联活菌)2片/次，3次/日，护士小刘去发药的时候，查对了药名、剂量、床号、姓名等相关信息后却只给患者发了1片药。第2天，另一位患者，男，3岁半，诊断:抽搐待诊，医嘱同样为“金双歧2片/次，3次/日”，另一名护士小王去发药的时候仍 然只发了1片药。
【评析】
(一)事件发生原因
1.未认真执行查对制度。护士在做任何操作时，都要求进行“三 查七对”。三次查对中，不能遗忘任何一个查对的内容。该护士在操
作前执行了查对，但操作中、操作后都未再进行查对，以致药物剂量用错。
2.定势思维的误导作用。在儿科疾病中，关于金双歧口服，幼儿 的剂量一般是1片/次、3次/日，但也有例外的情况。定势思维的作用，使查对流于形式，未认真核对医嘱，导致发放的药物剂量不准确。
(二)如何避免与防范
1.认真执行“三查七对”制度。做任何操作时，应严格按照各项 操作规程，执行查对制度，避免定势思维影响。
2.掌握不同查对时机的关键内容。操作前查对，是首先保证患者身份正确，所用药物正确。操作中查对，是保证把正确的药物用到正确的患者身上。查对的关键时间点，是指某种治疗、处置即将进入患者体内前的时刻，比如在“即将穿刺皮肤前”进行“操作中查对”，在即将进行肌内注射前”进行“操作中查对”。操作后查对，是再次确认患者身份正确，所用药物正确。
(三)应该这样做
1.认真查对，发药时带上医嘱，床旁再次查对。
2.随时提醒自己，避免定势思维影响行为，应严格按医嘱正确 给药。
3.事情发生后，安抚好患者，作好相关解释工作，由医师或医生 一同坦诚地向患者及家属说明患者目前的状况及处理措施，告知有无 危害性以及如何观察，缓解患者及其家属焦虑情绪。
1-8执行口头医嘱要审慎
2007年6月X日18:50左右，某医院急诊内科值班护士抢救了18床消化道大出血患者后，又于21:16遵医嘱给病情加重的13床患者抽血查血气分析，10分钟后，该护士又接到值班医师的口头医嘱:“给13床静脉推注咪达唑仑5mg(而实际应该是18床患者用咪达唑仑5mg)。护士便不假思索地立即给13床患者静脉推注了咪达唑仑5mg，结果13床患者病情加重，经过紧急抢救才转危为安。
【评析】
(一)事件发生原因
1.盲目执行口头医嘱。口头医嘱是在抢救患者时经医师口述，护士重复一遍，核对无误后方可执行，非抢救患者时不得执行口头医嘱:该案例中护士并未再次核实医嘱的准确性，且违规执行口头医嘱而出错。
2.医护沟通过程中，因信息、传递障碍(说.、听不一致)导致理解错误。
3．护士业务素质不高，缺乏评判性思维。该案例中，护士专科知识缺乏，对专科常规不熟，护士并未思考为什么13床要推注咪达唑仑，而是不假思索地直接用药，正是缺乏评判性思维的表现。
4.夜班护理工作繁忙，而人体功能正处于反应、应激、正确判断的 低谷期。护士执行医嘱的定势思维，也是其原因之一。
(二)如何避免与防范
1.严格遵守医嘱执行制度。口头医嘱，必须复述，核对无误后再 执行。护士若发现医嘱是错误的，有权拒绝执行。
2.加强专科知识学习。护士要掌握专科治疗常规、常用的药物功效、注意事项等，在了解患者病情和现在存在的问题的基础上，判断医 嘱合理性.、准确性，然后再执行医嘱。
3.夜班工作一定要保持充沛的精力和灵敏的反应，特别要注意避免定势思维的影响，加强核查意识，认真执行查对制度。
(三)应该这样做
1.非抢救患者状况下，医师下达的口头医嘱，护士有权拒绝执行。
2.口头医嘱下达后，应及时与医师进行有效的沟通，并请医师开出书面医嘱，立即执行。
3.工作中严格执行规章制度，保持知觉的高度敏感性。
1-9一级护理应落到实处
患者王某，女，70岁，诊断:冠心病、心绞痛。拟行支架植入术，术前医嘱为:心脏病护理常规、一级护理、病重等。然而，在住院当晚21:00左右，王某因独自上厕所，不小心跌倒，导致心室颤动，昏迷不醒。到23:00左右护士巡视病房，才发现老人意识丧失，倒在厕所里，医院迅速采取急救措施，结果抢救无效死亡。
【评折】
(一)事件发生原因
1.护士执行一级护理医嘱有疏漏，护士未按分级护理标准巡视。
2.对患者安全评估不足。老年患者为跌倒高危人群，应采取护理措
施加以防范。
3. 70岁高龄的老人未留陪伴，存在安全隐患。
(二}如何避免与防范
1.严格执行分级护理制度，准确执行医嘱。
2.掌握老年人的起居习惯，作好观察和预见性护理。
3.对70岁高龄的老人留陪伴，以助老人之需和确保老人安全.
(三)应该这样做
1.对患者进行护理风险与安全的评估，并制订出相应的安全防范措施。
2.严格执行医嘱，密切观察患者病情变化、自理能力、行为及行为 趋向。
3.训练并教会老人床上使用便器。
4.告知患者起床如厕时使用呼叫器，不得独自如厕。
5.对70岁以上的高龄心脏病患者留陪伴。
6.按规定巡视病房，及时发现状况，为后续抢救赢得时间。
1-10口服药的领取和发放环节须严把关
患者廖某，女，56岁，诊断:支气管肺炎，于2009年2月x日 入住某医院呼吸科24床。一天，护士小张从药房取回口服药盐酸特拉唑嗪后，就按照药袋上写的床号直接发给了24床，结果患者服药后发生了严重低血压。医务人员立即对其进行了抢救，虽然后来患者平安无事了，但大家时这件事感到很不解，认为该患者不应发生低血压，经认真核查才发现是因为24床的患者误服了20床的药。药房发
出的口服药药袋上只有床号、药名、用法、用量，没有姓名，且字迹潦草，床号20床写得很像24床，而护士小张在发药时又没有严格执行查对制度，将20床的药发给了24床。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士在发药过程中未严格执行“三查七对”制度。案例中药房发出的口服药只有床号、药名，护士小张在领药时未与药剂师严格执行两人核对制度，回病房发药时也没有认真进行核对。
2.药房的工作存在严重管理上的缺陷。药剂师发药时在药袋上只写有患者的床号，无科室名称、患者的姓名等多项主要信息，是造成差错的原因之一。
3.药袋上人工字迹潦草不清晰。每个人手写字体、风格、习惯各不相同，难以准确辨认。
(二)如何避免与防范
1.加强护士安全意识教育，要求护士在发药时严格执行“三查七对”制度。
2.护士长加强临床安全管理，每周进行质量控制检查和点评分析，并有记录和反馈。
3.护理部与药房进行沟通，明确药袋的书写规范，凡是患者信息不全、字迹不清楚的，护士一律拒绝领回。
4.护士在领取药物时应与药剂师两人核对无误后，方能将药物领回。
(三)应该这样做
1.护士小张为患者发口服药时，应带上治疗牌和药物到患者床旁进行查对后执行。
2.药剂师应严格按照制度发药。药袋上患者信息齐全(姓名、床号、性别、科室等)，字迹清楚，易于识别。
3.护士在药房领取药物时，应按处方与药剂师共同进行核对。若有不清楚或疑问可当面澄清，以确保用药安全:
4.积极配合医师抢救患者，并严密观察患者的病情变化，同时做好记录。
1-11执行医嘱后的签字须谨慎
患者雷某，男，53岁，诊断:哮喘性支气管炎。神志清醒，面色苍白，口周发绀，呼吸50次/分，血压88/60mmHg，有恐惧心理。医嘱:5%葡萄糖25Om1加炎琥宁240mg静脉滴注，1次/日，0.9%生理盐水100m1加头孢唑肟钠1g静脉滴注，每12小时1次。主管护士小魏先为患者建立静脉通道加入炎琥宁组液体，然后回治疗室准备头孢唑肟钠皮试液:输入液体还不到1分钟，家属就到护士站报告说患者呼吸困难、烦躁，医护人员立刻赶到床旁，给予更换液体、平卧、吸氧、静脉注射氨茶碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救1小时，未能挽回患者生命。其中一位家属马上要求查看患者的病历及各种记录，当看到输液执行单时，发现护士小魏签字执行的液体为第1组头孢唑肟钠，认为小魏未行皮试即为患者输入头孢唑肟钠而导致患者过敏死亡:小魏连忙解释原委，承认自己有失误，但只是签字的位置出错。家属对此并不认可，引发医疗纠纷。
【评折】
(一)事件发生原因
1.护士不重视医嘱执行后的签字环节。卫生部主张简化护理文书书写，有些护士就把简化理解为不重要、无所谓。案例中的护士小魏就是这样，只把输液签字当成了一个必须完成的手续，未认真对待。信手签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的5%葡萄糖250m1加炎琥宁240mg，却签字在0.9%生理盐水100m1加头孢唑肟钠组上。
2.查对制度落实不力。几乎所有护士都清楚，为患者执行操作前、 操作中.操作后均须查对，但在执行过程中往往会有“打折”现象。本案例中，护士小魏在加药操作后未认真查对。
(二)如何避免与防范
1.对核心制度常抓不懈。各护理管理层定期组织护士学习核心制度，并结合一些临床案例进行讲解、讨论，让护士们充分认识到严格执行规章制度的重要性。
2.规范护理文书书写原则，工作中严格做到“做我所写，写我所做”。
3.加强护士法律意识和工作责任心，培养护士观察处置能力。护士工作不仅仅是机械地执行医嘱，该患者入院时血压稍偏低，且面色苍 白，应警惕其身体内部有无隐性出血或其他情况，并提醒医师做相应检查和处理。
(三)应该这样做
1.为患者加药前，向患者解释清楚所加药物的名称、剂量、药理作用等，让患者及家属心中有数。加药后在输液执行单正确的位置，签上确切的时间和执行人姓名，并注意核实。
2.发现患者病情变化时，积极处理，配合抢救。
3.事件发生后，妥善护理及保存患者遗体，安慰家属，稳定其情绪。
4.加强护患沟通。承认护理工作签字环节失误，并表示歉意，取下当组液体，封存送检。
5.争取尸体解剖，查明死因，通过司法途径解决。
1-12新生儿被误用哌替啶
6月X日凌晨3:00，某县医院妇产科产妇张某向值班护士小黄反映，前一天出生的男婴贝贝呼吸急促、吃奶费力，小黄立即将情况告知值班的刘医师，刘医师仔细检查后认为无异常，慎重起见，又请儿科值班医师会诊，儿科医师也未发现新生儿有异常，开医嘱继续严密观察:过了5分钟，同病室产妇李某因剖宫产术后第2天，家属直接找到刘医师反映手术切口疼痛，刘医师给李某开哌替啶100mg肌内注射，并且口头叮嘱值班护士小黄尽快执行，小黄以为是给贝贝开的药，她没认真查对医嘱，误将本应注射给李某的100mg 哌替啶注射给了贝贝，注射后，贝贝出现脸色发青，刘医师和护士小黄立即进行抢救采取胸外心脏按压、人工呼吸、应用呼吸兴奋剂等一系列措施但终究没有挽回贝贝的生命。
【评析】
(一)事件发生原因
1.非抢救时刻，执行口头医嘱。值班医师开书面医嘱后，又口头
嘱咐护士尽快执行，而护士小黄未查看医嘱内容，执行前也没认真查
对，而凭印象认为医师是为贝贝开的医嘱，便将患者李某的药物注射
给了患儿贝贝。
2.护士业务水平不足:对药物的药理作用、副作用、剂量等不熟悉，
误将哌替啶用于新生儿。
3.护士缺乏责任心，巡视观察不够。对患者情况不了解。只知道贝贝
不舒服，而对产妇李某的疼痛情况不清楚。当有用药医嘱时，理所当
然认为是贝贝的。
(二)如何避免与防范
1.加强护士责任心，提高业务技术水带。值班期间注意观察患者，了
解患者的情况;注重业务培训，要求全体护士掌握常用药的药理作用、
副作用、适应证等。
2.严禁在非抢救的情况下执行口头医嘱，须严格执行查对制度，保证
正确的药准确地用于正确的患者。
3.培养护士评判性思维。做任何治疗、护理操作前，多思考，不能
只是一味地、机械地执行医嘱。
(三)应该这样做
1.当医师嘱咐护士尽快执行医嘱时，护士应该带上医嘱执行单和药
物，到患者床旁耐心解释、认真查对后再为患者注射药物。
2.发现误将哌替啶注射给新生儿时，应立即通知医师，并竭尽全力抢
救。
3.态度诚恳地做好沟通工作和善后工作。
1-13名不副实的查对
患者李某，女，68岁，诊断:胆囊炎。2010年8月X日，在儿子
的陪同下到某医院(儿子的工作单位)住院治疗，办公室护士告诉其儿
子“正好6床今天出院，刚去办出院手续了”，随后李某便来到6床
休息，等儿子为其办理入院手续。在等待期间，治疗护士小赵端着治
疗盘来到6床，核对床头卡与治疗单上床号、姓名后，就呼叫患者，
患者李某想也没想便回应一句“哎，打针啊?打哪里?”说着便按着护
士的要求很配合地完成了青霉素的肌内注射，针还未拔出来，李某的
儿子办完入院手续回来了，就问其母打的什么针，小赵这才知道自己
错将原6床患者的青霉素药物注射到了李某身上。幸好李某对青霉素
不过敏。
【评析】
(一)事件发生原因
1.未严格执行患者出、入院流程。出院患者手续未办理完，便安置
新患者，是导致注射错误发生的主要原因。为医院职工亲人/熟人办
理住院往往容易忽略出入院管理制度及操作流程。本案例办公室护
士碍于本院职工的面子，将患者安置在出院手续尚未完成、床单位未
行终末处置、注射执行单也未取出的病床上。
2.老年患者在未听清楚护士叫谁、说些什么时，看见护士端治疗盘
便认为是针对自己的，随声应答。
3.护士核对患者姓名时未能考虑老年人多有听力下降、反应慢等不
利因素，认为老年人有应答就是正确的。
(二)如何避免与防范
1.医院有完善的患者办理出入院的制度与流程。护士在任何情况下均
应遵守规章制度及操作规程。
2.医师在下达出院医嘱后，办公室护士应在第一时间内及时停止患者
的一切治疗执行单。
3.对老年人应采取“反问式”查对法，减少差错发生。
(三）应该这样做
1.办公室护士在接到(熟人介绍的)患者后，做好解释工作.安置患者
在办公室休息片刻，请家属去办理入院手续。
2.对出院患者，首先停止一切治疗，取出治疗执行单;通知责任护士
做好床单位的终末处置。
3.新患者入院手续办好后，办公室护士要确定原床位患者出院手续
已经办妥、各类治疗单已经取出、床单位准备完毕后，再将新患者转
交责任护士带至床上休息。
4.护士在操作前应认真执行查对制度，尤其是老年患者要“反问式”
查对。即:问患者叫什么名字，确认正确后方可实施操作。
5.建立住院患者腕带标志，保障在任何地方都能正确辨认患者身份，
尤其是危重或语言交流障碍的患者。医护人员在对患者进行检查、治
疗、操作前，根据患者的腕带标志进行核查，可大大减少护理差错的
发生。
6.落实责任制整体护理，责任护士对所负责床位的患者应做到“八知
道”(床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查的阳性体征）。
1-14自行变更医嘱致差错
患儿祝某，男，出生时体重1400g，诊断:早产儿、极低出生体重儿，新生儿肺透明膜病。入院后经积极治疗及护理，住院第11天在未吸氧情况下呼吸较平稳，管饲早产儿配方奶12m1 ,每2小时1次，消化较好。当天21:50左右该患儿饥俄感强、烦躁，胃管脱出，护士小陈便经口喂养早产儿配方奶12m1，喂哺后仍见觅食反射，小陈又自行为该患儿增加5ml奶量，2小时后再次喂养时发现早产儿配方奶不足，便以足月儿配方奶经口喂哺17ml(此时医嘱仍为管饲早产儿配方奶12m1，每2小时1次)。又2小时后，接班护士小朱发现该患儿腹部膨隆、可见肠型，考虑为喂养不耐受，立即安置胃管，从胃内抽出未消化奶汁20m1,腹胀明显减轻。
【评析】
(一)事件发生原因
1.未严格执行医嘱。护士小陈在护理该早产儿时发现胃管脱出， 未及时安置(医嘱为“管饲”)，擅自改为经口喂养，而自身经验不足，不能正确地评估该早产儿的情况，不遵医嘱，自行增加奶量，在早产儿配方奶不足的情况下随意以足月儿配方奶代替。
2.护理专业基础知识不扎实。早产儿尤其是极低出生体重儿及 超低出生体重儿在喂养时容易出现喂养不耐受，甚至出现消化道出血 或坏死性小肠结肠炎。发生原因除本身早产因素外，与感染和喂养密
切相关。喂养过于积极，如开奶过早、喂养量过多，渗透压过高等均能导致此现象的发生。护士小陈随意增加奶量，且选择渗透压较高的足月儿配方奶进行喂养导致该早产儿发生喂养不耐受。
3.病情评估不到位。在第二次喂养时，小陈未评估该早产儿的消 化情况，未安置胃管回抽残余奶量是否大于上次喂养量的1/4，直接再次经口喂养。
(二)如何避免与防范
1.严格执行医嘱。对于新生儿尤其是早产儿的护理工作是精细 的，不容一点马虎。慎独精神是基础。在发现胃管脱落后应及时安置 以便判断患儿消化情况，且不能随意增加奶量，应与主管医师沟通后共同评估该患儿情况，再决定是否增加奶量，且增加奶量后应密切观察患儿反应及消化情况。
“慎独”，语出《中庸》:“莫见于隐，莫显于微，故君子慎其独也。”其意是当独自一人而无别人监视时，也要表里一致，严守本分，不做坏事，不自欺。凭着高度自觉，按照一定的道德规范行动，而不做任何有违道德信念、做人原则之事。护理工作直接为人的生命和健康服务，护士的道德水准直接支配和影响护理行为，并对患者的生理、心理产生影响。护士是直接落实各项治疗方案的实施人，单独操作的机会多，无人监督，更需要护士有很强的职业责任感和慎独精神，才能确保患者的安全，建立护患之间的信任。
2.喂养前应评估患儿的消化清况。护士应扎实掌握护理专业基础知识，能判断早产儿是否出现喂养不耐受，如有无腹胀、呕吐，胃内
残余奶量是否大于上次喂养量的1/4、大便有无异常等。
3.加强专科业务知识的学习与掌握。
(三)应该这样做
1.在早产儿出现觅食反射时要认真评估、判断并报告给医师，从而做出正确的处置。
2.胃管脱出后应及时安置(医嘱是管饲)，以便了解早产儿胃排空情况。
3.在发现早产儿配方奶不足的情况下，切不可擅作主张用足月儿配方奶替代，而应及时与营养室联系，及时补充。
4.当发现早产儿喂养不耐受，应立即安置胃管，抽出胃内残余奶量，暂禁食2小时后，观察胃内情况再循序渐进喂养。
5.在患儿饥饿感强烈时，通过用安抚奶嘴进行非营养性吸吮来安抚患儿。
6.禁食或摄入不足期间，以静脉营养补充热量。
1-15乱用手套招投诉
患者宫某，女，48岁，因头晕、胸闷到某医院门诊就诊。护士小杨在为其测量血压时，戴着一次性薄膜手套。事后，患者以护士不尊重患者为由投诉小杨(事后护士长询问小杨是否手部有伤口)。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士小杨对使用手套防护的目的、意义与原则不明确。
2.为非传染病患者进行一般护理操作时，盲目使用手套过度防护，
导致患者不满。
3.护士小杨换位思考不足，导致患者误解护士的行为是对其不尊重。
(二)如何避免与防范
1.严格执行手卫生相关规定，加强专业基础知识学习，正确使体手套。手套使用的原则:①接触或预料到要接触患者的分泌物、排泄物、 体液、血液等或其他污染性程度高的物质;②医护人员的手部皮肤有破损，而需接触患者或污染物品时;③医护人员接触开放性伤口或施行侵入性无菌操作时。手套类型的选择，以下操作中应戴一次性薄膜手套:护士在为患者进行吸痰、收集引流标本、清倒引流瓶内引流液，更换被血液、体液及粪便污染的布类等操作时。当一次活动结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的患者之间应取下手套并洗手。
2.“己之不欲，勿施与人”，凡事多做换位思考。
(三)应该这样做
1.在给患者测血压前，清洗双手，用清洁的双手为患者测量血压。
2.血压测量完以后，及时按手卫生标准洗手。
1-16患者的隐私莫公开
患者王某，男，47岁，诊断:慢性脓胸，辅助检查结果为HIV (人类免疫缺陷病毒)阳性。护士小伍未按正确的告知程序，先将患者的检验结果告诉了家属，当时王某的很多亲友也在场，而家属及亲友又将此信息四处宣传，于是王某村子里很多人很快都知道了他的情况，他觉得在村里抬不起头，于是要找院方讨说法。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士小张忽略了患者隐私的保护。在病室内，在众多其他患者和亲属在场的情况下，将患者的隐私暴露了。2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》规定:医院泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，承担侵权责任。医疗保密体现了对患者权利、人格和尊严的尊重，是良好医患关系维系的重要保证，是取得患者信任和主动合作的重要条件，也是一项必要的保护性防治措施，防止意外和不良后果的发生。
2.护士小张未处理好告知与医疗保护之间的关系。
(二)如何避免与防范
1、加强护士职业道德教育，增强法制观念，规范服务行为。
2、组织护士学习相关知识，了解患者的权利及义务，依法履行护士职责，严格约束自己的行为。
3.告知患者HIV阳性结果，应选择适当时间、环境和告知对象。
4.尊重患者、关心患者、爱护患者，力争做到换位思考。
(三)应该这样做
1.护士应将患者及家属安排在一间适当的、没有其他人在场的办公室，将HIV阳性结果告诉患者及家属，并做好相应的健康教育。
2.真诚地向患者赔礼道歉，以求得到谅解。
1-17“人情加床”的后患
患者罗某，女，66岁，诊断:骨质疏松。于2010年3月X日入住某医院中医科加8床，因家里有特殊事情，中午输液后特向主管医师请假，经同意后回家。次日早晨回病房，患者发现床旁桌上摆放的小药杯有口服药，遂准备服用，但发现其口服药种类与往日比较似有不同，便到护士站查问。经了解，由于该病房床位紧张，在罗某请假回家后，医师便让护士小雷在此床位上安置了一位急诊入院患者吴某(医师的熟人)，吴某治疗完毕后又在当天晚上被转到另一病床，但其口服药放于原床旁桌上忘记带走，幸亏患者参与查对，才避免误服。
【评析】
(一)事件发生原因
1.床位管理混乱。近年，由于住院患者数量增多，很多医院床位都很紧张，加床现象在所难免。但如果无限制地、不规范地加床，甚至在同一床位收治两名患者，便给医疗安全埋下隐患，极有可能导致差错事件或医院感染等问题的发生。
2.护士责任心不足。在第二位患者转床时，护士并未协助患者搬走所有物品，也未尽到提醒义务，事后也未检查。
(二)如何避免与防范
1、制订加床管理规范，并严格执行。应明确规定哪些情况下可以加床，加床与正床的最大比例是多少。坚持以患者安全为核心，坚决抵制“人情加床”。
2.规范操作流程，加强医院感染控制。患者转床时分管护士或当班护士要协助转送，保证治疗、护理的连续性，坚持做到一位患者享用一套床单位。
3.改变护理工作模式，实行责任制整体护理，加强病房巡视，善于发现和解决问题。
(三)应该这样做
1.严格执行医院规章制度。当医师叫护士安排第二位患者在罗某所在的暂空床时，护士有权拒绝，如果医师再三要求，小雷可向护士长汇报后再酌情处理。
2.当班护士将新患者吴某转向其他床位时，应连同他的所有物品和药品一起移走，并作好终末处理。
3.事件发生后，应该诚恳地向患者道歉、解释、沟通，以良好的服务态度和沟通技巧取得患者谅解。
1-18“O”型血患者输入“AB”型血
患者李某，女，43岁，诊断:宫颈癌晚期。2011年1月X日，在某医院进行全面术前检查后，进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫。因手术过程中失血过多，医嘱:输入“0”型血浆，巡回护士张某按医嘱自己核对后给李某挂上了200m1的血浆，就在手术结束之际，突然发现患者有血尿迹象。检查发现，本来李某的血型是“O”型，输入的却是“AB”型血浆，且输注了近200m1。医院马上启动了预警机制，全院组织了十余名专家，成立紧急救小组。对患者展开急救。经过一系列医疗救治，48小时后，李某终于脱离了危险。
【评析】
(一)事件发生原因
1.输血前未认真核对血型，误将“AB”型血输给“0”型血的患者。
2.违反输血操作原则。有规定:输血应该由两人查对无误后，方可执
行，而案例中护士张某一人核对，无第二人复核便给患者输了血。
(二)如何避免与防范
1. 医院加强对输血安全的培训教育，树立护士安全输血的意识，
并制订完善的输血相关制度，共同督促严格执行。
2.严格执行查对制度，仔细查对患者信息和血型，特别要注意进行两
人查对。
(三)应该这样做
1.输血前，巡回护士小张应该和器械护士一起严格执行“三查八对”
输血制度，确认无误后再操作，且在输血过程中应该密切观察患者有
无输血反应。
2.发现患者有血尿迹象时，应立即停止输血，积极组织专家对患者进
行急救，尽可能降低对患者的伤害。
3.组织科室全体护士就此事进行讨论、分析、总结，避免同类事件再
次发生。
4.对当事护士、麻醉师等按相关规定处理。
1-19环环查对保安全
患者华某，男，10岁，诊断:阑尾炎。手术后主述伤口疼痛，医师查体后开医嘱:“呱替吮30mg肌内注射，立即执行”。护士小杨派实习护生凭医师开的麻药处方单到药房去取药，药房工作人员误发为芬太尼((2m1每支0.1mg)，实习护生并未进行核对，便将领回的药物交给护士小杨，护士小杨接过药后直接将芬太尼当成哌替啶为患儿肌内注射了1∕2的药液。半小时后药房工作人员发现发错了药物，立即通知病房，但为时已晚(芬太尼属强效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，但持续时间较短，用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，也用于各种原因引起的疼痛的一般镇痛。术后镇痛肌内注射量0.05-0.1mg)。幸好患者使用剂量在安全范围内。经严密监测，患者未出现眩晕、视物模糊、恶心、呕吐等不良反应。
【评析】
(一)事件发生原因
1.本案例的错误涉及多环节、多人员，但发生差错的关键.原因只有一个，未执行查对制度，未落实注射操作规范。
2.药房工作人员未执行发药两人核查制度，错误发药。
3.护生取药时，未核查药物是否正确，便带回交给带教老师。 4，带教老师接过护生取回的药，也未检查药名是否正确，便直接 为患者注射了，导致错误最终发生。
(二)如何避免与防范
1.医师处方正确、书写规范、字迹清晰可辨，是杜绝隐患的首要条件。
2.药房工作人员发药必须落实发药规章制度，任何情况下均应认 真执行两人查对制度。
3.护士或实习护生到药房取药均须与药房工作人员共同核对，无误后方可取药。
4.护士应严格遵守护理技术操作规范，落实查对制度。
(三)应该这样做
1.医师开具处方后，值班护士应告诉实习护生到药房取的药物的名称、剂量、药理作用，强调注意查对药名是否正确，对学生进行指导。
2.药房工作人员，按照贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理规定，作好两人核对后，方可发药。注意语言交流，说出药名。
3、实习护生取药时也应查对，及时发现问题。
4、护士在接到取回的药品后，按照医嘱及操作规程对所注射药物进行操作前、中、后的三次查对，以保证用药安全。
1-20盲目配药遭投诉
患者卿某，男，51岁，诊断:肺炎。住院后使用某种贵重抗生 素静脉输入杭感染治疗，该药物在配制时有特殊要求:使用稀释液稀释药物后，放置15分钟再加入液体中输入。护士小林在配制该药物时，按稀释其他药物的流程对该药物进行配制。结果在输液过程中，该药物出现浑浊沉淀而无法使用，家属对小林进行投诉，要求全额赔偿药物费用。
【评析】
(一)事件发生原因
1.工作缺乏严谨性。在配制药物时，护士一定要按药物使用说明，这种药物在配制方法上与普通药物不同，护士未区别对待。
2.业务不熟、经验不足。在从未稀释配制过这种药的情况下，小林既不阅读说明，也未请教高年资护士和护士长，而是想当然地按习惯操作配药。
(二)如何避免与防范
1.严格的遵守操作流程，要对特殊药物作好评估，规范操作。
2.护士长组织护士学习，掌握药物配制的要求及配伍禁忌，避免出现由于业务知识不牢固而导致的纠纷。
3.护士自身应主动学习相关药理知识，作到心中有数。
(三)应该这样做
1.配制药物前(尤其是特殊贵重药物)应仔细阅读使用说明，并正确理解。
2.对自己不熟悉的药物，除阅读说明书外，也可向有经验的护士和护士长请教。
3、当班护士书写事件经过，并全额赔偿该药物的费用。
4、与患者及家属充分沟通，赔礼道歉。
1-21未经允许的保护性约束
患者景某，男，4岁，诊断:龋齿。其母亲于2008年4月X日上午带景某到某口腔医院门诊行相关治疗，但患儿极不配合，大哭大闹，医护人员给予保护性约束配合完成治疗。事后，家长以伤害儿童身心为
由对该医院当事医护人员提起诉讼。
【评折】
(一)事件发生原因
1.就医的患儿4岁，医疗过程中无法配合完成治疗。
2.医护人员法律意识淡薄。对未成年人需采取医疗保护性约束措施时，须得到其监护人的同意。医护人员未征得患儿监护人的知情同意，自行使用约束带，而引发纠纷。
(二)如何避免与防范
1.加强医务人员有关法律知识的培训教育，使之知法、守法。
2.在管理上，制订出相关的儿童监护人须知，以书面形式告知家长，让其知情同意并签字:
《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条 规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要 实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《中华人民共和国民法通则》第十二条:不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事沽动。第十四条:无民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。由此可见，本事件中，4岁的景某为无民事行为能力人，其父母是他的法定代理人。因此医疗机构在实施医疗措施时应该向其代理人告知，取得同意，必要时签署知情同意
书
（三）应该这样做
1.在儿童不配合治疗的情况下，可先做疏导和行为矫正工作，待能配合时再进行治疗。
2．对确实不配合的儿童，应在镇静下完成治疗。
3.对不配合的儿童进行约束前，应首先征得其监护人同意，并签署知情同意书后方可进行保护性约束。
1-22输血前的查对疏漏致差错
患者吴某，女，68岁，诊断:肝硬化失代偿期、上消化道出血。医嘱:“A”型全血300ml静脉输入。输血前护士甲、乙两人核对血液制品无误(但未两人核对输血用生理盐水)，护士甲错把5%糖盐水当成生理盐水用于输血前后冲洗输注。发现后立即急查生化，幸无大碍。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士在输血查对时，注意重点是放在血型与患者的信息是否一致，而忽略了输血前后需要输注的液体是否正确。
2．护士甲和乙都未严格执行“三查八对”制度，忽略了输血过程中相关环节的查对。
（二）如何避免与防范
1.护士严格执行各项规章制度和护理技术操作常规，加强工作责任心，增强职业责任感。
2.医师开具医嘱时，输血前后需加人的生理盐水也应一并开出
以便护士准确执行。
3.加强基础知识、专科知识的培训与学习，掌握规范的输血操作技术。
(三)应该这样做
1.输血前护士进行两人查对时，应该包括输血前后冲洗液的查对。
2.输血前应在患者床旁再次按医嘱进行查对。
3.密切观察患者的病情变化，并作好护理记录。
1-23“W”和“N”的区别
患者贺某，男，78岁，诊断:类风湿性关节炎，肺间质纤维化。医嘱:甲氨蝶吟7.5mg QW (1次/周)口服，护士小赵在药瓶上粘贴药物用法的标签后，便将整瓶药交给家属，嘱其让患者自行服药。12天后，患者出现口腔黏膜溃疡并出血，主管医师查看患者时询问了口服药情况，发现是护士交代患者每晚服用甲氨蝶吟，医师当即指示立即停药，但此时患者各项血细胞均严重下降，考虑为骨髓抑制，积极予以升白细胞、血小板、止血、加强杭感染等治疗，并实施保护性隔离和加强护理。患者血细胞继续下降，出血情况进一步加重，医院成立抢救小组，并请院内外专家会诊，积极救治，5天后患者因抢救无效死亡，引发医疗纠纷:
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士缺乏责任心，工作中粗心大意，基础理论知识差，误将“QW” (1次∕周)看成了“QN”(每晚1次)，致患者超时超量服用了有骨髓抑制副作用的甲氨蝶呤，导致患者出血、抵抗力下降而死亡。
2.护士未严格执行用药的有关制度。医院规定，护士应该亲自按时为患者发放口服药，并确保患者正确服下。护士小赵为了工作方便，将整瓶药发给家属，为事故发生埋下隐患。
3.未严格执行“三查七对”制度，护士小赵写药物瓶签和向患者交代服药时间后，未再次查对。
4.责任护士用药后有疏漏。患者服药十余天，责任护士都未观察患者用药后的反应，也未提醒主管医师及时复查血象。
（二）如何避免与防范
1.严格执行各项规章制度和操作流程。特殊药禁止交给患者自服，应由护士发药到床，服药到口。
2.加强护士责任心，强化理论知识。护士应具有高度的责任感和慎独精神，凡事要多思考，不能为了减轻自身负担而置患者安全于不顾。定期不定时对科室全体护士(尤其是低年资护士.)进行基础理论知识和相关药物知识培训，要求人人掌握各种简写字母的确切含义和常用药物的药理作用、常规用法和不良反应。
(三)应该这样做
1.特殊药物(如降血压药、抗心律失常药、肿瘤治疗药可能出现严重副作用的药物等)应由责任护士按时按量发放，并确保患者当场服下。
2.对于可引起严重不良反应的药物，应注意观察患者用药后反应，并作好相关指标的监测。
3.得知药物用法错误后，应立即停药，全力救治患者。
4.加强护患沟通交流，理解家属心情，诚恳地向家属致歉，并通过司
法途径协商解决此事。
1-24过期药惹的祸
患者倩倩，女，4岁，诊断:上呼吸道感染。于2011年6月X日在某市人民医院儿科门诊输液治疗，当倩倩妈妈站起身来看看液体还剩多少时，突然发现孩子正在输入的葡萄糖肌苷注射液的有效期居然是2010年12月(已经过期半年多)。她的惊叫引起了其他家长的警觉，共有12名患儿输了该批号的过期药。经观察发现，这12名患儿共同出现了呼吸不畅、嗜睡、呕吐、腹泻、高热不退等症状。
【评析】
(一)事件发生原因
1.病区小药柜药品管理不善，未及时整理过期药。
2.护士在执行查对制度时只查对了药名，而未检查药品的有效期和药品的质量等。
(二)如何避免与防范
1.严格药品管理，要求各病区定期整理小药柜，保证药品在有效期内;同时在保证临床需要的情况下，尽可能地减少基数药的品种和数量，以减少交接班的工作量。
2.为患者配药前，应严格地、认真地、正确地执行查对制度。
3.输液过程中加强巡视，发现异常立即处理。
4.查找病区药品过期的原因，进一步规范病区药品的管理。
(三)应该这样做
1.护士在输液治疗前、中、后都应认真进行查对。不仅是查对患者姓
名、床号、药名是否正确，同时要查对药品是否在有效期内、瓶口有无松动、瓶身有无裂纹，药液是否变色、浑浊等。
2.事件发生后，立即停药，积极检查处理，密切观察患儿病情变化。
3.以真诚的态度，积极与家属沟通。
1-25药名相似“难辨真假”
患者张某，男，27岁，诊断:左胫骨平台开放性粉碎性骨折内固定术后、左胫骨慢性骨髓炎。于2010年9月X日到某医院骨科病房住院，主管医师根据患者的药物过敏试验结果开医嘱:0.9%生理盐水加夫西地酸钠O.5g，静脉滴注，每12小时1次。医师将处方交给患者，随后家属到药房取药，药房工作人员将呋布西林钠发给家属。甲护士从患者张某手中取回药物配制后，交由乙护士为患者输入。直到下午交接班时，乙护士发现剩余在治疗室的第二组抗生素不正确，立刻到张某床前核对，发现患者取回来的药物是呋布西林钠。
【评析】
(一)事件发生原因
1.药房工作人员责任心不强，工作粗心大意，发药时没有认真核对处方药物名称、剂量，是用错药的关键环节。
2．医师将处方直接交给患者，本身就存在安全隐患，患者家属到药房取药往往是药房发什么药就取回什么药。
3．甲护士到病床旁取药，没有带医嘱执行单，只凭记忆认为就是夫西地酸钠;在配制过程中，也未认真查对便将药物配制于事先写好瓶 签(夫西地酸钠)的液体内，错失了杜绝事件发生的时机。
4.乙护士到患者床旁输液，虽然带了执行单，但由于输液瓶签、床号、
姓名、药名是根据输液执行单事先写好，执行输液操作过程中已经无
法判断药物是否正确。
5. “夫西地酸钠”与“呋布西林钠”，两种药名很相似极易混淆，
在工作人员不足、工作量大时，会影响医务人员的判断力而发生用药
差错。
(二)如何避免与防范
1.从药品制造商源头改进，避免药品及包装相类似的药品。
2.强化医院工作人员对类似药名、类似包装的药物的风险识别训练。
工作中加强责任心，务必把好患者安全用药关。
3.对临床护理人员强化查对制度的落实，不能仅将“三查七对”制度
停留在口头上。任何一个环节均应严格执行查对制度，如到患者床旁
取药时，须带上输液执行单以利于查对药名;在配制过程中，落实三
查七对制度，不得忽视加药后的再次核对。
(三)应该这样做
1，医师开具处方后，应将处方交给总务忽护士统一取药。
2.护士向患者收取药品时，应带上输液执行单，进行核对。
3.输液配置过程中，严格执行三查七对，认真核对药名，警惕相
似药名、相似包装的药物。
4.药房工作人员发药时，尤其注意相似药名、相似包装药物，按
照医师处方核对所发药名、剂量，再进行两人查对。
1-26失而复得的手术标本
2011年2月X日，护士小张连续担任两连台手术的洗手护士，第一
台手术是一位子宫肌瘤患者，由于需紧接着继续下一台手术，小张匆
匆忙忙地处理第一台手术的物品，却忘记了术中留在器械盘中的组织
标本。第二台手术结束后她才想起这件事，吓得小张双腿发软，赶紧
四处寻找标本。几经周折，最后终于在医疗垃圾袋中找到了标本。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士工作粗心大意，遗忘了本应进行的相关工作。
2.护士工作繁忙，忙中出错。
3.未认真执行《手术安全核查制度》，导致了环节疏漏，术后组
织标本被遗弃。
2010年3月17日卫生部办公厅印发《手术安全核查制度》卫办医政
发〔2010]41号，明确规定手术安全核查是由具有执业资质的手术医
师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)分别在麻醉实施前、
手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容
进行核查的工作。在患者离开手术室前:三方要共同核查的内容其中
一个重要的内容包括确认手术标本。由此可见，本事件是手术医师、
麻醉医师和手术室护士没有严格执行《手术安全核查制度》而导致的
风险事件。
（二）如何避免与防范
1.手术室护士及相关人员要认真学习《手术安全核查制度》。
2．手术室护士及相关人员都应严格执行《手术安全核查制度)>,根据
《手术安全核查表》规定的项目逐项对每台手术进行核查，不得有任
何疏忽。
3.护理管理者应加强连台手术的组织管理。对重点时段、重点人物、
重点事件进行监控，确保手术安全。
(三)应该这样做
1．每台手术结束时，严格按《手术安全核查制度》确认手术标本。
2. 在确认手术标本后，按留取手术标本的有关流程进行组织标本的
保存
3. 按规范及时送检组织标本。
1-27患者身份核查至关重要
患者那某，1岁，男，诊断:右眼先天性斜视。手术当日因特殊情况，
家属陪同患儿进入准备间:“请问孩子叫什么名字?”护士小王拿起病
历，一边问家属一边查看手腕带，“是男孩还是女孩?”“女孩。”孩子
的父亲回答说。即使这样，小王还是打开了尿不湿查看，突然，她停
下了手上的动作，这分明是个男孩，为什么?“再查一次!”腕带、病
历、电子系统，包括患儿家属自述都是女孩!小王迅速地整理了自己
的思路，立即告知麻醉师和手术医师暂停工作。然后把患儿家长叫到
一边，郑重地说:“这个孩子叫什么名字，是什么性别?家长是个中年
汉子，憨厚的他似乎觉得有问题，低着头小声说:“我们以前有两个
儿子，都是不到1岁就夭折了，这是第三个，按照我们当地的风俗，
要想把他养大，就必须当做女儿来养，我们一直都把他当做女儿。”
小王认真地与家属沟通:“这是在为你的孩子进行手术，为了保证他
的安全，要求必须身份绝对正确并且唯一，所以孩子的身份必须确认
真实无误后才能开展手术。
【评析】
(一)事件发生原因
1.患者家属隐瞒患者性别。患者家属相信自家儿子不易抚养之说，于
是按照当地习俗作为女儿抚养，在称呼及着装上都按照女性对待。在
提供患儿性别资料时也提供为女性的信息。
2.家属没有意识到患者性别不符对手术顺利进行的影响。
3.病房医护人员工作不严谨，对其性别的准确性没有认真核实。
而仅凭其外貌判断，但患者才1岁，其男女性别外貌特征区别不明显。
（二)如何避免与防范
1.加强术前宣教。手术是治疗性质的操作，存在医疗风险。患者正确
的信息(包括姓名、年龄、性别等)是开展手术的前提条件。
2．加强细节管理:在核查过程中以主动沟通方式确认患者信息:您好，
请问您的姓名、性别„„”对于可能有争议的信息，如小婴儿的性别、
年龄、姓名等需要医护人员仔细查对，并请家属签字确认。
(三)应该这样做
1.手术室护士小王的做法是正确的。病室的护士也应查验小儿性别。
确保信息的准确性。
2.核对过程中发现异常时，应暂停手术，确认无误后方可进行。
3.与家属充分沟通。对于患儿家属按照当地习俗将儿子当女儿抚养表
示理解，同时向其说明患者所有信息必须准确的重要性。协助家属到
医院相关部门更改患者信息，及时为其实施手术。
1-28象征性查对的后果
患者秦某，男，58岁，诊断:带状疤疹。医嘱:0.9%生理盐水200ml
加阿昔洛韦0.5g，静脉滴注，1次/日。办公室护士转抄医嘱时朝治
疗室门口的小孙喊:X床，生理盐水200m1加阿昔洛韦一支:”护士小
孙即为患者执行配药、输液操作，输液前还特意在办公室护士处看了
一眼医嘱。输液十多分钟后，患者突然出现胸闷、气促、面色苍白、
出冷汗，护士小孙立即赶到床旁关掉液体，并请另一名护士为患者换
上了生理盐水，同时通知医师，紧接着按过敏性休克进行抢救(此时
患者血压为90/5OmmHg)，此时患者家属发现刚换下来的液体瓶上写
着“阿莫西林一克拉维酸钾2.g"（商品名:阿西诺)，于是向医师提
出质疑，医师表示自己开具的医嘱是“阿昔洛韦”，不是“阿莫西林
一克拉维酸钾”:患者家属进一步得知“阿莫西林一克拉维酸钾”是
青霉素类药物，而此患者正好有青霉素过敏史，于是非常不满。虽然
经抢救后患者生命得到挽救，但次日及此后1个月内反复查肾功能均
有肌酐、尿素氮增高情况，引发医疗纠纷。
【评析】
(一)事件发生原因
1.查对制度流于形式。办公室护士向护士小孙口述医嘱内容时，小孙
脑海里接收的信息可能是不准确的。“阿昔洛韦1支”听起来可能很
像“阿西诺1支”。由于小孙未严格履行查对制度，随手拿起了阿莫
西林一克拉维酸钾，而随后在输液前，查看医嘱似乎也成了一个象征
性的过程，并未真正做到‘“七对”，直接将错误的药用于患者身上，
导致患者过敏。
2.护士业务知识水平不够，责任心不强。首先，带状疱疹是由病毒感
染引起的，应该用抗病毒药物，其次，阿莫西林一克拉维酸钾是青霉
素类药物，使用前肯定要询问过敏史，并进行皮试。但护士小孙都没
有做到，而是机械地、不假思索地操作。
(二)如何避免与防范
1、不断强化对核心制度的学习，尤其是查对制度、抢救工作制度、 医
嘱执行制度等，可结合一些典型案例时刻警醒护士。
2.加强护理管理，对有药物过敏史的患者，应在其病历上、医嘱执行
单上、体温单上、护理记录单上做清晰的标记，并在床旁悬挂药物过
敏标志，让所有工作人员在为患者做操作时均得到提示。
3.加强护士(尤其是低年资护士)的专科理论知识学习，要求全体护士
掌握常见疾病的常规治疗方法和护理措施。
(三)应该这样做
1.严格执行“三查七对”制度。护士小孙为患者输液加药时，应该带
上医嘱执行单到患者床旁认真查对无误后再实施。
2.办公室护士在处理医嘱时，提醒责任护士查看医嘱，核对无误后
执行，切不可直接口头转述医嘱给责任护士。
3.发现患者过敏时，立即启动“过敏性休克抢救预案”。
4.抢救工作结束后，真诚向患者及家属致歉，并做好善后工作。
1-29外用乙醇变身为内用药
患者孙某，女，27岁，诊断:异位妊娠。某日10:00，护士按医
嘱为其输入生理盐水，输液不到10分钟，孙某就觉得血管又麻又痛，
她向输液的王护士诉说:“这个液体输着我难受。”王护士回应:“你
是不是很少打针吃药哦?这个都忍受不了，待会儿手术怎么办?”液体
输入20多分钟后，孙某感觉头昏昏沉沉、想睡觉，但手上的麻木又
让她睡不着，她便下意识地想看看输入的液体是否有问题，只见两个
玻璃瓶子在头顶上悬着，根本看不清楚上面的标签，于是她挣扎着坐
起来，才看见写的是乙醇，她立马清醒过来，关闭输液器开关并叫来
护士.此时，这瓶75%乙醇已输入近100ml。
【评折】
(一)事件发生原因
1．管理上存在缺陷。75%乙醇和生理盐水的玻璃瓶及标签颜色相近，
在治疗室放置的方位大致相同，这种空间邻近、外观相似而性质不同
的内用、外用药很容易导致护士在忙中出错，从而严重危害患者安全。
2.在输液操作过程中，护士未严格执行“三查七对”制度。当患者
孙女士提出异议时，未给予足够重视，同时也未在输液过程中密切观
察有无异常。在提倡注重患者体验及参与-合作型护患关系模式的今
天，应当鼓励患者参与医疗安全活动。
（二)如何避免与防范
1.给护士创造一个有利于安全执业的环境条件，为护士提供包装上有明显区别的各种常见液体，比如瓶装和软袋包装、蓝色和红色标签等。
2.科室加强静脉药物和外用药物的管理，标志醒目、分区、分柜放置。
3.加强护士安全意识，在工作中严格执行查对制度，注重患者主诉，并注意观察患者用药后的反应。
4.护士长加强质量控制，注意细节管理和终末质量管理。
(三)应该这样做
1.严格执行查对制度，输液各个环节严把质量安全关。
2.当患者提出不适时，王护士应该积极查找原因，及时全面考虑间题，而不是想当然地责怪患者娇气，不能忍受疼痛。
3.当患者发现液体输错时，应立即关掉输液开关，第一时间报告护士长，通知医师，积极配合处理，密切关注患者的生命体征变化，避免 或减轻对患者造成进一步的损伤。
4，和患者.及家属充分沟通，承担应有的责任。
5.逐级汇报，认真分析原因，总结经验教训。
1-30同室病友输错液
患者陈某，女，58岁，诊断:高血压脑出血。于2010年4月X日19:00急诊入住某医院神经外科病房54床，住院4日后，凌晨1:00 左右，陈某特别烦躁，且与平日不同的是出汗特别多，一直陪伴母 亲的女儿感到很蹊跷，心生疑虑:莫不是液体输错了?趁护士为患者更换液体时，顺眼看了一下暂时放在床旁桌上的空液体瓶，发现所输2
组药物均是同室52床患者的液体，顿时大吵大闹，要找护士给说法，最后将该护士告上法庭。
【评析】
(一) 事件发生原因
1. 护士工作责任心不强，违反护理操作规范及护理查对制度。换药液未携带执行单，也未核对液体瓶签上的床号、患者姓名及药名，是此事件的主要原因。
2. 夜间巡视不到位，对输液患者未查看所输注液体床号是否正确。错过及时发现错误的机会。
3. 3.夜深人静时，病房关灯，仅保留夜光小灯源，光线较暗，不利于换药液时进行查对。
4.护士白天休息不良，晚上疲倦，精力不易集中。
(二)如何避免与防范
1.查对制度是护理前辈们用血的教训总结制定出来，护士不应将其只停留在口头上。落实查对制度，无论是在白班还是夜班，无论护士长是否在班，均应严格要求自己，慎独工作。
2.为同室不同床的患者同时换药液时，要注意床号是否正确，落实“三查七对”，核对好患者姓名及药名。
3.护士在换药液时，让患者或其家属共同核对所输药物是否正确。中国医师协会2010年公布的《2010年度病人安全目标》中，第10个目标就是鼓励患者参与安全用药。
4.夜班的护士白天一定要注意休息，避免上夜班时精神状态不
佳，发生差错。
(三)应该这样做
1.夜班护士白天充分体息，保证夜间精力充沛。
2.夜间换药液时，避免在暗淡灯光下查对。
3.同室有两个以上患者换药液时，更要注意，请家属共同参与 查对:
4.“三查七对”制度落到实处。
5.换药液后，勤巡视患者，核查药名、床号、姓名是否正确。
1-31用药剂量错误
患者江某，女，24岁，孕五十余天，医师看后给予黄体酮和HCG(人绒毛膜促性腺素)肌内注射。某日，江某带上5支HCG(每支2000U)和写有HCG 2000U肌内注射的注射券到注射室注射，护士接过注射券核对患者身份、药名后将患者放在桌子上的5支HCG全部稀释后给患者注射(护士说按惯例患者都是注射1万U，就没有仔细核对注射券上的剂量)。注射毕，江某说“把我剩下的药装在这个口袋里”，这时护士才发现剂量用错了。报告护士长、主任，请专科医师处理查看，并反复观察几天，患者未见不良后果。
【评折】
(一)事件发生原因
1．定势思维。定势思维常会造成思维盲点，且易使人产生思维惰性。本例中护士就是由于定势思维而忽视了剂量问题。
2.未严格执行“三查七对”制度，“药物剂量”查对缺失。
第一篇
规章制度，护士工作的行为准则
制度，也称规章制度，是团体为了维护正常的工作、学习、生活的 秩序，保证国家各项政策的顺利执行和各项工作的正常开展，依照法律、法规、政策等制定的具有法规性或指导性与约束力的文档，是各种行政法规、章程、制度、规范的总称。简而言之，制度就是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。制度一经颁布，就对某一岗位上的或从事某项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。为了保证医疗护理工作的正常进行，保障医疗护理安全，医疗机构也制定了包括查对制度、医嘱执行制度等核心制度在内的各种规章制度。如果制度制定不完善或有制度但执行不力，就会出现各类不良事件。本篇收录的案例无一不是由于制度缺陷或执行不力而发生，这些教训，甚至是血的教训，警示着、刺痛着我们。制度是医疗安全的重要保证，医务人员应严格遵守各项规章制度，为患者建立一个安全的港湾。
1-1违规下床出意外
患者洪某，男，60岁，左肺癌行肺叶切除术后并发呼吸道感染，入住ICU(重症监护病房)4天，拔除导尿管后在床上解不出小便，责任护士小张耐心解释，他却执意要下床到卫生间排便，小张与家属(探视时)只好将洪某从床上扶起，搀扶着向卫生间走去，刚一出门走到走廊，洪某就再也没有力气走下去了，当时面色苍白、唇指发绀，直往地下倒去，医师、科主任、护士长很快到现场进行急救，但已无回天之力，抢救无效。事后死亡讨论:患者为高龄，卧床，术后体弱，起床体位改变时机体的调节功能差，发生了体位性低血压，从而导致心脑及重要脏器缺血缺氧，发生意外。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士没有严格遵守术后老年危重患者的护理常规和原则。虽然洪某的责任护士小张知道患者不宜下床，但是她没有严格按相关规定执行，可能与她没有意识到患者下床可能会导致的严重后果有关。
2.护士的专科知识掌握不牢固，对患者的病情缺乏全面、动态认 识，对各种并发症缺乏预见性思考。
3.护患之间沟通无效，尽管护士小张向其解释不宜下床，但是患 者的遵医行为差，这可能与护士讲解的知识不全面有关，以致患者 权衡利弊。
(二)如何避免与防范
1.护理管理者应根据工作的要求科学制定并逐步完善科室护理工作制度、常规和原则，定期组织护士学习，并要求大家在工作中严格遵照执行。
2.加强护士专科知识学习，要求其动态掌握患者的病情、主要治 疗和护理要点及注意事项，工作中加强与患者及家属之间的沟通，增加其依从性。
(三)应该这样做
1.护士应该在术前训练患者床上排便，并向其讲解其必要性 性和重要性。
2.患者执意要下床时，护士应该再次耐心解释，并利用探视时间 向家属解释下床可能带来的严重后果，然后请家属协助劝解患者床上 排尿，必要时将患者的需求告知医师，让医师评估后作出合理决定。
3.患者发生意外后，护士应竭尽全力配合医师抢救，并认真作好 记录。
4.事件发生后，做好家属的安抚工作，让其平静地度过失去亲人 的悲痛期。
1-2患者的意愿勿盲从
患者杨某，女，40岁，诊断:舌癌。由于家庭经济拮据，拒绝 使用留置针而坚持要用头皮针，输液过程中用正在输液的手吃饭 导致化疗药物外渗，护士及时进行了局部处理，并准备用冰袋对 肿胀部位进行冰敷，但患者因为有风湿病拒绝了冰敷，护士就未 再做其他处理。最后输液部位皮肤坏死，家属要求赔偿。
【评析】
(一)事件发生原因
1.预见性护理不足。用头皮针输注化疗药物，有可能出现药液的 渗漏，应高度警惕，输液过程中应加强巡视。
2.护士知情告知不够。护士具有专业知识，化疗药物渗入皮下会发生 什么状况，护士是明白的，在采取措施遭到患者拒绝时，没有将其 后果与严重性告知患者。
3.不良事件发生后，护士没有采取患者能接受的正确有效的处理措施。
（二)如何避免与防范
在医疗活动中，患者有独立的、自愿的决定权利，护士应尊重患者 自己做出的决定。但是，由于患者对医疗风险的评估的缺陷，往往对可能的医疗风险缺乏足够的认识。因此医护人员要充分告知患者各种医疗选择的利弊，详细告知相关知识，以利于患者权衡后作出对自己身心健康最有益、风险最低的选择。
(三)应该这样做
1.在患者拒绝使用留置针时，护士应向患者及家属解释清楚药 物外渗的严重不良后果，取得患者及家属的知情同意，并签署”知 情同意书”。
2.当患者拒绝使用留置针坚持用头皮针进行化疗药物的输注时， 护士应当尽量选择粗、直、避开关节及静脉窦和其他特殊部位的血管
进行穿刺。
3.充分考虑患者进餐行为对输液部位的影响，尽量避免在患者用 餐的手进行穿刺，穿刺成功后使用必要的固定设备，提醒患者输液 部位尽量制动。
4.再次详细解释化疗药物为毒性药物，如果发生外渗会引起严重的不良后果，并加强巡视。
5.一旦发现外渗应立即进行局部封闭处理、冰敷至少24小时后; 采用硫酸镁湿敷或肝素钠乳膏涂擦外渗部位。若持续红肿并伴皮肤温 度增高，行红外线、紫外线等照射促进药物吸收。
6.在患者拒绝冰敷处理时，应立即将情况向护士长汇报，同时可 请皮肤科医师协助进行后续处理。
1-3违反医嘱执行制度致差错
患者王某，男，30岁，诊断:急性化脓性阑尾炎，行阑尾切除术，外科医师下手术后回病房开口头医嘱:拉氧头孢4g，静脉滴注，值班余护士立即就执行了，可待转抄医嘱时才发现临时医嘱单上拉氧头孢皮试未做。此事件虽未引起严重后果，但教训是深刻的。
【评折】
(一)事件发生原因
1.护士法律意识淡薄，违反护理工作制度中的医嘱执行制度在非抢救的情况下执行了口头医嘱。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医师
应在6小时内据实补记医嘱。
2.护士药理知识欠缺。对拉氧头孢可致过敏反应，用前需做皮试全然不知:
(二)如何避免与防范
1.提高护士法律意识，经常进行护理安全教育及法律知识的培训，工作中严格执行相关制度:
2.认真学习并遵守医疗卫生管理法律、法规和医院规章制度、诊疗护理常规及规范等。非抢救状态下的口头医嘱，护士可拒绝执行。
3.加强药理知识的培训学习。对专科常用的易引起过敏反应的药物应重点警示和互相提醒注意。
(三)应该这样做
1.当护士接到医师术后口头医嘱时，应该礼貌地提醒医师下书面 医嘱后再执行。
2.患者首次使用高致敏性药物，护士一定要按制度询问“三史”，即用药史、过敏史、家族史，然后做皮试，确认皮试结果阴性后，才能给患者输注。
3.事件发生后，密切观察患者有无发生过敏反应，并作好抢救准备工作。
4.通报该事件，引以为戒，避免同类不良事件再次发生。
1-4护理工作中最重要的环节—查对、查对、再查对 患者姚某，女，72岁，诊断:重度骨质疏松。主要症状为腰背痛、行走困难，住院行骨质疏松治疗。护士小易为患者进行静脉注射治疗，注射药物为0.9%生理盐水加云克1支。在缓慢的注射过程中，患者随手拿过治疗车上刚抽过药液的玻璃安瓿，即发现安瓿上标注的有效期已过去十多天，当即表示不满，并通知其女来院找主管医师、护士长、护理部，要求赔偿住院以来的全部药费。
【评折】
(一)事件发生原因
1.科室药品在管理环节上存在缺陷。总务护士没有定期对储备药品进行清点、检查，导致过期药物放在药品柜内。
2.护士责任心不强，未严格规范地执行相关工作制度。当事护士小易为患者加药前没有查对药物的有效期。
3，查对不全。虽查对了姓名、床号、药名、用法、剂量，但忽略了失效期的检查。
(二)如何避免与防范
1.加强药品管理。有条件的医院尽量实行中心配药、摆药.减少药品在临床科室贮存。未实行中心配药的医院，病房应将领取的药品明确分类，按先进先出的原则摆放整齐，将即将失效的药品放于最 方便拿取的位置，贴上明显的颜色标志。负责保管药品的护士要定期 清查药品数量、有效期及有无其他质量问题，确保药柜内没有“问题
药品。
2.明确护士工作职责。临床上往往会存在这种现象，多人共 同负责的任务到后来没有完成，或完成质量差。说明多人均有依赖心潜意识里会认为此事未办妥不是我一个人的事。因此，要强调每个 人的责任心，同时将任务细化，尽量分配到个人，当出现问题时，能找到具体的责任人，若涉及几位责任人，则一定要按责任大小分别处理，不能仅处罚最后的执行者。
3.完善相关制度，并严格执行。“三查七对”中“三查”是指 查对的时机，包括操作前、操作中、操作后“查”;“七对”是指查对的内容，包括括床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间，未涉及药品的质量问题，但用药注意事项里明确规定药物使用前须检查药品的质量，包括有效期及有无裂痕、浑浊等。
(三)应该这样做
1.护士在进行药物治疗时，除严格执行“三查七对”外，有关 用药注意事项也应严格遵守执行，一项内容都不能疏忽。
2.护理管理者应定期抽查药品的存放和管理状况，确保使用药物 的存放规范和安全效期。
3.家属发现药品失效后，当事护士应立即停止注射该药品，同时通知主管医师，积极采取正确的补救措施。
4.向患者及家属致歉。真诚表明护理工作中存在过失，表示医院 方会根据药品状况及可能产生的不良后果对患者进行相应监护，请患 者不必过分担心。如果没有意外情况，加上良好沟通，患者方一般不
会再予追究:
5.将该事件通报全院护士，让大家提高警惕，避免同类事情在不 同科室再次发生:
1-5张冠李戴的输液
患者吴某，女，58岁，诊断:肠胃炎，于2009年8月X日在儿 子陪同下到某医院就诊，医师要求留院观察输液，到留院观察室一看，正在输液和等待输液的患者非常多，两名护士也在紧张地忙碌着，于是作好了长时间等待的准备，不料几分钟后，一名护士推着治疗车走了过去，并给吴某输上了液体，李先生感叹:“我妈运气好，护士还挺照顾的！” 10分钟后，另一名护士端着治疗盘进来并喊吴某的名字，“这不刚输上了吗?怎么又来问输液的事儿?”李先生马上反应过来，输错了，一看标签，患者的名字不对，诊断不对，除了性别，全部都不是母亲的，而且还是治疗心血管疾病的药液。这时同在留院观察室的一名陪伴女士称，输错的液体应该是给她母亲的，她母亲就是患的心脏病，护士在进入留院观察室前，在对面的护士站内喊了她母亲的名字，她当时答应了，但没想到护士进屋后，却直接走到了李先生母亲那边，她母亲先到留院观察室，但等了十多分钟也没有输上液。而给李先生母亲输液的护士进屋后，并没有核实姓名、年龄等信息，就开始给他母亲输液。事后，李母的血压一度上升，舒张压升至100mmHg，并伴有头昏症状。
【评折】
(一)事件发生原因
1.护士忙中出错，未严格执行“三查七对”制度。本案例发生在夏天，由于天气炎热，腹泻、发热的患者增多，护士的工作量增大，更显忙碌。护士急于完成输液工作，未认真查对，张冠李戴，导致输液错误。
2.护士长在患者和工作量增加的情况下，未合理安排人力。导致护士平均工作量增大，忙于完成工作而疏于制度执行。
(二)如何避免与防范
1.护理部科学配置人力，保证临床工作的需要。护士长应根据工 作量的变化，评估护士的能力，合理排班，恰当搭配，适时调配。保证护士的人力能满足工作的需要。
2.落实责任制整体护理，每位护士相对固定一定的床位:这样护士就能对所负责床位上的患者的病情做到“心中有数”，依据患者病情的轻重缓急、先来后到顺序等，对患者实施有效的护理。
3.护士严格执行“三查七对”制度，严守操作规程.防范不良事件的 发生。
(三)应该这样做
1.护士应该将输液单和药物携至患者床旁，当着患者的面认真查对后，再为患者加药、输液，结束后再次查对并观察患者用药后的反应。
2.发现患者药输错后，应立即停药，评估患者，监测生命体征，通 知医师及时正确处理。
3.及时报告，分析发生不良事件的原因，提出防范措施，杜绝 事件的再次发生。
4.与患者家属积极沟通，以争取患者和家属的谅解。
1-6转运途中患者从平车跌落
患者祝某，男，77岁，诊断:脑梗死。因头晕到某医院急诊科就诊，需入院治疗。由工人推平车，护士及家属分别在平车两侧共同护送患者入院，经过坡道时，平车发生倾抖，祝某从平车滑落到地上，护士立即与工人共同将他抬至平车，然后送入病房。
【评析】
(一)事件发生原因
1.工人在运送过程中未按“转运患者操作规程”为患者上约束带。 有制度不执行是致使患者跌落的主要原因。
2。随同护士对使用约束带的重要性认识不足，失去了及时纠正弥补的机会。
3.护送途中遇坡道时，工人操作不熟练，速度过快，导致平车发生倾斜。
(二)如何避免与防范
1.对工人加强安全教育，重视对新招聘工人转运患者方法的培 训，考核合格后方可上岗。
2.对转运工具做好日常维护，转运患者前，检查运送工具的性能 及安全防护设施是否齐备。
3.转运途中注意观察患者情况，患者有无躁动、移位及约束带是
否松脱等现象，以便及时纠正:
4.明确护送护士是转运患者的第一责任人。
(三)应该这样做
1.工人在接到转运患者通知后，检查转运工具是否齐备。
2.使用平车转运时，用约束带固定患者胸部及腿部，防止患者因 躁动或平车倾斜从平车上滑落。
3.运送途中注意路面状况，遇坡道时，速度不宜过快。
4.护送护士要注意保护好患者，观察患者有无移位及约束带有无 松脱，如有松脱应立即停下来，重新固定。
5.患者坠地后，应认真评估有无损伤、损伤部位及受伤程度，并将情况汇报给护士长及医师。对患者进行重点交接班与观察。
1-7护理工作中的定势思维要误事
患者何某，男，3岁，诊断:肺炎。医嘱:金双歧(双歧杆菌、嗜 酸乳杆菌、肠球菌三联活菌)2片/次，3次/日，护士小刘去发药的时候，查对了药名、剂量、床号、姓名等相关信息后却只给患者发了1片药。第2天，另一位患者，男，3岁半，诊断:抽搐待诊，医嘱同样为“金双歧2片/次，3次/日”，另一名护士小王去发药的时候仍 然只发了1片药。
【评析】
(一)事件发生原因
1.未认真执行查对制度。护士在做任何操作时，都要求进行“三 查七对”。三次查对中，不能遗忘任何一个查对的内容。该护士在操
作前执行了查对，但操作中、操作后都未再进行查对，以致药物剂量用错。
2.定势思维的误导作用。在儿科疾病中，关于金双歧口服，幼儿 的剂量一般是1片/次、3次/日，但也有例外的情况。定势思维的作用，使查对流于形式，未认真核对医嘱，导致发放的药物剂量不准确。
(二)如何避免与防范
1.认真执行“三查七对”制度。做任何操作时，应严格按照各项 操作规程，执行查对制度，避免定势思维影响。
2.掌握不同查对时机的关键内容。操作前查对，是首先保证患者身份正确，所用药物正确。操作中查对，是保证把正确的药物用到正确的患者身上。查对的关键时间点，是指某种治疗、处置即将进入患者体内前的时刻，比如在“即将穿刺皮肤前”进行“操作中查对”，在即将进行肌内注射前”进行“操作中查对”。操作后查对，是再次确认患者身份正确，所用药物正确。
(三)应该这样做
1.认真查对，发药时带上医嘱，床旁再次查对。
2.随时提醒自己，避免定势思维影响行为，应严格按医嘱正确 给药。
3.事情发生后，安抚好患者，作好相关解释工作，由医师或医生 一同坦诚地向患者及家属说明患者目前的状况及处理措施，告知有无 危害性以及如何观察，缓解患者及其家属焦虑情绪。
1-8执行口头医嘱要审慎
2007年6月X日18:50左右，某医院急诊内科值班护士抢救了18床消化道大出血患者后，又于21:16遵医嘱给病情加重的13床患者抽血查血气分析，10分钟后，该护士又接到值班医师的口头医嘱:“给13床静脉推注咪达唑仑5mg(而实际应该是18床患者用咪达唑仑5mg)。护士便不假思索地立即给13床患者静脉推注了咪达唑仑5mg，结果13床患者病情加重，经过紧急抢救才转危为安。
【评析】
(一)事件发生原因
1.盲目执行口头医嘱。口头医嘱是在抢救患者时经医师口述，护士重复一遍，核对无误后方可执行，非抢救患者时不得执行口头医嘱:该案例中护士并未再次核实医嘱的准确性，且违规执行口头医嘱而出错。
2.医护沟通过程中，因信息、传递障碍(说.、听不一致)导致理解错误。
3．护士业务素质不高，缺乏评判性思维。该案例中，护士专科知识缺乏，对专科常规不熟，护士并未思考为什么13床要推注咪达唑仑，而是不假思索地直接用药，正是缺乏评判性思维的表现。
4.夜班护理工作繁忙，而人体功能正处于反应、应激、正确判断的 低谷期。护士执行医嘱的定势思维，也是其原因之一。
(二)如何避免与防范
1.严格遵守医嘱执行制度。口头医嘱，必须复述，核对无误后再 执行。护士若发现医嘱是错误的，有权拒绝执行。
2.加强专科知识学习。护士要掌握专科治疗常规、常用的药物功效、注意事项等，在了解患者病情和现在存在的问题的基础上，判断医 嘱合理性.、准确性，然后再执行医嘱。
3.夜班工作一定要保持充沛的精力和灵敏的反应，特别要注意避免定势思维的影响，加强核查意识，认真执行查对制度。
(三)应该这样做
1.非抢救患者状况下，医师下达的口头医嘱，护士有权拒绝执行。
2.口头医嘱下达后，应及时与医师进行有效的沟通，并请医师开出书面医嘱，立即执行。
3.工作中严格执行规章制度，保持知觉的高度敏感性。
1-9一级护理应落到实处
患者王某，女，70岁，诊断:冠心病、心绞痛。拟行支架植入术，术前医嘱为:心脏病护理常规、一级护理、病重等。然而，在住院当晚21:00左右，王某因独自上厕所，不小心跌倒，导致心室颤动，昏迷不醒。到23:00左右护士巡视病房，才发现老人意识丧失，倒在厕所里，医院迅速采取急救措施，结果抢救无效死亡。
【评折】
(一)事件发生原因
1.护士执行一级护理医嘱有疏漏，护士未按分级护理标准巡视。
2.对患者安全评估不足。老年患者为跌倒高危人群，应采取护理措
施加以防范。
3. 70岁高龄的老人未留陪伴，存在安全隐患。
(二}如何避免与防范
1.严格执行分级护理制度，准确执行医嘱。
2.掌握老年人的起居习惯，作好观察和预见性护理。
3.对70岁高龄的老人留陪伴，以助老人之需和确保老人安全.
(三)应该这样做
1.对患者进行护理风险与安全的评估，并制订出相应的安全防范措施。
2.严格执行医嘱，密切观察患者病情变化、自理能力、行为及行为 趋向。
3.训练并教会老人床上使用便器。
4.告知患者起床如厕时使用呼叫器，不得独自如厕。
5.对70岁以上的高龄心脏病患者留陪伴。
6.按规定巡视病房，及时发现状况，为后续抢救赢得时间。
1-10口服药的领取和发放环节须严把关
患者廖某，女，56岁，诊断:支气管肺炎，于2009年2月x日 入住某医院呼吸科24床。一天，护士小张从药房取回口服药盐酸特拉唑嗪后，就按照药袋上写的床号直接发给了24床，结果患者服药后发生了严重低血压。医务人员立即对其进行了抢救，虽然后来患者平安无事了，但大家时这件事感到很不解，认为该患者不应发生低血压，经认真核查才发现是因为24床的患者误服了20床的药。药房发
出的口服药药袋上只有床号、药名、用法、用量，没有姓名，且字迹潦草，床号20床写得很像24床，而护士小张在发药时又没有严格执行查对制度，将20床的药发给了24床。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士在发药过程中未严格执行“三查七对”制度。案例中药房发出的口服药只有床号、药名，护士小张在领药时未与药剂师严格执行两人核对制度，回病房发药时也没有认真进行核对。
2.药房的工作存在严重管理上的缺陷。药剂师发药时在药袋上只写有患者的床号，无科室名称、患者的姓名等多项主要信息，是造成差错的原因之一。
3.药袋上人工字迹潦草不清晰。每个人手写字体、风格、习惯各不相同，难以准确辨认。
(二)如何避免与防范
1.加强护士安全意识教育，要求护士在发药时严格执行“三查七对”制度。
2.护士长加强临床安全管理，每周进行质量控制检查和点评分析，并有记录和反馈。
3.护理部与药房进行沟通，明确药袋的书写规范，凡是患者信息不全、字迹不清楚的，护士一律拒绝领回。
4.护士在领取药物时应与药剂师两人核对无误后，方能将药物领回。
(三)应该这样做
1.护士小张为患者发口服药时，应带上治疗牌和药物到患者床旁进行查对后执行。
2.药剂师应严格按照制度发药。药袋上患者信息齐全(姓名、床号、性别、科室等)，字迹清楚，易于识别。
3.护士在药房领取药物时，应按处方与药剂师共同进行核对。若有不清楚或疑问可当面澄清，以确保用药安全:
4.积极配合医师抢救患者，并严密观察患者的病情变化，同时做好记录。
1-11执行医嘱后的签字须谨慎
患者雷某，男，53岁，诊断:哮喘性支气管炎。神志清醒，面色苍白，口周发绀，呼吸50次/分，血压88/60mmHg，有恐惧心理。医嘱:5%葡萄糖25Om1加炎琥宁240mg静脉滴注，1次/日，0.9%生理盐水100m1加头孢唑肟钠1g静脉滴注，每12小时1次。主管护士小魏先为患者建立静脉通道加入炎琥宁组液体，然后回治疗室准备头孢唑肟钠皮试液:输入液体还不到1分钟，家属就到护士站报告说患者呼吸困难、烦躁，医护人员立刻赶到床旁，给予更换液体、平卧、吸氧、静脉注射氨茶碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救1小时，未能挽回患者生命。其中一位家属马上要求查看患者的病历及各种记录，当看到输液执行单时，发现护士小魏签字执行的液体为第1组头孢唑肟钠，认为小魏未行皮试即为患者输入头孢唑肟钠而导致患者过敏死亡:小魏连忙解释原委，承认自己有失误，但只是签字的位置出错。家属对此并不认可，引发医疗纠纷。
【评折】
(一)事件发生原因
1.护士不重视医嘱执行后的签字环节。卫生部主张简化护理文书书写，有些护士就把简化理解为不重要、无所谓。案例中的护士小魏就是这样，只把输液签字当成了一个必须完成的手续，未认真对待。信手签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的5%葡萄糖250m1加炎琥宁240mg，却签字在0.9%生理盐水100m1加头孢唑肟钠组上。
2.查对制度落实不力。几乎所有护士都清楚，为患者执行操作前、 操作中.操作后均须查对，但在执行过程中往往会有“打折”现象。本案例中，护士小魏在加药操作后未认真查对。
(二)如何避免与防范
1.对核心制度常抓不懈。各护理管理层定期组织护士学习核心制度，并结合一些临床案例进行讲解、讨论，让护士们充分认识到严格执行规章制度的重要性。
2.规范护理文书书写原则，工作中严格做到“做我所写，写我所做”。
3.加强护士法律意识和工作责任心，培养护士观察处置能力。护士工作不仅仅是机械地执行医嘱，该患者入院时血压稍偏低，且面色苍 白，应警惕其身体内部有无隐性出血或其他情况，并提醒医师做相应检查和处理。
(三)应该这样做
1.为患者加药前，向患者解释清楚所加药物的名称、剂量、药理作用等，让患者及家属心中有数。加药后在输液执行单正确的位置，签上确切的时间和执行人姓名，并注意核实。
2.发现患者病情变化时，积极处理，配合抢救。
3.事件发生后，妥善护理及保存患者遗体，安慰家属，稳定其情绪。
4.加强护患沟通。承认护理工作签字环节失误，并表示歉意，取下当组液体，封存送检。
5.争取尸体解剖，查明死因，通过司法途径解决。
1-12新生儿被误用哌替啶
6月X日凌晨3:00，某县医院妇产科产妇张某向值班护士小黄反映，前一天出生的男婴贝贝呼吸急促、吃奶费力，小黄立即将情况告知值班的刘医师，刘医师仔细检查后认为无异常，慎重起见，又请儿科值班医师会诊，儿科医师也未发现新生儿有异常，开医嘱继续严密观察:过了5分钟，同病室产妇李某因剖宫产术后第2天，家属直接找到刘医师反映手术切口疼痛，刘医师给李某开哌替啶100mg肌内注射，并且口头叮嘱值班护士小黄尽快执行，小黄以为是给贝贝开的药，她没认真查对医嘱，误将本应注射给李某的100mg 哌替啶注射给了贝贝，注射后，贝贝出现脸色发青，刘医师和护士小黄立即进行抢救采取胸外心脏按压、人工呼吸、应用呼吸兴奋剂等一系列措施但终究没有挽回贝贝的生命。
【评析】
(一)事件发生原因
1.非抢救时刻，执行口头医嘱。值班医师开书面医嘱后，又口头
嘱咐护士尽快执行，而护士小黄未查看医嘱内容，执行前也没认真查
对，而凭印象认为医师是为贝贝开的医嘱，便将患者李某的药物注射
给了患儿贝贝。
2.护士业务水平不足:对药物的药理作用、副作用、剂量等不熟悉，
误将哌替啶用于新生儿。
3.护士缺乏责任心，巡视观察不够。对患者情况不了解。只知道贝贝
不舒服，而对产妇李某的疼痛情况不清楚。当有用药医嘱时，理所当
然认为是贝贝的。
(二)如何避免与防范
1.加强护士责任心，提高业务技术水带。值班期间注意观察患者，了
解患者的情况;注重业务培训，要求全体护士掌握常用药的药理作用、
副作用、适应证等。
2.严禁在非抢救的情况下执行口头医嘱，须严格执行查对制度，保证
正确的药准确地用于正确的患者。
3.培养护士评判性思维。做任何治疗、护理操作前，多思考，不能
只是一味地、机械地执行医嘱。
(三)应该这样做
1.当医师嘱咐护士尽快执行医嘱时，护士应该带上医嘱执行单和药
物，到患者床旁耐心解释、认真查对后再为患者注射药物。
2.发现误将哌替啶注射给新生儿时，应立即通知医师，并竭尽全力抢
救。
3.态度诚恳地做好沟通工作和善后工作。
1-13名不副实的查对
患者李某，女，68岁，诊断:胆囊炎。2010年8月X日，在儿子
的陪同下到某医院(儿子的工作单位)住院治疗，办公室护士告诉其儿
子“正好6床今天出院，刚去办出院手续了”，随后李某便来到6床
休息，等儿子为其办理入院手续。在等待期间，治疗护士小赵端着治
疗盘来到6床，核对床头卡与治疗单上床号、姓名后，就呼叫患者，
患者李某想也没想便回应一句“哎，打针啊?打哪里?”说着便按着护
士的要求很配合地完成了青霉素的肌内注射，针还未拔出来，李某的
儿子办完入院手续回来了，就问其母打的什么针，小赵这才知道自己
错将原6床患者的青霉素药物注射到了李某身上。幸好李某对青霉素
不过敏。
【评析】
(一)事件发生原因
1.未严格执行患者出、入院流程。出院患者手续未办理完，便安置
新患者，是导致注射错误发生的主要原因。为医院职工亲人/熟人办
理住院往往容易忽略出入院管理制度及操作流程。本案例办公室护
士碍于本院职工的面子，将患者安置在出院手续尚未完成、床单位未
行终末处置、注射执行单也未取出的病床上。
2.老年患者在未听清楚护士叫谁、说些什么时，看见护士端治疗盘
便认为是针对自己的，随声应答。
3.护士核对患者姓名时未能考虑老年人多有听力下降、反应慢等不
利因素，认为老年人有应答就是正确的。
(二)如何避免与防范
1.医院有完善的患者办理出入院的制度与流程。护士在任何情况下均
应遵守规章制度及操作规程。
2.医师在下达出院医嘱后，办公室护士应在第一时间内及时停止患者
的一切治疗执行单。
3.对老年人应采取“反问式”查对法，减少差错发生。
(三）应该这样做
1.办公室护士在接到(熟人介绍的)患者后，做好解释工作.安置患者
在办公室休息片刻，请家属去办理入院手续。
2.对出院患者，首先停止一切治疗，取出治疗执行单;通知责任护士
做好床单位的终末处置。
3.新患者入院手续办好后，办公室护士要确定原床位患者出院手续
已经办妥、各类治疗单已经取出、床单位准备完毕后，再将新患者转
交责任护士带至床上休息。
4.护士在操作前应认真执行查对制度，尤其是老年患者要“反问式”
查对。即:问患者叫什么名字，确认正确后方可实施操作。
5.建立住院患者腕带标志，保障在任何地方都能正确辨认患者身份，
尤其是危重或语言交流障碍的患者。医护人员在对患者进行检查、治
疗、操作前，根据患者的腕带标志进行核查，可大大减少护理差错的
发生。
6.落实责任制整体护理，责任护士对所负责床位的患者应做到“八知
道”(床号、姓名、诊断、病情、治疗、饮食、护理及检查的阳性体征）。
1-14自行变更医嘱致差错
患儿祝某，男，出生时体重1400g，诊断:早产儿、极低出生体重儿，新生儿肺透明膜病。入院后经积极治疗及护理，住院第11天在未吸氧情况下呼吸较平稳，管饲早产儿配方奶12m1 ,每2小时1次，消化较好。当天21:50左右该患儿饥俄感强、烦躁，胃管脱出，护士小陈便经口喂养早产儿配方奶12m1，喂哺后仍见觅食反射，小陈又自行为该患儿增加5ml奶量，2小时后再次喂养时发现早产儿配方奶不足，便以足月儿配方奶经口喂哺17ml(此时医嘱仍为管饲早产儿配方奶12m1，每2小时1次)。又2小时后，接班护士小朱发现该患儿腹部膨隆、可见肠型，考虑为喂养不耐受，立即安置胃管，从胃内抽出未消化奶汁20m1,腹胀明显减轻。
【评析】
(一)事件发生原因
1.未严格执行医嘱。护士小陈在护理该早产儿时发现胃管脱出， 未及时安置(医嘱为“管饲”)，擅自改为经口喂养，而自身经验不足，不能正确地评估该早产儿的情况，不遵医嘱，自行增加奶量，在早产儿配方奶不足的情况下随意以足月儿配方奶代替。
2.护理专业基础知识不扎实。早产儿尤其是极低出生体重儿及 超低出生体重儿在喂养时容易出现喂养不耐受，甚至出现消化道出血 或坏死性小肠结肠炎。发生原因除本身早产因素外，与感染和喂养密
切相关。喂养过于积极，如开奶过早、喂养量过多，渗透压过高等均能导致此现象的发生。护士小陈随意增加奶量，且选择渗透压较高的足月儿配方奶进行喂养导致该早产儿发生喂养不耐受。
3.病情评估不到位。在第二次喂养时，小陈未评估该早产儿的消 化情况，未安置胃管回抽残余奶量是否大于上次喂养量的1/4，直接再次经口喂养。
(二)如何避免与防范
1.严格执行医嘱。对于新生儿尤其是早产儿的护理工作是精细 的，不容一点马虎。慎独精神是基础。在发现胃管脱落后应及时安置 以便判断患儿消化情况，且不能随意增加奶量，应与主管医师沟通后共同评估该患儿情况，再决定是否增加奶量，且增加奶量后应密切观察患儿反应及消化情况。
“慎独”，语出《中庸》:“莫见于隐，莫显于微，故君子慎其独也。”其意是当独自一人而无别人监视时，也要表里一致，严守本分，不做坏事，不自欺。凭着高度自觉，按照一定的道德规范行动，而不做任何有违道德信念、做人原则之事。护理工作直接为人的生命和健康服务，护士的道德水准直接支配和影响护理行为，并对患者的生理、心理产生影响。护士是直接落实各项治疗方案的实施人，单独操作的机会多，无人监督，更需要护士有很强的职业责任感和慎独精神，才能确保患者的安全，建立护患之间的信任。
2.喂养前应评估患儿的消化清况。护士应扎实掌握护理专业基础知识，能判断早产儿是否出现喂养不耐受，如有无腹胀、呕吐，胃内
残余奶量是否大于上次喂养量的1/4、大便有无异常等。
3.加强专科业务知识的学习与掌握。
(三)应该这样做
1.在早产儿出现觅食反射时要认真评估、判断并报告给医师，从而做出正确的处置。
2.胃管脱出后应及时安置(医嘱是管饲)，以便了解早产儿胃排空情况。
3.在发现早产儿配方奶不足的情况下，切不可擅作主张用足月儿配方奶替代，而应及时与营养室联系，及时补充。
4.当发现早产儿喂养不耐受，应立即安置胃管，抽出胃内残余奶量，暂禁食2小时后，观察胃内情况再循序渐进喂养。
5.在患儿饥饿感强烈时，通过用安抚奶嘴进行非营养性吸吮来安抚患儿。
6.禁食或摄入不足期间，以静脉营养补充热量。
1-15乱用手套招投诉
患者宫某，女，48岁，因头晕、胸闷到某医院门诊就诊。护士小杨在为其测量血压时，戴着一次性薄膜手套。事后，患者以护士不尊重患者为由投诉小杨(事后护士长询问小杨是否手部有伤口)。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士小杨对使用手套防护的目的、意义与原则不明确。
2.为非传染病患者进行一般护理操作时，盲目使用手套过度防护，
导致患者不满。
3.护士小杨换位思考不足，导致患者误解护士的行为是对其不尊重。
(二)如何避免与防范
1.严格执行手卫生相关规定，加强专业基础知识学习，正确使体手套。手套使用的原则:①接触或预料到要接触患者的分泌物、排泄物、 体液、血液等或其他污染性程度高的物质;②医护人员的手部皮肤有破损，而需接触患者或污染物品时;③医护人员接触开放性伤口或施行侵入性无菌操作时。手套类型的选择，以下操作中应戴一次性薄膜手套:护士在为患者进行吸痰、收集引流标本、清倒引流瓶内引流液，更换被血液、体液及粪便污染的布类等操作时。当一次活动结束时，或怀疑手套破损时，以及不同的患者之间应取下手套并洗手。
2.“己之不欲，勿施与人”，凡事多做换位思考。
(三)应该这样做
1.在给患者测血压前，清洗双手，用清洁的双手为患者测量血压。
2.血压测量完以后，及时按手卫生标准洗手。
1-16患者的隐私莫公开
患者王某，男，47岁，诊断:慢性脓胸，辅助检查结果为HIV (人类免疫缺陷病毒)阳性。护士小伍未按正确的告知程序，先将患者的检验结果告诉了家属，当时王某的很多亲友也在场，而家属及亲友又将此信息四处宣传，于是王某村子里很多人很快都知道了他的情况，他觉得在村里抬不起头，于是要找院方讨说法。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士小张忽略了患者隐私的保护。在病室内，在众多其他患者和亲属在场的情况下，将患者的隐私暴露了。2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》规定:医院泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，承担侵权责任。医疗保密体现了对患者权利、人格和尊严的尊重，是良好医患关系维系的重要保证，是取得患者信任和主动合作的重要条件，也是一项必要的保护性防治措施，防止意外和不良后果的发生。
2.护士小张未处理好告知与医疗保护之间的关系。
(二)如何避免与防范
1、加强护士职业道德教育，增强法制观念，规范服务行为。
2、组织护士学习相关知识，了解患者的权利及义务，依法履行护士职责，严格约束自己的行为。
3.告知患者HIV阳性结果，应选择适当时间、环境和告知对象。
4.尊重患者、关心患者、爱护患者，力争做到换位思考。
(三)应该这样做
1.护士应将患者及家属安排在一间适当的、没有其他人在场的办公室，将HIV阳性结果告诉患者及家属，并做好相应的健康教育。
2.真诚地向患者赔礼道歉，以求得到谅解。
1-17“人情加床”的后患
患者罗某，女，66岁，诊断:骨质疏松。于2010年3月X日入住某医院中医科加8床，因家里有特殊事情，中午输液后特向主管医师请假，经同意后回家。次日早晨回病房，患者发现床旁桌上摆放的小药杯有口服药，遂准备服用，但发现其口服药种类与往日比较似有不同，便到护士站查问。经了解，由于该病房床位紧张，在罗某请假回家后，医师便让护士小雷在此床位上安置了一位急诊入院患者吴某(医师的熟人)，吴某治疗完毕后又在当天晚上被转到另一病床，但其口服药放于原床旁桌上忘记带走，幸亏患者参与查对，才避免误服。
【评析】
(一)事件发生原因
1.床位管理混乱。近年，由于住院患者数量增多，很多医院床位都很紧张，加床现象在所难免。但如果无限制地、不规范地加床，甚至在同一床位收治两名患者，便给医疗安全埋下隐患，极有可能导致差错事件或医院感染等问题的发生。
2.护士责任心不足。在第二位患者转床时，护士并未协助患者搬走所有物品，也未尽到提醒义务，事后也未检查。
(二)如何避免与防范
1、制订加床管理规范，并严格执行。应明确规定哪些情况下可以加床，加床与正床的最大比例是多少。坚持以患者安全为核心，坚决抵制“人情加床”。
2.规范操作流程，加强医院感染控制。患者转床时分管护士或当班护士要协助转送，保证治疗、护理的连续性，坚持做到一位患者享用一套床单位。
3.改变护理工作模式，实行责任制整体护理，加强病房巡视，善于发现和解决问题。
(三)应该这样做
1.严格执行医院规章制度。当医师叫护士安排第二位患者在罗某所在的暂空床时，护士有权拒绝，如果医师再三要求，小雷可向护士长汇报后再酌情处理。
2.当班护士将新患者吴某转向其他床位时，应连同他的所有物品和药品一起移走，并作好终末处理。
3.事件发生后，应该诚恳地向患者道歉、解释、沟通，以良好的服务态度和沟通技巧取得患者谅解。
1-18“O”型血患者输入“AB”型血
患者李某，女，43岁，诊断:宫颈癌晚期。2011年1月X日，在某医院进行全面术前检查后，进行了广泛子宫切除术和淋巴结清扫。因手术过程中失血过多，医嘱:输入“0”型血浆，巡回护士张某按医嘱自己核对后给李某挂上了200m1的血浆，就在手术结束之际，突然发现患者有血尿迹象。检查发现，本来李某的血型是“O”型，输入的却是“AB”型血浆，且输注了近200m1。医院马上启动了预警机制，全院组织了十余名专家，成立紧急救小组。对患者展开急救。经过一系列医疗救治，48小时后，李某终于脱离了危险。
【评析】
(一)事件发生原因
1.输血前未认真核对血型，误将“AB”型血输给“0”型血的患者。
2.违反输血操作原则。有规定:输血应该由两人查对无误后，方可执
行，而案例中护士张某一人核对，无第二人复核便给患者输了血。
(二)如何避免与防范
1. 医院加强对输血安全的培训教育，树立护士安全输血的意识，
并制订完善的输血相关制度，共同督促严格执行。
2.严格执行查对制度，仔细查对患者信息和血型，特别要注意进行两
人查对。
(三)应该这样做
1.输血前，巡回护士小张应该和器械护士一起严格执行“三查八对”
输血制度，确认无误后再操作，且在输血过程中应该密切观察患者有
无输血反应。
2.发现患者有血尿迹象时，应立即停止输血，积极组织专家对患者进
行急救，尽可能降低对患者的伤害。
3.组织科室全体护士就此事进行讨论、分析、总结，避免同类事件再
次发生。
4.对当事护士、麻醉师等按相关规定处理。
1-19环环查对保安全
患者华某，男，10岁，诊断:阑尾炎。手术后主述伤口疼痛，医师查体后开医嘱:“呱替吮30mg肌内注射，立即执行”。护士小杨派实习护生凭医师开的麻药处方单到药房去取药，药房工作人员误发为芬太尼((2m1每支0.1mg)，实习护生并未进行核对，便将领回的药物交给护士小杨，护士小杨接过药后直接将芬太尼当成哌替啶为患儿肌内注射了1∕2的药液。半小时后药房工作人员发现发错了药物，立即通知病房，但为时已晚(芬太尼属强效麻醉性镇痛药，镇痛作用产生快，但持续时间较短，用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，也用于各种原因引起的疼痛的一般镇痛。术后镇痛肌内注射量0.05-0.1mg)。幸好患者使用剂量在安全范围内。经严密监测，患者未出现眩晕、视物模糊、恶心、呕吐等不良反应。
【评析】
(一)事件发生原因
1.本案例的错误涉及多环节、多人员，但发生差错的关键.原因只有一个，未执行查对制度，未落实注射操作规范。
2.药房工作人员未执行发药两人核查制度，错误发药。
3.护生取药时，未核查药物是否正确，便带回交给带教老师。 4，带教老师接过护生取回的药，也未检查药名是否正确，便直接 为患者注射了，导致错误最终发生。
(二)如何避免与防范
1.医师处方正确、书写规范、字迹清晰可辨，是杜绝隐患的首要条件。
2.药房工作人员发药必须落实发药规章制度，任何情况下均应认 真执行两人查对制度。
3.护士或实习护生到药房取药均须与药房工作人员共同核对，无误后方可取药。
4.护士应严格遵守护理技术操作规范，落实查对制度。
(三)应该这样做
1.医师开具处方后，值班护士应告诉实习护生到药房取的药物的名称、剂量、药理作用，强调注意查对药名是否正确，对学生进行指导。
2.药房工作人员，按照贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理规定，作好两人核对后，方可发药。注意语言交流，说出药名。
3、实习护生取药时也应查对，及时发现问题。
4、护士在接到取回的药品后，按照医嘱及操作规程对所注射药物进行操作前、中、后的三次查对，以保证用药安全。
1-20盲目配药遭投诉
患者卿某，男，51岁，诊断:肺炎。住院后使用某种贵重抗生 素静脉输入杭感染治疗，该药物在配制时有特殊要求:使用稀释液稀释药物后，放置15分钟再加入液体中输入。护士小林在配制该药物时，按稀释其他药物的流程对该药物进行配制。结果在输液过程中，该药物出现浑浊沉淀而无法使用，家属对小林进行投诉，要求全额赔偿药物费用。
【评析】
(一)事件发生原因
1.工作缺乏严谨性。在配制药物时，护士一定要按药物使用说明，这种药物在配制方法上与普通药物不同，护士未区别对待。
2.业务不熟、经验不足。在从未稀释配制过这种药的情况下，小林既不阅读说明，也未请教高年资护士和护士长，而是想当然地按习惯操作配药。
(二)如何避免与防范
1.严格的遵守操作流程，要对特殊药物作好评估，规范操作。
2.护士长组织护士学习，掌握药物配制的要求及配伍禁忌，避免出现由于业务知识不牢固而导致的纠纷。
3.护士自身应主动学习相关药理知识，作到心中有数。
(三)应该这样做
1.配制药物前(尤其是特殊贵重药物)应仔细阅读使用说明，并正确理解。
2.对自己不熟悉的药物，除阅读说明书外，也可向有经验的护士和护士长请教。
3、当班护士书写事件经过，并全额赔偿该药物的费用。
4、与患者及家属充分沟通，赔礼道歉。
1-21未经允许的保护性约束
患者景某，男，4岁，诊断:龋齿。其母亲于2008年4月X日上午带景某到某口腔医院门诊行相关治疗，但患儿极不配合，大哭大闹，医护人员给予保护性约束配合完成治疗。事后，家长以伤害儿童身心为
由对该医院当事医护人员提起诉讼。
【评折】
(一)事件发生原因
1.就医的患儿4岁，医疗过程中无法配合完成治疗。
2.医护人员法律意识淡薄。对未成年人需采取医疗保护性约束措施时，须得到其监护人的同意。医护人员未征得患儿监护人的知情同意，自行使用约束带，而引发纠纷。
(二)如何避免与防范
1.加强医务人员有关法律知识的培训教育，使之知法、守法。
2.在管理上，制订出相关的儿童监护人须知，以书面形式告知家长，让其知情同意并签字:
《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任第五十五条 规定:医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要 实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《中华人民共和国民法通则》第十二条:不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事沽动。第十四条:无民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。由此可见，本事件中，4岁的景某为无民事行为能力人，其父母是他的法定代理人。因此医疗机构在实施医疗措施时应该向其代理人告知，取得同意，必要时签署知情同意
书
（三）应该这样做
1.在儿童不配合治疗的情况下，可先做疏导和行为矫正工作，待能配合时再进行治疗。
2．对确实不配合的儿童，应在镇静下完成治疗。
3.对不配合的儿童进行约束前，应首先征得其监护人同意，并签署知情同意书后方可进行保护性约束。
1-22输血前的查对疏漏致差错
患者吴某，女，68岁，诊断:肝硬化失代偿期、上消化道出血。医嘱:“A”型全血300ml静脉输入。输血前护士甲、乙两人核对血液制品无误(但未两人核对输血用生理盐水)，护士甲错把5%糖盐水当成生理盐水用于输血前后冲洗输注。发现后立即急查生化，幸无大碍。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士在输血查对时，注意重点是放在血型与患者的信息是否一致，而忽略了输血前后需要输注的液体是否正确。
2．护士甲和乙都未严格执行“三查八对”制度，忽略了输血过程中相关环节的查对。
（二）如何避免与防范
1.护士严格执行各项规章制度和护理技术操作常规，加强工作责任心，增强职业责任感。
2.医师开具医嘱时，输血前后需加人的生理盐水也应一并开出
以便护士准确执行。
3.加强基础知识、专科知识的培训与学习，掌握规范的输血操作技术。
(三)应该这样做
1.输血前护士进行两人查对时，应该包括输血前后冲洗液的查对。
2.输血前应在患者床旁再次按医嘱进行查对。
3.密切观察患者的病情变化，并作好护理记录。
1-23“W”和“N”的区别
患者贺某，男，78岁，诊断:类风湿性关节炎，肺间质纤维化。医嘱:甲氨蝶吟7.5mg QW (1次/周)口服，护士小赵在药瓶上粘贴药物用法的标签后，便将整瓶药交给家属，嘱其让患者自行服药。12天后，患者出现口腔黏膜溃疡并出血，主管医师查看患者时询问了口服药情况，发现是护士交代患者每晚服用甲氨蝶吟，医师当即指示立即停药，但此时患者各项血细胞均严重下降，考虑为骨髓抑制，积极予以升白细胞、血小板、止血、加强杭感染等治疗，并实施保护性隔离和加强护理。患者血细胞继续下降，出血情况进一步加重，医院成立抢救小组，并请院内外专家会诊，积极救治，5天后患者因抢救无效死亡，引发医疗纠纷:
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士缺乏责任心，工作中粗心大意，基础理论知识差，误将“QW” (1次∕周)看成了“QN”(每晚1次)，致患者超时超量服用了有骨髓抑制副作用的甲氨蝶呤，导致患者出血、抵抗力下降而死亡。
2.护士未严格执行用药的有关制度。医院规定，护士应该亲自按时为患者发放口服药，并确保患者正确服下。护士小赵为了工作方便，将整瓶药发给家属，为事故发生埋下隐患。
3.未严格执行“三查七对”制度，护士小赵写药物瓶签和向患者交代服药时间后，未再次查对。
4.责任护士用药后有疏漏。患者服药十余天，责任护士都未观察患者用药后的反应，也未提醒主管医师及时复查血象。
（二）如何避免与防范
1.严格执行各项规章制度和操作流程。特殊药禁止交给患者自服，应由护士发药到床，服药到口。
2.加强护士责任心，强化理论知识。护士应具有高度的责任感和慎独精神，凡事要多思考，不能为了减轻自身负担而置患者安全于不顾。定期不定时对科室全体护士(尤其是低年资护士.)进行基础理论知识和相关药物知识培训，要求人人掌握各种简写字母的确切含义和常用药物的药理作用、常规用法和不良反应。
(三)应该这样做
1.特殊药物(如降血压药、抗心律失常药、肿瘤治疗药可能出现严重副作用的药物等)应由责任护士按时按量发放，并确保患者当场服下。
2.对于可引起严重不良反应的药物，应注意观察患者用药后反应，并作好相关指标的监测。
3.得知药物用法错误后，应立即停药，全力救治患者。
4.加强护患沟通交流，理解家属心情，诚恳地向家属致歉，并通过司
法途径协商解决此事。
1-24过期药惹的祸
患者倩倩，女，4岁，诊断:上呼吸道感染。于2011年6月X日在某市人民医院儿科门诊输液治疗，当倩倩妈妈站起身来看看液体还剩多少时，突然发现孩子正在输入的葡萄糖肌苷注射液的有效期居然是2010年12月(已经过期半年多)。她的惊叫引起了其他家长的警觉，共有12名患儿输了该批号的过期药。经观察发现，这12名患儿共同出现了呼吸不畅、嗜睡、呕吐、腹泻、高热不退等症状。
【评析】
(一)事件发生原因
1.病区小药柜药品管理不善，未及时整理过期药。
2.护士在执行查对制度时只查对了药名，而未检查药品的有效期和药品的质量等。
(二)如何避免与防范
1.严格药品管理，要求各病区定期整理小药柜，保证药品在有效期内;同时在保证临床需要的情况下，尽可能地减少基数药的品种和数量，以减少交接班的工作量。
2.为患者配药前，应严格地、认真地、正确地执行查对制度。
3.输液过程中加强巡视，发现异常立即处理。
4.查找病区药品过期的原因，进一步规范病区药品的管理。
(三)应该这样做
1.护士在输液治疗前、中、后都应认真进行查对。不仅是查对患者姓
名、床号、药名是否正确，同时要查对药品是否在有效期内、瓶口有无松动、瓶身有无裂纹，药液是否变色、浑浊等。
2.事件发生后，立即停药，积极检查处理，密切观察患儿病情变化。
3.以真诚的态度，积极与家属沟通。
1-25药名相似“难辨真假”
患者张某，男，27岁，诊断:左胫骨平台开放性粉碎性骨折内固定术后、左胫骨慢性骨髓炎。于2010年9月X日到某医院骨科病房住院，主管医师根据患者的药物过敏试验结果开医嘱:0.9%生理盐水加夫西地酸钠O.5g，静脉滴注，每12小时1次。医师将处方交给患者，随后家属到药房取药，药房工作人员将呋布西林钠发给家属。甲护士从患者张某手中取回药物配制后，交由乙护士为患者输入。直到下午交接班时，乙护士发现剩余在治疗室的第二组抗生素不正确，立刻到张某床前核对，发现患者取回来的药物是呋布西林钠。
【评析】
(一)事件发生原因
1.药房工作人员责任心不强，工作粗心大意，发药时没有认真核对处方药物名称、剂量，是用错药的关键环节。
2．医师将处方直接交给患者，本身就存在安全隐患，患者家属到药房取药往往是药房发什么药就取回什么药。
3．甲护士到病床旁取药，没有带医嘱执行单，只凭记忆认为就是夫西地酸钠;在配制过程中，也未认真查对便将药物配制于事先写好瓶 签(夫西地酸钠)的液体内，错失了杜绝事件发生的时机。
4.乙护士到患者床旁输液，虽然带了执行单，但由于输液瓶签、床号、
姓名、药名是根据输液执行单事先写好，执行输液操作过程中已经无
法判断药物是否正确。
5. “夫西地酸钠”与“呋布西林钠”，两种药名很相似极易混淆，
在工作人员不足、工作量大时，会影响医务人员的判断力而发生用药
差错。
(二)如何避免与防范
1.从药品制造商源头改进，避免药品及包装相类似的药品。
2.强化医院工作人员对类似药名、类似包装的药物的风险识别训练。
工作中加强责任心，务必把好患者安全用药关。
3.对临床护理人员强化查对制度的落实，不能仅将“三查七对”制度
停留在口头上。任何一个环节均应严格执行查对制度，如到患者床旁
取药时，须带上输液执行单以利于查对药名;在配制过程中，落实三
查七对制度，不得忽视加药后的再次核对。
(三)应该这样做
1，医师开具处方后，应将处方交给总务忽护士统一取药。
2.护士向患者收取药品时，应带上输液执行单，进行核对。
3.输液配置过程中，严格执行三查七对，认真核对药名，警惕相
似药名、相似包装的药物。
4.药房工作人员发药时，尤其注意相似药名、相似包装药物，按
照医师处方核对所发药名、剂量，再进行两人查对。
1-26失而复得的手术标本
2011年2月X日，护士小张连续担任两连台手术的洗手护士，第一
台手术是一位子宫肌瘤患者，由于需紧接着继续下一台手术，小张匆
匆忙忙地处理第一台手术的物品，却忘记了术中留在器械盘中的组织
标本。第二台手术结束后她才想起这件事，吓得小张双腿发软，赶紧
四处寻找标本。几经周折，最后终于在医疗垃圾袋中找到了标本。
【评析】
(一)事件发生原因
1.护士工作粗心大意，遗忘了本应进行的相关工作。
2.护士工作繁忙，忙中出错。
3.未认真执行《手术安全核查制度》，导致了环节疏漏，术后组
织标本被遗弃。
2010年3月17日卫生部办公厅印发《手术安全核查制度》卫办医政
发〔2010]41号，明确规定手术安全核查是由具有执业资质的手术医
师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)分别在麻醉实施前、
手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容
进行核查的工作。在患者离开手术室前:三方要共同核查的内容其中
一个重要的内容包括确认手术标本。由此可见，本事件是手术医师、
麻醉医师和手术室护士没有严格执行《手术安全核查制度》而导致的
风险事件。
（二）如何避免与防范
1.手术室护士及相关人员要认真学习《手术安全核查制度》。
2．手术室护士及相关人员都应严格执行《手术安全核查制度)>,根据
《手术安全核查表》规定的项目逐项对每台手术进行核查，不得有任
何疏忽。
3.护理管理者应加强连台手术的组织管理。对重点时段、重点人物、
重点事件进行监控，确保手术安全。
(三)应该这样做
1．每台手术结束时，严格按《手术安全核查制度》确认手术标本。
2. 在确认手术标本后，按留取手术标本的有关流程进行组织标本的
保存
3. 按规范及时送检组织标本。
1-27患者身份核查至关重要
患者那某，1岁，男，诊断:右眼先天性斜视。手术当日因特殊情况，
家属陪同患儿进入准备间:“请问孩子叫什么名字?”护士小王拿起病
历，一边问家属一边查看手腕带，“是男孩还是女孩?”“女孩。”孩子
的父亲回答说。即使这样，小王还是打开了尿不湿查看，突然，她停
下了手上的动作，这分明是个男孩，为什么?“再查一次!”腕带、病
历、电子系统，包括患儿家属自述都是女孩!小王迅速地整理了自己
的思路，立即告知麻醉师和手术医师暂停工作。然后把患儿家长叫到
一边，郑重地说:“这个孩子叫什么名字，是什么性别?家长是个中年
汉子，憨厚的他似乎觉得有问题，低着头小声说:“我们以前有两个
儿子，都是不到1岁就夭折了，这是第三个，按照我们当地的风俗，
要想把他养大，就必须当做女儿来养，我们一直都把他当做女儿。”
小王认真地与家属沟通:“这是在为你的孩子进行手术，为了保证他
的安全，要求必须身份绝对正确并且唯一，所以孩子的身份必须确认
真实无误后才能开展手术。
【评析】
(一)事件发生原因
1.患者家属隐瞒患者性别。患者家属相信自家儿子不易抚养之说，于
是按照当地习俗作为女儿抚养，在称呼及着装上都按照女性对待。在
提供患儿性别资料时也提供为女性的信息。
2.家属没有意识到患者性别不符对手术顺利进行的影响。
3.病房医护人员工作不严谨，对其性别的准确性没有认真核实。
而仅凭其外貌判断，但患者才1岁，其男女性别外貌特征区别不明显。
（二)如何避免与防范
1.加强术前宣教。手术是治疗性质的操作，存在医疗风险。患者正确
的信息(包括姓名、年龄、性别等)是开展手术的前提条件。
2．加强细节管理:在核查过程中以主动沟通方式确认患者信息:您好，
请问您的姓名、性别„„”对于可能有争议的信息，如小婴儿的性别、
年龄、姓名等需要医护人员仔细查对，并请家属签字确认。
(三)应该这样做
1.手术室护士小王的做法是正确的。病室的护士也应查验小儿性别。
确保信息的准确性。
2.核对过程中发现异常时，应暂停手术，确认无误后方可进行。
3.与家属充分沟通。对于患儿家属按照当地习俗将儿子当女儿抚养表
示理解，同时向其说明患者所有信息必须准确的重要性。协助家属到
医院相关部门更改患者信息，及时为其实施手术。
1-28象征性查对的后果
患者秦某，男，58岁，诊断:带状疤疹。医嘱:0.9%生理盐水200ml
加阿昔洛韦0.5g，静脉滴注，1次/日。办公室护士转抄医嘱时朝治
疗室门口的小孙喊:X床，生理盐水200m1加阿昔洛韦一支:”护士小
孙即为患者执行配药、输液操作，输液前还特意在办公室护士处看了
一眼医嘱。输液十多分钟后，患者突然出现胸闷、气促、面色苍白、
出冷汗，护士小孙立即赶到床旁关掉液体，并请另一名护士为患者换
上了生理盐水，同时通知医师，紧接着按过敏性休克进行抢救(此时
患者血压为90/5OmmHg)，此时患者家属发现刚换下来的液体瓶上写
着“阿莫西林一克拉维酸钾2.g"（商品名:阿西诺)，于是向医师提
出质疑，医师表示自己开具的医嘱是“阿昔洛韦”，不是“阿莫西林
一克拉维酸钾”:患者家属进一步得知“阿莫西林一克拉维酸钾”是
青霉素类药物，而此患者正好有青霉素过敏史，于是非常不满。虽然
经抢救后患者生命得到挽救，但次日及此后1个月内反复查肾功能均
有肌酐、尿素氮增高情况，引发医疗纠纷。
【评析】
(一)事件发生原因
1.查对制度流于形式。办公室护士向护士小孙口述医嘱内容时，小孙
脑海里接收的信息可能是不准确的。“阿昔洛韦1支”听起来可能很
像“阿西诺1支”。由于小孙未严格履行查对制度，随手拿起了阿莫
西林一克拉维酸钾，而随后在输液前，查看医嘱似乎也成了一个象征
性的过程，并未真正做到‘“七对”，直接将错误的药用于患者身上，
导致患者过敏。
2.护士业务知识水平不够，责任心不强。首先，带状疱疹是由病毒感
染引起的，应该用抗病毒药物，其次，阿莫西林一克拉维酸钾是青霉
素类药物，使用前肯定要询问过敏史，并进行皮试。但护士小孙都没
有做到，而是机械地、不假思索地操作。
(二)如何避免与防范
1、不断强化对核心制度的学习，尤其是查对制度、抢救工作制度、 医
嘱执行制度等，可结合一些典型案例时刻警醒护士。
2.加强护理管理，对有药物过敏史的患者，应在其病历上、医嘱执行
单上、体温单上、护理记录单上做清晰的标记，并在床旁悬挂药物过
敏标志，让所有工作人员在为患者做操作时均得到提示。
3.加强护士(尤其是低年资护士)的专科理论知识学习，要求全体护士
掌握常见疾病的常规治疗方法和护理措施。
(三)应该这样做
1.严格执行“三查七对”制度。护士小孙为患者输液加药时，应该带
上医嘱执行单到患者床旁认真查对无误后再实施。
2.办公室护士在处理医嘱时，提醒责任护士查看医嘱，核对无误后
执行，切不可直接口头转述医嘱给责任护士。
3.发现患者过敏时，立即启动“过敏性休克抢救预案”。
4.抢救工作结束后，真诚向患者及家属致歉，并做好善后工作。
1-29外用乙醇变身为内用药
患者孙某，女，27岁，诊断:异位妊娠。某日10:00，护士按医
嘱为其输入生理盐水，输液不到10分钟，孙某就觉得血管又麻又痛，
她向输液的王护士诉说:“这个液体输着我难受。”王护士回应:“你
是不是很少打针吃药哦?这个都忍受不了，待会儿手术怎么办?”液体
输入20多分钟后，孙某感觉头昏昏沉沉、想睡觉，但手上的麻木又
让她睡不着，她便下意识地想看看输入的液体是否有问题，只见两个
玻璃瓶子在头顶上悬着，根本看不清楚上面的标签，于是她挣扎着坐
起来，才看见写的是乙醇，她立马清醒过来，关闭输液器开关并叫来
护士.此时，这瓶75%乙醇已输入近100ml。
【评折】
(一)事件发生原因
1．管理上存在缺陷。75%乙醇和生理盐水的玻璃瓶及标签颜色相近，
在治疗室放置的方位大致相同，这种空间邻近、外观相似而性质不同
的内用、外用药很容易导致护士在忙中出错，从而严重危害患者安全。
2.在输液操作过程中，护士未严格执行“三查七对”制度。当患者
孙女士提出异议时，未给予足够重视，同时也未在输液过程中密切观
察有无异常。在提倡注重患者体验及参与-合作型护患关系模式的今
天，应当鼓励患者参与医疗安全活动。
（二)如何避免与防范
1.给护士创造一个有利于安全执业的环境条件，为护士提供包装上有明显区别的各种常见液体，比如瓶装和软袋包装、蓝色和红色标签等。
2.科室加强静脉药物和外用药物的管理，标志醒目、分区、分柜放置。
3.加强护士安全意识，在工作中严格执行查对制度，注重患者主诉，并注意观察患者用药后的反应。
4.护士长加强质量控制，注意细节管理和终末质量管理。
(三)应该这样做
1.严格执行查对制度，输液各个环节严把质量安全关。
2.当患者提出不适时，王护士应该积极查找原因，及时全面考虑间题，而不是想当然地责怪患者娇气，不能忍受疼痛。
3.当患者发现液体输错时，应立即关掉输液开关，第一时间报告护士长，通知医师，积极配合处理，密切关注患者的生命体征变化，避免 或减轻对患者造成进一步的损伤。
4，和患者.及家属充分沟通，承担应有的责任。
5.逐级汇报，认真分析原因，总结经验教训。
1-30同室病友输错液
患者陈某，女，58岁，诊断:高血压脑出血。于2010年4月X日19:00急诊入住某医院神经外科病房54床，住院4日后，凌晨1:00 左右，陈某特别烦躁，且与平日不同的是出汗特别多，一直陪伴母 亲的女儿感到很蹊跷，心生疑虑:莫不是液体输错了?趁护士为患者更换液体时，顺眼看了一下暂时放在床旁桌上的空液体瓶，发现所输2
组药物均是同室52床患者的液体，顿时大吵大闹，要找护士给说法，最后将该护士告上法庭。
【评析】
(一) 事件发生原因
1. 护士工作责任心不强，违反护理操作规范及护理查对制度。换药液未携带执行单，也未核对液体瓶签上的床号、患者姓名及药名，是此事件的主要原因。
2. 夜间巡视不到位，对输液患者未查看所输注液体床号是否正确。错过及时发现错误的机会。
3. 3.夜深人静时，病房关灯，仅保留夜光小灯源，光线较暗，不利于换药液时进行查对。
4.护士白天休息不良，晚上疲倦，精力不易集中。
(二)如何避免与防范
1.查对制度是护理前辈们用血的教训总结制定出来，护士不应将其只停留在口头上。落实查对制度，无论是在白班还是夜班，无论护士长是否在班，均应严格要求自己，慎独工作。
2.为同室不同床的患者同时换药液时，要注意床号是否正确，落实“三查七对”，核对好患者姓名及药名。
3.护士在换药液时，让患者或其家属共同核对所输药物是否正确。中国医师协会2010年公布的《2010年度病人安全目标》中，第10个目标就是鼓励患者参与安全用药。
4.夜班的护士白天一定要注意休息，避免上夜班时精神状态不
佳，发生差错。
(三)应该这样做
1.夜班护士白天充分体息，保证夜间精力充沛。
2.夜间换药液时，避免在暗淡灯光下查对。
3.同室有两个以上患者换药液时，更要注意，请家属共同参与 查对:
4.“三查七对”制度落到实处。
5.换药液后，勤巡视患者，核查药名、床号、姓名是否正确。
1-31用药剂量错误
患者江某，女，24岁，孕五十余天，医师看后给予黄体酮和HCG(人绒毛膜促性腺素)肌内注射。某日，江某带上5支HCG(每支2000U)和写有HCG 2000U肌内注射的注射券到注射室注射，护士接过注射券核对患者身份、药名后将患者放在桌子上的5支HCG全部稀释后给患者注射(护士说按惯例患者都是注射1万U，就没有仔细核对注射券上的剂量)。注射毕，江某说“把我剩下的药装在这个口袋里”，这时护士才发现剂量用错了。报告护士长、主任，请专科医师处理查看，并反复观察几天，患者未见不良后果。
【评折】
(一)事件发生原因
1．定势思维。定势思维常会造成思维盲点，且易使人产生思维惰性。本例中护士就是由于定势思维而忽视了剂量问题。
2.未严格执行“三查七对”制度，“药物剂量”查对缺失。