2013年医疗质量安全工作总结汇报 2013年我院在党和国家的关怀下，在上级主管部门的大力支持下，完成了我院大型基础
建设，美化了就医环境，增添了现代化诊疗设备。服务能力、诊疗技术同步提升，医院的发
展迈上了新的台阶。院领导及时调整了工作思路，从抓硬件建设重心转移到抓医疗质量安全
上来，调整加强了医疗质量控制机构，增加了质控管理人员，增添办公设施，更新和完善了
医疗质量管理制度和管理办法，签订了目标责任制合同，从而使我院医疗质量管理更加规范，
医疗质量明显提高，医疗安全得到保障，患者满意度显著提高，医疗纠纷较往年显著下降。
全院上下形成了事事讲质量，处处讲安全的良好氛围。
一、领导重视 全员参与 院领导将医疗质量看做医院生存之本，把医疗安全作为医院发展的基石，它是医院生存
和发展的生命线，任何疏漏或缺陷都将铸成严重的不良后果，因此，加强医疗质量安全管理
是医院工作中的重中之重。要求管理部门抓要害，员工抓细节，全员参与齐抓共管，才能确
保医疗安全。
（一）注重安全教育 强化安全意识
1.结合我院创建人民满意医院活动，医院特聘请了新阳光心理教育研究所首席心理咨询
师、培训师刘希良教授来 院，做“好医德、好医风、好人生”专题讲座。全院300多人深受教育，从根本上认识
到做一名优秀医务工作者，除具备精湛诊疗技能外，还应具有良好的个人素养，职业道德，
严谨的工作作风，无私的奉献精神。
2.年初纪律整顿时，召开了全院职工安全警示教育会，会上组织学习了《侵权责任法》、
《执业医师法》等相关的法律法规，总结分析了上年度不安全事件，激发职工对发生在自己
身边事件危害性的认识，重温事件发生时各自的心里感受，充分认识到抓医疗安全的重要性
和必要性。
3.开展案例教育活动，8月初召开了医疗纠纷案例教育会，会上组织学习剖析某院一起
高额赔偿的医疗纠纷案例，分析败诉赔付原因，并回顾分析我院近3年来的医疗纠纷案例，
剖析产生纠纷直接根源。
（二）开展专项整治 注重实际效应 今年8月份在全院范围内开展了围期2周的医疗安全隐患排查活动。成立排查领导小组，
业务院长任组长，制定排查活动方案，明确了职责，确立了职能科室、临床、医技科室主任
是本次排查活动第一责任人，本着“谁分管、谁负责”的原则，全员发动，人人参与，个个
发言，集思广益，全院共计排查出较大的安全隐患33件，涉及到医院管理，医疗服务，医疗
设备，医疗技术等方面，医院针对排查出隐患及时召开专题会议，制定整改措施，落实了责
任人，使排查出 的安全隐患得到整改。
二、健全管理机制 狠抓措施落实 医疗质量安全管理，涉及医院工作的各个方面，渗透到诊疗过程的每一个环节，健全管
理机制尤为重要，才能有条不紊，抓住关键环节，抓住工作重点，抓住要害，才能防患于未
然，才能确保安全，有效防范医疗纠纷发生。
（一）提升专业技能 提高医疗质量 为了提升服务能力，我们制定了《提高服务能力实施办法》，从核心制度，“六个三”管
理准则落实，医疗重点环节管理，抗生素专项治理，年度目标责任书落实，患者安全十项目
标，手术安全核查等六个方面抓起，特别是抓好医疗环节“六查”，一是主管医生每日查房不
少于两次；二是上级医师对新入、危重、诊断未明、治疗效果不好病人重点检查，每周不少
于两次；三是主任（副主任）或科主任查房，重点解决疑难病例，审核新入院、危重患者诊
断，治疗计划，决定重大手术及特殊检查，每周不少于一次；四是科主任、护士长应对科室
医疗、护理质量每月按医院医疗质量自查表自查一次；五是值班医师对全科病人必须巡查一
次，危重随时查看；六是科室护理部每月护理大查房一次，重点查护理服务，护理措施落实，
护理操作技能等。
（二）提升服务满意度 不断改进工作作风 医院工作的唯一金标准是患者满意，因此，提高患者满 意度是提升医疗质量、医疗安全的有效手段，在《创建人民满意医院》活动中，制订了
《提升服务满意度实施办法》，其目的是通过征集，改进，落实服务对象意见和建议来提高患
者满意度，我们的具体做法：一是逐人发放住院患者满意度调查表，元月至9月份共发、放
回收住院患者满意度调查表10569张，回收率达99.5％，住院患者满意率在98％以上，使每
位住院患者都有权利间接参与医院管理。二是发放“满意医生、满意护士、满意医技工作者”
调查问卷，元月至8月份共发放、回收调查问卷6859份，评选出满意医务工作者125人次，
均给予表彰奖励。三是发放护理质量调查表，每季度发放一次，共发放调查表770份，全面
了解护理工作质量。四是开好病陪人公休座谈会和社会义务监督员会议，征集意见和建议100
多条，对征集到意见和建议召开专题会议予以落实。五是发放医院工作人员满意度调查问卷，
临床医生、护士以科内住院病人数为基数，医技人员以临床医生、护士、住院病人数为基数，
窗口服务人员以临床医技人员、护士、住院病人为基数进行综合调查，共发放调查问卷380
份，全面了解其服务质量和满意度，作为先进个人和科室评选主要条件。
（三）加强投诉处理 严格奖惩兑现 制定了医院《投诉管理办法》，健全了组织机构，指定了专人负责，明确了工作职责，明
确处理流程和办法，元月 至9月份接待较大投诉三起，被投诉三名医务人员得到了不同程度处理，共处罚金7200
元，同时书面检查，大会检讨，通报批评。本办法实施以来收到显著效果，全院投诉率较去
年同期明显下降。
（四）注重医疗环节 抓好质量安全 医院工作的中心是医疗工作，医疗工作重点是医疗质量，医疗质量的核心是医疗安全，
保障医疗安全的重要措施是医疗核心制度落实。为了便于熟记核心制度，医院将核心制度汇
编成歌诀，定制成卡包，发配到每位员工手上，从而使广大医务人员核心制度铭记率显著提
高，违背核心制度的人或事明显下降。为加强环节管理制订了《医疗质量自查督查月报制度》，
临床、医技科室每月将自查情况以自查表（临床35个项目，医技20个项目）形式逐项自查
上报质控科。职能科室结合职责范围，每月由分管院长带队深入科室督查，对存在问题，利
用次日晨会予以通报。涉及共性问题在科主任、护士长会上进行点评，并定期下发督查通报。
（五）加强无缝隙化管理 保诊疗环节连续性 从2010年开始我院就实行了《行政总值班履行医疗质量查房的管理规定》，加强夜班和
节假日医疗工作督查，以保证医院管理工作连续性，杜绝管理相对真空时段的安全隐患，弥
补了医院临床一线的医疗人员夜间和节假日缺乏相关职能部门监管的缺陷，确保质量安全管
理工作无缝隙化。篇二：2012年xxx医疗质量与医疗安全年终总结 xxx卫生院
2012年医疗质量与医疗安全年终总结 医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗
质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于
医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞
争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各
种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年
度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：
一、切实改善医疗服务 加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人
服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，认真开展了内容为“服务好、质量好、医
德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊
疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗
费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用
等详细情况，深受病人的好评。 加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，切实加强医院基础管理，
建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合
法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。
认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用
的监督管理。
二、切实提高医疗服务质量 医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永
恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量 管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为
主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个
环节之中。成立姚市镇卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书
写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。制定姚市镇卫生院专业技术人员考核方案，
以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物
质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评，强
化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平
和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术
素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。
三、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心 今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了相关的管
理制度及考核细则，并制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向
一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有
章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。
四、依法妥善处置医患纠纷 依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权
益。根据《医疗事故处理条例》成立了姚市镇卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理
好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，
周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事
件。
五、强化安全措施，确保医院安全 期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检
查（如药库、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行
院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、
防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题
立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。 xxx卫生院 2012年10月15日篇三：2013年上半年医疗质量安全管理工作总结 2013年上半年医疗质量安全管理工作总
结
年年初以来，根据医院2013年医疗质量管理委员 2013 会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后
工作中不断改进和完善，现将2013年半年医疗质量管理委员会工作总结如下：
一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科
加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4
次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中
华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗
事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有
记录，加强执业准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把
入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细
则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，6月至9月组织开展了医德医
风教育活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷
和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年上半年
全院医疗纠纷发生10件，无 医疗事故发生。
二、制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量
1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度
纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危
重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死
亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：
要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见
病诊疗方案和临床路径。（4）病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的
要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《病历书写基
本规范》（2010版）的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出
入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知
情告知书中。严格执行《病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住
院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知
情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响
医疗质量，可能造成医疗 纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属
的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按
规定处罚。
2、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际
情况，年初拟定了三基培训计划，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技
术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。
三、质量管理初见成效
1、实绩： 今年1-6月，门诊量15582人次，同比增长21.67%，急诊847人次，危重病
例抢救31人次，平均留观时间2.8天；出院病人数为6241人次、同比增长10.68%；全院病
床工作日为51210天、同比增长30.84%；病床使用率为93.46%,同比增长12.51%；,病床周
转次数10.25、同比减少8%；平均住院天数9.87天、同比减少3.01天；手术例数为541例，
同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查452人次；
服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,
加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。
2、医疗质量 近半年来，全院总的来说，医疗质量较上 年明显改善，但仍有个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病
案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
3、服务 （1）加强医患沟通，构建和谐医患关系 近半年来，加强医患沟通建设,把医患
沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检
查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真
听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。 （2）找缺陷，抓整改，提
高病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落
实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。 （3）医患矛盾减少，医疗
纠纷下降。
四、上半年度主要存在的缺陷
1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多
或少均出现执业准入管理不严格情况。
2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首
次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，
部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师
未书写。
五、持续改进措施
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依
法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而
达到减少病人住院时间和费用之目的。
3、继续做好《病历书写基本规范》（2010年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化
“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量
4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系
5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。 墨江县人民医院医务科 2013年7月15日篇四：
医疗质量与医疗安全工作总结 2013年医疗质量安全管理委员会工作总结 年年初以来，根据医院2013年医疗质量管理委员 2013 会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后
工作中不断改进和完善，现将2013年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：
一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科
加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，今年已举办医疗风
险防范与医患沟通、传染病法律法规与传染病防治、 医疗核心制度、医疗法律法规相关学习，并组织全院性考试，每次学习有记录，加强执
业准入管理，根据茂县人民医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资
格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为
应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整
顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识。全年至今发生医疗纠纷6起，较去年
有所上升，和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，
二、制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量
1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度
纳入质量检查内容：（1）
首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，
他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录
本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前
五位病种并熟悉。（3）督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案，下发14
个病种的临床路径和3个病种单病种指标。（4）病历书写和病案管理：严格按照《病历书写
基本规范》的要求，每月一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《病
历书写基本规范》（2013版）的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员
在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在
相应的知情告知书中。严格执行《病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检
查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、
手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了
相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级
医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节
上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定与绩效挂钩进行处罚。
2、在我院外科及成都363医院协助下，我院及本地区首例脊柱腰1椎体骨折经侧前方入
路椎体次全切除减压、钛网植骨、钉棒系统内固定术于今年上半年实施并取得圆满成功。同
时我院还开展了多例脊柱骨折经后路椎板减压复位、钉棒系统内固定及植骨融合术，效果良
好。
3、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际
情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，
尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12
月进行。
三、质量管理初见成效
1、实绩： 今年1-6月，门诊量43423人次，急诊10481人次，危重病例抢救成功率97.84%，
出院病人数为4045人次，同比增长15.14%；全院上半年病床工作日为25627天、同比增长
11.79%；上半年平均住院天数6.35天、同比增加0.23天；手术例数为3755（上年同期3476）
例，同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426
人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次；放射检查42816人次，其中ct检查
7315人次，阳性数为5689；心电图检查11539人次，b超检查13334人次；临床检验1257401
人次，生化检查368865人次；服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展, 医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。
2、医疗质量 今年以来，全院医疗质量较上年好转，但仍有不足，通过质量与安全检查
发现主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理
检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
3、服务 （1）加强医患沟通，构建和谐医患关系 近半年来，加强医患沟通建设,把医患
沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检
查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真
听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。 （2）找缺陷，抓整改，提
高病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落
实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。 （3）今年上半年全院医疗
纠纷发生6件，无医疗事故发生。6起医疗纠纷赔偿金额小于去年同期水平。
四、主要存在的缺陷
1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多
或少均出现执业准入管理不严格情况。
2、医疗质量：（1）虽病案质量甲级率>99%，但病历检查工作中仍发现部分科室的医
疗文书内涵较差：主要表现在上级医师查房记录（内涵不足、术前查房对疾病诊断及手术方
式选择的依据不足、用药分析不到位、与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，
打印病历常有出错、不及时、遗漏现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥
用抗菌素情况。（3）对于基本药物使用情况不甚满意；（4）医患沟通不详尽，未能充分交代
病情状况、预后、治疗方案及备选治疗方案、预期花费等；（5）门诊登记工作开展不佳；
3、医技科室：（1）检验科有少数临床急需开展的检验项目尚未开展，在一定程度上影响
了医疗技术水平发展；（2）医学影像科室对于影像学检查结果的肯定性不足，影响了临床科
室确立诊断、选择治疗方式；（3）病理科冰冻切片、肿瘤病检尚未开展，影响了肿瘤性疾病
的诊治工作；（4）内镜室开展肠镜较少，导致相应患者流失。
4、医疗安全：今年医疗纠纷发生6例，已多于去年全年水平，原因为：责任心不足漏诊、
医疗技术缺陷、沟通不畅。责任心不足、沟通不畅。
五、持续改进措施
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依
法行医，依法执业。篇五：2012年医疗质量安全管理工作总结 中医医院
2012年医疗质量安全管理工作总结 2012年我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政策， 以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以
病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强
医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全， 努力实现为人民群众提供安
全、有效、方便、价廉的医疗服务。
一、医疗质量及安全管理
（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理 医院建立了医疗质量管理委员会，
院长是第一责任人。建立了 院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务
科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进
行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、
计划、措施、效果评价及信息反馈等。医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基
础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行
每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，
及时
发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊 人次，同比增长 ＿%，住院＿人
次，同比增长＿%，床位使用率＿%，各类手术＿台次，同比增长＿%。住院治愈好转率＿%，
抢救各类危重病人＿人次，抢救 1 成功率＿%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计＿人次。
全县慢性病体检＿人次，残疾人体检＿人次。 （二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量
我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项
措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病
人满意度；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活
动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积
极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。
（三）开展了病历书写质量评比活动 按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步
规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强
病历书写考核。住院病历甲级病历率＿％，无丙级病历。 （四）强化了医院感染管理 按照
《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准（2013年版）相关要求，制定了各种应急预
案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。
制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员会，加强院
感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医
疗废物处理率为＿ %，医院感染率为＿%，全年开展现患率＿次，实查率为＿%，开展生物监
测＿份，合格率＿%，每季度进行院感相关知识培训＿次，参学率＿%，全年＿次院感理论知
识考试，合格率＿%,全年无大型院内感染发生。 2
（五）加强急诊、急救工作 成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够
熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂
情况下应急抢救工作需要。 （六）加强临床输血管理工作 加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，
严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方
案。全年输血＿人次，输血量＿毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。
（七）加强了临床检验质量控制工作 根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，
全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；提供了24小时急诊检验服务，满足了临
床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。
（八）、传染病管理工作 按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病＿例，死亡病例＿例，
无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。
（九）加强医师定期考核 按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，
要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。2012年对＿名执业医师、助理
医师进行考核，全部合格。
（十）临床路径管理
3 针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了＿个试点专
业，＿个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径＿例，入组率＿％，变异＿例，退出
路径数＿例，临床路径例数占全部出院病例数比例＿％.平均住院日＿天。 （十一）中医药指导工作 在县医学会的协助下，举办了＿次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，
培训乡村医生共计＿人，教学＿学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，
而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好
病”的实惠。
二、护理质量及安全管理
护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。 认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质
量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会；每季度护理质量管理会议；护
理不良事件分析讨论专题会；护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点
工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚
持每季度查房和疑难病例讨论工作。继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住
院病人满意度为＿%。全年完成业务指标：抢救危重病人＿人次，抢救成功率＿%，住院病人
数＿人次，门诊观察病人＿人次，静脉输液＿ 人次，输血＿人次， 4 静脉推注＿人次，肌肉注射及各类皮试＿人次，导尿＿人次，口腔护理＿人次，洗胃＿
人次，氧气吸入＿人次，超声雾化＿人次，手术台次＿台次，中医护理（拔火罐、艾灸条、
中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、tdp等）＿人次。护理文书书写
合格率＿%，急救物品完好率＿%，常规器械消毒灭菌合格率＿%，褥疮发生次数为＿，病人满
意率为＿%。
三、后勤及安全管理 以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了
医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供
保障。
四、医疗质量安全事件管理 开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执
行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了
重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理
机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重
点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报＿件。全年无医
疗事故发生。全年无医疗纠纷。
2013年医疗质量安全工作总结汇报 2013年我院在党和国家的关怀下，在上级主管部门的大力支持下，完成了我院大型基础
建设，美化了就医环境，增添了现代化诊疗设备。服务能力、诊疗技术同步提升，医院的发
展迈上了新的台阶。院领导及时调整了工作思路，从抓硬件建设重心转移到抓医疗质量安全
上来，调整加强了医疗质量控制机构，增加了质控管理人员，增添办公设施，更新和完善了
医疗质量管理制度和管理办法，签订了目标责任制合同，从而使我院医疗质量管理更加规范，
医疗质量明显提高，医疗安全得到保障，患者满意度显著提高，医疗纠纷较往年显著下降。
全院上下形成了事事讲质量，处处讲安全的良好氛围。
一、领导重视 全员参与 院领导将医疗质量看做医院生存之本，把医疗安全作为医院发展的基石，它是医院生存
和发展的生命线，任何疏漏或缺陷都将铸成严重的不良后果，因此，加强医疗质量安全管理
是医院工作中的重中之重。要求管理部门抓要害，员工抓细节，全员参与齐抓共管，才能确
保医疗安全。
（一）注重安全教育 强化安全意识
1.结合我院创建人民满意医院活动，医院特聘请了新阳光心理教育研究所首席心理咨询
师、培训师刘希良教授来 院，做“好医德、好医风、好人生”专题讲座。全院300多人深受教育，从根本上认识
到做一名优秀医务工作者，除具备精湛诊疗技能外，还应具有良好的个人素养，职业道德，
严谨的工作作风，无私的奉献精神。
2.年初纪律整顿时，召开了全院职工安全警示教育会，会上组织学习了《侵权责任法》、
《执业医师法》等相关的法律法规，总结分析了上年度不安全事件，激发职工对发生在自己
身边事件危害性的认识，重温事件发生时各自的心里感受，充分认识到抓医疗安全的重要性
和必要性。
3.开展案例教育活动，8月初召开了医疗纠纷案例教育会，会上组织学习剖析某院一起
高额赔偿的医疗纠纷案例，分析败诉赔付原因，并回顾分析我院近3年来的医疗纠纷案例，
剖析产生纠纷直接根源。
（二）开展专项整治 注重实际效应 今年8月份在全院范围内开展了围期2周的医疗安全隐患排查活动。成立排查领导小组，
业务院长任组长，制定排查活动方案，明确了职责，确立了职能科室、临床、医技科室主任
是本次排查活动第一责任人，本着“谁分管、谁负责”的原则，全员发动，人人参与，个个
发言，集思广益，全院共计排查出较大的安全隐患33件，涉及到医院管理，医疗服务，医疗
设备，医疗技术等方面，医院针对排查出隐患及时召开专题会议，制定整改措施，落实了责
任人，使排查出 的安全隐患得到整改。
二、健全管理机制 狠抓措施落实 医疗质量安全管理，涉及医院工作的各个方面，渗透到诊疗过程的每一个环节，健全管
理机制尤为重要，才能有条不紊，抓住关键环节，抓住工作重点，抓住要害，才能防患于未
然，才能确保安全，有效防范医疗纠纷发生。
（一）提升专业技能 提高医疗质量 为了提升服务能力，我们制定了《提高服务能力实施办法》，从核心制度，“六个三”管
理准则落实，医疗重点环节管理，抗生素专项治理，年度目标责任书落实，患者安全十项目
标，手术安全核查等六个方面抓起，特别是抓好医疗环节“六查”，一是主管医生每日查房不
少于两次；二是上级医师对新入、危重、诊断未明、治疗效果不好病人重点检查，每周不少
于两次；三是主任（副主任）或科主任查房，重点解决疑难病例，审核新入院、危重患者诊
断，治疗计划，决定重大手术及特殊检查，每周不少于一次；四是科主任、护士长应对科室
医疗、护理质量每月按医院医疗质量自查表自查一次；五是值班医师对全科病人必须巡查一
次，危重随时查看；六是科室护理部每月护理大查房一次，重点查护理服务，护理措施落实，
护理操作技能等。
（二）提升服务满意度 不断改进工作作风 医院工作的唯一金标准是患者满意，因此，提高患者满 意度是提升医疗质量、医疗安全的有效手段，在《创建人民满意医院》活动中，制订了
《提升服务满意度实施办法》，其目的是通过征集，改进，落实服务对象意见和建议来提高患
者满意度，我们的具体做法：一是逐人发放住院患者满意度调查表，元月至9月份共发、放
回收住院患者满意度调查表10569张，回收率达99.5％，住院患者满意率在98％以上，使每
位住院患者都有权利间接参与医院管理。二是发放“满意医生、满意护士、满意医技工作者”
调查问卷，元月至8月份共发放、回收调查问卷6859份，评选出满意医务工作者125人次，
均给予表彰奖励。三是发放护理质量调查表，每季度发放一次，共发放调查表770份，全面
了解护理工作质量。四是开好病陪人公休座谈会和社会义务监督员会议，征集意见和建议100
多条，对征集到意见和建议召开专题会议予以落实。五是发放医院工作人员满意度调查问卷，
临床医生、护士以科内住院病人数为基数，医技人员以临床医生、护士、住院病人数为基数，
窗口服务人员以临床医技人员、护士、住院病人为基数进行综合调查，共发放调查问卷380
份，全面了解其服务质量和满意度，作为先进个人和科室评选主要条件。
（三）加强投诉处理 严格奖惩兑现 制定了医院《投诉管理办法》，健全了组织机构，指定了专人负责，明确了工作职责，明
确处理流程和办法，元月 至9月份接待较大投诉三起，被投诉三名医务人员得到了不同程度处理，共处罚金7200
元，同时书面检查，大会检讨，通报批评。本办法实施以来收到显著效果，全院投诉率较去
年同期明显下降。
（四）注重医疗环节 抓好质量安全 医院工作的中心是医疗工作，医疗工作重点是医疗质量，医疗质量的核心是医疗安全，
保障医疗安全的重要措施是医疗核心制度落实。为了便于熟记核心制度，医院将核心制度汇
编成歌诀，定制成卡包，发配到每位员工手上，从而使广大医务人员核心制度铭记率显著提
高，违背核心制度的人或事明显下降。为加强环节管理制订了《医疗质量自查督查月报制度》，
临床、医技科室每月将自查情况以自查表（临床35个项目，医技20个项目）形式逐项自查
上报质控科。职能科室结合职责范围，每月由分管院长带队深入科室督查，对存在问题，利
用次日晨会予以通报。涉及共性问题在科主任、护士长会上进行点评，并定期下发督查通报。
（五）加强无缝隙化管理 保诊疗环节连续性 从2010年开始我院就实行了《行政总值班履行医疗质量查房的管理规定》，加强夜班和
节假日医疗工作督查，以保证医院管理工作连续性，杜绝管理相对真空时段的安全隐患，弥
补了医院临床一线的医疗人员夜间和节假日缺乏相关职能部门监管的缺陷，确保质量安全管
理工作无缝隙化。篇二：2012年xxx医疗质量与医疗安全年终总结 xxx卫生院
2012年医疗质量与医疗安全年终总结 医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗
质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于
医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞
争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各
种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年
度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：
一、切实改善医疗服务 加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人
服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，认真开展了内容为“服务好、质量好、医
德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊
疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗
费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用
等详细情况，深受病人的好评。 加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，切实加强医院基础管理，
建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合
法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。
认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用
的监督管理。
二、切实提高医疗服务质量 医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永
恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量 管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为
主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个
环节之中。成立姚市镇卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书
写基本规范》，对病案质量实施全程监控和管理。制定姚市镇卫生院专业技术人员考核方案，
以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物
质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评，强
化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平
和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术
素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。
三、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心 今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了相关的管
理制度及考核细则，并制定职能科室、业务科室综合目标责任书，做到一级管一级，一级向
一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有
章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。
四、依法妥善处置医患纠纷 依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权
益。根据《医疗事故处理条例》成立了姚市镇卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理
好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，
周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事
件。
五、强化安全措施，确保医院安全 期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检
查（如药库、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行
院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、
防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题
立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。 xxx卫生院 2012年10月15日篇三：2013年上半年医疗质量安全管理工作总结 2013年上半年医疗质量安全管理工作总
结
年年初以来，根据医院2013年医疗质量管理委员 2013 会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后
工作中不断改进和完善，现将2013年半年医疗质量管理委员会工作总结如下：
一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科
加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4
次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中
华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗
事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有
记录，加强执业准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把
入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细
则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，6月至9月组织开展了医德医
风教育活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷
和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年上半年
全院医疗纠纷发生10件，无 医疗事故发生。
二、制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量
1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度
纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危
重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死
亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：
要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见
病诊疗方案和临床路径。（4）病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的
要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《病历书写基
本规范》（2010版）的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出
入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知
情告知书中。严格执行《病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住
院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知
情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响
医疗质量，可能造成医疗 纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属
的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按
规定处罚。
2、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际
情况，年初拟定了三基培训计划，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技
术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。
三、质量管理初见成效
1、实绩： 今年1-6月，门诊量15582人次，同比增长21.67%，急诊847人次，危重病
例抢救31人次，平均留观时间2.8天；出院病人数为6241人次、同比增长10.68%；全院病
床工作日为51210天、同比增长30.84%；病床使用率为93.46%,同比增长12.51%；,病床周
转次数10.25、同比减少8%；平均住院天数9.87天、同比减少3.01天；手术例数为541例，
同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查452人次；
服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,
加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。
2、医疗质量 近半年来，全院总的来说，医疗质量较上 年明显改善，但仍有个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病
案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
3、服务 （1）加强医患沟通，构建和谐医患关系 近半年来，加强医患沟通建设,把医患
沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检
查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真
听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。 （2）找缺陷，抓整改，提
高病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落
实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。 （3）医患矛盾减少，医疗
纠纷下降。
四、上半年度主要存在的缺陷
1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多
或少均出现执业准入管理不严格情况。
2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首
次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，
部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师
未书写。
五、持续改进措施
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依
法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而
达到减少病人住院时间和费用之目的。
3、继续做好《病历书写基本规范》（2010年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化
“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量
4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系
5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。 墨江县人民医院医务科 2013年7月15日篇四：
医疗质量与医疗安全工作总结 2013年医疗质量安全管理委员会工作总结 年年初以来，根据医院2013年医疗质量管理委员 2013 会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后
工作中不断改进和完善，现将2013年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：
一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科
加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，今年已举办医疗风
险防范与医患沟通、传染病法律法规与传染病防治、 医疗核心制度、医疗法律法规相关学习，并组织全院性考试，每次学习有记录，加强执
业准入管理，根据茂县人民医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资
格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为
应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整
顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识。全年至今发生医疗纠纷6起，较去年
有所上升，和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，
二、制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量
1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度
纳入质量检查内容：（1）
首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，
他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录
本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前
五位病种并熟悉。（3）督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案，下发14
个病种的临床路径和3个病种单病种指标。（4）病历书写和病案管理：严格按照《病历书写
基本规范》的要求，每月一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《病
历书写基本规范》（2013版）的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员
在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在
相应的知情告知书中。严格执行《病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检
查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、
手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了
相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级
医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节
上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定与绩效挂钩进行处罚。
2、在我院外科及成都363医院协助下，我院及本地区首例脊柱腰1椎体骨折经侧前方入
路椎体次全切除减压、钛网植骨、钉棒系统内固定术于今年上半年实施并取得圆满成功。同
时我院还开展了多例脊柱骨折经后路椎板减压复位、钉棒系统内固定及植骨融合术，效果良
好。
3、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际
情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，
尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12
月进行。
三、质量管理初见成效
1、实绩： 今年1-6月，门诊量43423人次，急诊10481人次，危重病例抢救成功率97.84%，
出院病人数为4045人次，同比增长15.14%；全院上半年病床工作日为25627天、同比增长
11.79%；上半年平均住院天数6.35天、同比增加0.23天；手术例数为3755（上年同期3476）
例，同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426
人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次；放射检查42816人次，其中ct检查
7315人次，阳性数为5689；心电图检查11539人次，b超检查13334人次；临床检验1257401
人次，生化检查368865人次；服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展, 医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。
2、医疗质量 今年以来，全院医疗质量较上年好转，但仍有不足，通过质量与安全检查
发现主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理
检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
3、服务 （1）加强医患沟通，构建和谐医患关系 近半年来，加强医患沟通建设,把医患
沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检
查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真
听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。 （2）找缺陷，抓整改，提
高病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落
实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。 （3）今年上半年全院医疗
纠纷发生6件，无医疗事故发生。6起医疗纠纷赔偿金额小于去年同期水平。
四、主要存在的缺陷
1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多
或少均出现执业准入管理不严格情况。
2、医疗质量：（1）虽病案质量甲级率>99%，但病历检查工作中仍发现部分科室的医
疗文书内涵较差：主要表现在上级医师查房记录（内涵不足、术前查房对疾病诊断及手术方
式选择的依据不足、用药分析不到位、与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，
打印病历常有出错、不及时、遗漏现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥
用抗菌素情况。（3）对于基本药物使用情况不甚满意；（4）医患沟通不详尽，未能充分交代
病情状况、预后、治疗方案及备选治疗方案、预期花费等；（5）门诊登记工作开展不佳；
3、医技科室：（1）检验科有少数临床急需开展的检验项目尚未开展，在一定程度上影响
了医疗技术水平发展；（2）医学影像科室对于影像学检查结果的肯定性不足，影响了临床科
室确立诊断、选择治疗方式；（3）病理科冰冻切片、肿瘤病检尚未开展，影响了肿瘤性疾病
的诊治工作；（4）内镜室开展肠镜较少，导致相应患者流失。
4、医疗安全：今年医疗纠纷发生6例，已多于去年全年水平，原因为：责任心不足漏诊、
医疗技术缺陷、沟通不畅。责任心不足、沟通不畅。
五、持续改进措施
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依
法行医，依法执业。篇五：2012年医疗质量安全管理工作总结 中医医院
2012年医疗质量安全管理工作总结 2012年我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政策， 以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以
病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强
医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全， 努力实现为人民群众提供安
全、有效、方便、价廉的医疗服务。
一、医疗质量及安全管理
（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理 医院建立了医疗质量管理委员会，
院长是第一责任人。建立了 院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务
科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进
行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、
计划、措施、效果评价及信息反馈等。医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基
础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行
每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，
及时
发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊 人次，同比增长 ＿%，住院＿人
次，同比增长＿%，床位使用率＿%，各类手术＿台次，同比增长＿%。住院治愈好转率＿%，
抢救各类危重病人＿人次，抢救 1 成功率＿%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计＿人次。
全县慢性病体检＿人次，残疾人体检＿人次。 （二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量
我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项
措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病
人满意度；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活
动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积
极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。
（三）开展了病历书写质量评比活动 按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步
规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强
病历书写考核。住院病历甲级病历率＿％，无丙级病历。 （四）强化了医院感染管理 按照
《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准（2013年版）相关要求，制定了各种应急预
案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。
制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员会，加强院
感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医
疗废物处理率为＿ %，医院感染率为＿%，全年开展现患率＿次，实查率为＿%，开展生物监
测＿份，合格率＿%，每季度进行院感相关知识培训＿次，参学率＿%，全年＿次院感理论知
识考试，合格率＿%,全年无大型院内感染发生。 2
（五）加强急诊、急救工作 成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够
熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂
情况下应急抢救工作需要。 （六）加强临床输血管理工作 加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，
严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方
案。全年输血＿人次，输血量＿毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。
（七）加强了临床检验质量控制工作 根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，
全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；提供了24小时急诊检验服务，满足了临
床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。
（八）、传染病管理工作 按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病＿例，死亡病例＿例，
无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。
（九）加强医师定期考核 按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，
要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。2012年对＿名执业医师、助理
医师进行考核，全部合格。
（十）临床路径管理
3 针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了＿个试点专
业，＿个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径＿例，入组率＿％，变异＿例，退出
路径数＿例，临床路径例数占全部出院病例数比例＿％.平均住院日＿天。 （十一）中医药指导工作 在县医学会的协助下，举办了＿次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，
培训乡村医生共计＿人，教学＿学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，
而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好
病”的实惠。
二、护理质量及安全管理
护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。 认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质
量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会；每季度护理质量管理会议；护
理不良事件分析讨论专题会；护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点
工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚
持每季度查房和疑难病例讨论工作。继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住
院病人满意度为＿%。全年完成业务指标：抢救危重病人＿人次，抢救成功率＿%，住院病人
数＿人次，门诊观察病人＿人次，静脉输液＿ 人次，输血＿人次， 4 静脉推注＿人次，肌肉注射及各类皮试＿人次，导尿＿人次，口腔护理＿人次，洗胃＿
人次，氧气吸入＿人次，超声雾化＿人次，手术台次＿台次，中医护理（拔火罐、艾灸条、
中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、tdp等）＿人次。护理文书书写
合格率＿%，急救物品完好率＿%，常规器械消毒灭菌合格率＿%，褥疮发生次数为＿，病人满
意率为＿%。
三、后勤及安全管理 以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了
医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供
保障。
四、医疗质量安全事件管理 开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执
行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了
重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理
机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重
点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报＿件。全年无医
疗事故发生。全年无医疗纠纷。