第
21卷第
6期
中国医学伦理学
Vol. 21 No. 6
2008年
12月Chinese Medical Ethics Dec. 2008
·纪念医学伦理学研究
30周年
·
编者按
:
今年是改革开放
30周年
,我国医学伦理学研究也即将
30周年。我刊本期设立“纪念医学伦理学研究
30周
年
”的栏目
,是期望广大的研究者回忆自己的研究历程、总结研究成果
,设计研究未来
,以期取得中国医学伦理学
研究的更大成果。渴望广大作者积极撰稿。
反思、接纳、融合
——
——改革开放
30年医学道德原则研究的反思
黄 钢
(广东医学院
,广东 东莞 523808)
〔摘要〕改革开放
30年来
,医学道德原则的走向经历了人道主义与功利主义融合的过程。通过归纳、分析人
道主义、
在《中国医学伦理学》杂志创刊20周年之际,对改
革开放30年医学道德原则研究的走向进行回顾性的
描述及展望,不仅具有重要的现实意义,更具有重要的
功利主义的流变
,指出在这一过程中
,实现了医学人道主义从传统向现代的转变
文章编号〕1001 -8565 (2008) 06 -0013 -04,开展了人道功利主义原
则的探讨
,并构建了医德基本原则层次论。
〔关键词〕人道主义
;功利主义
;医学道德层次论
;道德原则
;卫生改革
〔中图分类号〕R -052 〔文献标识码〕A 〔
卫生机构实行了多种形式的院、所、站长负责制。[1]推
行多种形式的承包责任制
,使得医疗卫生条件大为改
善、管理效率大大提高
,广大卫生技术人员的积极性不
理论价值。
断增强
,卫生服务范围得到扩大
,医疗卫生机构活力得
1 对人道主义的反思到增强
,最大限度地挖掘了医疗卫生机构服务于社会
党的十一届三中全会后
,我国进入了改革开放的的潜能。但与此同时
,也产生了一些片面追求经济收
伟大时代
,至今已有
30年。在这
30年的改革大潮中
,益
,忽视服务质量、社会效益的现象
,甚至不少医务人
医疗卫生部门在党和各级政府的领导下
,进行了前所员在处理医患关系时
,以“钱和物
”作为“砝码
”,收受
未有的医疗卫生改革。1979年初
,时任卫生部部长的“红包
”和“医药回扣
”。在不少医院领导的深层次思
钱信忠同志提出
,卫生部门也要按照经济规律办事
;同想里
,强调经济效益就必须淡化社会效益
;强调经济利
年
3月
,卫生部推广了黑龙江省延寿县医院药品管理益就必须淡化道德利益、淡化人道主义。因而
,在实践
改革、吉林省德惠县医院科室经济核算的经验
; 1985中
,医学道德便成了他们“挂在嘴上、写在纸上、贴在墙
年国务院批转了卫生部《关于
卫生工作改革若干政策上
”的装饰品
,医学道德建设便常常面临“说起来重
问题的报告》,提出了“放宽政策
,简政放权
,多方集要
,做起来次要
,忙起来不要
”的尴尬境遇。
资
,开阔卫生事业的路子
”;随后
,围绕这一目标
,政府面对医疗卫生改革所出现的道德负面影响
,我们
允许医院采取了一系列市场运作的办法
,允许医院以坚持什么样的道德原则
,坚持什么样的道德价值取向
,
药养医
,以械养医
,提高医疗服务的价格
,在医院领导便成了医学伦理学界研究的热点和难点问题。对此
,
的考核指标中强化了经济管理指标的地位
;直至
19871981年在上海召开的第一次全国医学伦理学学术研
年全国各级各类医院开展了由点到面、由浅到深、由单讨会上
,对医疗卫生改革中坚持什么样的医学道德原
项到综合的改革。这一阶段
,卫生机构运营机制改革则进行了专题讨论。与会同仁们最终达成了统一的认
主要体现在大力推行多种形式的承包责任制
,如综合识
,并制定了我国医疗实践中必须坚持“防病治病
,救
目标责任制、技术经济责任制、承包合同等
,把卫生工死扶伤
,实行革命的人道主义
,全心全意为人民服务
”
作任务、目标层层分解
,落实到科室、落实到人
,使服务的道德原则
,并以此原则作为评估医疗机构及其医务
效果与个人报酬挂钩等具体做法
,实现责、权、利相结人员的道德砝码。这一原则在
1988年
10月西安全国
合
,推进承包经营责任制。医院实行了“五定一奖
”,第五届医学伦理学学术会议上得到再次重申。
即定任务、定床位、定编制、定业务指标、定经济补助和值得指出的是
,十一届三中全会以后
,随着我国的
完成任务定额给予以奖励为主要内容的技术经济责任卫生经济政策由原来的福利性卫生经济政策向商品性
制和岗位责任制。到了上世纪
80年代末
, 80%以上的卫生经济政策调整的转化推进
,开放了所有制体制
,提
—
13 —
人道主义解除对功利主义的排斥,吸取其合理成分,为
我所用。对此, 1988年创刊的《中国医学伦理学》杂志
采取了积极态度和宽容行为,于1988年2月刊登了冯
泽永撰写的《重利未必轻仁义》
需要革命的功利主义...只有功利主义才能适应商
品经济的需要。只有功利主义才能使医疗卫生事业在
商品经济的大环境中得到发展,只有功利主义才有助
于解决医疗供需矛盾,才有助于从根本上提高医疗服
务质量,提高医德水平..重利未必轻仁义..如果
我们瞻前顾后,坐失振兴经济的良机,那才是最大的不
仁不义。”继后,李义庭于1989年在《中国
医学伦理
学》杂志上发表《医疗卫生承包责任制与医德的功利
主义原则》,在医学道德原则的研究中提出引入医德的
功利主义原则。“从道德的社会经济根源来看,作为经
济关系表现的利益同道德是一致的,但二者既是不同
领域,也就有不一致。如果我们把利益完全归结为个
人利益时,利益和道德就会发生冲突,所以只有当功利
是指公共利益、社会利益(包含个人利益)时,道德与
功利才表现为一致性。依据此原理,在医疗卫生承包
责任制中,应确立人道主义与功利主义的统一,社会效
益与经济效益的统一,国家、集体、医者和患者利益的
统一及义务与功利相统一的原则。”[ 4 ]
2 对功利主义的接纳
随着医疗卫生改革的深化,在社会主义市场经济
体制建立的进程中,人道主义越来越难以应付市场机
制引入医疗卫生的现实。对于功利主义无论我们是否
认同,它在医疗实践中,在不同的地区、不同的医院,都
已经在发挥着潜移默化的作用,学术界对此有了更为
清醒的认识。于是,在理论界有更多的学者开始对功
利主义在医学道德建设中的作用开展了研究。
正当功利,用功利主义倡导人的话来说,谋求多数人的
最大幸福才是最大最高的功利。其次,功利原则又不
能成为医德的主导原则。这是由医务卫生事业治病救
—41—
人道主义解除对功利主义的排斥,吸取其合理成分,为
我所用。对此, 1988年创刊的《中国医学伦理学》杂志
采取了积极态度和宽容行为,于1988年2月刊登了冯
泽永撰写的《重利未必轻仁义》
需要革命的功利主义...只有功利主义才能适应商
品经济的需要。只有功利主义才能使医疗卫生事业在
商品经济的大环境中得到发展,只有功利主义才有助
于解决医疗供需矛盾,才有助于从根本上提高医疗服
务质量,提高医德水平..重利未必轻仁义..如果
我们瞻前顾后,坐失振兴经济的良机,那才是最大的不
仁不义。”继后,李义庭于1989年在《中国医学伦理
学》杂志上发表《医疗卫生承包责任制与医德的功利
主义原则》,在医学道德原则的研究中提出引入医德的
功利主义原则。“从道德的社会经济根源来看,作为经
济关系表现的利益同道德是一致的,但二者既是不同
领域,也就有不一致。如果我们把利益完全归结为个
人利益时,利益和道德就会发生冲突,所以只有当功利
是指公共利益、社会利益(包含个人利益)时,道德与
功利才表现为一致性。依据此原理,在医疗卫生承包
责任制中,应确立人道主义与功利主义的统一,社会效
益与经济效益的统一,国家、集体、医者和患者利益的
统一及义务与功利相统一的原则。”[ 4 ]
2 对功利主义的接
纳
随着医疗卫生改革的深化,在社会主义市场经济
体制建立的进程中,人道主义越来越难以应付市场机
制引入医疗卫生的现实。对于功利主义无论我们是否
认同,它在医疗实践中,在不同的地区、不同的医院,都
已经在发挥着潜移默化的作用,学术界对此有了更为
清醒的认识。于是,在理论界有更多的学者开始对功
利主义在医学道德建设中的作用开展了研究。
正当功利,用功利主义倡导人的话来说,谋求多数人的
最大幸福才是最大最高的功利。其次,功利原则又不
能成为医德的主导原则。这是由医务卫生事业治病救
—41—
一文,文章提出“我们
·中 国 医 学 伦 理 学·
出全民、集体、个人一齐上
,允许医务人员从事有偿服
务
;引进承包责任制
,强调自我造血、自我发展
;医疗卫
生服务收费可拉开档次
,实行优质优价
;开展特殊医疗、
实行高收费
,向社会开放
;利用新技术、新设备开展医疗
服务项目
,实行按成本收费。
[2]然而
,在医学道德实践
中
,奉行
“防病治病
,救死扶伤
,实行革命的人道主义
,全
心全意为人民服务
”的道德原则却遇上了前所未有的难
题
,面临着严峻的挑战
,引发
“医务人员选择医疗行为的
困惑
..医院选择医疗行为的困惑
..稀有卫生资源
分配的行为选择的困惑
..”。由此引起了一些异议
,
认为
“医德基本原则忽视了社会主义初级阶段的现实
,
提出过高的、无法实现的要求
,带有空想的、极“左
”的痕
迹
,医德基本原则忽视了医德的层次性
,对全体医务人
员提出同一要求
,缺乏科学性和可操作性。
”[3]针对上述
异议
,虽然理论界主流认为难以成立
,但也引发了人们
对时下的医德基本原则进行了理性的反思。
如何处理好
“人道
”与“功利
”的古老问题便成了
人们对医学道德原则反思的核心问题
,医疗实践呼吁
排斥、否定功利原则的论调已鲜有市场了。在伦理学
上功利原则的内涵是很清楚的,即通过正当手段谋取
2. 1 开展了对人道主义的内容进行补充、吸纳功利主义
的思想、实现医学人道主义从传统向现代的转变的研究
医疗卫生行业引入了市场经济的某些机制和做
法
,给传统的医学人道主义带来了冲击。与其说是挑
战
,不如说是机遇。因为利用这一改革
,人道主义能够
夯实自身的社会基础。而且对国人来讲
,人道主义不
仅仅意味着一系列福利体系和制度的安排
,还寄托了
国人追求公平的社会理想。如果否定人道主义
,就会
违背医学伦理精神
;如果把人道主义当成凝固不变的
,
就会丧失人道主义的生命力。面对人
民群众日益增长
的医疗需求
,我们必须从传统的人道主义发展到现代
的人道主义
,这是一个不可逆转的必然趋势。
“市场经
济与道德伦理有着天然的、不可分割的联系。那么
,应
该如何看待医德与功利关系呢
?首先
,必须明确肯定
医德并不排斥功利
,不仅在市场经济下不排斥
,而且事
实上也从来不排斥。在市场经济条件下
,功利原则的
合法性和合道德性得到普遍承认。那种以人道原则来
人的性质所决定的。
”[5]在坚持发展人道主义的前提
下
,把对现实的考虑和对理想的追求有机融合起来。
医学事业是人道主义事业而不是功利主义事业。
“功
利主义可以作为医学及医学伦理学的理论或原则应用
于医疗实践之中
,但它不可能成为起主导作用的中心
原则。医学中的功利主义仅是人道主义思想的一种表
现形式
,是为达到人道主义最高目标或宗旨的方式或
手段而已。医学人道主义强调的人的价值不只是精神
价值
,而且强调物质利益的价值
;不仅强调尊重医患人
格尊严
,也强调医患双方的权利和利益
,更强调社会人
类整体的长远的健康利益这些功利内容。
”[6]
2. 2 开展了人道功利主义原则的探讨
1993年杜治政分别在《中国医学伦理学》和《医学与
哲学》刊物发表了《一种新的医学伦理观点
:人道功利主
义》和《论医学中的人道功利主义》。杜文指出
“人道主义
崇尚动机
,强调救死扶伤的道德义务
,不重视客观功利
,而
功利主义则讲究实际效果
,讲究于病人、于医务人员、于社
会、于人类的实际功利
,但却忽视动机。当我们把人道主
义与功利主义两相比较时
,我们就会发现
,人道主义的缺
欠
,正是功利主义的长处
,而功利主义之不足
,在人道主义
伦理观中得到了补充。
”[7]“如果把人道主义与功利主义两
者结合起来
,形成一种新的人道功利主义伦理观
,就有可
能使我们跨越当前医学伦理学所面临的困境
,走出维
谷。
”[8]基于这一认识
,为了使这一理论能被接受
,杜文还
提出
“要克服两个思想障碍
,一是认为人道主义、义务论与
功利主义不能结合的认识
;二是帮助公众克服对功利主义
!黄 钢
:反思、接纳、融合
——
——改革开放
30年医学道德原则研究的反思
心理承受能力不足的障碍。”医学道德引入人道功利论
,不
是传统的义务论和功利论简单的相加
,而是两者有机的整
合
,其理论支撑点是“厚德载物
”,义利统一
,动机与效果统
一
;其基本信条是
:“人道必须顾及功利
,功利必须以人道
为前提。人道以功利为内容
,功
利以人道为目的
,不侵犯
人道。在诸种利益不相一致时
,坚持个人利益服从集体利
益
,局部利益服从整体利益
,暂时利益服从长远利益。人
道功利理论如果失去了这些支撑点和基本信条
,那么人道
功利论就不可能成立。”[9]
医学人道主义不能只讲对病人的义务
,而不讲医
生的权利
;不能只讲医疗行为的动机
,而不讲效果
;不
能只讲尊重任何形式的生命
,而不讲医疗资源的利用
效率
;不能只讲生命神圣论
,而不讲生命质量论、生命
价值论。从当今的现实来看
,无论是“重义轻利
”的道
德价值取向
,还是“重利轻义
”的道德价值取向
,都不
能成为社会主义市场经济建设中的经济道德价值取
向。因为
,它们二者都犯了同样的错误
,即把“义
”与
“利
”对立起来
,把动机与效果割裂开来。人道功利主
义坚持贵义尚利,以义居先,实质上是把“义”与“利”
有机的统一起来,从事实判断来看。人道功利主义不
仅承认“义”是客观存在的,同时也承认“利”是客观存
在的。“天之生人也,使之生义与利。利以养其体,义
以养其心;心不得义不得乐,体不得利不能安。义者,
心之养也;利者,体之养也。”(《身之养重于义》)。对
“义”与“利”作出这样的事实判断是唯物的、科学的。
从道德发生学的角度看,道德是一定社会经济基础的
反映。恩格斯曾说过:“一切固有道德归根到底是当时
社会经济状况的产物”,即“义”是“利”的产物。“义”
之所以是“利”的产物,是因为人们在追求利益时,总
会出现利益的对立或利益冲突等不一致的情况,就会
出现满足了一部分人的利益就损害了另一部分人的利
益。为了获得利益人们希望对损害他人行为加以限
制,这就是道德产生的雏形。也就是“义”产生的雏
形。可见, “义”是“利”的产物,同时“义”也是以“利”
为内容,如果失去了“利”, “义”就失去了根;“义”是
为“利”服务的,如果“义”失去了这个功能,那么它的
存在也就失去了意义。从这个意义上讲“贵义尚利”
对“义”与“利”关系的概括是科学的。从价值判断的
角度来看,“义”虽然产生于“利”,但是“义”一旦产生,
人们对其认识自觉之后,它是否再是“利”的附属物
呢,是否是可有可无的呢,“贵义尚利”的回答是很清
楚的:“天下莫贵于义”(《贵义》)。即在对“义”与
“利”进行价值判断上是把“义”作为最高的价值标准,
具有“义”居先的倾向。即所谓“不义不富,不义不贵,
不义不亲,不义不近”(《尚贤上》) ,故“万事莫贵于
义。”(《贵义》)。但它又不轻“利”,而是“尚利
”,即
“义,利也”(《经上》)。这种“贵义尚利”的伦理认识
与中国传统伦理精神“德”、“得”、“厚德载物”是一脉
医利民,合法取利的损人原则。”“医德原
则层次论企图对各种现象进行折中、调和。
这种折中和调和既有对过去优良医德传统的保守,又
有对改革中出现的新的好的道德观的接纳,还有对前
相通的
,与“重义轻利
”和“重利轻义
”的价值观相比
,
它具有更鲜明的合理性和科学性。
人道功利主义理论的提出兼顾了医疗卫生事业的
特殊性
,同时也切中了传统人道主义的弊端
,可谓一箭
双雕
,但这种理论在提出始初就面临着“和稀泥
”之
嫌。学界也曾提出集体功利主义。“把集体功利主义
确立为社会主义市场经济的道德原则
,关键在于社会
主义市场经济的利益关系以集体
(社会
)为本位
,在市
场经济的运作中以追求集体
(社会
)功利为根本的价
值目标。”[ 10 ]
2. 3 建构医德基本原则层次论
传统人道主义遭遇到理论和现实的两难困境。鉴
于此
,学术界有一种研究趋势
,把
1981年制定的医德
原则“分为三个层次
:其一是最高层次的医德原则
—
———
大公无私
,全心全意为人民的身心健康服务
;其二是基
本层次的医德原则
—
———实行社会主义的人道主义
;其
三是最低层次的
,也是最起码的医德—
原则
原,曰
盾道
———目的利
己、手段利他
,即所谓利己与利他统一的原则
,又曰行
段时期资产阶级自由化思潮和许多不道德现象的退让
..中间层次否定了最高层次
,最低层次又把中间层
次和最高层次全部否定
,最终只剩下最低层次。”这种
折中、调和的努力最终因为医德原则层次论给思想和
实践带来的混乱而宣告失败。当时在学术界展开了激
烈讨论。有学者认为这是把一个原则分成了三个原
则
,并且这三个原则间相互矛盾
,发展到最后很可能蜕
变成为最后一个原则。这种对医德层次论的理解是值
得商榷的。“为人民身心健康服务是社会主义医德原
则与以往医德原则的根本区别点
,是对社会主义医德
原则质的规定。这种质的规定可以把错综复杂的医疗
行为首先划分为道德的和不道德的。然而在道德的行
为范围内
,哪些属于高尚的
,哪些属于优良的
,哪些又
是属于合格的
,这就需要在质规定的范围内对量的研
究。”1986年
,党的十二届六中全会通过了《中共中央
关于社会主义精神文明建设指导方针的决议》,对道德
建设的层次性作出定位
:“在道德建设上
,一定要从实
际出发
,鼓励先进
,照顾多数
,把先进性的要求同广泛
性的
要求结合起来
,这样才能连结和引导不同觉悟程
度的人们一起向上
,形成凝聚亿万人民的强大精神力
量。”道德是经济基础的反映
,而不是脱离历史发展的
抽象观念
,道德原则同样如此。道德原则之所以有生
命力
,就在于能够把社会中的绝大多数人的行为都延
揽进来加以规范、制约和引导。如果道德原则过于脱
离实际
,一味地追求崇高
,反倒会伤害到民众追求道德
的积极性。最终道德建设可能因为缺乏民众的支持而
—
15 —
·中 国 医 学 伦 理 学·
变成了无源之水、无本之木。道德原则的层次论客观
反映出了民众道德修养状况的参差不齐。
3 人道与功利融合趋势
综上所述
,无论是对医学人道主义的现代转型研
究
,还是对人道功利主义的阐述
,实质上均从不同的角
度和侧面
,揭示人道主义与功利主义共同承担指导医
疗卫生事业健康发展的道德责任
,二者缺一不可
,二者
呈现出一种融合的趋势。
美国夏威夷大学哲学教授成中在题为《21世纪中国
哲学走向
:诠释、整合与创新》的一文中指出
:“本体伦理
学的目的是为了建立一个完整的人格
,这就是为什么中
国先哲孜孜于探求人如何乐仁乐智、成贤成圣的道理。
按照西方伦理学的历史经验
,品德不仅指向至善
,同时
也应兼含责任和权利。在高度组织化的现代世界中
,品
德必须转化并提升责任、功利和权利
,才能真正发挥效
用。而按照中国哲学智慧的启示
,责任、功利和权利
,必
须以德性为归。当代西方伦理学由于过分强调权利的
作用而忽视其形而上学基础的问题
,结果反而丧失了权
利,因而萌发了回归品德伦理的需要,这是一个值得注
意的动向。而当代中国伦理学的建设,也亟待从德性的
立场接纳责任、功利和权利,进行哲学性的整合,并能施
之于用,这已经成为迫在眉睫的问题。”[ 11 ]“道义论和功
利主义都曾经对我国卫生体系的构建,起过重要作用,
但在实践中都有自己的不足。道义论强调卫生的公益
性,人人享有医疗的平等性,促进了我国医疗面向基层。
功利主义强调遵守市场原则,效益优先,大大吸引了民
间资本的投入,在政府投入不足的情况下,医疗条件、设
备和医疗水平得到了改观。‘仁者见仁,智者见智’。我
们可以用更多的道德理论来合理地平衡我们的选择,但
绝对不是替代,多元理论并不意味着混乱的理论体
系。”[ 12 ]随着文明的进步,历史的发展,道义原则和功利
原则越来越具有兼容性。自蒙昧时代以来,虽然,人们
不可能把动物性完全消除殆尽,但随时间的推移,历史
的延续,人类也离动物
界越来越远,因此,人只能是钱和
物的主人而不是钱和物的奴隶。温饱问题解决后崇高
的精神追求将把人引导到这样一种高度,任何把人的意
志行为的目的降低到仅仅局限于动物性的需求都是对
“类本质”和个体人格的违背。因此,人在自我形象的塑
造和自我规约上只能是一步步由他律走向自律。所以,
即便是功利本身也越来越具有宏观的意义(利益主体的
宏观性) ,而内在地包含了道义的内容。最终因着眼于
对“类整体”的关切而与道义原则同化为一体[ 13 ]“社会
主义社会为个人利益与集体利益的融合开辟了广阔的
道路,历史上以个人利益与整体利益相对立的功利主义
或道义论,就不再适用于社会主义的利益关系。正确的
态度应是,超越功利主义、道义论的对立,主张功利原则
与道义原则、外在功利价值与内在精神价值、道德的工
具性与目的性这三者的统一。这在社会主义初级阶段
[ 4 ] 李义庭.医疗卫生承包责任制与医德的功利主
义原则[ J ].中国医学伦理学, 1989( 1) : 8 -11.
[ 5 ] 沈铭贤.人道主义:医德的永恒主题[ J ].中国医
学伦理学, 1994, (3) : 2 -3.
[ 6 ] 施卫星.人道主义:医学和医学伦理学的选择
—61—
的中国
,尽管其理想色彩尚浓
,但却应是方向。”[14 ]
总之
,改革开放的
30年间
,《中国医学伦理学》杂
志及该杂志的作者们对医学道德原则的研究付出了艰
辛的劳动
,做出了重大的贡献。尽管目前还不能提出
一种有说服力的理论来融合人道主义与功利主义
,但
必定为建立与社会主义市场经济相适应的医学道德原
则做出有益的探索
,从而达到抛砖引玉的效果。相信
《中国医学伦理学》杂志将会一如既往地加大对此问
题的深入研究。
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[J ].中共中央党
校学报
, 2004, 8 (1) : 21 -24.
〔作者简介〕
黄钢
(1958 -),男
,贵州兴义人
,教授
,硕士研究生
导师
,广东医学院党委副书记
,《中国医学伦理学》杂
志副主编。研究方向
:医学伦理学。
〔收稿日期 2008-11-26〕
〔修回日期 2008-12-07〕
〔编 辑 李恩昌〕
第
21卷第
6期
中国医学伦理学
Vol. 21 No. 6
2008年
12月Chinese Medical Ethics Dec. 2008
·纪念医学伦理学研究
30周年
·
编者按
:
今年是改革开放
30周年
,我国医学伦理学研究也即将
30周年。我刊本期设立“纪念医学伦理学研究
30周
年
”的栏目
,是期望广大的研究者回忆自己的研究历程、总结研究成果
,设计研究未来
,以期取得中国医学伦理学
研究的更大成果。渴望广大作者积极撰稿。
反思、接纳、融合
——
——改革开放
30年医学道德原则研究的反思
黄 钢
(广东医学院
,广东 东莞 523808)
〔摘要〕改革开放
30年来
,医学道德原则的走向经历了人道主义与功利主义融合的过程。通过归纳、分析人
道主义、
在《中国医学伦理学》杂志创刊20周年之际,对改
革开放30年医学道德原则研究的走向进行回顾性的
描述及展望,不仅具有重要的现实意义,更具有重要的
功利主义的流变
,指出在这一过程中
,实现了医学人道主义从传统向现代的转变
文章编号〕1001 -8565 (2008) 06 -0013 -04,开展了人道功利主义原
则的探讨
,并构建了医德基本原则层次论。
〔关键词〕人道主义
;功利主义
;医学道德层次论
;道德原则
;卫生改革
〔中图分类号〕R -052 〔文献标识码〕A 〔
卫生机构实行了多种形式的院、所、站长负责制。[1]推
行多种形式的承包责任制
,使得医疗卫生条件大为改
善、管理效率大大提高
,广大卫生技术人员的积极性不
理论价值。
断增强
,卫生服务范围得到扩大
,医疗卫生机构活力得
1 对人道主义的反思到增强
,最大限度地挖掘了医疗卫生机构服务于社会
党的十一届三中全会后
,我国进入了改革开放的的潜能。但与此同时
,也产生了一些片面追求经济收
伟大时代
,至今已有
30年。在这
30年的改革大潮中
,益
,忽视服务质量、社会效益的现象
,甚至不少医务人
医疗卫生部门在党和各级政府的领导下
,进行了前所员在处理医患关系时
,以“钱和物
”作为“砝码
”,收受
未有的医疗卫生改革。1979年初
,时任卫生部部长的“红包
”和“医药回扣
”。在不少医院领导的深层次思
钱信忠同志提出
,卫生部门也要按照经济规律办事
;同想里
,强调经济效益就必须淡化社会效益
;强调经济利
年
3月
,卫生部推广了黑龙江省延寿县医院药品管理益就必须淡化道德利益、淡化人道主义。因而
,在实践
改革、吉林省德惠县医院科室经济核算的经验
; 1985中
,医学道德便成了他们“挂在嘴上、写在纸上、贴在墙
年国务院批转了卫生部《关于
卫生工作改革若干政策上
”的装饰品
,医学道德建设便常常面临“说起来重
问题的报告》,提出了“放宽政策
,简政放权
,多方集要
,做起来次要
,忙起来不要
”的尴尬境遇。
资
,开阔卫生事业的路子
”;随后
,围绕这一目标
,政府面对医疗卫生改革所出现的道德负面影响
,我们
允许医院采取了一系列市场运作的办法
,允许医院以坚持什么样的道德原则
,坚持什么样的道德价值取向
,
药养医
,以械养医
,提高医疗服务的价格
,在医院领导便成了医学伦理学界研究的热点和难点问题。对此
,
的考核指标中强化了经济管理指标的地位
;直至
19871981年在上海召开的第一次全国医学伦理学学术研
年全国各级各类医院开展了由点到面、由浅到深、由单讨会上
,对医疗卫生改革中坚持什么样的医学道德原
项到综合的改革。这一阶段
,卫生机构运营机制改革则进行了专题讨论。与会同仁们最终达成了统一的认
主要体现在大力推行多种形式的承包责任制
,如综合识
,并制定了我国医疗实践中必须坚持“防病治病
,救
目标责任制、技术经济责任制、承包合同等
,把卫生工死扶伤
,实行革命的人道主义
,全心全意为人民服务
”
作任务、目标层层分解
,落实到科室、落实到人
,使服务的道德原则
,并以此原则作为评估医疗机构及其医务
效果与个人报酬挂钩等具体做法
,实现责、权、利相结人员的道德砝码。这一原则在
1988年
10月西安全国
合
,推进承包经营责任制。医院实行了“五定一奖
”,第五届医学伦理学学术会议上得到再次重申。
即定任务、定床位、定编制、定业务指标、定经济补助和值得指出的是
,十一届三中全会以后
,随着我国的
完成任务定额给予以奖励为主要内容的技术经济责任卫生经济政策由原来的福利性卫生经济政策向商品性
制和岗位责任制。到了上世纪
80年代末
, 80%以上的卫生经济政策调整的转化推进
,开放了所有制体制
,提
—
13 —
人道主义解除对功利主义的排斥,吸取其合理成分,为
我所用。对此, 1988年创刊的《中国医学伦理学》杂志
采取了积极态度和宽容行为,于1988年2月刊登了冯
泽永撰写的《重利未必轻仁义》
需要革命的功利主义...只有功利主义才能适应商
品经济的需要。只有功利主义才能使医疗卫生事业在
商品经济的大环境中得到发展,只有功利主义才有助
于解决医疗供需矛盾,才有助于从根本上提高医疗服
务质量,提高医德水平..重利未必轻仁义..如果
我们瞻前顾后,坐失振兴经济的良机,那才是最大的不
仁不义。”继后,李义庭于1989年在《中国
医学伦理
学》杂志上发表《医疗卫生承包责任制与医德的功利
主义原则》,在医学道德原则的研究中提出引入医德的
功利主义原则。“从道德的社会经济根源来看,作为经
济关系表现的利益同道德是一致的,但二者既是不同
领域,也就有不一致。如果我们把利益完全归结为个
人利益时,利益和道德就会发生冲突,所以只有当功利
是指公共利益、社会利益(包含个人利益)时,道德与
功利才表现为一致性。依据此原理,在医疗卫生承包
责任制中,应确立人道主义与功利主义的统一,社会效
益与经济效益的统一,国家、集体、医者和患者利益的
统一及义务与功利相统一的原则。”[ 4 ]
2 对功利主义的接纳
随着医疗卫生改革的深化,在社会主义市场经济
体制建立的进程中,人道主义越来越难以应付市场机
制引入医疗卫生的现实。对于功利主义无论我们是否
认同,它在医疗实践中,在不同的地区、不同的医院,都
已经在发挥着潜移默化的作用,学术界对此有了更为
清醒的认识。于是,在理论界有更多的学者开始对功
利主义在医学道德建设中的作用开展了研究。
正当功利,用功利主义倡导人的话来说,谋求多数人的
最大幸福才是最大最高的功利。其次,功利原则又不
能成为医德的主导原则。这是由医务卫生事业治病救
—41—
人道主义解除对功利主义的排斥,吸取其合理成分,为
我所用。对此, 1988年创刊的《中国医学伦理学》杂志
采取了积极态度和宽容行为,于1988年2月刊登了冯
泽永撰写的《重利未必轻仁义》
需要革命的功利主义...只有功利主义才能适应商
品经济的需要。只有功利主义才能使医疗卫生事业在
商品经济的大环境中得到发展,只有功利主义才有助
于解决医疗供需矛盾,才有助于从根本上提高医疗服
务质量,提高医德水平..重利未必轻仁义..如果
我们瞻前顾后,坐失振兴经济的良机,那才是最大的不
仁不义。”继后,李义庭于1989年在《中国医学伦理
学》杂志上发表《医疗卫生承包责任制与医德的功利
主义原则》,在医学道德原则的研究中提出引入医德的
功利主义原则。“从道德的社会经济根源来看,作为经
济关系表现的利益同道德是一致的,但二者既是不同
领域,也就有不一致。如果我们把利益完全归结为个
人利益时,利益和道德就会发生冲突,所以只有当功利
是指公共利益、社会利益(包含个人利益)时,道德与
功利才表现为一致性。依据此原理,在医疗卫生承包
责任制中,应确立人道主义与功利主义的统一,社会效
益与经济效益的统一,国家、集体、医者和患者利益的
统一及义务与功利相统一的原则。”[ 4 ]
2 对功利主义的接
纳
随着医疗卫生改革的深化,在社会主义市场经济
体制建立的进程中,人道主义越来越难以应付市场机
制引入医疗卫生的现实。对于功利主义无论我们是否
认同,它在医疗实践中,在不同的地区、不同的医院,都
已经在发挥着潜移默化的作用,学术界对此有了更为
清醒的认识。于是,在理论界有更多的学者开始对功
利主义在医学道德建设中的作用开展了研究。
正当功利,用功利主义倡导人的话来说,谋求多数人的
最大幸福才是最大最高的功利。其次,功利原则又不
能成为医德的主导原则。这是由医务卫生事业治病救
—41—
一文,文章提出“我们
·中 国 医 学 伦 理 学·
出全民、集体、个人一齐上
,允许医务人员从事有偿服
务
;引进承包责任制
,强调自我造血、自我发展
;医疗卫
生服务收费可拉开档次
,实行优质优价
;开展特殊医疗、
实行高收费
,向社会开放
;利用新技术、新设备开展医疗
服务项目
,实行按成本收费。
[2]然而
,在医学道德实践
中
,奉行
“防病治病
,救死扶伤
,实行革命的人道主义
,全
心全意为人民服务
”的道德原则却遇上了前所未有的难
题
,面临着严峻的挑战
,引发
“医务人员选择医疗行为的
困惑
..医院选择医疗行为的困惑
..稀有卫生资源
分配的行为选择的困惑
..”。由此引起了一些异议
,
认为
“医德基本原则忽视了社会主义初级阶段的现实
,
提出过高的、无法实现的要求
,带有空想的、极“左
”的痕
迹
,医德基本原则忽视了医德的层次性
,对全体医务人
员提出同一要求
,缺乏科学性和可操作性。
”[3]针对上述
异议
,虽然理论界主流认为难以成立
,但也引发了人们
对时下的医德基本原则进行了理性的反思。
如何处理好
“人道
”与“功利
”的古老问题便成了
人们对医学道德原则反思的核心问题
,医疗实践呼吁
排斥、否定功利原则的论调已鲜有市场了。在伦理学
上功利原则的内涵是很清楚的,即通过正当手段谋取
2. 1 开展了对人道主义的内容进行补充、吸纳功利主义
的思想、实现医学人道主义从传统向现代的转变的研究
医疗卫生行业引入了市场经济的某些机制和做
法
,给传统的医学人道主义带来了冲击。与其说是挑
战
,不如说是机遇。因为利用这一改革
,人道主义能够
夯实自身的社会基础。而且对国人来讲
,人道主义不
仅仅意味着一系列福利体系和制度的安排
,还寄托了
国人追求公平的社会理想。如果否定人道主义
,就会
违背医学伦理精神
;如果把人道主义当成凝固不变的
,
就会丧失人道主义的生命力。面对人
民群众日益增长
的医疗需求
,我们必须从传统的人道主义发展到现代
的人道主义
,这是一个不可逆转的必然趋势。
“市场经
济与道德伦理有着天然的、不可分割的联系。那么
,应
该如何看待医德与功利关系呢
?首先
,必须明确肯定
医德并不排斥功利
,不仅在市场经济下不排斥
,而且事
实上也从来不排斥。在市场经济条件下
,功利原则的
合法性和合道德性得到普遍承认。那种以人道原则来
人的性质所决定的。
”[5]在坚持发展人道主义的前提
下
,把对现实的考虑和对理想的追求有机融合起来。
医学事业是人道主义事业而不是功利主义事业。
“功
利主义可以作为医学及医学伦理学的理论或原则应用
于医疗实践之中
,但它不可能成为起主导作用的中心
原则。医学中的功利主义仅是人道主义思想的一种表
现形式
,是为达到人道主义最高目标或宗旨的方式或
手段而已。医学人道主义强调的人的价值不只是精神
价值
,而且强调物质利益的价值
;不仅强调尊重医患人
格尊严
,也强调医患双方的权利和利益
,更强调社会人
类整体的长远的健康利益这些功利内容。
”[6]
2. 2 开展了人道功利主义原则的探讨
1993年杜治政分别在《中国医学伦理学》和《医学与
哲学》刊物发表了《一种新的医学伦理观点
:人道功利主
义》和《论医学中的人道功利主义》。杜文指出
“人道主义
崇尚动机
,强调救死扶伤的道德义务
,不重视客观功利
,而
功利主义则讲究实际效果
,讲究于病人、于医务人员、于社
会、于人类的实际功利
,但却忽视动机。当我们把人道主
义与功利主义两相比较时
,我们就会发现
,人道主义的缺
欠
,正是功利主义的长处
,而功利主义之不足
,在人道主义
伦理观中得到了补充。
”[7]“如果把人道主义与功利主义两
者结合起来
,形成一种新的人道功利主义伦理观
,就有可
能使我们跨越当前医学伦理学所面临的困境
,走出维
谷。
”[8]基于这一认识
,为了使这一理论能被接受
,杜文还
提出
“要克服两个思想障碍
,一是认为人道主义、义务论与
功利主义不能结合的认识
;二是帮助公众克服对功利主义
!黄 钢
:反思、接纳、融合
——
——改革开放
30年医学道德原则研究的反思
心理承受能力不足的障碍。”医学道德引入人道功利论
,不
是传统的义务论和功利论简单的相加
,而是两者有机的整
合
,其理论支撑点是“厚德载物
”,义利统一
,动机与效果统
一
;其基本信条是
:“人道必须顾及功利
,功利必须以人道
为前提。人道以功利为内容
,功
利以人道为目的
,不侵犯
人道。在诸种利益不相一致时
,坚持个人利益服从集体利
益
,局部利益服从整体利益
,暂时利益服从长远利益。人
道功利理论如果失去了这些支撑点和基本信条
,那么人道
功利论就不可能成立。”[9]
医学人道主义不能只讲对病人的义务
,而不讲医
生的权利
;不能只讲医疗行为的动机
,而不讲效果
;不
能只讲尊重任何形式的生命
,而不讲医疗资源的利用
效率
;不能只讲生命神圣论
,而不讲生命质量论、生命
价值论。从当今的现实来看
,无论是“重义轻利
”的道
德价值取向
,还是“重利轻义
”的道德价值取向
,都不
能成为社会主义市场经济建设中的经济道德价值取
向。因为
,它们二者都犯了同样的错误
,即把“义
”与
“利
”对立起来
,把动机与效果割裂开来。人道功利主
义坚持贵义尚利,以义居先,实质上是把“义”与“利”
有机的统一起来,从事实判断来看。人道功利主义不
仅承认“义”是客观存在的,同时也承认“利”是客观存
在的。“天之生人也,使之生义与利。利以养其体,义
以养其心;心不得义不得乐,体不得利不能安。义者,
心之养也;利者,体之养也。”(《身之养重于义》)。对
“义”与“利”作出这样的事实判断是唯物的、科学的。
从道德发生学的角度看,道德是一定社会经济基础的
反映。恩格斯曾说过:“一切固有道德归根到底是当时
社会经济状况的产物”,即“义”是“利”的产物。“义”
之所以是“利”的产物,是因为人们在追求利益时,总
会出现利益的对立或利益冲突等不一致的情况,就会
出现满足了一部分人的利益就损害了另一部分人的利
益。为了获得利益人们希望对损害他人行为加以限
制,这就是道德产生的雏形。也就是“义”产生的雏
形。可见, “义”是“利”的产物,同时“义”也是以“利”
为内容,如果失去了“利”, “义”就失去了根;“义”是
为“利”服务的,如果“义”失去了这个功能,那么它的
存在也就失去了意义。从这个意义上讲“贵义尚利”
对“义”与“利”关系的概括是科学的。从价值判断的
角度来看,“义”虽然产生于“利”,但是“义”一旦产生,
人们对其认识自觉之后,它是否再是“利”的附属物
呢,是否是可有可无的呢,“贵义尚利”的回答是很清
楚的:“天下莫贵于义”(《贵义》)。即在对“义”与
“利”进行价值判断上是把“义”作为最高的价值标准,
具有“义”居先的倾向。即所谓“不义不富,不义不贵,
不义不亲,不义不近”(《尚贤上》) ,故“万事莫贵于
义。”(《贵义》)。但它又不轻“利”,而是“尚利
”,即
“义,利也”(《经上》)。这种“贵义尚利”的伦理认识
与中国传统伦理精神“德”、“得”、“厚德载物”是一脉
医利民,合法取利的损人原则。”“医德原
则层次论企图对各种现象进行折中、调和。
这种折中和调和既有对过去优良医德传统的保守,又
有对改革中出现的新的好的道德观的接纳,还有对前
相通的
,与“重义轻利
”和“重利轻义
”的价值观相比
,
它具有更鲜明的合理性和科学性。
人道功利主义理论的提出兼顾了医疗卫生事业的
特殊性
,同时也切中了传统人道主义的弊端
,可谓一箭
双雕
,但这种理论在提出始初就面临着“和稀泥
”之
嫌。学界也曾提出集体功利主义。“把集体功利主义
确立为社会主义市场经济的道德原则
,关键在于社会
主义市场经济的利益关系以集体
(社会
)为本位
,在市
场经济的运作中以追求集体
(社会
)功利为根本的价
值目标。”[ 10 ]
2. 3 建构医德基本原则层次论
传统人道主义遭遇到理论和现实的两难困境。鉴
于此
,学术界有一种研究趋势
,把
1981年制定的医德
原则“分为三个层次
:其一是最高层次的医德原则
—
———
大公无私
,全心全意为人民的身心健康服务
;其二是基
本层次的医德原则
—
———实行社会主义的人道主义
;其
三是最低层次的
,也是最起码的医德—
原则
原,曰
盾道
———目的利
己、手段利他
,即所谓利己与利他统一的原则
,又曰行
段时期资产阶级自由化思潮和许多不道德现象的退让
..中间层次否定了最高层次
,最低层次又把中间层
次和最高层次全部否定
,最终只剩下最低层次。”这种
折中、调和的努力最终因为医德原则层次论给思想和
实践带来的混乱而宣告失败。当时在学术界展开了激
烈讨论。有学者认为这是把一个原则分成了三个原
则
,并且这三个原则间相互矛盾
,发展到最后很可能蜕
变成为最后一个原则。这种对医德层次论的理解是值
得商榷的。“为人民身心健康服务是社会主义医德原
则与以往医德原则的根本区别点
,是对社会主义医德
原则质的规定。这种质的规定可以把错综复杂的医疗
行为首先划分为道德的和不道德的。然而在道德的行
为范围内
,哪些属于高尚的
,哪些属于优良的
,哪些又
是属于合格的
,这就需要在质规定的范围内对量的研
究。”1986年
,党的十二届六中全会通过了《中共中央
关于社会主义精神文明建设指导方针的决议》,对道德
建设的层次性作出定位
:“在道德建设上
,一定要从实
际出发
,鼓励先进
,照顾多数
,把先进性的要求同广泛
性的
要求结合起来
,这样才能连结和引导不同觉悟程
度的人们一起向上
,形成凝聚亿万人民的强大精神力
量。”道德是经济基础的反映
,而不是脱离历史发展的
抽象观念
,道德原则同样如此。道德原则之所以有生
命力
,就在于能够把社会中的绝大多数人的行为都延
揽进来加以规范、制约和引导。如果道德原则过于脱
离实际
,一味地追求崇高
,反倒会伤害到民众追求道德
的积极性。最终道德建设可能因为缺乏民众的支持而
—
15 —
·中 国 医 学 伦 理 学·
变成了无源之水、无本之木。道德原则的层次论客观
反映出了民众道德修养状况的参差不齐。
3 人道与功利融合趋势
综上所述
,无论是对医学人道主义的现代转型研
究
,还是对人道功利主义的阐述
,实质上均从不同的角
度和侧面
,揭示人道主义与功利主义共同承担指导医
疗卫生事业健康发展的道德责任
,二者缺一不可
,二者
呈现出一种融合的趋势。
美国夏威夷大学哲学教授成中在题为《21世纪中国
哲学走向
:诠释、整合与创新》的一文中指出
:“本体伦理
学的目的是为了建立一个完整的人格
,这就是为什么中
国先哲孜孜于探求人如何乐仁乐智、成贤成圣的道理。
按照西方伦理学的历史经验
,品德不仅指向至善
,同时
也应兼含责任和权利。在高度组织化的现代世界中
,品
德必须转化并提升责任、功利和权利
,才能真正发挥效
用。而按照中国哲学智慧的启示
,责任、功利和权利
,必
须以德性为归。当代西方伦理学由于过分强调权利的
作用而忽视其形而上学基础的问题
,结果反而丧失了权
利,因而萌发了回归品德伦理的需要,这是一个值得注
意的动向。而当代中国伦理学的建设,也亟待从德性的
立场接纳责任、功利和权利,进行哲学性的整合,并能施
之于用,这已经成为迫在眉睫的问题。”[ 11 ]“道义论和功
利主义都曾经对我国卫生体系的构建,起过重要作用,
但在实践中都有自己的不足。道义论强调卫生的公益
性,人人享有医疗的平等性,促进了我国医疗面向基层。
功利主义强调遵守市场原则,效益优先,大大吸引了民
间资本的投入,在政府投入不足的情况下,医疗条件、设
备和医疗水平得到了改观。‘仁者见仁,智者见智’。我
们可以用更多的道德理论来合理地平衡我们的选择,但
绝对不是替代,多元理论并不意味着混乱的理论体
系。”[ 12 ]随着文明的进步,历史的发展,道义原则和功利
原则越来越具有兼容性。自蒙昧时代以来,虽然,人们
不可能把动物性完全消除殆尽,但随时间的推移,历史
的延续,人类也离动物
界越来越远,因此,人只能是钱和
物的主人而不是钱和物的奴隶。温饱问题解决后崇高
的精神追求将把人引导到这样一种高度,任何把人的意
志行为的目的降低到仅仅局限于动物性的需求都是对
“类本质”和个体人格的违背。因此,人在自我形象的塑
造和自我规约上只能是一步步由他律走向自律。所以,
即便是功利本身也越来越具有宏观的意义(利益主体的
宏观性) ,而内在地包含了道义的内容。最终因着眼于
对“类整体”的关切而与道义原则同化为一体[ 13 ]“社会
主义社会为个人利益与集体利益的融合开辟了广阔的
道路,历史上以个人利益与整体利益相对立的功利主义
或道义论,就不再适用于社会主义的利益关系。正确的
态度应是,超越功利主义、道义论的对立,主张功利原则
与道义原则、外在功利价值与内在精神价值、道德的工
具性与目的性这三者的统一。这在社会主义初级阶段
[ 4 ] 李义庭.医疗卫生承包责任制与医德的功利主
义原则[ J ].中国医学伦理学, 1989( 1) : 8 -11.
[ 5 ] 沈铭贤.人道主义:医德的永恒主题[ J ].中国医
学伦理学, 1994, (3) : 2 -3.
[ 6 ] 施卫星.人道主义:医学和医学伦理学的选择
—61—
的中国
,尽管其理想色彩尚浓
,但却应是方向。”[14 ]
总之
,改革开放的
30年间
,《中国医学伦理学》杂
志及该杂志的作者们对医学道德原则的研究付出了艰
辛的劳动
,做出了重大的贡献。尽管目前还不能提出
一种有说服力的理论来融合人道主义与功利主义
,但
必定为建立与社会主义市场经济相适应的医学道德原
则做出有益的探索
,从而达到抛砖引玉的效果。相信
《中国医学伦理学》杂志将会一如既往地加大对此问
题的深入研究。
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〔作者简介〕
黄钢
(1958 -),男
,贵州兴义人
,教授
,硕士研究生
导师
,广东医学院党委副书记
,《中国医学伦理学》杂
志副主编。研究方向
:医学伦理学。
〔收稿日期 2008-11-26〕
〔修回日期 2008-12-07〕
〔编 辑 李恩昌〕