样表4
特殊使用高速公路交通行政许可申请书
（4、挖掘高速公路）
申请人（及法定代表人）名称
福建省**工程有限公司 （法人代表张**）
申请人联系方式
电话 手机 Email传真
****** ****** ******@163.com
******
申请人住址
福州市**路**号，350001
及邮政编码 委托代理人的姓名及联系方式
赵**，0591******
申请的交通行政许可事项及内容 因**工程需挖掘高速公路，具体申请事项如下：
1、挖掘路段：沈海高速福州段A**K+**M至A**K+**M。 2、施工时间：20**年*月*日至20**年*月*日。
申请材料 目 录
1、申请书；
2、符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案； 3、保障公路、公路附属设施质量和安全的技术评价报告； 4、处置施工险情和意外事故的应急方案； 5、其他规定的材料。
申请日期年*月*日
申请人签字或盖章
张**
注：1、申请人特殊使用高速公路申请事项时填写本表，一个申请事项填写一个表格。
2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
3、申请人根据申请事项的不同，应分别的交如下材料：
（1）涉路施工（包括占用、挖掘高速公路；工程跨越、管线下穿；增设或改造平面交叉道口等）提交材料目录：申请书；符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案；保障公路、公路附属设施质量和安全的技术评价报告；处置施工险情和意外事故的应急方案；其他规定的材料。
（2）设置广告牌或非公路交通标志提交材料目录：申请书；设计图；设计单位资质证明；广告牌效果图；申请人营业执照；安全承诺书 ；其他规定的材料。
样表4
特殊使用高速公路交通行政许可申请书
（4、挖掘高速公路）
申请人（及法定代表人）名称
福建省**工程有限公司 （法人代表张**）
申请人联系方式
电话 手机 Email传真
****** ****** ******@163.com
******
申请人住址
福州市**路**号，350001
及邮政编码 委托代理人的姓名及联系方式
赵**，0591******
申请的交通行政许可事项及内容 因**工程需挖掘高速公路，具体申请事项如下：
1、挖掘路段：沈海高速福州段A**K+**M至A**K+**M。 2、施工时间：20**年*月*日至20**年*月*日。
申请材料 目 录
1、申请书；
2、符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案； 3、保障公路、公路附属设施质量和安全的技术评价报告； 4、处置施工险情和意外事故的应急方案； 5、其他规定的材料。
申请日期年*月*日
申请人签字或盖章
张**
注：1、申请人特殊使用高速公路申请事项时填写本表，一个申请事项填写一个表格。
2、申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。
3、申请人根据申请事项的不同，应分别的交如下材料：
（1）涉路施工（包括占用、挖掘高速公路；工程跨越、管线下穿；增设或改造平面交叉道口等）提交材料目录：申请书；符合有关技术标准、规范要求的设计和施工方案；保障公路、公路附属设施质量和安全的技术评价报告；处置施工险情和意外事故的应急方案；其他规定的材料。
（2）设置广告牌或非公路交通标志提交材料目录：申请书；设计图；设计单位资质证明；广告牌效果图；申请人营业执照；安全承诺书 ；其他规定的材料。