医院病人转运知情同意书

德庆医院病人转运知情同意书

病人姓名: 性别: 年龄: 地址:

初步诊断:

病人转运时情况:P 次/分,R 次/分,BP / mnHg 。 神志： 清醒 昏迷。

瞳孔：

其它：

病人在搬动、转运途中可能出现的情况：

一、因病情危重可能会在途中出现血压下降，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。

二、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。

三、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难。

四、救护途中因特殊情况如颠簸等，可能会使病情加重。

五、救护途中因交通堵塞、车辆故障，延长转运时间。

六、救护车速度较快，有可能发生交通事故，造成病人病情加重或死亡。

七、随车家属在途中发生意外，医院不负责任何责任。

八、其他：

医师已就转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明，上述情况一旦发生，医院、医师将不承担任何责任。病人及家属对此已完全理解。请签署你的意见。

同意转运： 签名： 与患者关系： 不同意转运： 签名： 与患者关系：

医师：

年 月 日

德庆医院病人转运知情同意书

病人姓名: 性别: 年龄: 地址:

初步诊断:

病人转运时情况:P 次/分,R 次/分,BP / mnHg 。 神志： 清醒 昏迷。

瞳孔：

其它：

病人在搬动、转运途中可能出现的情况：

一、因病情危重可能会在途中出现血压下降，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。

二、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。

三、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难。

四、救护途中因特殊情况如颠簸等，可能会使病情加重。

五、救护途中因交通堵塞、车辆故障，延长转运时间。

六、救护车速度较快，有可能发生交通事故，造成病人病情加重或死亡。

七、随车家属在途中发生意外，医院不负责任何责任。

八、其他：

医师已就转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明，上述情况一旦发生，医院、医师将不承担任何责任。病人及家属对此已完全理解。请签署你的意见。

同意转运： 签名： 与患者关系： 不同意转运： 签名： 与患者关系：

医师：

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