等级医院评审药学相关知识
一、国家基本药物制度
1、2013年5月1日起，2012年版《国家基本药物目录》正式施行。
2、新版国家基药目录发布，分为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个部分，化学药品和生物制品317种，中成药203种，共520种。
3、国家基本药物兵团指标：
二级医院：使用品种要达到70%以上；使用金额要达到30%以上
二、高危药品管理制度
1、高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。
2、高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
3、高危药品实行分级管理，分为三级，一级高危药品药剂科需要专柜加锁保管。 A级高危药品是高危药品管理的最高级别
B级高危药品是高危药品管理的第二层
C级高危药品是高危药品管理的第三层
4、我院还有：肿瘤药品分级管理制度；糖皮质激素分级管理制度；抗菌药物分级管理制度 高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。病区高危药品存放必须专柜加锁，贴统一警示标志
三、相似相近药品管理
易混淆（药品名称相似、药品外观相似）
药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确统一标示
1、相似药品分类：品名相似药品、包装相似药品、规格不同的相同药品、 剂型不同的相同药品。
2、各部门科室要根据日常工作将容易错发的药品归纳制定出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师、护士特别注意，保证药品调配、使用准确无误。
四、超说明书用药管理规定
1、超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。
2、当临床医生确需超药品说明书用药前，应提供权威的文献依据，并经医院药事管理与药物治疗委员会审核同意，报医务处备案，使用时与患者签署《超说明书用药知情同意书》。药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据《超说明书用药知情同意书》和医务处备案资料方能调剂药品。
3、临床药师要对超说明书用药疗效进行监测、分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，报医务处并将分析结果以药讯形式下发各科室，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生
五、 “召回制度”的药品包括五大类：
1、药品监督管理部门公告的质量不合格药品：包括假药、劣药或因存在安全隐患而责令召回的药品
2、生产商、供应商主动提出召回的药品；
3、是养护发现的在有效期内，产品质量不稳定，可能有质量隐患的药品；
4、是确认存在严重安全隐患的药品；
5、药品调配、发放错误。
六、患者自备药品管理办法
1、药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品的质量不仅在于它的生产过程，特定的仓储条件及外观，而且在流通环节中要求也十分严格。
2、 医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否 合格。因此使用患者自备药品存在很多风险。
3、 注射剂原则上不得使用患者自备药品。因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗 时，可考虑使用自备药品，主要指白蛋白，并付发票或证明真伪的依据。
4、 住院患者一律使用我院所配发的口服药品，若口服药品是慢病患者一直长期使用，在 患者要求继续使用的情况下，应由患者填写“自备药品使用审批表”。
5、 医生应在病历里记载自备药品，注明“自备药品”。
七、抗菌药物管理
1、抗菌药物管理及各项指标是核心条款，涉及到医院管理、感染管理、药事管理及第七章各项指标管理的内容。
2、《抗菌药物临床应用管理办法》，2012年8月1日正式执行
3、2004年下发《抗菌药物临床应用指导原则》
4、2009年下发《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》《卫生部38文》
5、2011、2012、2013年抗菌药物专项整治活动
6、院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人(要建立科室抗菌药物管理小组、制度、职责及指标，需落实到人)
7、.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理
（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
8、明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。
9、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：
（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。
（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
10、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
11、抗菌药物品种原则上不超过35种。
12、三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规
13、注射剂型不超过8个品规
14、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规
15、氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规
16、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规
17、非限制使用抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
18、限制抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。
19、特殊药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可 使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
20、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和 限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌
药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其
药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复
21、落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物 处方、医嘱实施专项点评
22、充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、 医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
23、对重点药物去甲万古霉素进行专项点评
24、重点科室感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗 病例
25、普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。
八、麻醉药品精神药品管理
1、麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。
2、精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。
3、病房管理重点：储存、保管（专用登记册）、基数管理、使用记录、交接班记录、双人复核、相关制度。
4、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用
5、处方开具原则： 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
6、各病区设置麻醉药品、第一类精神药品周转基数，对使用情况进行登记，内容为：患者姓名、住院号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、执行护士、核对护士（剩余药品弃取记录）
7、 麻醉药品实行追踪批号管理：注意手术室麻醉药品使用，病人麻醉记录与处方的一致性。 严格空安瓿回收制度，核对批号和数量，并作记录。
8、 病区病人医嘱＼处方＼使用登记一致性。
9、 加强 “五专管理”：专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方。
10、麻醉药品严格实行三级管理：一级：药库的管理；二级：门诊、病区药房管理；三级：临床科室管理
九、科室急救等备用药品
1、科室急救备用药品实行：统一的目录格式；统一的存放位置；统一的规范管理（人员、标示、取用）
2、科室急救等备用药品领用、补充流程图
十、药品不良反应输液反应处理相关知识
科室急救等备用药品领用、补充流程图
等级医院评审药学相关知识
一、国家基本药物制度
1、2013年5月1日起，2012年版《国家基本药物目录》正式施行。
2、新版国家基药目录发布，分为化学药品和生物制品、中成药、中药饮片三个部分，化学药品和生物制品317种，中成药203种，共520种。
3、国家基本药物兵团指标：
二级医院：使用品种要达到70%以上；使用金额要达到30%以上
二、高危药品管理制度
1、高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。
2、高危药品即药物本身毒性大，不良反应严重，或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药品。
3、高危药品实行分级管理，分为三级，一级高危药品药剂科需要专柜加锁保管。 A级高危药品是高危药品管理的最高级别
B级高危药品是高危药品管理的第二层
C级高危药品是高危药品管理的第三层
4、我院还有：肿瘤药品分级管理制度；糖皮质激素分级管理制度；抗菌药物分级管理制度 高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。病区高危药品存放必须专柜加锁，贴统一警示标志
三、相似相近药品管理
易混淆（药品名称相似、药品外观相似）
药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确统一标示
1、相似药品分类：品名相似药品、包装相似药品、规格不同的相同药品、 剂型不同的相同药品。
2、各部门科室要根据日常工作将容易错发的药品归纳制定出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师、护士特别注意，保证药品调配、使用准确无误。
四、超说明书用药管理规定
1、超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。
2、当临床医生确需超药品说明书用药前，应提供权威的文献依据，并经医院药事管理与药物治疗委员会审核同意，报医务处备案，使用时与患者签署《超说明书用药知情同意书》。药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据《超说明书用药知情同意书》和医务处备案资料方能调剂药品。
3、临床药师要对超说明书用药疗效进行监测、分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，报医务处并将分析结果以药讯形式下发各科室，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生
五、 “召回制度”的药品包括五大类：
1、药品监督管理部门公告的质量不合格药品：包括假药、劣药或因存在安全隐患而责令召回的药品
2、生产商、供应商主动提出召回的药品；
3、是养护发现的在有效期内，产品质量不稳定，可能有质量隐患的药品；
4、是确认存在严重安全隐患的药品；
5、药品调配、发放错误。
六、患者自备药品管理办法
1、药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品的质量不仅在于它的生产过程，特定的仓储条件及外观，而且在流通环节中要求也十分严格。
2、 医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否 合格。因此使用患者自备药品存在很多风险。
3、 注射剂原则上不得使用患者自备药品。因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗 时，可考虑使用自备药品，主要指白蛋白，并付发票或证明真伪的依据。
4、 住院患者一律使用我院所配发的口服药品，若口服药品是慢病患者一直长期使用，在 患者要求继续使用的情况下，应由患者填写“自备药品使用审批表”。
5、 医生应在病历里记载自备药品，注明“自备药品”。
七、抗菌药物管理
1、抗菌药物管理及各项指标是核心条款，涉及到医院管理、感染管理、药事管理及第七章各项指标管理的内容。
2、《抗菌药物临床应用管理办法》，2012年8月1日正式执行
3、2004年下发《抗菌药物临床应用指导原则》
4、2009年下发《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》《卫生部38文》
5、2011、2012、2013年抗菌药物专项整治活动
6、院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人(要建立科室抗菌药物管理小组、制度、职责及指标，需落实到人)
7、.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理
（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。
8、明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。
9、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：
（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。
（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
10、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
11、抗菌药物品种原则上不超过35种。
12、三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规
13、注射剂型不超过8个品规
14、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规
15、氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规
16、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规
17、非限制使用抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
18、限制抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。
19、特殊药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可 使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
20、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和 限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌
药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其
药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复
21、落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物 处方、医嘱实施专项点评
22、充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、 医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
23、对重点药物去甲万古霉素进行专项点评
24、重点科室感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗 病例
25、普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。
八、麻醉药品精神药品管理
1、麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。
2、精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。
3、病房管理重点：储存、保管（专用登记册）、基数管理、使用记录、交接班记录、双人复核、相关制度。
4、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用
5、处方开具原则： 医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
6、各病区设置麻醉药品、第一类精神药品周转基数，对使用情况进行登记，内容为：患者姓名、住院号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、执行护士、核对护士（剩余药品弃取记录）
7、 麻醉药品实行追踪批号管理：注意手术室麻醉药品使用，病人麻醉记录与处方的一致性。 严格空安瓿回收制度，核对批号和数量，并作记录。
8、 病区病人医嘱＼处方＼使用登记一致性。
9、 加强 “五专管理”：专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方。
10、麻醉药品严格实行三级管理：一级：药库的管理；二级：门诊、病区药房管理；三级：临床科室管理
九、科室急救等备用药品
1、科室急救备用药品实行：统一的目录格式；统一的存放位置；统一的规范管理（人员、标示、取用）
2、科室急救等备用药品领用、补充流程图
十、药品不良反应输液反应处理相关知识
科室急救等备用药品领用、补充流程图