Lysholm 膝关节评分标准（术前） 总分：分
姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 科室: 骨伤一病区
体重: Kg身高: M MBI: 住院号： 时间：
跛行： 无 5 □ 轻及/或周期性 3 □ 重及/或周期性 0 支撑： 不需要 手杖或拐 2 不能负重 0 交锁： 无交锁或别卡感 别卡感但无交锁 10 偶有交锁 6 经常交锁 2 体检时交锁 0 不稳定 无打软腿 运动或重劳动时偶现 20 运动或重劳动时常现（或不能参加） 15 日常生活偶见 10 日常生活常见 5 步步皆现 0 疼痛 无 重劳动偶有轻痛 20 重劳动明显痛 15 步行超过2km 或走后明显痛 10 步行不足2km 或走后明显痛 5 持续 0 肿胀 无 重劳动后 6 正常劳动后 2 持续 0 爬楼梯 无困难 略感吃力 6 跟步 2 不能 0 下蹲 无困难 略感困难 4 不能超过90度 2 不能下蹲 0
注：请您根据手术前情况填写，以上表格每题只能选择一项。□ 5 □ □ □ 15 □ □ □ □ □ 25 □ □ □ □ □ □ 25 □ □ □ □ □ □ 10 □ □ □ □ 10 □ □ □ □ 5 □ □ □ □
手术情况
姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 科室: 骨伤一病区
体重: Kg身高: M MBI: 住院号： 时间：
手术过程及术中所见:
注：请您根据手术中情况如实填写。
Lysholm 膝关节评分标准（术后） 总分：分
姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 科室: 骨伤一病区
体重: Kg身高: M MBI: 住院号： 时间：
跛行： 无 5 □ 轻及/或周期性 3 □ 重及/或周期性 0 支撑： 不需要 手杖或拐 2 不能负重 0 交锁： 无交锁或别卡感 别卡感但无交锁 10 偶有交锁 6 经常交锁 2 体检时交锁 0 不稳定 无打软腿 运动或重劳动时偶现 20 运动或重劳动时常现（或不能参加） 15 日常生活偶见 10 日常生活常见 5 步步皆现 0 疼痛 无 重劳动偶有轻痛 20 重劳动明显痛 15 步行超过2km 或走后明显痛 10 步行不足2km 或走后明显痛 5 持续 0 肿胀 无 重劳动后 6 正常劳动后 2 持续 0 爬楼梯 无困难 略感吃力 6 跟步 2 不能 0 下蹲 无困难 略感困难 4 不能超过90度 2 不能下蹲 0
注：请您根据手术后情况填写，以上表格每题只能选择一项。□ 5 □ □ □ 15 □ □ □ □ □ 25 □ □ □ □ □ □ 25 □ □ □ □ □ □ 10 □ □ □ □ 10 □ □ □ □ 5 □ □ □ □
Lysholm 膝关节评分标准（术前） 总分：分
姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 科室: 骨伤一病区
体重: Kg身高: M MBI: 住院号： 时间：
跛行： 无 5 □ 轻及/或周期性 3 □ 重及/或周期性 0 支撑： 不需要 手杖或拐 2 不能负重 0 交锁： 无交锁或别卡感 别卡感但无交锁 10 偶有交锁 6 经常交锁 2 体检时交锁 0 不稳定 无打软腿 运动或重劳动时偶现 20 运动或重劳动时常现（或不能参加） 15 日常生活偶见 10 日常生活常见 5 步步皆现 0 疼痛 无 重劳动偶有轻痛 20 重劳动明显痛 15 步行超过2km 或走后明显痛 10 步行不足2km 或走后明显痛 5 持续 0 肿胀 无 重劳动后 6 正常劳动后 2 持续 0 爬楼梯 无困难 略感吃力 6 跟步 2 不能 0 下蹲 无困难 略感困难 4 不能超过90度 2 不能下蹲 0
注：请您根据手术前情况填写，以上表格每题只能选择一项。□ 5 □ □ □ 15 □ □ □ □ □ 25 □ □ □ □ □ □ 25 □ □ □ □ □ □ 10 □ □ □ □ 10 □ □ □ □ 5 □ □ □ □
手术情况
姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 科室: 骨伤一病区
体重: Kg身高: M MBI: 住院号： 时间：
手术过程及术中所见:
注：请您根据手术中情况如实填写。
Lysholm 膝关节评分标准（术后） 总分：分
姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 科室: 骨伤一病区
体重: Kg身高: M MBI: 住院号： 时间：
跛行： 无 5 □ 轻及/或周期性 3 □ 重及/或周期性 0 支撑： 不需要 手杖或拐 2 不能负重 0 交锁： 无交锁或别卡感 别卡感但无交锁 10 偶有交锁 6 经常交锁 2 体检时交锁 0 不稳定 无打软腿 运动或重劳动时偶现 20 运动或重劳动时常现（或不能参加） 15 日常生活偶见 10 日常生活常见 5 步步皆现 0 疼痛 无 重劳动偶有轻痛 20 重劳动明显痛 15 步行超过2km 或走后明显痛 10 步行不足2km 或走后明显痛 5 持续 0 肿胀 无 重劳动后 6 正常劳动后 2 持续 0 爬楼梯 无困难 略感吃力 6 跟步 2 不能 0 下蹲 无困难 略感困难 4 不能超过90度 2 不能下蹲 0
注：请您根据手术后情况填写，以上表格每题只能选择一项。□ 5 □ □ □ 15 □ □ □ □ □ 25 □ □ □ □ □ □ 25 □ □ □ □ □ □ 10 □ □ □ □ 10 □ □ □ □ 5 □ □ □ □