摘要：四逆散出自张仲景的《伤寒论》，具有疏肝理脾，解郁通阳之功，原方为“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”等证而设，临床上应用非常广泛，对很多疾病，只要辩证准确，应用得当，都能取得较好疗效，如郁证，胃痛，胸痹，胁痛等均可加减应用。笔者在临床上常用该方加味治疗，每获良效。目的是研究四逆散在临床上的应用，方法是通过四逆散的加减应用对胸痹，胁痛，胃痛，等病疗效总结，结果如胸痹一证，多因操劳过度，情志失调，过食肥甘厚味及年老体虚等因素诱发。致气滞血瘀，胸阳不运，心脉阻滞而致胸闷，心慌，胸部刺痛等症发作，治疗以四逆散为基础加桃红四物汤加丹参，郁金，玄胡等活血化瘀，行气通络止痛而获良效。胁痛的治疗是在四逆散基础上加理气除湿之药，肝胆舒利正常，通则不痛，因此效佳。胃痛的治疗是在四逆散基础上加延胡，香附，乌贼骨，浙贝，百合，台乌等敛酸护胃、止血止痛而获效。结论四逆散在临床应用非常广泛，对很多疾病，只要辩证准确，应用得当，都能取得较理想的疗效。
关键词：四逆散 胸痹胁痛胃痛
少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服[1]。
本方证须为少阴病，但系外邪传经入里，郁遏肝胆气机，阳气失于疏泄，不能外达四末所致，故见四肢厥逆，身热，肝胆失疏，气机失常，气滞则脘腹胁肋胀痛[1]。应与少阴寒化的心肾阳虚，阴寒内盛所致的脉微细，但欲寐，无热恶寒、身倦、呕吐、下利清谷、四肢厥逆、小便清白、舌淡苔白的四逆汤证相区别。故治宜用透邪解郁，疏肝理脾的四逆散。方中柴胡性味苦平，入肝、胆经。有发表、退热、疏肝、解郁、升阳之功。治感冒发烧、寒热往来、疟疾、胁胀痛、月经不调。因其能疏肝解郁、调畅气机、令阳气外达，为君药；白芍性味苦，酸凉，归肝脾经，有养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗之功。治胸腹胁肋疼痛，泻痢腹痛，自汗盗汗，阴虚发热，月经不调，崩漏，带下。因其养血敛阴，柔肝缓急，使肝不横逆，与柴胡相配，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，一散一收，相反相成，为理肝之用，为臣药；枳实性微寒，味苦、辛、酸，功能化痰散痞，破气消积。用于积滞内停、痞满胀痛、泻痢后重、大便不通、痰滞气阻胸痹。因其理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强疏畅气机之功，并凑升清降浊之效，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和，为佐药；甘草性味甘平，归脾、胃、肺经，可和中缓急，润肺，解毒，调和诸药。炙用，治脾胃虚弱，食少，腹痛便溏，劳倦发热，肺痿咳嗽，心悸，惊痫；生用，治咽喉肿痛，消化性溃疡，痈疽疮疡，解药毒及食物中毒。因其调和诸药，益脾和中，与芍药合用又缓急止痛，为使药。诸药合用，可使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈；又能使肝脾调和，土不乘木，则腹痛泻利等症自除。本方药虽四味，但配伍严谨，柴胡、芍药疏肝，枳实、甘草理脾，因此后世医家常以本方加减治疗肝脾不和等诸多疑难重证。
一胸痹（冠心病，心绞痛）
赵XX，男，66岁，退休干部，于2008年6月24日就诊，诉冠心病史三年，常因劳累或情志不舒时出现胸闷、心悸、心痛等症，以休息或含服丹参滴丸后缓解。2天前外出旅游，途中因生气后感觉心慌、心悸、胸闷、胸痛，自服丹参滴丸后症状有所所缓解。夜间出现胸前区疼痛，以刺痛为主，胸闷，心慌不适，于早上急来就诊。门诊心电图示：“心律不齐，S—T段改变”。现症见：胸前区疼痛，以刺痛为主，胸闷，心慌不适，口唇紫绀，舌质紫暗，脉沉涩。辩证为气滞血瘀，治宜活血化瘀，行气止痛，处方：柴胡10g，赤芍15g，枳壳15g，当归15g，川芎15g，桂枝10g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，桔梗15g，丹参30g，甘草6g，郁金15g，玄胡15g，三七粉10g（吞服）水煎，日服3次，服药2剂，患者复诊，诉胸部刺痛，胸闷心慌等症明显缓解，效不更方，继续以本方酌加人参，黄芪，炒枣仁等服10余剂，胸闷，胸痛，心慌等症未作，嘱其注意休息，保持心情舒畅，适当参加轻微体育活动。
按：胸痹一证，多因操劳过度，情志失调，过食肥甘厚味及年老体虚等因素诱发。该患者年过六旬，五脏亏虚，肾阳虚衰，心阳不振，气血运行不畅，致气滞血瘀，胸阳不运，心脉阻滞而致胸闷，心慌，胸部刺痛等症发作，故以四逆散合桃红四物汤[2]加丹参、郁金、玄胡、桂枝等活血化瘀、行气通络、温阳止痛而获良效。四逆散能调达气机，疏肝解郁，使气血和畅，缓解疼痛，对冠心病心绞痛有良效。本方对冠心病心绞痛、早搏有一定的疗效，其机理可能因柴胡有镇静、镇痛，可解除胸闷胀痛的功效；白芍有括张冠状动脉、降血压、止痛的作用；枳实有抗心律失常、抗血栓、加强心肌收缩和治疗心源性休克的功能有关。
二胁痛（慢性胆囊炎）
陈XX，女，52岁，农民，于2009年3月16日就诊，诉有胆囊炎病史2年，常因生气及进食油腻饮食后复发，1天前因进食高脂饮食后突发右胁胀痛，伴手足不温，纳差，口干神疲，舌淡，苔白腻，脉弦迟。B超示：“胆囊炎”辩证为：肝郁脾湿，胆胃壅滞，治则以舒肝利胆，除湿理脾和胃。处方：柴胡10g，白芍30g，炒枳壳15g，甘草6g，炒香附15g，玄胡15g，金钱草30g，白叩10g，杏仁12g，薏仁30g，银花30g，地丁草30g，水煎，日服3次，每日一剂，4日后，右胁疼痛等症好转，纳增，精神转佳，续服4剂，胁痛末再发作，嘱其忌辛辣油腻饮食，调畅情志。
按：胁痛为临床常见病，多属肝胆疾患。慢性胆囊炎多属情志失调、饮食不节、外邪侵袭等因，致肝胆气郁、络脉失和、积食生热、壅积胆府、少阳闭郁、枢机不利，久而积聚而成沙石。治宜疏肝利胆、降逆和胃。此例患者素有胆囊炎病史，此次因进食油腻饮食，脾胃被油腻之物损伤，中土壅滞，肝胆不舒，以四逆散中之柴胡疏肝利胆、调畅气机；白芍养血敛阴、柔肝缓急；枳实理气解郁、泻热破结；甘草益气和中、缓急止痛。再加理气除湿、清热解毒之药，肝胆舒利正常，通则不痛，因此效佳。
三胃痛（胃溃疡）
黄XX，男，48岁，农民，因与爱人吵嘴后饮酒出现胃痛，返酸，胃胀嗳气三天，于2009年6月28日就诊，胃镜示：胃溃疡伴糜烂，点状出血。患者诉有胃病二年，此次酒后胃痛加重，现症见胃胀痛，嗳气返酸以饭后为甚，舌淡，苔薄白，脉沉弦。辩证为胃痛，肝气犯胃，治以疏肝理气和胃。处方：四逆散合柴胡疏肝散[3]：柴胡15g，白芍30g，枳壳15g，甘草6g，延胡15g，香附15g，川芎15g，陈皮15g，乌贼骨15g，浙贝15g，佛手15g，砂仁15g，莱菔子15g百合30g，台乌10g，白芨15g。水煎，日服3次，每日一剂。4日后复诊诉胃胀痛明显减轻，舌脉同前，仍以上方续服4剂，胃胀痛明显缓解，服药10剂后胃胀痛未再发作，嘱其忌酒及生冷饮食。
按：胃痛一证因患者喜食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热蕴积为多。此次患者因情志不疏，则肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而作痛，气机不利，肝胃气逆，故胃胀痛，嗳气返酸，四逆散以柴胡舒肝和胃、镇静镇痛；枳壳理气止痛、兴奋健胃；白芍缓急止痛，敛阴和阳；甘草抗炎、抗溃疡、镇痛，配以川芎、香附、延胡疏肝理气；乌贼骨、浙贝、百合、台乌、白芨敛酸护胃、止血止痛；并佐以降气散郁之药而收全功。
参考文献：
（1）《伤寒论》少阴病篇：少阴病疑似证
（2）《读经典·学名方》
（3）《读经典·学名方》
摘要：四逆散出自张仲景的《伤寒论》，具有疏肝理脾，解郁通阳之功，原方为“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”等证而设，临床上应用非常广泛，对很多疾病，只要辩证准确，应用得当，都能取得较好疗效，如郁证，胃痛，胸痹，胁痛等均可加减应用。笔者在临床上常用该方加味治疗，每获良效。目的是研究四逆散在临床上的应用，方法是通过四逆散的加减应用对胸痹，胁痛，胃痛，等病疗效总结，结果如胸痹一证，多因操劳过度，情志失调，过食肥甘厚味及年老体虚等因素诱发。致气滞血瘀，胸阳不运，心脉阻滞而致胸闷，心慌，胸部刺痛等症发作，治疗以四逆散为基础加桃红四物汤加丹参，郁金，玄胡等活血化瘀，行气通络止痛而获良效。胁痛的治疗是在四逆散基础上加理气除湿之药，肝胆舒利正常，通则不痛，因此效佳。胃痛的治疗是在四逆散基础上加延胡，香附，乌贼骨，浙贝，百合，台乌等敛酸护胃、止血止痛而获效。结论四逆散在临床应用非常广泛，对很多疾病，只要辩证准确，应用得当，都能取得较理想的疗效。
关键词：四逆散 胸痹胁痛胃痛
少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药。上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服[1]。
本方证须为少阴病，但系外邪传经入里，郁遏肝胆气机，阳气失于疏泄，不能外达四末所致，故见四肢厥逆，身热，肝胆失疏，气机失常，气滞则脘腹胁肋胀痛[1]。应与少阴寒化的心肾阳虚，阴寒内盛所致的脉微细，但欲寐，无热恶寒、身倦、呕吐、下利清谷、四肢厥逆、小便清白、舌淡苔白的四逆汤证相区别。故治宜用透邪解郁，疏肝理脾的四逆散。方中柴胡性味苦平，入肝、胆经。有发表、退热、疏肝、解郁、升阳之功。治感冒发烧、寒热往来、疟疾、胁胀痛、月经不调。因其能疏肝解郁、调畅气机、令阳气外达，为君药；白芍性味苦，酸凉，归肝脾经，有养血柔肝，缓中止痛，敛阴收汗之功。治胸腹胁肋疼痛，泻痢腹痛，自汗盗汗，阴虚发热，月经不调，崩漏，带下。因其养血敛阴，柔肝缓急，使肝不横逆，与柴胡相配，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊，一散一收，相反相成，为理肝之用，为臣药；枳实性微寒，味苦、辛、酸，功能化痰散痞，破气消积。用于积滞内停、痞满胀痛、泻痢后重、大便不通、痰滞气阻胸痹。因其理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强疏畅气机之功，并凑升清降浊之效，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和，为佐药；甘草性味甘平，归脾、胃、肺经，可和中缓急，润肺，解毒，调和诸药。炙用，治脾胃虚弱，食少，腹痛便溏，劳倦发热，肺痿咳嗽，心悸，惊痫；生用，治咽喉肿痛，消化性溃疡，痈疽疮疡，解药毒及食物中毒。因其调和诸药，益脾和中，与芍药合用又缓急止痛，为使药。诸药合用，可使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈；又能使肝脾调和，土不乘木，则腹痛泻利等症自除。本方药虽四味，但配伍严谨，柴胡、芍药疏肝，枳实、甘草理脾，因此后世医家常以本方加减治疗肝脾不和等诸多疑难重证。
一胸痹（冠心病，心绞痛）
赵XX，男，66岁，退休干部，于2008年6月24日就诊，诉冠心病史三年，常因劳累或情志不舒时出现胸闷、心悸、心痛等症，以休息或含服丹参滴丸后缓解。2天前外出旅游，途中因生气后感觉心慌、心悸、胸闷、胸痛，自服丹参滴丸后症状有所所缓解。夜间出现胸前区疼痛，以刺痛为主，胸闷，心慌不适，于早上急来就诊。门诊心电图示：“心律不齐，S—T段改变”。现症见：胸前区疼痛，以刺痛为主，胸闷，心慌不适，口唇紫绀，舌质紫暗，脉沉涩。辩证为气滞血瘀，治宜活血化瘀，行气止痛，处方：柴胡10g，赤芍15g，枳壳15g，当归15g，川芎15g，桂枝10g，桃仁10g，红花10g，牛膝15g，桔梗15g，丹参30g，甘草6g，郁金15g，玄胡15g，三七粉10g（吞服）水煎，日服3次，服药2剂，患者复诊，诉胸部刺痛，胸闷心慌等症明显缓解，效不更方，继续以本方酌加人参，黄芪，炒枣仁等服10余剂，胸闷，胸痛，心慌等症未作，嘱其注意休息，保持心情舒畅，适当参加轻微体育活动。
按：胸痹一证，多因操劳过度，情志失调，过食肥甘厚味及年老体虚等因素诱发。该患者年过六旬，五脏亏虚，肾阳虚衰，心阳不振，气血运行不畅，致气滞血瘀，胸阳不运，心脉阻滞而致胸闷，心慌，胸部刺痛等症发作，故以四逆散合桃红四物汤[2]加丹参、郁金、玄胡、桂枝等活血化瘀、行气通络、温阳止痛而获良效。四逆散能调达气机，疏肝解郁，使气血和畅，缓解疼痛，对冠心病心绞痛有良效。本方对冠心病心绞痛、早搏有一定的疗效，其机理可能因柴胡有镇静、镇痛，可解除胸闷胀痛的功效；白芍有括张冠状动脉、降血压、止痛的作用；枳实有抗心律失常、抗血栓、加强心肌收缩和治疗心源性休克的功能有关。
二胁痛（慢性胆囊炎）
陈XX，女，52岁，农民，于2009年3月16日就诊，诉有胆囊炎病史2年，常因生气及进食油腻饮食后复发，1天前因进食高脂饮食后突发右胁胀痛，伴手足不温，纳差，口干神疲，舌淡，苔白腻，脉弦迟。B超示：“胆囊炎”辩证为：肝郁脾湿，胆胃壅滞，治则以舒肝利胆，除湿理脾和胃。处方：柴胡10g，白芍30g，炒枳壳15g，甘草6g，炒香附15g，玄胡15g，金钱草30g，白叩10g，杏仁12g，薏仁30g，银花30g，地丁草30g，水煎，日服3次，每日一剂，4日后，右胁疼痛等症好转，纳增，精神转佳，续服4剂，胁痛末再发作，嘱其忌辛辣油腻饮食，调畅情志。
按：胁痛为临床常见病，多属肝胆疾患。慢性胆囊炎多属情志失调、饮食不节、外邪侵袭等因，致肝胆气郁、络脉失和、积食生热、壅积胆府、少阳闭郁、枢机不利，久而积聚而成沙石。治宜疏肝利胆、降逆和胃。此例患者素有胆囊炎病史，此次因进食油腻饮食，脾胃被油腻之物损伤，中土壅滞，肝胆不舒，以四逆散中之柴胡疏肝利胆、调畅气机；白芍养血敛阴、柔肝缓急；枳实理气解郁、泻热破结；甘草益气和中、缓急止痛。再加理气除湿、清热解毒之药，肝胆舒利正常，通则不痛，因此效佳。
三胃痛（胃溃疡）
黄XX，男，48岁，农民，因与爱人吵嘴后饮酒出现胃痛，返酸，胃胀嗳气三天，于2009年6月28日就诊，胃镜示：胃溃疡伴糜烂，点状出血。患者诉有胃病二年，此次酒后胃痛加重，现症见胃胀痛，嗳气返酸以饭后为甚，舌淡，苔薄白，脉沉弦。辩证为胃痛，肝气犯胃，治以疏肝理气和胃。处方：四逆散合柴胡疏肝散[3]：柴胡15g，白芍30g，枳壳15g，甘草6g，延胡15g，香附15g，川芎15g，陈皮15g，乌贼骨15g，浙贝15g，佛手15g，砂仁15g，莱菔子15g百合30g，台乌10g，白芨15g。水煎，日服3次，每日一剂。4日后复诊诉胃胀痛明显减轻，舌脉同前，仍以上方续服4剂，胃胀痛明显缓解，服药10剂后胃胀痛未再发作，嘱其忌酒及生冷饮食。
按：胃痛一证因患者喜食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热蕴积为多。此次患者因情志不疏，则肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而作痛，气机不利，肝胃气逆，故胃胀痛，嗳气返酸，四逆散以柴胡舒肝和胃、镇静镇痛；枳壳理气止痛、兴奋健胃；白芍缓急止痛，敛阴和阳；甘草抗炎、抗溃疡、镇痛，配以川芎、香附、延胡疏肝理气；乌贼骨、浙贝、百合、台乌、白芨敛酸护胃、止血止痛；并佐以降气散郁之药而收全功。
参考文献：
（1）《伤寒论》少阴病篇：少阴病疑似证
（2）《读经典·学名方》
（3）《读经典·学名方》