慢性阻塞性肺疾病
一、概念
1．慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
2．慢性支气管炎：指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年者。
3．肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。
二、病因
1．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素,吸烟能使支气管上皮纤毛运动发生障碍,局部抵抗力降低,削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用,并能引起支气管痉挛,增加气道阻力。
2．职业性粉尘和化学物质
3．空气污染
4．感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起重要作用。
5．蛋白酶－抗蛋白酶失衡
6．其它：气候变化、机体的内在因素、自足神经功能失调等。
三、临床表现
1．症状：①慢性咳嗽，通常为首发症状；②咳痰；③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状,逐渐加重；④喘息和胸闷；⑤其他症状：晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或)焦虑等,合并感染时可咳血痰或咯血。
2．体征：COPD早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征:①视诊及触诊：
胸廓前后径增大、桶状胸；呼吸变浅,频率增快,重症采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；可出现粘膜及皮肤发绀,伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。②叩诊：心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。③听诊：两肺呼吸音可减低,呼气延长,平静呼吸时可闻干性罗音,两肺底或其他肺野可闻湿罗音；心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。
3．病史：COPD患病过程应有以下特征:(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史。(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。(5)慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。
四、辅助检查
(一)实验室及特殊检查
1．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标,对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。①以FEV1和FEV1与FVC之比 (FEV1/FVC)降低来确定气流受限。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标。 ②肺总量(TLC)、功能残气量 (FRC)和残气容积(RV)增高,肺活量 (VC)减低。RV/TLC增高。③弥散功能受损,一氧化碳弥散量(DLCO)降低,DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO更敏感。
2．胸部X线检查：①早期胸片可无明显变化,以后出现肺纹理增多、紊乱。②主要X线征为肺过度充气；③并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的X线征外,还可有右下肺动脉增宽等影像。
3．胸部CT检查：高分辨率CT(HRCT)有助于鉴别诊断，可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，但不做为常规检查。
4．血气检查：血气检查对晚期患者十分重要。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展,低氧血症逐渐加重,并出现高碳酸血症。
5．其他：外周血血红蛋白及红细胞可增高。并发感染时,痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
五、诊断
根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料,综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1＜80%预计值及FEV1/FVC＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。
六、鉴别诊断：
COPD应与下列疾病鉴别：
1．支气管哮喘；2．支气管扩张症；3．肺结核；4．肺癌。
七、治疗
(一)COPD稳定期的治疗
稳定期COPD的处理原则根据病情的严重程度不同,选择的治疗方法也有所不同。
1．教育与管理。
2．支气管舒张剂：①β2受体激动剂；②抗胆碱药；③茶碱类药物：氨茶碱或缓释型或控释型茶碱。
3．祛痰药 (粘液溶解剂):可酌情应用下列药物：①盐酸氨溴索（沐舒坦）；②氯化铵合剂；③溴已新；④强力稀化粘素；⑤中成药：如祛痰灵、止咳化痰颗粒。
4．长期家庭氧疗（LTOT）:LTOT应在Ⅲ级重度COPD患者应用,LTOT一般是经鼻导管吸入氧气,流量1．0～2．0L/min,吸氧持续时间＞15h/d。
5．调节剂：如①卡介苗素；②必思添；③疫苗。
6．治疗：包括呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持、精神治疗与教育等多方面措
施。
7．治疗：①肺大疱切除术；②肺减容术；③肺移植术。
（二）COPD加重期的治疗
1．确定急性加重期的原因及病情的严重程度。
2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
3．支气管舒张剂。
4．控制性氧疗：无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平 (PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%) ,但有可能发生潜在的CO2潴留。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩 ,其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗 30min后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。
5．抗生素：应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。COPD患者感染的细菌耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗生素和激素者易继发霉菌感染,宜采取预防和抗霉菌措施。
6．糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素。
7．机械通气：包括无创性机械通气和有创性 (常规 )机械通气。
八、预防：
预防COPD的发生，防止慢支、肺气肿患者进展为气流阻塞。包括：
1．避免吸烟及戒烟。避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入。
2．预防呼吸道感染。
3．对慢支患者进行肺通气功能的检测（FEV1，FEV1／FVC,FEV1占预计值％）提高COPD患者生活水平，避免环境污染。
4．提高卫生宣传，改善工作条件与卫生习惯。
慢性阻塞性肺疾病
一、概念
1．慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
2．慢性支气管炎：指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年者。
3．肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。
二、病因
1．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素,吸烟能使支气管上皮纤毛运动发生障碍,局部抵抗力降低,削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用,并能引起支气管痉挛,增加气道阻力。
2．职业性粉尘和化学物质
3．空气污染
4．感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起重要作用。
5．蛋白酶－抗蛋白酶失衡
6．其它：气候变化、机体的内在因素、自足神经功能失调等。
三、临床表现
1．症状：①慢性咳嗽，通常为首发症状；②咳痰；③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状,逐渐加重；④喘息和胸闷；⑤其他症状：晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或)焦虑等,合并感染时可咳血痰或咯血。
2．体征：COPD早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征:①视诊及触诊：
胸廓前后径增大、桶状胸；呼吸变浅,频率增快,重症采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；可出现粘膜及皮肤发绀,伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。②叩诊：心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。③听诊：两肺呼吸音可减低,呼气延长,平静呼吸时可闻干性罗音,两肺底或其他肺野可闻湿罗音；心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。
3．病史：COPD患病过程应有以下特征:(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史。(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。(5)慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。
四、辅助检查
(一)实验室及特殊检查
1．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标,对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。①以FEV1和FEV1与FVC之比 (FEV1/FVC)降低来确定气流受限。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标。 ②肺总量(TLC)、功能残气量 (FRC)和残气容积(RV)增高,肺活量 (VC)减低。RV/TLC增高。③弥散功能受损,一氧化碳弥散量(DLCO)降低,DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO更敏感。
2．胸部X线检查：①早期胸片可无明显变化,以后出现肺纹理增多、紊乱。②主要X线征为肺过度充气；③并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的X线征外,还可有右下肺动脉增宽等影像。
3．胸部CT检查：高分辨率CT(HRCT)有助于鉴别诊断，可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，但不做为常规检查。
4．血气检查：血气检查对晚期患者十分重要。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展,低氧血症逐渐加重,并出现高碳酸血症。
5．其他：外周血血红蛋白及红细胞可增高。并发感染时,痰涂片可见大量中性白细胞。痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
五、诊断
根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料,综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1＜80%预计值及FEV1/FVC＜70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。
六、鉴别诊断：
COPD应与下列疾病鉴别：
1．支气管哮喘；2．支气管扩张症；3．肺结核；4．肺癌。
七、治疗
(一)COPD稳定期的治疗
稳定期COPD的处理原则根据病情的严重程度不同,选择的治疗方法也有所不同。
1．教育与管理。
2．支气管舒张剂：①β2受体激动剂；②抗胆碱药；③茶碱类药物：氨茶碱或缓释型或控释型茶碱。
3．祛痰药 (粘液溶解剂):可酌情应用下列药物：①盐酸氨溴索（沐舒坦）；②氯化铵合剂；③溴已新；④强力稀化粘素；⑤中成药：如祛痰灵、止咳化痰颗粒。
4．长期家庭氧疗（LTOT）:LTOT应在Ⅲ级重度COPD患者应用,LTOT一般是经鼻导管吸入氧气,流量1．0～2．0L/min,吸氧持续时间＞15h/d。
5．调节剂：如①卡介苗素；②必思添；③疫苗。
6．治疗：包括呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持、精神治疗与教育等多方面措
施。
7．治疗：①肺大疱切除术；②肺减容术；③肺移植术。
（二）COPD加重期的治疗
1．确定急性加重期的原因及病情的严重程度。
2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
3．支气管舒张剂。
4．控制性氧疗：无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平 (PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%) ,但有可能发生潜在的CO2潴留。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩 ,其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗 30min后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。
5．抗生素：应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素。COPD患者感染的细菌耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗生素和激素者易继发霉菌感染,宜采取预防和抗霉菌措施。
6．糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素。
7．机械通气：包括无创性机械通气和有创性 (常规 )机械通气。
八、预防：
预防COPD的发生，防止慢支、肺气肿患者进展为气流阻塞。包括：
1．避免吸烟及戒烟。避免或减少有害气体、粉尘及烟雾的吸入。
2．预防呼吸道感染。
3．对慢支患者进行肺通气功能的检测（FEV1，FEV1／FVC,FEV1占预计值％）提高COPD患者生活水平，避免环境污染。
4．提高卫生宣传，改善工作条件与卫生习惯。