3408
without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis ［J ］．J Bone Joint Surg Am ，2005，87（6）：1297－304．
［12］Rompe JD ，Decking J ，Schoellner C ，et al．Repetitive low-［14］Wang CJ．
实用医学杂志年第卷第期
Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal
disorders ［J ］．J Orthop Surg Res ，2012，7：11．
［15］程俊华，周忠．冲击波促进骨折愈合原理及其临床研究［J ］．
中国矫形外科杂志，2012，20（22），2051－2053．［16］
Faro F ，
energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players ［J ］．Am J Sports Med ，2004，32（3）：734－743．［13］Faro F ，
Wolf JM．Lateral epicondylitis ：review and current
（收稿：2015－03－16
编辑：杜冠辉）
Wolf JM．Lateral epicondylitis ：review and current concepts ［J ］．J Hand Surg Am ，2007，32（8）：1271－1279．
concepts ［J ］．Hand Surg Am ，2007，32（8）：1271－1279．
药物涂层球囊与药物洗脱支架治疗支架内
再狭窄的Meta 分析
滕树恩
摘要
黄铮洪承路陈彩玲赖雯苑
目的：探讨及评价药物涂层球囊（DCB ）对比药物洗脱支架（DES ）治疗支架内再狭窄的疗效差
异。方法：检索Pubmed 、Embase 、Cochrane Library 等数据库2004年5月至2015年5月关于药物涂层球囊与药物洗脱支架在支架内再狭窄的随机、对照临床研究，按入选标准纳入文献，提取相关数据，应用RveMan
5．2软件对数据进行Meta 分析。结果：共纳入5篇文献，总例数899例。Meta 分析结果：与DES 组相比，DCB 组主要指标：晚期管腔丢失（MD ＝－0．02，95％CI ：－0．09～0．05，P ＝0．61）、主要不良心脏事件（RR ＝0．94，95％CI ：0．71～1．24，P ＝0．64），次要指标：靶病变再次血运重建（RR ＝1．13，95％CI ：0．8～1．6，P ＝0．5）、心梗（RR ＝0．63，95％CI ：0．3～1．31，P ＝0．22）、靶病变再次狭窄（RR ＝0．93，95％CI ：0．69～1．25，P ＝0．64）、全因死亡（RR ＝0．89，95％CI ：0．41～1．92，P ＝0．76）等方面均无统计学差异。结论：支架内再狭窄时，使用
药物涂层球囊可获得与药物洗脱支架相似临床疗效，为支架内再狭窄患者避免再次支架植入提供了新的治疗策略。
关键词
支架内再狭窄；
药物涂层球囊；
药物洗脱支架；
随机对照研究；
Meta 分析
随着药物洗脱支架（DES ）在冠状动脉疾病介入治疗（PCI ）的广泛应用，传统的金属裸支架（BMS ）治疗冠状动脉疾病的再狭窄发生明显降低［1］。然而长期临床随访发现DES 降低支架内再狭窄（in-stent restenosis ，ISR ）的发生并不那么乐观，尤其是一些复杂冠脉病变如小病变、分叉病变、糖尿病等患者，这使得临床介入医生仍在不断探寻ISR 的解决方案［2－3］。而药物涂层球囊（drug-coated balloon ，DCB ）正是在这样的背景下应运而生，DCB 基本原理类似于DES ，是将药物均匀涂布于球囊表面，通过导管输送至病变局部，扩张球囊而释放药物，术后并无支架梁和聚合物残留［4］。大量临床研究已证实DCB 明显优于普通球囊血管成形术（plain old balloon angioplasty ，POBA ）在ISR 的治疗［5－6］，而对于DCB 与DES 在处理ISR 的疗效仍饱受争议，本文将对近年来发表的相关临床研究进行Meta 分析。
1资料与方法
1．1检索策略计算机检索Pubmed 、Embase 、Cochrane Library 数据库，检索日期截止2015年5月1日，英文检索式为（restenosis ［All Fields ］）AND （eluting balloon *［All Fields ］OR coated balloon *［All Fields ］）AND （coated stent *［All Fields ］OR eluting stent *［All Fields ］）；文献语种限于英文。
1．2纳入标准研究类型：国内外关于DCB 与DES 治疗ISR 的对照临床研究；研究对象：均为ISR 患者（包括DES 或BMS ），两组基线资料无统计学差异；干预措施：分为DCB 组与DES 组。
1．3排除标准（1）非临床对照研究，临床随访时间＜1年；（2）基线资料不全或有统计学差异、无法获取全文；（3）在长病变、小血管病变、左主干、急
性心梗、搭桥血管等领域的研究。
1．4结果指标包括主要指标：晚期管腔丢失（LLL ）是指术后即刻靶病变最小管腔直径（MLD ）与随访终点时靶病变MLD 的差值、主要不良心脏事件（MACE ），次要指标：靶病变再次血运重建（TLR ）、心梗（MI ）、靶病变再次狭窄（TLBR ）、全因死亡。
1．5数据提取包括研究名、发表时间、ISR 类
doi ：10．3969／j．issn．1006-5725．2015．20．040作者单位：510515内科
通信作者：黄铮
广州市，南方医科大学南方医院心血管
E-mail ：drhuangzheng＠163．com
实用医学杂志年第卷第期
3409
型、病例数、平均年龄、靶病变长度、术前管腔狭窄率等基线资料，以及本研究相关的结果指标。
是否双盲法；（4）是否对研究数据盲法评价；（5）结果数据是否完整；（6）是否选择性报告实验结果；（7）其他偏倚来源。符合7项标准的文献属于高质量研究，否则可能出现偏倚；文献质量评价由两名作者独立完成，如出现分歧，则请第三方参与决定（表1）。
1．6
采用Cochrane Handbook 5．1．0
推荐的RCT 文献质量评价标准。包含以下7项：（1）是否随机序列的产生；（2）是否分配隐藏；（3）
文献质量评价
表1
纳入文献基线资料及质量评价
病变狭窄（％）（DCB ／DES ）
随机序分配研究者和
结果数据结果数选择性其他
研究名（年）
ISR 病例数平均年龄（年）
病变长度（mm ）（DCB ／DES ）
类型（DCB ／DES ）列产生隐藏受试者施盲盲法评价据完整报告结果偏倚
PEPCAD II （2009）ISAR-DESIRE 3（2013）RIBS V （2014）Almalla M （2014）
BMS 131（66／65）DES 268（137／131）BMS 189（95／94）DES 96（46／40）
64．868．361．965．668．7
15．7±6．6／15．4±6．673．9±8．8／72．8±9．4NA ／NA 13．7±7／13．8±69．0±5．2／12．3±11
64．4±16．8／66．7±16．561±14／65±13NA ／NA
12．5±6．6／13．1±7．168．3±12．5／68．4±13．3
Y Y Y Y N
NA Y NA Y N
Y N Y N N
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
N N N N N
NA NA NA NA NA
PEPCAD China ISR （2014）DES 215（109／106）
注：DM ，糖尿病；HP ，高血压；HY ，高血脂；UA ，不稳定心绞痛；mm ，毫米；Y ，是；N ，否；NA ，不清楚
1．7
采用RevMan 5．2软件进行统
计分析。（1）文献异质性检验采用Cochrane 的χ2检验，检验水准α＝0．1；用Ι2表示异质性的大小：Ι2＜
统计学分析
中心研究，2篇文献为BMS-ISR ［8－9］、3篇文献为DES-ISR ［7，10－11］；DCB 均为SeQuent Please 药物球囊（紫杉醇，浓度为3μg／mm2），DES 有3篇文献为Taxus Liberte 支架［7，9，11］、2篇文献［8，10］为依维莫司支架；两组间的病例数、年龄、靶病变长度、管腔狭窄率等基线资料均无统计学差异；其中Almalla M 研究［10］缺少术后血管造影随访数据；结局指标中LLL 为计量资料，其余指标均为计数资料（表1）。2．3Meta 分析结果
2．3．1主要指标随访终点时LLL 指标共纳入4篇文献，DCB 组与DES 组无统计学差异（P ＝0．61）、MACE 共纳入5篇文献，两组间无统计学差异（P ＝
25％表示异质性小、25％＜Ι2＜75％表示异质性中等、Ι2＞75％表示异质性较大。（2）统计分析模型：如异质性较大，采用随机效应模型（RM ），异质性中等偏小则采用固定效应模型（FM ）。（3）效应量：计量资料采用均数标准差（MD ）及95％CI 描述；计数资料采用风险比（RR ）及95％CI 描述，P ＜0．05为差异有统计学意义；若异质性较大，则采用漏斗图（funnel plot ）对发表偏倚进行评价。
2
2．1
结果
文献检索结果
初步检索文献442篇，排除
综述、重复文献、无法获取全文等情况，最后纳入5
篇文献［7－11］行meta 分析，患者总数899例。
2．2纳入研究基线资料描述其中4篇均临床多
0．64，图1A ～B ）。
2．3．2次要指标次要指标共纳入5篇研究，随访终点时DCB 组在TLR （P ＝0．50）、MI （P ＝0．22）、TLBR （P ＝0．64）、全因死亡（P ＝0．76）与DES 组比较，均无统计学差异（图2A ～D ）。
图1主要指标LLL （A ）与MACE （B ）
森林图
3410
实用医学杂志年第卷第
期
图2次要指标TLR （A ）、MI （B ）、TLBR （C ）、全因死亡（D ）森林图
2．3．3敏感性分析在主要及次要指标中，逐个
剔除纳入的研究，观察各个研究是否对整体结果产生有意义的影响；本研究敏感性分析显示在各指标中均未见单个研究对整体结果产生有意义的影响，且通过观察森林图可知均无单一研究的权重过大等现象。
入策略（BMS 、POBA ）的再狭窄发生明显下降，由于支架膨胀不良、金属支架梁及聚合物的长期存在等因素仍不可能完全杜绝支架内再狭窄发生，术后再狭窄仍有5％～10％［12］。因此ISR 介入治疗一直是困扰心血管医生重点和难点问题。DCB 作为一种新型球囊器材，目前上市的有SeQuent Please 和Dior 球囊（涂层均为紫杉醇，浓度为3μg ／mm 2），
3讨论
DCB 主要特点是血管局部高浓度药物、短时作用、
无金属支架骨及聚合物等，此优点可能会缩短术后双联抗血小板时间［4］。目前PACCOCATH Ⅰ和Ⅱ、PEPCAD-DES 、Habara 等大量研究对比了DCB 与POBA 在ISR 的治疗效果，均证实DCB 在LLL 、
本文的Meta 分析结果表明：DCB 在ISR 的治疗应用与DES 相比，无论在支架内LLL 、TLR 、
TLBR 等有效性指标，还是MACE 、MI 、全因死亡等安全性指标均无统计差异；进一步显示了DCB 优越性，提示DCB 可能是ISR 除DES 之外的又一新
的治疗策略。冠脉介入发展经历了三个阶段，前两阶段分别为普通球囊血管成形术（POBA ）和BMS ，由于DES 在冠脉介入治疗的广泛应用，使传统介
TLR 、MI 、再狭窄率等方面明显优于POBA ［5－6，13］；而DCB 与DES 在ISR 治疗的临床对比试验主要有PEPCAD China ISR 、PEPCAD Ⅱ、ISAR-DESIRE 3、Ribs 等研究［7－11］，终点事件在LLL （平均值0．31mm
实用医学杂志年第卷第期
3411
randomized comparison of paclitaxel-coated balloon catheter with conventional balloon angioplasty in patients with bare-metal stent restenosis and drug-eluting stent restenosis ［J ］．Am Heart J ，2013，166（3）：527－533．［6］
vs 0．54mm ）、MACE （17．4％vs 18．5％）、TLR （13．0％vs 11．5％）、MI （17．5％vs 18．6％）、BR （2．4％vs 3．9％）、全因死亡（2．4％vs 2．8％）等均无统计差异，分析发现随访终点DCB 组的TLR 比DES 组偏高，可能与
药物球囊扩张后不能预防管腔即刻弹性回缩有关，在术前靶病变MLD 无差异的情况下比较术后即刻MLD ，DES 组比DCB 组的术后即刻MLD 更大，主要是金属骨架的支撑作用。除此之外，DCB 组在MACE 、MI 、BR 、全因死亡等不良事件发生率均低于DES 组。另一方面对于ISR 后二次支架植入所带来的血管可塑性差、双层支架骨架、影响分支血管开口、延长双联抗血小板时间、晚期支架内血栓等问题也是不可避免的［14］。基于以上数据的支持，冠状动脉ISR 使用DCB 治疗至少可获得类似、甚至超过DES 的结果，2010欧洲心脏学会（ESC ）指南已将DCB 作为MBS-ISR 治疗的IIa ／B 推荐［15］。本研究局限性：本文纳入的研究总数为899例相对较少，且研究对象多为第一代药物支架Taxus Liberte ，而对于新型第二代药物支架如依维莫司洗脱支架（EES ）、佐他莫司洗脱支架（ZES ）与DCB 的对比研究相对较少，第二代DES 与DCB 在
Rittger H ，Brachmann J ，Sinha AM ，et al．A randomized ，multicenter ，
single-blinded trial comparing paclitaxel-coated
the PEPCAD-DES study
［J ］．
balloon angioplasty with plain balloon angioplasty in drug-eluting stent restenosis ：［7］
J Am Coll
Cardiol ，2012，59（15）：1377－1382．
Xu B ，Gao R ，Wang J ，et al．A prospective ，multicenter ，randomized trial of paclitaxel-coated balloon versus paclitaxel-eluting stent for the treatment of drug-eluting stent in-stent restenosis ：results from the PEPCAD China ISR trial ［J ］．JACC Cardiovasc Interv ，2014，7（2）：204－211．［8］
Alfonso F ，randomized
Perez-Vizcayno M J ，comparison
of
Cardenas A ，et al．A
drug-eluting balloon versus
everolimus-eluting stent in patients with bare-metal stent-in-stent restenosis ：the RIBS V Clinical Trial stent of Bare Metal Stents ：1378－1386．［9］
（Restenosis Intra-
paclitaxel-eluting balloon vs．
everolimus-eluting stent ）［J ］．J Am Coll Cardiol ，2014，63（14）：Unverdorben M ，Vallbracht C ，Cremers B ，et al．Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis ［J ］．Circulation ，2009，119（23）：2986－2994．［10］Almalla M ，
ISR 的疗效仍不清楚［16］。而随着DCB 的广泛应用，目前DCB 临床研究主要是SeQuent Please 球囊，其他类型DCB 仍缺乏相关临床研究，随访时间可
能较短。
综上，本文Meta 分析显示DCB 在ISR 治疗的血管成形及临床终点事件获益与DES 相当、甚至优于DES ；是避免ISR 后再次支架植入的首选策略，临床疗效肯定。
4
［1］
Schroder J ，Pross V ，et al．Paclitaxel-eluting
balloon versus everolimus-eluting stent for treatment of drug-eluting stent restenosis ［J ］．Catheter Cardiovasc Interv ，2014，83（6）：881－887．
［11］Byrne RA ，Neumann FJ ，Mehilli J ，et al．Paclitaxel-eluting
balloons ，paclitaxel-eluting stents ，and balloon angioplasty in patients with restenosis after implantation of a drug-eluting stent （ISAR-DESIRE 3）：a randomised ，open-label trial ［J ］．Lancet ，
2013，381（9865）：461－467．
［12］King LA ，Kastrati A ，Byrne RA．Treatment of coronary drug-
参考文献
Girod JP ，
Mulukutla SR ，
Marroquin OC．
Off-label use of
eluting stent restenosis ：a journey back to the future ？［J ］．
Expert Rev Med Devices ，2013，10（4）：423－427．
［13］Scheller B ，Hehrlein C ，Bocksch W ，et al．Two year follow-up
stents ：bare-metal versus drug-eluting stents ［J ］．Expert Rev Cardiovasc Ther ，2008，6（8）：1095－1106．［2］
after treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter ［J ］．Clin Res Cardiol ，2008，97（10）：773－781．
［14］Daemen J ，Wenaweser P ，Tsuchida K ，et al．Early and late
Frobert O ，Lagerqvist B ，Carlsson J ，et al．Differences in restenosis rate with different drug-eluting stents in patients with and without diabetes mellitus ：
a report from the SCAAR
（Swedish Angiography and Angioplasty Registry ）［J ］．J Am Coll
coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice ：data from a large two-institutional cohort study ［J ］．Lancet ，2007，369（9562）：667－678．
［15］Wijns W ，Kolh P ，Danchin N ，et al．Guidelines on myocardial
Cardiol ，2009，53（18）：1660－1667．［3］
Mamkin I ，Elkoustaf RA ，Zhang Q ，et al．Drug-eluting stent implantation results in effective treatment of small coronary artery disease （DESIRE Small CAD ）［J ］．Conn Med ，2007，71（9）：517－522．
revascularization ［J ］．Eur Heart J ，2010，31（20）：2501－2555．［16］
Mamuti W ，Ablimit A ，Kelimu W ，et al．Comparison of drug-
［4］Cortese B ，Bertoletti A．Paclitaxel coated balloons for coronary artery interventions ：a comprehensive review of preclinical and clinical data ［J ］．Int J Cardiol ，2012，161（1）：4－12．
eluting balloon versus drug-eluting stent in patients with in-stent restenosis ：insight from randomized controlled trials ［J ］．Int J Cardiol ，2015，179：424－429．
（收稿：2015－05－29
编辑：张倩）
［5］Habara S ，Iwabuchi M ，Inoue N ，et al．A multicenter
3408
without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis ［J ］．J Bone Joint Surg Am ，2005，87（6）：1297－304．
［12］Rompe JD ，Decking J ，Schoellner C ，et al．Repetitive low-［14］Wang CJ．
实用医学杂志年第卷第期
Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal
disorders ［J ］．J Orthop Surg Res ，2012，7：11．
［15］程俊华，周忠．冲击波促进骨折愈合原理及其临床研究［J ］．
中国矫形外科杂志，2012，20（22），2051－2053．［16］
Faro F ，
energy shock wave treatment for chronic lateral epicondylitis in tennis players ［J ］．Am J Sports Med ，2004，32（3）：734－743．［13］Faro F ，
Wolf JM．Lateral epicondylitis ：review and current
（收稿：2015－03－16
编辑：杜冠辉）
Wolf JM．Lateral epicondylitis ：review and current concepts ［J ］．J Hand Surg Am ，2007，32（8）：1271－1279．
concepts ［J ］．Hand Surg Am ，2007，32（8）：1271－1279．
药物涂层球囊与药物洗脱支架治疗支架内
再狭窄的Meta 分析
滕树恩
摘要
黄铮洪承路陈彩玲赖雯苑
目的：探讨及评价药物涂层球囊（DCB ）对比药物洗脱支架（DES ）治疗支架内再狭窄的疗效差
异。方法：检索Pubmed 、Embase 、Cochrane Library 等数据库2004年5月至2015年5月关于药物涂层球囊与药物洗脱支架在支架内再狭窄的随机、对照临床研究，按入选标准纳入文献，提取相关数据，应用RveMan
5．2软件对数据进行Meta 分析。结果：共纳入5篇文献，总例数899例。Meta 分析结果：与DES 组相比，DCB 组主要指标：晚期管腔丢失（MD ＝－0．02，95％CI ：－0．09～0．05，P ＝0．61）、主要不良心脏事件（RR ＝0．94，95％CI ：0．71～1．24，P ＝0．64），次要指标：靶病变再次血运重建（RR ＝1．13，95％CI ：0．8～1．6，P ＝0．5）、心梗（RR ＝0．63，95％CI ：0．3～1．31，P ＝0．22）、靶病变再次狭窄（RR ＝0．93，95％CI ：0．69～1．25，P ＝0．64）、全因死亡（RR ＝0．89，95％CI ：0．41～1．92，P ＝0．76）等方面均无统计学差异。结论：支架内再狭窄时，使用
药物涂层球囊可获得与药物洗脱支架相似临床疗效，为支架内再狭窄患者避免再次支架植入提供了新的治疗策略。
关键词
支架内再狭窄；
药物涂层球囊；
药物洗脱支架；
随机对照研究；
Meta 分析
随着药物洗脱支架（DES ）在冠状动脉疾病介入治疗（PCI ）的广泛应用，传统的金属裸支架（BMS ）治疗冠状动脉疾病的再狭窄发生明显降低［1］。然而长期临床随访发现DES 降低支架内再狭窄（in-stent restenosis ，ISR ）的发生并不那么乐观，尤其是一些复杂冠脉病变如小病变、分叉病变、糖尿病等患者，这使得临床介入医生仍在不断探寻ISR 的解决方案［2－3］。而药物涂层球囊（drug-coated balloon ，DCB ）正是在这样的背景下应运而生，DCB 基本原理类似于DES ，是将药物均匀涂布于球囊表面，通过导管输送至病变局部，扩张球囊而释放药物，术后并无支架梁和聚合物残留［4］。大量临床研究已证实DCB 明显优于普通球囊血管成形术（plain old balloon angioplasty ，POBA ）在ISR 的治疗［5－6］，而对于DCB 与DES 在处理ISR 的疗效仍饱受争议，本文将对近年来发表的相关临床研究进行Meta 分析。
1资料与方法
1．1检索策略计算机检索Pubmed 、Embase 、Cochrane Library 数据库，检索日期截止2015年5月1日，英文检索式为（restenosis ［All Fields ］）AND （eluting balloon *［All Fields ］OR coated balloon *［All Fields ］）AND （coated stent *［All Fields ］OR eluting stent *［All Fields ］）；文献语种限于英文。
1．2纳入标准研究类型：国内外关于DCB 与DES 治疗ISR 的对照临床研究；研究对象：均为ISR 患者（包括DES 或BMS ），两组基线资料无统计学差异；干预措施：分为DCB 组与DES 组。
1．3排除标准（1）非临床对照研究，临床随访时间＜1年；（2）基线资料不全或有统计学差异、无法获取全文；（3）在长病变、小血管病变、左主干、急
性心梗、搭桥血管等领域的研究。
1．4结果指标包括主要指标：晚期管腔丢失（LLL ）是指术后即刻靶病变最小管腔直径（MLD ）与随访终点时靶病变MLD 的差值、主要不良心脏事件（MACE ），次要指标：靶病变再次血运重建（TLR ）、心梗（MI ）、靶病变再次狭窄（TLBR ）、全因死亡。
1．5数据提取包括研究名、发表时间、ISR 类
doi ：10．3969／j．issn．1006-5725．2015．20．040作者单位：510515内科
通信作者：黄铮
广州市，南方医科大学南方医院心血管
E-mail ：drhuangzheng＠163．com
实用医学杂志年第卷第期
3409
型、病例数、平均年龄、靶病变长度、术前管腔狭窄率等基线资料，以及本研究相关的结果指标。
是否双盲法；（4）是否对研究数据盲法评价；（5）结果数据是否完整；（6）是否选择性报告实验结果；（7）其他偏倚来源。符合7项标准的文献属于高质量研究，否则可能出现偏倚；文献质量评价由两名作者独立完成，如出现分歧，则请第三方参与决定（表1）。
1．6
采用Cochrane Handbook 5．1．0
推荐的RCT 文献质量评价标准。包含以下7项：（1）是否随机序列的产生；（2）是否分配隐藏；（3）
文献质量评价
表1
纳入文献基线资料及质量评价
病变狭窄（％）（DCB ／DES ）
随机序分配研究者和
结果数据结果数选择性其他
研究名（年）
ISR 病例数平均年龄（年）
病变长度（mm ）（DCB ／DES ）
类型（DCB ／DES ）列产生隐藏受试者施盲盲法评价据完整报告结果偏倚
PEPCAD II （2009）ISAR-DESIRE 3（2013）RIBS V （2014）Almalla M （2014）
BMS 131（66／65）DES 268（137／131）BMS 189（95／94）DES 96（46／40）
64．868．361．965．668．7
15．7±6．6／15．4±6．673．9±8．8／72．8±9．4NA ／NA 13．7±7／13．8±69．0±5．2／12．3±11
64．4±16．8／66．7±16．561±14／65±13NA ／NA
12．5±6．6／13．1±7．168．3±12．5／68．4±13．3
Y Y Y Y N
NA Y NA Y N
Y N Y N N
Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y
N N N N N
NA NA NA NA NA
PEPCAD China ISR （2014）DES 215（109／106）
注：DM ，糖尿病；HP ，高血压；HY ，高血脂；UA ，不稳定心绞痛；mm ，毫米；Y ，是；N ，否；NA ，不清楚
1．7
采用RevMan 5．2软件进行统
计分析。（1）文献异质性检验采用Cochrane 的χ2检验，检验水准α＝0．1；用Ι2表示异质性的大小：Ι2＜
统计学分析
中心研究，2篇文献为BMS-ISR ［8－9］、3篇文献为DES-ISR ［7，10－11］；DCB 均为SeQuent Please 药物球囊（紫杉醇，浓度为3μg／mm2），DES 有3篇文献为Taxus Liberte 支架［7，9，11］、2篇文献［8，10］为依维莫司支架；两组间的病例数、年龄、靶病变长度、管腔狭窄率等基线资料均无统计学差异；其中Almalla M 研究［10］缺少术后血管造影随访数据；结局指标中LLL 为计量资料，其余指标均为计数资料（表1）。2．3Meta 分析结果
2．3．1主要指标随访终点时LLL 指标共纳入4篇文献，DCB 组与DES 组无统计学差异（P ＝0．61）、MACE 共纳入5篇文献，两组间无统计学差异（P ＝
25％表示异质性小、25％＜Ι2＜75％表示异质性中等、Ι2＞75％表示异质性较大。（2）统计分析模型：如异质性较大，采用随机效应模型（RM ），异质性中等偏小则采用固定效应模型（FM ）。（3）效应量：计量资料采用均数标准差（MD ）及95％CI 描述；计数资料采用风险比（RR ）及95％CI 描述，P ＜0．05为差异有统计学意义；若异质性较大，则采用漏斗图（funnel plot ）对发表偏倚进行评价。
2
2．1
结果
文献检索结果
初步检索文献442篇，排除
综述、重复文献、无法获取全文等情况，最后纳入5
篇文献［7－11］行meta 分析，患者总数899例。
2．2纳入研究基线资料描述其中4篇均临床多
0．64，图1A ～B ）。
2．3．2次要指标次要指标共纳入5篇研究，随访终点时DCB 组在TLR （P ＝0．50）、MI （P ＝0．22）、TLBR （P ＝0．64）、全因死亡（P ＝0．76）与DES 组比较，均无统计学差异（图2A ～D ）。
图1主要指标LLL （A ）与MACE （B ）
森林图
3410
实用医学杂志年第卷第
期
图2次要指标TLR （A ）、MI （B ）、TLBR （C ）、全因死亡（D ）森林图
2．3．3敏感性分析在主要及次要指标中，逐个
剔除纳入的研究，观察各个研究是否对整体结果产生有意义的影响；本研究敏感性分析显示在各指标中均未见单个研究对整体结果产生有意义的影响，且通过观察森林图可知均无单一研究的权重过大等现象。
入策略（BMS 、POBA ）的再狭窄发生明显下降，由于支架膨胀不良、金属支架梁及聚合物的长期存在等因素仍不可能完全杜绝支架内再狭窄发生，术后再狭窄仍有5％～10％［12］。因此ISR 介入治疗一直是困扰心血管医生重点和难点问题。DCB 作为一种新型球囊器材，目前上市的有SeQuent Please 和Dior 球囊（涂层均为紫杉醇，浓度为3μg ／mm 2），
3讨论
DCB 主要特点是血管局部高浓度药物、短时作用、
无金属支架骨及聚合物等，此优点可能会缩短术后双联抗血小板时间［4］。目前PACCOCATH Ⅰ和Ⅱ、PEPCAD-DES 、Habara 等大量研究对比了DCB 与POBA 在ISR 的治疗效果，均证实DCB 在LLL 、
本文的Meta 分析结果表明：DCB 在ISR 的治疗应用与DES 相比，无论在支架内LLL 、TLR 、
TLBR 等有效性指标，还是MACE 、MI 、全因死亡等安全性指标均无统计差异；进一步显示了DCB 优越性，提示DCB 可能是ISR 除DES 之外的又一新
的治疗策略。冠脉介入发展经历了三个阶段，前两阶段分别为普通球囊血管成形术（POBA ）和BMS ，由于DES 在冠脉介入治疗的广泛应用，使传统介
TLR 、MI 、再狭窄率等方面明显优于POBA ［5－6，13］；而DCB 与DES 在ISR 治疗的临床对比试验主要有PEPCAD China ISR 、PEPCAD Ⅱ、ISAR-DESIRE 3、Ribs 等研究［7－11］，终点事件在LLL （平均值0．31mm
实用医学杂志年第卷第期
3411
randomized comparison of paclitaxel-coated balloon catheter with conventional balloon angioplasty in patients with bare-metal stent restenosis and drug-eluting stent restenosis ［J ］．Am Heart J ，2013，166（3）：527－533．［6］
vs 0．54mm ）、MACE （17．4％vs 18．5％）、TLR （13．0％vs 11．5％）、MI （17．5％vs 18．6％）、BR （2．4％vs 3．9％）、全因死亡（2．4％vs 2．8％）等均无统计差异，分析发现随访终点DCB 组的TLR 比DES 组偏高，可能与
药物球囊扩张后不能预防管腔即刻弹性回缩有关，在术前靶病变MLD 无差异的情况下比较术后即刻MLD ，DES 组比DCB 组的术后即刻MLD 更大，主要是金属骨架的支撑作用。除此之外，DCB 组在MACE 、MI 、BR 、全因死亡等不良事件发生率均低于DES 组。另一方面对于ISR 后二次支架植入所带来的血管可塑性差、双层支架骨架、影响分支血管开口、延长双联抗血小板时间、晚期支架内血栓等问题也是不可避免的［14］。基于以上数据的支持，冠状动脉ISR 使用DCB 治疗至少可获得类似、甚至超过DES 的结果，2010欧洲心脏学会（ESC ）指南已将DCB 作为MBS-ISR 治疗的IIa ／B 推荐［15］。本研究局限性：本文纳入的研究总数为899例相对较少，且研究对象多为第一代药物支架Taxus Liberte ，而对于新型第二代药物支架如依维莫司洗脱支架（EES ）、佐他莫司洗脱支架（ZES ）与DCB 的对比研究相对较少，第二代DES 与DCB 在
Rittger H ，Brachmann J ，Sinha AM ，et al．A randomized ，multicenter ，
single-blinded trial comparing paclitaxel-coated
the PEPCAD-DES study
［J ］．
balloon angioplasty with plain balloon angioplasty in drug-eluting stent restenosis ：［7］
J Am Coll
Cardiol ，2012，59（15）：1377－1382．
Xu B ，Gao R ，Wang J ，et al．A prospective ，multicenter ，randomized trial of paclitaxel-coated balloon versus paclitaxel-eluting stent for the treatment of drug-eluting stent in-stent restenosis ：results from the PEPCAD China ISR trial ［J ］．JACC Cardiovasc Interv ，2014，7（2）：204－211．［8］
Alfonso F ，randomized
Perez-Vizcayno M J ，comparison
of
Cardenas A ，et al．A
drug-eluting balloon versus
everolimus-eluting stent in patients with bare-metal stent-in-stent restenosis ：the RIBS V Clinical Trial stent of Bare Metal Stents ：1378－1386．［9］
（Restenosis Intra-
paclitaxel-eluting balloon vs．
everolimus-eluting stent ）［J ］．J Am Coll Cardiol ，2014，63（14）：Unverdorben M ，Vallbracht C ，Cremers B ，et al．Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis ［J ］．Circulation ，2009，119（23）：2986－2994．［10］Almalla M ，
ISR 的疗效仍不清楚［16］。而随着DCB 的广泛应用，目前DCB 临床研究主要是SeQuent Please 球囊，其他类型DCB 仍缺乏相关临床研究，随访时间可
能较短。
综上，本文Meta 分析显示DCB 在ISR 治疗的血管成形及临床终点事件获益与DES 相当、甚至优于DES ；是避免ISR 后再次支架植入的首选策略，临床疗效肯定。
4
［1］
Schroder J ，Pross V ，et al．Paclitaxel-eluting
balloon versus everolimus-eluting stent for treatment of drug-eluting stent restenosis ［J ］．Catheter Cardiovasc Interv ，2014，83（6）：881－887．
［11］Byrne RA ，Neumann FJ ，Mehilli J ，et al．Paclitaxel-eluting
balloons ，paclitaxel-eluting stents ，and balloon angioplasty in patients with restenosis after implantation of a drug-eluting stent （ISAR-DESIRE 3）：a randomised ，open-label trial ［J ］．Lancet ，
2013，381（9865）：461－467．
［12］King LA ，Kastrati A ，Byrne RA．Treatment of coronary drug-
参考文献
Girod JP ，
Mulukutla SR ，
Marroquin OC．
Off-label use of
eluting stent restenosis ：a journey back to the future ？［J ］．
Expert Rev Med Devices ，2013，10（4）：423－427．
［13］Scheller B ，Hehrlein C ，Bocksch W ，et al．Two year follow-up
stents ：bare-metal versus drug-eluting stents ［J ］．Expert Rev Cardiovasc Ther ，2008，6（8）：1095－1106．［2］
after treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter ［J ］．Clin Res Cardiol ，2008，97（10）：773－781．
［14］Daemen J ，Wenaweser P ，Tsuchida K ，et al．Early and late
Frobert O ，Lagerqvist B ，Carlsson J ，et al．Differences in restenosis rate with different drug-eluting stents in patients with and without diabetes mellitus ：
a report from the SCAAR
（Swedish Angiography and Angioplasty Registry ）［J ］．J Am Coll
coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice ：data from a large two-institutional cohort study ［J ］．Lancet ，2007，369（9562）：667－678．
［15］Wijns W ，Kolh P ，Danchin N ，et al．Guidelines on myocardial
Cardiol ，2009，53（18）：1660－1667．［3］
Mamkin I ，Elkoustaf RA ，Zhang Q ，et al．Drug-eluting stent implantation results in effective treatment of small coronary artery disease （DESIRE Small CAD ）［J ］．Conn Med ，2007，71（9）：517－522．
revascularization ［J ］．Eur Heart J ，2010，31（20）：2501－2555．［16］
Mamuti W ，Ablimit A ，Kelimu W ，et al．Comparison of drug-
［4］Cortese B ，Bertoletti A．Paclitaxel coated balloons for coronary artery interventions ：a comprehensive review of preclinical and clinical data ［J ］．Int J Cardiol ，2012，161（1）：4－12．
eluting balloon versus drug-eluting stent in patients with in-stent restenosis ：insight from randomized controlled trials ［J ］．Int J Cardiol ，2015，179：424－429．
（收稿：2015－05－29
编辑：张倩）
［5］Habara S ，Iwabuchi M ，Inoue N ，et al．A multicenter